Anda di halaman 1dari 1

Jl.

Nginden Intan Timur 1/20,


031-5910718, 031-77662245, 08165453017 Surabaya, e-mail : staianajah@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK««. A. B. PILIHAN BIODATA CALON MAHASISWA 01. Nomor Pendaftaran 02. Nama Lengkap 03. Jenis Kelamin 04. Status Perkawinan 05. Tempat & Tanggal Lahir 06. Alamat Asal 07. Alamat Tinggal 08. Asal Sekolah 09. Nama Asal Sekolah 10. Ketrampilan 10.1 Bahasa Arab 10.2 Bahasa Inggris 10.3 Komputer 11. Biaya Studi 12. Mengetahui STAI AN NAJAH KETERANGAN ORANGTUA/WALI 01. Nama Orangtua/Wali 02. Alamat 03. Pekerjaan 04. Pendidikan 05. Penghasilan rata 2 perbulan : 1. Jurusan Tarbiyah/Program Studi Kependidikan Islam 2. Jurusan Syari ah/Program Studi Ekonomi Syariah

: : : : : : : : : : : : : : :

1. Tidak Bisa 2. Pasif 3. Aktif 4. Mahir 1. Tidak Bisa 2. Pasif 3. Aktif 4. Mahir 1. Tidak Bisa 2. Bisa 1. Orangtua 2. Sendiri 3. Beasiswa 4. Tugas Belajar 1. Media Massa 2. Brosur 3. Teman 4. Sekolah 5. Internet

C.

: : : : :

1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Diploma 5. S-1 6. S-2 7. S-3 1. < 1.000.000 2. 1.000.000 s.d 2.000.000 3. > 2.000.000

Area lem

Area lem

Area lem

Surabaya, Calon Mahasiswa

Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4

Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4

Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4

___________________________
Nama Terang