Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth

Kepala Ruang ICU

RSUD Wates

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kusrini

NPM : 3206026

Hari/Tanggal : Jumat, 1 Januari 2010

Institusi : STIKES Jenderal A. Yani Yogyakarta

Memohon izin untuk tidak masuk praktek Gawat Darurat II di Ruang ICU RSUD Wates sesuai hari dan
tanggal diatas dikarenakan kondisi badan dalam keadaan sakit.

Disamping itu, Saya akan mengganti jadwal jaga berdasarkan hari yang ditentukan.

Demikian surat izin ini Saya buat. Atas izinnya Saya ucapkan terima kasih.

Wates, 1 Januari 2010

Mengetahui
Pembimbing Akademik Hormat Saya

Wenny Savitri S.Kep,. Ns. MNS Kusrini

Mengetahui
Pembimbing Klinik

Agus Joko Purwanto, S.Kep,. Ns