BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Putri Anti
Umur : 12 tahun, 10 bulan
Jenis kelamin : Perempuan.
Alamat : Padang.

ANAMNESIS (diberikan oleh ibunya) :

Seorang pasien perempuan berumur 12 tahun 10 bulan, dirawat di Bangsal Anak
RSUP Dr.M.Djamil Padang sejak tanggal 8 Oktober 2009 dengan :

Keluhan Utama:
Sembab pada wajah sejak 7 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Demam 2 minggu yang lalu selama 3 hari, tidak tinggi, terus menerus, tidak
menggigil, tidak kejang, dan tidak berkeringat.
 Batuk, pilek sejak 10 hari yang lalu, batuk berdahak, tidak disertai sesak nafas.
 Sembab pada wajah sejak 7 hari yang lalu, awalnya pada mata, kemudian pada pipi,
dan sampai ke kaki sejak 3 hari yang lalu. Sembab terutama tampak pada waktu
bangun tidur dan berkurang pada siang hari.
 Buang air kecil sedikit-sedikit dan sering(± 2-3 sendok makan/ kali) sejak 6 hari
yang lalu. BAK warna kuning keruh.
 Sakit kepala ada sejak 6 hari yang lalu.
 Riwayat penglihatan kabur sejak 6 hari yang lalu.
 Mual, muntah tidak ada.
 Riwayat nyeri saat BAK tidak ada.
 Riwayat BAK warna kemerahan seperti air cucian daging tidak ada.
 Riwayat minum obat dan jamu tidak ada.
 Riwayat trauma pada perut tidak ada.
 Riwayat korengan pada kulit tidak ada.
 Buang air besar warna dan konsistensi biasa.
 Anak telah dibawa berobat ke bidan 12 hari yang lalu karena demam. Diberi obat
demam tablet 3x1 tab, sirup OBH 3x1 sendok takar, antibiotik 3x1 tab, dan tablet
warna kuning 3x1 tab. Karena tidak ada perbaikandan anak bertambah sembab,
anak dibawa ke Sp. A (K) dan dirujuk ke M. Djamil Padang dengan keterangan
Syndrom Nefrotik (baru dikenal) + hipertensi, dengan hasil lab terlampir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan :
• Anak pertama dari 4 bersaudara, lahir spontan, ditolong bidan di rumah sakit
bersalin, cukup bulan, BBL 4000 gram, PBL 49 cm, langsung menangis kuat.
• Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap.
• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.
• Higiene dan sanitasi lingkungan cukup.

Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : sadar.
- TD : 140/ 100 mmHg.
- Nadi : 28 x/menit.
- Nafas : 24x/menit.
- Suhu : 36,6 °C.
- Sianosis : tidak ada.
- Keadaan Umum : sedang.
- Keadaan Gizi : baik.
- TB : 148 cm.
- BB : 41 kg.
- Edema : ada.
- Anemis : ada.
- Ikterus : tidak ada.

 BB/U = 91,1 %
 TB/U = 94,9 %
 BB/TB = 102,5 %

Kulit :
Teraba hangat.

KGB :
Tidak teraba pembesaran.

Kepala :
Bulat, simetris.

Rambut :
Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata :
Edema palpebra +/+, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter
pupil 2 mm, reflek cahaya +/+ normal.

Telinga :
Tidak ada kelainan.
Hidung :
Tidak ada kelainan.

Tenggorokan :
Tonsil T1-T2 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Gigi dan mulut :

Mukosa bibir dan mulut basah.

Leher :
JVP 5-2 cmH2O.

Dada :
Paru, In : normochest, simetris.
Pa : fremitus ki=ka.
Pr : sonor.
Au: vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung, In : iktus tidak terlihat.

Pa : iktus teraba, 1 jari LMCS RIC V.
Pr : batas jantung atas RIC II,
ki = 1 jari LMCS RIC V
ka = linea sternalis dextra.
Au : irama teratur, bising tidak ada.

Perut, In : distensi tidak ada.

Pa : supel, hepar, lien tidak teraba, lingkar perut 70 cm, ballotement tidak
ada.
Pr : timpani, shifting dullness tidak ada.
Au : bisisng usus (+) normal.

Punggung :
Nyeri tekan tidak ada, nyeri ketok costovertebrae angel tidak ada.

Alat kelamin :
Tidak ada kelainan, status pubertas A1M2P1.

Anus :
Colok dubur tidak dilakukan.

Anggota gerak (termasuk sendi dan kuku) :

- akral hangat, perfusi baik.
- edema pretibia +/+ minimal.
- reflek fisiologis +/+ normal.
- reflek patologis -/-.
Laboratorium Rutin.
Darah.
Hb = 12,0 gr/dL.
Leukosit = 10.500/mm³.
LED = 120 mm/1 jam.
Hitung jenis = 0/0/5/77/15/3.

Urine.
Albumin (+++).
Reduksi (-).
Sediment, eritrosit = 20-30 /LPB.
leukosit = 10-20 /LPB.
Bilirubin (-).
Urobilinogen (+).

Diagnosis Kerja : Gagal Ginjal Akut, ec. Susp. GNAPS.

Diagnosis Banding : Syndrom Nefrotik.

Terapi :
- diet Nefritis 1900 kkal.
- protein 40 gr/hari.
- garam 1 gr/hari.
- Captopril 3x12,5 mg.
- Lasix 1x40 mg.
- KCl 3x500 mg.
- Amoxicillin 3x300 mg.

Anjuran :
- LED.
- Ureum, Kreatinin.
- Elektrolit.
- Kolesterol.
- ASTO, CRP.
- C3.
- Albumin, Globulin.
- Swab tenggorok.
- Balance cairan.

FOLLOW UP.
(09/10/2009)
S/ : - Demam tidak ada.
- Sembab pada mata dan kaki masih ada.
- Batuk ada, berdahak.
- Sakit kepala tidak ada.
 - BAK sedikit, warna kuning keruh.
- Muntah tidak ada.

O/ : KU Kes Nadi Nafas Suhu TD

Sakit sedang sadar 92x/mnt 24x/mnt 37,2°C 140/100

Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Thorax , cor : irama teratur, bising (-).
Pulmo : irama vesikuler, ronki (-), wheezing (-).

Abd : distensi (-), Bu (+) normal, lingkar perut 70 cm.

Ekst : akral hangat, perfusi baik, edema +/+, pretibia minimal.

Balance cairan.
 06.00 – 12.00 WIB.
TD : 140/100, Nd : 84x/mnt, Nfs : 28x/mnt, T : 36,8°C

Input. Output.
p.o. = 300 cc IWL = 200 cc
p.e. = - urin = 100 cc

Balance = 0
Urin = 0,42 cc/kgBB/jam.

 12.00 – 18.00 WIB.

TD : 150/120, Nd : 81x/mnt, Nfs : 28x/mnt, T : 36,5°C

Input. Output.
p.o. = 300 cc IWL = 200 cc
p.e. = - urin = 200 cc

Balance = - 100 cc
Urin = 0,83 cc/kgBB/jam.

 18.00 – 00.00 WIB.

TD : 140/100, Nd : 62x/mnt, Nfs : 22x/mnt, T : 36,7°C

Input. Output.
p.o. = 200 cc IWL = 200 cc
p.e. = - urin = 100 cc

Balance = - 100 cc
Urin = 0,42 cc/kgBB/jam.
  00.00 – 06.00 WIB.
TD : 140/110, Nd : 68x/mnt, Nfs : 24x/mnt, T : 36,5°C

Input. Output.
p.o. = 125 cc IWL = 200 cc
p.e. = - urin = 250 cc

Balance = - 325 cc
Urin = 1,04 cc/kgBB/jam.

Terapi : - diet nefritis 1900 kkal.

- protein 40 gr/hari.
- garam 1 gr/hari.
- captopril 3x12,5 mg.
- lasix 1x40 mg.
- KCl 3x500 mg.
- amox 3x300 mg.

Konsul :
Lab Albumin : 2,8 gr/dl
Total kolesterol = 192 mg/dl
K/ : tidak mendukung ke arah sindrom nefrotik.

Amox diekskresikan melalui ginjal, untuk pemberian diperlukan dosis penyesuaian.

Fungsi ginjal 14 %, FE = 0,6 Q= 0,5
Dosis penyesuaian = Q x dosis normal
= 0,5 x 50 mg/kg/hr
= 25 mg/kgBB/hr

Interval pemberian = 8 jam / 0,5 = 16 jam.

Anjuran : Amoxicillin 3 x 500 mg (tiap 16 jam).

(10/10/2009)
S/ : - Sembab masih ada.
- Sakit kepala tidak ada.
- Mual, muntah tidak ada.

O/ : KU Kes Nadi Nafas Suhu TD BB

Sakit sedang sadar 72x/mnt 28x/mnt 36,8°C 140/100 40,5 kg

 Mata : edema palpebra (+/+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Thorax , cor : irama teratur, bising (-).
Pulmo : irama vesikuler, ronki (-), wheezing (-).

Abd : distensi (-), Bu (+) normal, lingkar perut 68 cm.

Ekst : akral hangat, perfusi baik, edema +/+, pretibia minimal.

K/ : edema minimal.
Hipertensi belum teratasi.

Balance cairan.
 06.00 – 12.00 WIB.

Input. Output.
p.o. = 350 cc IWL = 200 cc
p.e. = - urin = 250 cc

Balance = - 100 cc
Urin = 1,04 cc/kgBB/jam.

 12.00 – 18.00 WIB.

Input. Output.
p.o. = 360 cc IWL = 200 cc
p.e. = - urin = 100 cc

Balance = + 60 cc
Urin = 0,4 cc/kgBB/jam.

Terapi : - diet nefritis 1900 kkal.

- protein 40 gr/hari.
- garam 1 gr/hari.
- captopril 3x12,5 mg p.o.
- lasix 2x40 mg p.o.
- KSR 3x600 mg p.o.
- amox 3x500 mg p.o. (intv /16 jam)