Anda di halaman 1dari 21

KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM

Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

DOKUMEN KUALIFIKASI

CV. GIAT KARYA

PEKERJAAN : Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan


Pengolahan Tembakau
KODE REKENING : 2.07.01.17.20.5.2.3.33.17
TAHUN ANGGARAN : 2009
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI


PEKERJAAN
PENGADAAN : BARANG ALAT – ALAT PEMBUATAN PENGOLAHAN
TEMBAKAU

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi


Pekerjaan Pengadaan : Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan
Tembakau

Pengadaan : Barang Alat – Alat Pembuatan

Pengolahan Tembakau
Kode Rekening : 2.07.01.17.20.5.2.3.33.17
Unit Kerja : Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Pemerintah Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran : 2009
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

SURAT PERNYATAAN MINAT


UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN Barang Alat – Alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau
PADA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
KABUPATEN SUMENEP
TAHUN ANGGARAN 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ARIES HIDAYAT, SP
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas Nama : CV. GIAT KARYA
Alamat : Jl.Kurma Gg. IV/482 Pangarangan - Sumenep
Telepon : 0328 - 661201
Fax/ Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan barang


yang akan dilaksanakan oleh Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2009, maka dengan ini kami menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan untuk paket :
Pekerjaan : Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan
Tembakau
Lokasi : Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2009 sampai selesai
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Sumenep, 28 September 2009


CV. GIAT KARYA
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI


PENGADAAN Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan Tembakau
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
KABUPATEN SUMENEP
TAHUN ANGGARAN 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIES HIDAYAT, SP

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk
Dan Atas nama : CV. GIAT KARYA

Alamat : Jl. Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan -Sumenep

Telepon / fax : 0328 – 661201

Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak


berdasarkan :

Pendirian / Perubahan : Perubahan

Nomor Akte : 43

Tanggal : 18 Mei 2006

Nama Notaris : SYEH, SH


KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

2. Saya / perusahaan saya tidak sedang pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan


yang berkaitan dengan kondite professional.

4. Adapun data - data Saya / perusahaan Saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. GIAT KARYA


1.

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) : Pusat Cabang

3. Alamat ( PT/CV/Firma/Koperasi) : Jl. Kurma Gg. IV / 482


Pangarangan - Sumenep
No. Telepon : 0328 - 666057
E-mail :-

4. Alamat ( PT/CV/Firma/Koperasi) : Jl. Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan


- Sumenep
No. Fax :-
E-Mail :-

B. IJIN USAHA

No. SIUP : 503/6779/SIUP-K/435.114/2007

Masa Berlaku SIUP Tanggal : 06 Agustus 2014

Instansi Pemberi Ijin : Dinas Perindustrian, Perdagangan dan


Penanaman Modal Kabupaten Sumenep

No. TDP : 132135201170

Masa berlaku TDP Tanggal : 23 Agustus 2011

Instansi Pemberi IJin : Dinas Perindustrian, Perdagangan dan


Penanaman Modal Kabupaten Sumenep

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN / PERUBAHAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian
( PT/CV/Firma/Koperasi)
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
Nomor Akta : 41

Tanggal : 15 september 2003

Nama Notaris : IRA ANGGRAINI, SH

2. Akta Perubahan
( PT/CV/Firma/Koperasi)
Nomor Akta : 43

Tanggal : 18 Mei 2006

Nama Notaris : SYEH, SH

D. PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris ( Untuk PT )

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam


Perusahaan

- - - -

2. Direksi/ Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Jabatan Dalam
Nama No. KTP
. Perusahaan

1. Aries Hidayat, SP 12.29.07.250780.045297 Direktur

2. Anang Isjandar. Z 12.29.07.250477.059163 Wakil Direktur

3. Raidatul Jannah Komanditer


12.29.07.201185.059647

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT )/ Susunan Persero ( Untuk


CV / Firma )

No. Nama No. KTP Alamat Presentase


KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

1. Aries Hidayat, SP 12.29.07.250780.045297 Pangarangan 70 %

2. Anang Isjandar. Z 12.29.07.250477.059163 Pamolokan 20 %

3. Raidatul Jannah Pamolokan 10 &


12.29.07.201185.059647

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : 02.083.106.1-608.000


Bukti Pelunasan Pajak Tahun Akhir No/Tgl.
Nomor : -
b. Tanggal -
Laporan Bulanan PPh / PPN tiga bulan terakhir Tgl.
Lapbul Juni : -
Lapbul Juli : -
Lapbul Agustus Tgl 25 – September – 2009
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
NERACA PERUSAHAAN
PER TANGGAL 31 Desember 2008
( Dalam ribuan )
AKTIFA PASIVA
I AKTIVA LANCAR IV UTANG JANGKA PENDEK
Kas :Rp 40.000 Utang Dagang Rp
Bank :Rp 50.000 Utang Pajak Rp
Piutang )* :Rp Utang Lainnya Rp
Penyediaan barang :Rp 10.000 Jumlah ( d ) Rp. -
Pekerjaan Dalam proses :Rp
Jumlah ( a ) Rp.100.000
V UTANG JANGKA PENDEK
II AKTIVA TETAP Jumlah ( e )
Peralatan dan Mesin :Rp 50.000 Rp. -
Inventaris :Rp 20.000
Gedung – Gedung :Rp 30.000 Rp.100.000 VI KEKAYAAN BERSIH
Jumlah ( b ) (a+b+c)–(d+e) Rp. 200.000

III AKTIFA LAINNYA


Jumlah ( c ) Rp. -

JUMLAH Rp. 200.000 JUMLAH Rp. 200.000

*) Piutang Jangka Pendek ( Sampai dengan enam Bulan ) :Rp Sumenep, 28 September 2009
Piutang Jangka Panjang ( Sampai dengan enam Bulan ):Rp
Jumlah : CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur

F. DATA PERSONALIA
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
Tenaga Ahli / Inti yang diperlukan dan lampiran pendukung

No NAMA TGL/BLN/THN PENDIDIKAN JABATAN DALAM PROYEK PENGALAMAN PROFESI/ SERTIFIKAT / IJAZAH
. LAHIR KERJA (TAHUN) KEAHLIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1. RB. Priyo Santoso, 26 – 07 – S1 Tenaga Ahli / Inti 8 Tahun Pemasaran UNBARI IV-2834/
SH 1978 01.03.000597

2. SMA Staf Tenaga Ahli/ Inti 2 Tahun Staf SMA No. PN 05 Ma


Rony Adi Wardana 13 – 05 – Pemasaran 0216085
1986
3. MA Tenaga Non Ahli / Inti 4 Tahun MA No. Dt.II.I
Moh. Deny Shabri Administrasi /
19 – 08 – 14.29/MA.047/064/2
4. 1985 SMU Staf Tenaga Non Ahli/ 3 Tahun 003
Mery Ika Widiyati Inti Staf
Administrasi SMU No. 04 Mu
04 – 03 – 0135523
1984

Sumenep , 28 September 2009


CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur

G. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN


KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
No. JENIS PERALATAN JUMLAH KAPASITAS MEREK DAN TYPE TAHUN KONDISI LOKASI BUKTI
PEMBUATAN SEKARANG KEPEMILIKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Sepeda Motor 1 Unit 95 % Honda Revo 2008 Baik Sumenep Sendiri

2. Komputer 2 Unit 95 % Intel Inside Pentium 2005 Baik Sumenep Sendiri

3. Roll Meter 1 95 % Daito 2001 Baik Sumenep Sendiri

4. Meja dan Kursi 1 set 95 % Olimpic 2002 Baik Sumenep Sendiri

5. Telepon 1 95 % Accer 2002 Baik Sumenep Sendiri

6. Pick Up 1 95 % Toyota 2006 Baik Sumenep Sewa

7. Lemari Arsip 2 90 % Olimpic 2006 Baik Sumenep Sendiri

8. Camera Digital 1 90 % Olympus 2006 Baik Sumenep Sendiri

9. Laptop 1 95% Toshiba 2008 Baik Sumenep Sendiri

10. Mesin Fax & 1 95% Canon MX318 2009 Baik Sumenep Sendiri
FotoCopy

Sumenep , 28 September 2009


CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN


KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

PROGRES
PENGGUNA JASA KONTRAK TERAKHIR
SUB BIDANG
BIDANG PRESTASI
No. PEKERJAAN PEKERJAAN LOKASI NAMA ALAMAT / NO./ TANGGAL NILAI ( Rp ) KONTRAK KERJA
NO.TELEPON %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sumenep , 28 September 2009.


CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI


BIDANG / SUB BERITA ACARA
PENYERAHAN
No. NAMA PEKERJAAN BIDANG LOKASI NAMA ALAMAT / NO./ TANGGAL NILAI KONTRAK LAPORAN
PEKERJAAN NO.TELEPON AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sumenep , 28 September 2009


CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

J. DUKUNGAN MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor : …………………………………….

Tanggal :……………………………………..

Nama Bank :…………………………………….

Nilai :…………………………………….

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk mengikuti Lelang Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau di Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2009. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data /
dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) Tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Sumenep, 28 September 2009


CV . GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


Nomor : 028 /SPKID-GK/IX/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIES HIDAYAT, SP


Jabatan : Direktur CV. GIAT KARYA
Alamat : Jl. Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan Sumenep
Telepon : 0328 - 661201

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang kami berikan ini semua
untuk kegiatan proses pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan
Tembakau pada Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2009 adalah benar adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Sumenep, 28 September 2009


CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS, DAN ANGGOTA TNI/POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIES HIDAYAT, SP


Alamat : Jl.Kurma gg. IV / 482 Pangarangan Sumenep.
Pendidikan : Sarjana ( S1 )
Jabatan : Direktur CV. GIAT KARYA

Saya bekerja penuh pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. GIAT KARYA


Alamat Perusahaan : Jl.Kurma gg. IV / 482 Pangarangan Sumenep.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Kami pada saat ini tidak berstatus Pegawai Negeri (PNS), legislatif, Aparat
Desa, maupun Tenaga Kontrak di suatu Instansi Pemerintah.
2. Kami sanggup melaksanakan seluruh pekerjaan sesuai ketentuan –
ketentuan yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan dan sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh pemilik proyek / kegiatan.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak
benar.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dalam rangka mengikuti Lelang
Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan Tembakau pada Dinas
Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2009 untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
Sumenep, 28 September 2009
CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur

SURAT KETERANGAN KINERJA BAIK


Nomor : 028 /SPKB-GK/IX/2009

Nama Perusahaan : CV. GIAT KARYA

Direktur / Direktris : Direktur

Alamat Perusahaan : Jl.Kurma Gg. IV / 482 Pangaranan


Sumenep

Telepon : 0328 – 666057

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki KINERJA BAIK


dan telah memenuhi persyaratan sebagai pelaksana pekerjaan pengadaan
Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan Tembakau Di Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2009 sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Sumenep, 28 September 2009


CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

DOKUMEN PENAWARAN

CV. GIAT KARYA

PEKERJAAN : Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan


KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
Pengolahan Tembakau
KODE REKENING : 2.07.01.17.20.5.2.3.33.17
TAHUN ANGGARAN : 2009

Sumenep, 28 September 2009

Nomor : 028/SP-Pg/IX/2009 Kepada Yth,


Sifat : Penting/Rahasia Pengguna Anggaran Dinas Perindustrian
Lampiran :1 (satu) berkas dan Perdagangan Kabupaten Sumenep
Perihal : Surat Penawaran Tahun Anggaran 2009
Jl. Urip Sumoharjo No. 02
di,-
SUMENEP
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIES HIDAYAT, SP


Alamat : Jl.Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan
Kabupaten Sumenep
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan : CV. GIAT KARYA
Alamat Perusahaan : Jl.Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan
Kabupaten Sumenep
N.P.W.P. : 02.083.106.1.608.000
Sesuai dengan Akte Notaris Nomor 43 (Empat puluh Tiga) yang
ditetapkan di Sumenep Tanggal 18 Mei 2006 oleh Notaris SYEH, SH
menyatakan :
1. Telah memahami rencana Kerja dan Syarat-syarat serta
perubahannya dan tunduk kepada ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan oleh pengguna barang.
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
2. Bersedia menyelesaikan pekerjaan dalam 30 ( Tiga Puluh ) hari
kalender setelah ditandatanganinya SPMK.
3. Penawaran ini berlaku 60 ( Enam Puluh ) hari sejak tanggal
Pemasukan penawaran.
4. Memberikan jaminan penawaran senilai Rp. 21.000.000,- ( Dua
Puluh Satu Juta Rupiah ) selama 60 ( Enama Puluh ) hari
terhitung tanggal penawaran kepada Panitia Pengadaan Barang
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep.
Dengan ini mengajukan penawaran harga Pengadaan Barang Alat-alat
Pembuatan Pengolahan Tembakau (sebagaimana lampiran penawaran)
yaitu sebesar Rp. 621.000.000,- ( Enam Ratus Dua Puluh Satu
Juta Rupiah).

Penawar,
CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur

REKAP ANGGARAN

Kegiatan : Pengembangan Teknologi Industri Pengolahan


Tembakau
Pekerjaan : Pengadaan Barang ALat-alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau
Kode Rekening : 2.07.01.17.20.5.2.33.17
Tahun Anggaran : 2009

Jenis Barang Satuan/ Harga Satuan Jumlah Harga


No
Spesifikasi Teknis Unit (Rp) (Rp)

1. Meja Pelinting 220 350.000,00 77.000.000,00

2. Alat Pelinting 440 75.000,00 33.000.000,00

3. Oven Pengering 44 3.500.000,00 154.000.000,00

4. Mesin Rajang Cengkeh 44 6.500.000,00 286.000.000,00

JUMLAH 550.000.000,00
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
Terbilang: ( Lima Ratus Lima Puluh Juta Rupiah )
Termasuk Pajak

Penawar,
CV. GIAT KARYA

ARIES HIDAYAT, SP
Direktur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201

JUMLAH DAN SPESIFIKASI BARANG


PENGEMBANGAN TEKNOLOGI INDUSTRI PENGOLAHAN TEMBAKAU

JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH HARGA


NO NAMA BARANG SPESIFIKASI
(Bh) (Rp) (Rp)
Dimensi : 140x70x70
Tebal papan : 1,5
Papan Pembatas : 70 x 15
1 Meja Pelinting 220 Papan Penyangga : 10 x 15 350.000.00 77.000.000.00
Ukuran Kayu : 4x6
Bahan : Kayu Kornis
Lebar Depan : 15
Lebar Belakang : 25
Tinggi Belakang : 24
2 Alat Pelinting 440 Tinggi Tengah : 27 75.000.00 33.000.000.00
Tinggi Keseluruhan : 30,5
Tebal Kayu : 2,5
Bahan : Kayu Kornis
Dimensi : 500x500935
Bahan : Mild Steel Plate
Jumlah Rak : Min 7 Tingkat
3 Oven Pengering 44 Pintu : Plat + Kaca 3.500.000.00 154.000.000.00
Pemanas : Kompos Gas
Kapasitas : 10 – 12 Kg/jam

Dimensi : 950x700x530
Penggerak : Motor 5 PK
Bahan : Besi, MS, Siku
4 Mesin Rajang 44 5x5, Spring plat 6.500.000.00 286.000.000.00
Cengkeh Transmisi : Double V-Belt
& Pulley

JUMLAH 550.000.000.00