BPFK – 420 _ SIJIL APB

PERATURAN-PERATURAN KAWALAN DADAH DAN KOSMETIK (PINDAAN) 2006

[ PERATURAN 16 ]
PERMOHONAN SIJIL AMALAN PERKILANGAN BAIK

A.BUTIR-BUTIR SYARIKAT DAN PEMOHON B. BAYARAN PEMPROSESAN

A1. Nama Pengilang : Bayaran Pemprosesan : RM 50.00/SIJIL

..................................................................................................................................................................... Cara Pembayaran :

A2. Alamat Premis Pengilang : Draf Bank

……………………………………………………………………………………………………………. No. Draf Bank:

...............................
.....................................................................................................................................................................
Nama Cawangan Bank :
Poskod: ............................................... Negeri :……………………………………………………..….
…………………………………

A3. No. Telefon : .......................................... A4. No. Faksimili : ................................................. Kiriman Wang Pos

A5. Alamat Emel: ………………………………………………………………………………………...….. No.Kiriman Wang Pos:

A6. Nama dan Alamat Agensi Regulatori Luar Negara : ………………………………...

…………………………………………………………………………………………………….......... Pembayaran hendaklah dibuat kepada,

…………………………………………………………………………………………………………... BIRO PENGAWALAN FARMASEUTIKAL

KEBANGSAAN
..................................................................................................................................................................

A7. Nombor Lesen Pengilang : MALLP……………………………..… Perhatian:

A8 Tarikh sah lesen : Dari ______/______/________ Hingga ______/______/_______ I. Sila gunakan satu borang bagi
satu jenis keluaran sahaja (rujuk A10)
A9 Tarikh pemeriksaan APB terakhir yang dijalankan : ______/______/________
oleh BPFK ke atas premis pengilang II. Sila gunakan satu borang bagi satu agensi
regulatori Luar Negara (rujuk A6)

III. Borang ini boleh didapati dari laman web

A10. Jenis Keluaran : Racun Bukan Racun Tradisional BPFK, www.bpfk.gov.my dan hendaklah
diisi dalam satu salinan asal sahaja.
Kosmetik Veterinar Bahan Aktif Farmaseutikal IV. Borang yang telah lengkap hendaklah
dihantar kepada

Pusat Komplians dan Pelesenan

A11. Bentuk Dosej: SVP LVP Cecair (Eksternal) Biro Pengawalan Farmaseutikal
Kebangsaan,
Kementerian Kesihatan Malaysia,
Krim Losyen Cecair (Internal) Peti Surat 319, Jalan Universiti, 46730
Petaling Jaya,
Selangor Darul Ehsan.
Ointment Tablet Kapsul

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Serbuk Granul Lain-lain (sila nyatakan) SAHAJA
..........................................
(*Sila tanda pada yang berkenaan) Butir-butir syarikat dan pemohon

A12. Saya yang bernama di bawah sebagai mewakili syarikat yang memohon mengaku bahawa : Bayaran pemprosesan

I. Saya akan mematuhi semua peruntukan-peruntukan Akta Jualan Dadah 1952, Peraturan- Permohonan BOLEH / TIDAK BOLEH
Peraturan Kawalan Dadah dan Kosmetik (Pindaan) 2006 dan lain-lain akta yang berkaitan. diproses.

II. Segala maklumat yang dinyatakan adalah benar. Jika tidak, Pengarah Perkhidmatan Farmasi Pegawai Pemeriksa : ____________________
berhak menolak dan membatalkan permohonan ini.
Tarikh proses : _________________________

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………………........ No. Sijil  : __________/___________

Jawatan :………………………………………………………… Tarikh :_______/________/________ Catatan: ______________________________

______________________________

……………………………………………………….
Tandatangan Pemohon
Cop Syarikat