Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN


Jalan Garuda Merah No.1 Telp. (0733) 322173 Kel.Permiri Kec. Lubuklinggau Barat II
LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 027 / / BA / KPP / 2008

Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan November tahun Dua Ribu Delapan, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Amra Muslimin, S.Sos,SH,M.Si
Pangkat/Golongan : Pembina / VI a
Jabatan : Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau
( Selanjutnya disebut pihak PERTAMA )
2. N a m a : M Yunus Is, Sip
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kabid Pendapatan Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Kota Lubuklinggau
( Selanjutnya disebut pihak KEDUA )
Berdasarkan PP 41 tahun 2007 tentang pembentukan satker dan unit kerja, maka terbentuklah
Kantor Pelayanan Perizinan dan penggabungan Dinas Pendapatan dan keuangan menjadi Dinas
Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset. Dan alih tempat kantor SIMTAP ( Pelayanan Perizinan)
dengan kantor Dinas Pendapatan Daerah yang mana mempunyai aset yang ditinggalkan karena
pertimbangan teknis dan lain hal, untuk itu pihak Pertama telah menukar pakai barang kepada
pihak Kedua dan sebaliknya.
Barang yang ditukar pakai milik Kantor SIMTAP antara lain :
a. 1 (satu) unit AC merk National
b. 2 (dua) unit AC merk LG
c. 1 (satu) unit digital merk Mithociba dan Payung Parabola
d. 1 (satu) unitTV 21 inc merk Toshiba Bomba dan Lemari besi TV

Barang yang ditukar pakai milik Dinas Pendapatan Daerah (Dispenda) antara lain :
a. 1 (satu) unit AC merk Toshiba
b. 1 (satu) unit AC merk Canghong
c. 1 (satu) unit TV 14 inch merk Toshiba Bomba
d. 2 (dua) unit Kipas Angin
Demikianlah berita acara tukar guling barang ini dibuat dan diserahkan dalam keadaan baik dan
lengkap serta dibuat dalam rangkap 4 (empat) ditanda tangani kedua belah pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuklinggau, November 2008
Pihak Kedua Pihak Pertama

M Yunus Is, Sip Amra Muslimin,S.Sos,SH,M.Si


Nip. Nip. 010 192 716
Mengetahui
An. Walikota Lubuklinggau
Sekretaris Daerah
Ub,
Asisten Adm Pemerintahan dan Kesejahteraan

Drs. Izhar Syafawi


Pembina Tk I
Nip.
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN
Jalan Garuda Merah No.1 Telp. (0733) 322173 Kel.Permiri Kec. Lubuklinggau Barat II
LUBUKLINGGAU

SKPD : Kantor Pelayanan Perizinan


KOTA : Lubuklinggau
PROPINSI : Sumatera Selatan

KARTU PENGENDALI BARANG

Yang memegang barang / peralatan kantor :

Nama : ...............................................
Pangkat/Golongan : ...............................................
NIP : ...............................................
Staf Pada Kasi / Ksb TU : ……………………………...

Telah memelihara dan mengecek barang / peralatan kantor yang dipercayakan / dipegang atau
dalam pengawasan saya dengan menggunakan kartu pengendali barang yang dilaporkan setiap satu
bulan sekali, sebagaimana tercantum pada kolom di bawah ini :

No Nama / Jenis Barang Tanggal Satuan/ Keadaan Barang Keterangan


Pemeriksaan Jumlah Baik Rusak Rusak
(B) (R) Berat
(RB)
1 2 3 4 5 6 7
1. Komputer
- Printer
- CPU
- Monitor
- Keybord
- Mouse
- Speaker
- Stavolt
- UPS
2.

3.

Lubuklinggua, 2008

Pemegang Kartu Pengendali Barang

…………………………….
Nip. ……………………….
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN
Jalan Garuda Merah No.1 Telp. (0733) 322173 Kel.Permiri Kec. Lubuklinggau Barat II
LUBUKLINGGAU

PENYERAHAN PENGGUNAAN
KENDARAAN RODA DUA
Nomor : 028/ /BA/KPP/X/2008

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Amra Muslimin, S.Sos, SH, M.Si
Nip : 010 192 716
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau
Dalam hal ini disebut PIHAK KE I (PERTAMA)

2. N a m a : Marsudi
Nip : 450 004 169
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kasi Pemerosesan Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau
Dalam hal ini disebut PIHAK KE II (KEDUA)

Pihak Pertama telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua Kepada Pihak Kedua, dengan keterangan
sebagai berikut :
1. 1 (satu) unit kendaraan dinas roda 2 (dua) dengan data sebagai berikut :
Nomor Polisi : BG 6440 HZ
Merk/Type : Honda/NF 125 TR
Tahun Pembuatan : 2008
Jenis/Model : Sepeda Motor R2
Isi Slinder : 125 CC
Warna : Hitam Silver
Nomor Rangka/NIK : MH1JB91128K443805
Nomor Mesin : JB91E-1442461
2. Kendaraan yang diserahkan dalam keadaan baik dengan dilengkapi acessories lainya.
3. Kendaraan tersebut dipergunakan untuk operasional Kasi Pemerosesan pada Kantor Pelayanan
Perizinan Kota Lubuklinggau.
4. Kendaraan tersebut tidak untuk di pinjam / disewakan pada pihak lain.
5. Apabila terjadi kehilangan atau hal – hal lainnya diluar kegiatan kedinasan maka akan menjadi
tanggung jawab bagi pemegang kendaran ini.
6. Apabila berakhirnya Masa Jabatan, maka kendaraan tersebut dikembalikan ke Pemerintah Kota
Lubuklinggau melalui Kantor Pelayanan Perizinan dan selanjutnya akan diserahkan kepada
yang berhak menerimanya.
Demikian Surat Penyerahan Penggunaan Kendaraan Roda Dua ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 24 Oktober 2008

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Kasi Pemerosesan Kantor Pelayanan Perizinan Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Kota Lubuklinggau Kota Lubuklinggau

MARSUDI AMRA MUSLIMIN, S.Sos,SH,M.Si.


NIP.450 004 169 NIP. 010 192 716
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN
Jalan Garuda Merah No.1 Telp. (0733) 322173 Kel.Permiri Kec. Lubuklinggau Barat II
LUBUKLINGGAU

PENYERAHAN PENGGUNAAN
KENDARAAN RODA DUA
Nomor : 028/ /BA/KPP/X/2008

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Amra Muslimin, S.Sos, SH, M.Si
Nip : 010 192 716
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau
Dalam hal ini disebut PIHAK KE I (PERTAMA)

2. N a m a : Apandi. S, SE
Nip : 140 185 810
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Kasi Pelayanan Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau
Dalam hal ini disebut PIHAK KE II (KEDUA)

Pihak Pertama telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua Kepada Pihak Kedua, dengan keterangan
sebagai berikut :
1. 1 (satu) unit kendaraan dinas roda 2 (dua) dengan data sebagai berikut :
Nomor Polisi : BG 6430 HZ
Merk/Type : Honda/NF 125 TR
Tahun Pembuatan : 2008
Jenis/Model : Sepeda Motor R2
Isi Slinder : 125 CC
Warna : Hitam Kuning
Nomor Rangka/NIK : MH1JB911X8K451876
Nomor Mesin : JB91E-1452491
2. Kendaraan yang diserahkan dalam keadaan baik dengan dilengkapi acessories lainya.
3. Kendaraan tersebut dipergunakan untuk operasional Kasi Pelayanan pada Kantor Pelayanan
Perizinan Kota Lubuklinggau.
4. Kendaraan tersebut tidak untuk di pinjam / disewakan pada pihak lain.
5. Apabila terjadi kehilangan atau hal – hal lainnya diluar kegiatan kedinasan maka akan menjadi
tanggung jawab bagi pemegang kendaran ini.
6. Apabila berakhirnya Masa Jabatan, maka kendaraan tersebut dikembalikan ke Pemerintah Kota
Lubuklinggau melalui Kantor Pelayanan Perizinan dan selanjutnya akan diserahkan kepada
yang berhak menerimanya.
Demikian Surat Penyerahan Penggunaan Kendaraan Roda Dua ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 24 Oktober 2008

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Kasi Pelayanan Kantor Pelayanan Perizinan Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Kota Lubuklinggau Kota Lubuklinggau

A P A N D I, S E AMRA MUSLIMIN, S.Sos,SH,M.Si.


NIP.140 185 810 NIP. 010 192 716
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN
Jalan Garuda Merah No.1 Telp. (0733) 322173 Kel.Permiri Kec. Lubuklinggau Barat II
LUBUKLINGGAU

PENYERAHAN PENGGUNAAN
KENDARAAN RODA DUA
Nomor : 028/ /BA/KPP/X/2008

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Amra Muslimin, S.Sos, SH, M.Si
Nip : 010 192 716
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau
Dalam hal ini disebut PIHAK KE I (PERTAMA)

2. N a m a : Asep Herdiana, ST
Nip : 440 031 133
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Kasi Pengelolaan Data dan Pemeriksaan Kantor Pelayanan Perizinan Kota
Lubuklinggau.
Dalam hal ini disebut PIHAK KE II (KEDUA)

Pihak Pertama telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua Kepada Pihak Kedua, dengan keterangan
sebagai berikut :
1. 1 (satu) unit kendaraan dinas roda 2 (dua) dengan data sebagai berikut :
Nomor Polisi : BG HZ
Merk/Type : Honda/NF 125 TR
Tahun Pembuatan : 2008
Jenis/Model : Sepeda Motor R2
Isi Slinder : 125 CC
Warna : Hitam Merah
Nomor Rangka/NIK : MH1JB911X8K451876
Nomor Mesin : JB91E-1452491
2. Kendaraan yang diserahkan dalam keadaan baik dengan dilengkapi acessories lainya.
3. Kendaraan tersebut dipergunakan untuk operasional Kasi Pengelolaan Data dan Pemeriksaan
pada Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau.
4. Kendaraan tersebut tidak untuk di pinjam / disewakan pada pihak lain.
5. Apabila terjadi kehilangan atau hal – hal lainnya diluar kegiatan kedinasan maka akan menjadi
tanggung jawab bagi pemegang kendaran ini.
6. Apabila berakhirnya Masa Jabatan, maka kendaraan tersebut dikembalikan ke Pemerintah Kota
Lubuklinggau melalui Kantor Pelayanan Perizinan dan selanjutnya akan diserahkan kepada
yang berhak menerimanya.
Demikian Surat Penyerahan Penggunaan Kendaraan Roda Dua ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 24 Oktober 2008

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Kasi Pengelolaan data dan Pemeriksaan Kantor Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau Kota Lubuklinggau

ASEP HERDIANA, ST AMRA MUSLIMIN, S.Sos,SH,M.Si.


NIP.440 031 133 NIP. 010 192 716
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN
Jalan Garuda Merah No.1 Telp. (0733) 322173 Kel.Permiri Kec. Lubuklinggau Barat II
LUBUKLINGGAU

PENYERAHAN PENGGUNAAN
KENDARAAN RODA DUA
Nomor : 028/ /BA/KPP/X/2008

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Amra Muslimin, S.Sos, SH, M.Si
Nip : 010 192 716
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau
Dalam hal ini disebut PIHAK KE I (PERTAMA)

2. N a m a :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kasubag Tata Usaha Kantor Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau.
Dalam hal ini disebut PIHAK KE II (KEDUA)

Pihak Pertama telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua Kepada Pihak Kedua, dengan keterangan
sebagai berikut :
1. 1 (satu) unit kendaraan dinas roda 2 (dua) dengan data sebagai berikut :
Nomor Polisi : BG HZ
Merk/Type : Honda/NF 125 TR
Tahun Pembuatan : 2008
Jenis/Model : Sepeda Motor R2
Isi Slinder : 125 CC
Warna : Hitam Putih
Nomor Rangka/NIK : MH1JB911X8K451876
Nomor Mesin : JB91E-1452491
2. Kendaraan yang diserahkan dalam keadaan baik dengan dilengkapi acessories lainya.
3. Kendaraan tersebut dipergunakan untuk operasional Kasubag Tata Usaha pada Kantor
Pelayanan Perizinan Kota Lubuklinggau.
4. Kendaraan tersebut tidak untuk di pinjam / disewakan pada pihak lain.
5. Apabila terjadi kehilangan atau hal – hal lainnya diluar kegiatan kedinasan maka akan menjadi
tanggung jawab bagi pemegang kendaran ini.
6. Apabila berakhirnya Masa Jabatan, maka kendaraan tersebut dikembalikan ke Pemerintah Kota
Lubuklinggau melalui Kantor Pelayanan Perizinan dan selanjutnya akan diserahkan kepada
yang berhak menerimanya.
Demikian Surat Penyerahan Penggunaan Kendaraan Roda Dua ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 24 Oktober 2008

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Kasubag Tata Usaha Kantor Pelayanan Perizinan Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Kota Lubuklinggau Kota Lubuklinggau

AMRA MUSLIMIN, S.Sos,SH,M.Si.


NIP. NIP. 010 192 716
Lubuklinggau, November 2008

Kepada

Yth, Bapak Kepala Kantor Pelayanan Perizinan


Kota Lubuklinggau
Perihal : Mohon Izan Cq. Kasi Pengelolaan Data dan Pemeriksaan
Kantor Pelayanan Perizinan
Kota Lubuklinggau