PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN KECAMATAN TAMBAKBOYO DESA COKROWATI

Jl. Gunung Srédék No. 01 Telp.- Kode Pos 62353

SURAT KETERANGAN BIODATA PENDUDUK
Nomor : 470/ /414.218/06/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cokrowati Kecamatan Tambakboyo Kabupaten Tuban menerangkan bahwa orang yang tercantum di bawah ini adalah warga kami dengan data sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Nomor Induk Kependudukan Alamat Nama Hubungan Dalam Keluarga No. Akta Pengesahan Anak Tempat Tanggal Lahir No. Akta Lahir Status Perkawinan No. Akta Kawin Agama Golongan Darah Kewarganegaraan Nomor SBKRI No. SK Ganti Nama Nama Lama Nomor Induk Orang Asing Pendidikan terakhir Pekerjaan Tempat Tinggal Terakhir Kelainan Khusus Akseptor KB Nama Lengkap Ibu NIK Ibu Kewarganegaraan Tempat Tinggal Ibu Nama Lengkap Ayah NIK Ayah Tempat Tinggal Ayah Keterangan ET : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati YASRI Anak Tuban, 05 Januari 1985 Kawin 31/21/II/2004 Islam WNI SD Swasta RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati YASMI WNI RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati L:ASIM Dusun Kanoman Desa Wolutengah Kec. Kerek -

Demikian surat keterangan BIODATA ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya. Mengetahui, Camat Tambaboyo, Cokrowati, 11 Januari 2010 Kepala Desa Cokrowati,

Drs. M. MAHMUD, M.Si. Pembina NIP. 19660405 198602 1 005

ABDUL SYUKUR

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful