Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH)

PENDAHULUAN — Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) mempunyai beberapa sinonim,

termasuk ankilosing hyperostosis dan Forestier's disease. 1,2 Penyakit ini termasuk dalam penyakit bukan
inflamasi, dengan manifestasi kalsifikasi dan osifikasi pada ligamentum spinal dan daerah tendon
juga daerah dimana tendon dan ligamentum yang melekat pada tulang (entheses).

Gambaran yang khas untuk radiografik pada penderita dengan DISH dapat tanpa gejala
musculoskeletal.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS — Penyebab DISH masih belum diketahui, diduga suatu faktor mekanik,
diet, obat-obatan, lingkungan dan kondisi metabolik dimana sudah dilakukan hipotesa dan dianggap
penting sebagai penyebab DISH. Hal diatas berpengaruh terhadap proses pembentukan tulang dengan
adanya osteoblastik terdiferensiasi abnormal dan aktifitas enthesis. Faktor genetik belum diketahui.
Faktor eksternal baik lokal atau sistemik dapat mencetuskan diferensiasi abnormal dari osteoblas.

Faktor mekanik — Bony bridging is usually more prominent on the right side of the thoracic spine in
patients with DISH. By comparison, those with DISH and dextrocardia or situs inversus have more
extensive bony bridging on the left side of the thoracic spine. Bony bridging biasanya lebih menonjol
pada sisi kanan dari tulang belakang toraks pada pasien dengan DISH. Sebagai perbandingan pasien
pasien dengan DISH dan dekstrokardi atau situs inversus mempunyai bony bridging yang luas pada sisi
kiri. Faktor mekanik berhubungan dengan perubahan lokasi dari aorta dapat menyebabkan
perkembangan pertumbuhan tulang. 3 Proses Osifikasi pada ligamentum longitudinal posterior pada
tulang belakang , suatu kondisi yang muncul bersamaan dengan DISH atau sesuatu yang independen,
dimana peregangan ligamentum dapat meningkatkan prostaglandin 12 synthase yang menyebabkan
perangsangan diferensiasi osteogenik. 4

Faktor lingkungan dan diet — Beberapa diketahui lingkungan dapat menyebabkan hyperostosis yang
memberikan kontribusi untuk berkembang menjadi DISH. Pada satu studi, dimana daerah dengan kadar
flor yang tinggi pada air dan udaranya dengan penderita didiagnosis DISH terdapat sebelas orang. 6

Hubungan penggunaan vitamin A jangka panjang dengan terjadinya hiperortrosis tulang sudah diteliti.
Terdapat kadar retinol serum yang meningkat pada pasien dengan DISH berbanding dengan control
normal 7,8 , namun hal ini tidak dikonfirmasi oleh penelitian yang lainnya.

Obat-obatan — Terapi jangka panjang pada jerawat dan kelainan kulit lainnya dengan menggunakan
isotetinoin, suatu derivate sintetik vitamin A, dihubungkan dengan terjadinya hiperostotik pada tulang
belakang. Etretinat(sudah tidak digunakan lagi di klinik), acitretin, dan retinoid sintetis dihubungkan
dengan hiperortrosis, terutama bagian ekstraspinal. 10-12
Kondisi metabolik  — Insulin-like growth factor-1 menstimulasi osteoblasts, dan hormon pertumbuhan
dapat mencetuskan produksi insulin-like growth factor-1 pada osteoblas. Hal ini dipercaya karena faktor-
faktor tersebut masuk dalam patofisiologi untuk peningkatan aktifitas osteoblas pada DISH. 13,14

EPIDEMIOLOGY — Penyakit DISH umumnya terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Insidensi

bervariasi dengan peningkatan kejadian seiring dengan peningkatan usia, jarang didiagnosa sebelum
usia 40 tahun.

KLINIS:

Gejala — Pasien dengan DISH didapatkan nyeri pada leher, tulang belakang toraks, nyeri pinggang
dengan ataupun tanpa nyeri ekstremitas.

Nyeri pada tulang punggung toraks pada 40 to 80 persen pasien yang didiagnosis dengan DISH. 1,15
Kekakuan sendi tulang belakang sebanyak 80 %. Gejala stridor juga jarang didapatkan ketika adanya
osteofit anterior yang membesar pada C2-C3, dan gejala odinopagi dan otalgi juga dapat terjadi, diduga
karena tekanan yang menyebabkan ulserasi hipofaring. 29

Ligamentum longitudinal posterior cervical yang terlibat menghasilkan kompresi syaraf spinal dengan
gangguan sensorik, motorik dan gangguan myelopati. Gangguan ini dapat menyebabkan gangguan
komplikasi neurologi termasuk didalamnya quadriparesis dan quadriplegia. 33

Pemeriksaan fisik — Penurunan ROM (Range of Motion ) tulang belakang, terutama pergerakan tulang
belakang bagian toraks. Keluhan daerah entesis tempat melekatnya tendon. Pada palpasi teraba nodul
didaerah entesis pada siku lutut dan Achilles.

Gambaran radiografi — Pasien dengan DISH is terdapat ossification pada ligamentum paravertebral

dan enthesis perifer 1,2,6,35-37

Keterlibatan tulang belakang— Gambaran karakteristik yang khas pada tulang belakang toraks, namun
abnormalitas dapat juga pada cervical dan lumbosakral.

 • Pada tulang belakang toraks, didapatkan kalsifikasi dan osifikasi pada daerah anterolateral tulang
belakang, sepanjang inter diskus. Terdapat area lusen diantara ligamentum longitudinal anterior dan
bagian tengah tulang vertebra. 35 Pada keterlibatan tulang belakang thoraks lebih prominen pada sisi
kanan tulang belakang (Gambar 1). 2,36
 Gambar 1. Keterlibatan Tulang belakang Toraks

 • Pada daerah servikal (Gambar 2), hiperostosis mengenai bagian anterior dari vertebera, terutama
bagaian bawah tepi vertebra dengan downward pointing spur arises. Perubahan pada umumnya pada
bagian servikal bawah.
 Gambar 2. Keterlibatan Tulang belakang Toraks

KRITERIA DIAGNOSTIK  —  Kriteria diagnostik DISH oleh Resnick 35, dan Kriteria Utsinger juga
direkomendasikan untuk kriteria yang berbeda (Tabel1). 1 Kriteria Resnick menggunakan radiografi axial
dan tidak memasukkan perubahan pada tulang perifer lainnya. Kriteria Utsinger sedikit menggunakan
foto radiografi.

Tabel 1. Kriteria Diagnostik DISH

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING — Pada DISH harus dicurigai pada pasien dengan riwayat dan
pemeriksaan fisik yang karakteristik terutama pada pasien dengan keterbatasan gerak tulang belakang
bagian toraks (Tabel 2).

Secara incidental penemuan kalsifikasi ligamentum spinal atau osiIfikasi dapat didiagnosis dengan DISH.
Jika kecurigaan suatu DISH dengan gejala klinis maupun pemeriksaan fisik yang telah dibahas di atas,
gambaran radiografi tulang belakang juga sebagai penegakan diagnosis.

Diagnosis banding

Beberapa kondisi dapat menghasilan gejala seperti DISH (Tabel 3.) Diagnosis banding yang utama
diantaranya spondylosis deformans and ankylosing spondylitis.

Spondylosis deformans — Spondylosis deformans penyakit yang sering sebagai diagnosis banding DISH.
Perbedaannya yaitu pada spondylosis deformas tidak didapatkan osifikasi dan kalsifikasi pada
ligamentum longitudinal anterior pada tulang toraks. 6,35

Ankylosing spondylitis — Ankylosing spondylitis mempunyai kemiripan dengan DISH , perbedaannya

pada Ankylosing spondylitis tidak mengenai ligamentum longitudinal anterior. Erosi dan ankilosing
tulang tidak ditemukan pada DISH.6, 35

TERAPI — Terapi pada DISH berupa simptomatik dan empirik.

Beberapa terapi yang digunakan:

 • Terapi panas, ultrasound, latihan dan modifikasi pada aktifitas sehari hari dan rekreasi dapat
megurangi nyeri.

 • Latihan Range of Motion dan peregangan

 • Berenang merupakan olahraga yang ideal dan membantu mengurangkan berat badan bagi yang
obesitas

Penatalaksanaan Nyeri

 • Nyeri yang sedang dapat berespon dengan Acetaminofen

 • Nyeri pada sendi axial maupun perifer, dapat berespon dengan pemberian NSAID.

 • Pemberian kortikosteroid lokal memeberikan keuntungan pada nyeri entesopati.

 • Pembedahan dilakukan pada disfagia yang disebabkan spur yang besar pada servikal. 29

 • Osifikasi pada ligamentum posterior tulang servikal dapat menyebabkan myelopati yang progresif,
yang membutuhkan tindakan bedah.33

REFERENSI

1.    Utsinger, PD. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Rheum Dis 1985; 11:325.

2.    Resnick, D, Shapiro, RF, Wiesner, KB, et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) [ankylosing
hyperostosis of Forestier and Rotes-Querol]. Semin Arthritis Rheum 1978; 7:153.

3.    Forestier, J, Lagier, R. Ankylosing hyperostosis of the spine. Clin Orthop 1971; 74:65.

4.    Ohishi, H, Furukawa, K, Iwasaki, K, et al. Role of prostaglandin I2 in the gene expression induced by
mechanical stress in spinal ligament cells derived from patients with ossification of the posterior
longitudinal ligament. J Pharmacol Exp Ther 2003; 305:818.
5.    Schlapbach, P, Beyeler, C, Gerber, NJ, et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) of the
spine: a cause of back pain? A controlled study. Br J Rheumatol 1989; 28:299.

6.    Utsinger, PD, Resnick, D, Shapiro, R. Diffuse skeletal abnormalities in Forestier disease. Arch Intern
Med 1976; 136:763.

7.    Abiteboul, M, Arlet, J, Sarrabay, MA, et al. [Metabolism of vitamin A in Forestier-Rotes-Querol

hyperostosis]. Rev Rhum Mal Osteoartic 1986; 53:143.

8.    Dougados, M, Leporho, MA, Esmilaire, L, et al. [Plasma levels of vitamins A and E in hyperostosis,
ankylosing spondylarthritis and rheumatoid polyarthritis]. Rev Rhum Mal Osteoartic 1988; 55:251.

9.    Troillet, N, Gerster, JC. [Forestier disease and metabolism disorders. A prospective controlled study
of 25 cases]. Rev Rhum Ed Fr 1993; 60:274.

10.    DiGiovanna, JJ, Helfgott, RK, Gerber, LH, Peck, GL. Extraspinal tendon and ligament calcification
associated with long-term therapy with etretinate. N Engl J Med 1986; 315:1177.

11.    Moskowitz, RW, Boja, B, Denko, CW. The role of growth factors in degenerative joint disorders. J
Rheumatol Suppl 1991; 27:147.

12.    DiGiovanna, JJ. Isotretinoin effects on bone. J Am Acad Dermatol 2001; 45:S176.

13.    Sarzi-Puttini, P, Atzeni, F. New developments in our understanding of DISH (diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis). Curr Opin Rheumatol 2004; 16:287.

14.    Denko, CW, Boja, B, Malemud, CJ. Intra-erythrocyte deposition of growth hormone in rheumatic
diseases. Rheumatol Int 2003; 23:11.

15.    Mata, S, Fortin, PR, Fitzcharles, MA, et al. A controlled study of diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis. Clinical features and functional status. Medicine (Baltimore) 1997; 76:104.

16.    Sencan, D, Elden, H, Nacitarhan, V, et al. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
in patients with diabetes mellitus. Rheumatol Int 2005; 25:518.

17.    Spagnola, AM, Bennett, PH, Terasaki, PI. Vertebral ankylosing hyperostosis (Forestier's disease) and
HLA antigens in Pima Indians. Arthritis Rheum 1978; 21:467.

18.    Julkunen, H, Heinonen, OP, Pyörälä, K. Hyperostosis of the spine in an adult population: Its relation
to hyperglycaemia and obesity. Ann Rheum Dis 1971; 30:605.

19.    Littlejohn, GO, Smythe, HA. Marked hyperinsulinemia after glucose challenge in patients with
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Rheumatol 1981; 8:965.

20.    Scarpa, R, De Brasi, D, Pivonello, R, et al. Acromegalic axial arthropathy: a clinical case-control
study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:598.
21.    Denko, CW, Malemud, CJ. Body mass index and blood glucose: correlations with serum insulin,
growth hormone, and insulin-like growth factor-1 levels in patients with diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis (DISH). Rheumatol Int 2006; 26:292.

22.    el Miedany, YM, Wassif, G, el Baddini, M. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): is it of
vascular aetiology?. Clin Exp Rheumatol 2000; 18:193.

23.    Kosaka, T, Imakiire, A, Mizuno, F, Yamamoto, K. Activation of nuclear factor kappaB at the onset of
ossification of the spinal ligaments. J Orthop Sci 2000; 5:572.

24.    Julkunen, H, Knekt, P, Aromaa, A. Spondylosis deformans and diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis (DISH) in Finland. Scand J Rheumatol 1981; 10:193.

25.    Julkunen, H, Heinonen, OP, Knekt, P, Maatela, J. The epidemiology of hyperostosis of the spine
together with its symptoms and related mortality in a general population. Scand J Rheumatol 1975;
4:23.

26.    Kiss, C, O'Neill, TW, Mituszova, M, et al. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
in a population-based study in Hungary. Scand J Rheumatol 2002; 31:226.

27.    Cassim, B, Mody, GM, Rubin, DL. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in
African blacks. Br J Rheumatol 1990; 29:131.

28.    Bloom, RA. The prevalence of ankylosing hyperostosis in a Jerusalem population--with description
of a method of grading the extent of the disease. Scand J Rheumatol 1984; 13:181.

29.    Castellano, DM, Sinacori, JT, Karakla, DW. Stridor and dysphagia in diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis (DISH). Laryngoscope 2006; 116:341.

30.    Beyeler, C, Schlapbach, P, Gerber, NJ, et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) of the
shoulder: a cause of shoulder pain?. Br J Rheumatol 1990; 29:349.

31.    Beyeler, C, Schlapbach, P, Gerber, NJ, et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) of the
elbow: a cause of elbow pain? A controlled study. Br J Rheumatol 1992; 31:319.

32.    Mader, R. Clinical manifestations of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine.
Semin Arthritis Rheum 2002; 32:130.

33.    Trojan, DA, Pouchot, J, Pokrupa, R, et al. Diagnosis and treatment of ossification of the posterior
longitudinal ligament of the spine: Report of eight cases and literature review. Am J Med 1992; 92:296.

34.    Schlapbach, P, Beyeler, C, Gerber, NJ, et al. The prevalence of palpable finger joint nodules in
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). A controlled study. Br J Rheumatol 1992; 31:531.

35.    Resnick, D, Niwayama, G. Radiographic and pathologic features of spinal involvement in diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). Radiology 1976; 119:559.
36.    Harris, J, Carter, AR, Glick, EN, Storey, GO. Ankylosing hyperostosis. I. Clinical and radiological
features. Ann Rheum Dis 1974; 33:210.

37.    Fornasier, VL, Littlejohn, G, Urowitz, MB, et al. Spinal entheseal new bone formation: the early
changes of spinal diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Rheumatol 1983; 10:939.

38.    Resnick, D, Shaul, SR, Robins, JM. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): Forestier's disease
with extraspinal manifestations. Radiology 1975; 115:513.

39.    Bundrick, TJ, Cook, DE, Resnik, CS. Heterotopic bone formation in patients with DISH following total
hip replacement. Radiology 1985; 155:595.

40.    Littlejohn, GO, Urowitz, MB, Smythe, HA, Keystone, EC. Radiographic features of the hand in diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): comparison with normal subjects and acromegalic patients.
Radiology 1981; 140:623.

41.    Sahin, G, Polat, G, Bagis, S, et al. Study of axial bone mineral density in postmenopausal women
with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis related to type 2 diabetes mellitus. J Womens Health
(Larchmt) 2002; 11:801.

42.    Resnick, D, Curd, J, Shapiro, RF, Wiesner, KB. Radiographic abnormalities of rheumatoid arthritis in
patients with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Arthritis Rheum 1978; 21:1.

43.    Littlejohn, GO, Hall, S. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and new bone formation in male
gouty subjects. A radiologic study. Rheumatol Int 1982; 2:83.

44.    Mazieres, B, Jung-Rozenfarb, M, Arlet, J. [Paget's disease, ankylosing vertebral hyperostosis and
hyperostosis frontalis interna]. Sem Hop 1978; 54:521.

45.    Bruges-Armas, J, Couto, AR, Timms, A, et al. Ectopic calcification among families in the Azores:
Clinical and radiologic manifestations in families with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and
chondrocalcinosis. Arthritis Rheum 2006; 54:1340.

46.    Mata, S, Wolfe, F, Joseph, L, Esdaile, JM. Absence of an association of rheumatoid arthritis and
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a case-control study. J Rheumatol 1995; 22:2062.

47.    Fulton, JD. Analgesic use of etidronate in Forrestier's disease. Lancet 1992; 340:1287.

48.    Jun, BY, Yoon, KJ, Crockard, A. Retro-odontoid pseudotumor in diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis. Spine 2002; 27:E266.