P. 1
askep infertilitas

askep infertilitas

|Views: 244|Likes:
Dipublikasikan oleh Phytata Handayani

More info:

Published by: Phytata Handayani on Apr 01, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/30/2014

pdf

text

original

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar beIakang
Berdasarkan hasil sensus penduduk tahun 2000 pasangan suami istri di
Ìndonesia sekitar 12% atau sekitar 3 juta pasangan mengalami infertil. Dan baru sekitar
50% dari pasangan tersebut yang berhasil ditolong untuk menangani masalah infertil
dan selebihnya harus mengadopsi atau hidup tanpa seorang anak.
Ìnfertilitas masih menjadi masalah sebagian pasangan suami istri, hal ini dikarenakan
kemungkinan untuk mendapatkan seorang anak masih kecil. Di Ìndonesia masih langka
sekali dokter yang berminat dalam ilmu infertilitas. Faktor kurangnya pengetahuan
tentang kesuburan dan infertil juga menjadi faktor penyebab masih tingginya angka
infertilitas. Selain itu, faktor-faktor seperti kesehatan lingkungan, gizi, dan status ekonomi
juga menjadi faktor yang mempengaruhi.
Oleh karena itulah kami mengangkat tema kesehatan reproduksi dengan judul Ìnfertilitas
dalam penyusunan makalah ini.
B. #:2:8an 2a8aIah
C. T::an
D. #:ang Iingk:5
E. etode 5en:Ii8an
Metode penulisan yang digunakan dalam pembuatan makalah ini adalah deskriptif
kepustakaan dengan mengumpulkan data ÷ data dari berbagai sumber yang di
jelaskan, baik sumber dari buku ataupun sumber dari internet.

F. Si8te2atik 5en:Ii8an
BAB I : Latar belakang, Rumusan masalah, tujuan, Ruang lingkup, Metode
penulisan, sistematika penulisan.
BAB II : Pengertian, Patofisiologi, Komplikasi, Pemeriksaan penunjang,
Pencegahan, Penatalaksanaan medis, Askep.
BAB III : Kesimpulan , Saran.






BAB II
TUJUAN TEO#OITIS
A. Pengertian
Ìnfertilitas atau ketidaksuburan adalah ketidakmampuan sepasang suami istri untuk
memiliki keturunan dimana wanita belum mengalami kehamilan setelah
bersenggama secara teratur 2-3 x / minggu, tanpa mamakai matoda pencegahan
selama 1 tahun.

Ada 2 jenis infertilitas :
1. Ìnfertilitas primer : bila pasangan tersebut belum pernah mengalami
kehamilan sama sekali.
2. Ìnfertilitas sekunder : bila pasangan tersebut sudah pernah melahirkan
namun setelah itu tidak pernah hamil lagi


B. ETIOLOGI
Ìnfertilitas tidak semata-mata terjadi kelainan pada wanita saja. Hasil penelitian
membuktikan bahwa suami menyumbang 25-40% dari angka kejadian infertil, istri
40-55%, keduanya 10%, dan idiopatik 10%. Hal ini dapat menghapus anggapan
bahwa infertilitas terjadi murni karena kesalahan dari pihak wanita/istri.
Berbagai gangguan yang memicu terjadinya infertilitas antara lain :
a. Pada wanita
1. Gangguan organ reproduksi
Ìnfeksi vagina sehingga meningkatkan keasaman vagina yang akan
membunuh sperma dan pengkerutan vagina yang akan menghambat
transportasi sperma ke vagina
Kelainan pada serviks akibat defesiensi hormon esterogen yang mengganggu
pengeluaran mukus serviks. Apabila mukus sedikit di serviks, perjalanan
sperma ke dalam rahim terganggu. Selain itu, bekas operasi pada serviks
yang menyisakan jaringan parut juga dapat menutup serviks sehingga
sperma tidak dapat masuk ke rahim
Kelainan pada uterus, misalnya diakibatkan oleh malformasi uterus yang
mengganggu pertumbuhan fetus, mioma uteri dan adhesi uterus yang
menyebabkan terjadinya gangguan suplai darah untuk perkembangan fetus
dan akhirnya terjadi abortus berulang
Kelainan tuba falopii akibat infeksi yang mengakibatkan adhesi tuba falopii
dan terjadi obstruksi sehingga ovum dan sperma tidak dapat bertemu.
2. Gangguan ovulasi
Gangguan ovulasi ini dapat terjadi karena ketidakseimbangan hormonal
seperti adanya hambatan pada sekresi hormon FSH dan LH yang memiliki
pengaruh besar terhadap ovulasi. Hambatan ini dapatterjadi karena adanya
tumor kranial, stress, dan penggunaan obat-obatan yang menyebabkan
terjadinya disfungsi hipothalamus dan hipofise. Bila terjadi gangguan sekresi
kedua hormon ini, maka folicle mengalami hambatan untuk matang dan
berakhir pada gengguan ovulasi.





3. Kegagalan implantasi
Wanita dengan kadar progesteron yang rendah mengalami kegagalan dalam
mempersiapkan endometrium untuk nidasi. Setelah terjadi pembuahan,
proses nidasi pada endometrium tidak berlangsung baik. Akiatnya fetus tidak
dapat berkembang dan terjadilah abortus.
1) Endometriosis
2) Abrasi genetis
3) Faktor immunologis
Apabila embrio memiliki antigen yang berbeda dari ibu, maka tubuh ibu
memberikan reaksi sebagai respon terhadap benda asing. Reaksi ini dapat
menyebabkan abortus spontan pada wanita hamil.

4. Lingkungan
Paparan radiasi dalam dosis tinggi, asap rokok, gas ananstesi, zat kimia, dan
pestisida dapat menyebabkan toxic pada seluruh bagian tubuh termasuk organ
reproduksi yang akan mempengaruhi kesuburan.

b. Pada pria
Ada beberapa kelainan umum yang dapat menyebabkan infertilitas pada pria
yaitu :
Abnormalitas sperma; morfologi, motilitas
Abnormalitas ejakulasi; ejakulasi rerograde, hipospadia
Abnormalitas ereksi
Abnormalitas cairan semen; perubahan pH dan perubahan komposisi
kimiawi
Ìnfeksi pada saluran genital yang meninggalkan jaringan parut sehingga
terjadi penyempitan pada obstruksi pada saluran genital
Lingkungan; Radiasi, obat-obatan anti cancer
Abrasi genetik

. Patofi8ioIogi
a. Wanita
Beberapa penyebab dari gangguan infertilitas dari wanita diantaranya
gangguan stimulasi hipofisis hipotalamus yang mengakibatkan pembentukan
FSH dan LH tidak adekuat sehingga terjadi gangguan dalam pembentukan
folikel di ovarium. Penyebab lain yaitu radiasi dan toksik yng mengakibatkan
gangguan pada ovulasi. Gangguan bentuk anatomi sistem reproduksi juga
penyebab mayor dari infertilitas, diantaranya cidera tuba dan perlekatan tuba
sehingga ovum tidak dapat lewat dan tidak terjadi fertilisasi dari ovum dan
sperma. Kelainan bentuk uterus menyebabkan hasil konsepsi tidak berkembang
normal walapun sebelumnya terjadi fertilisasi. Abnormalitas ovarium,
mempengaruhi pembentukan folikel. Abnormalitas servik mempegaruhi proses
pemasukan sperma. Faktor lain yang mempengaruhi infertilitas adalah aberasi
genetik yang menyebabkan kromosom seks tidak lengkap sehingga organ
genitalia tidak berkembang dengan baik.



Beberapa infeksi menyebabkan infertilitas dengan melibatkan reaksi imun
sehingga terjadi gangguan interaksi sperma sehingga sperma tidak bisa
bertahan, infeksi juga menyebebkan inflamasi berlanjut perlekatan yang pada
akhirnya menimbulkan gangguan implantasi zigot yang berujung pada abortus.

b. Pria
Abnormalitas androgen dan testosteron diawali dengan disfungsi hipotalamus
dan hipofisis yang mengakibatkan kelainan status fungsional testis. Gaya hidup
memberikan peran yang besar dalam mempengaruhi infertilitas dinataranya
merokok, penggunaan obat-obatan dan zat adiktif yang berdampak pada
abnormalitas sperma dan penurunan libido. Konsumsi alkohol mempengaruhi
masalah ereksi yang mengakibatkan berkurangnya pancaran sperma. Suhu
disekitar areal testis juga mempengaruhi abnormalitas spermatogenesis.
Terjadinya ejakulasi retrograt misalnya akibat pembedahan sehingga
menyebebkan sperma masuk ke vesika urinaria yang mengakibatkan komposisi
sperma terganggu.

D. anife8ta8i kIinik
a. Wanita
Terjadi kelainan system endokrin
Hipomenore dan amenore
Diikuti dengan perkembangan seks sekunder yang tidak adekuat
menunjukkan masalah pada aksis ovarium hipotalamus hipofisis atau
aberasi genetik
Wanita dengan sindrom turner biasanya pendek, memiliki payudara yang
tidak berkembang,dan gonatnya abnormal
Wanita infertil dapat memiliki uterus
Motilitas tuba dan ujung fimbrienya dapat menurun atau hilang akibat
infeksi, adhesi, atau tumor
Traktus reproduksi internal yang abnormal
b. Pria
Riwayat terpajan benda ÷ benda mutan yang membahayakan reproduksi
(panas, radiasi, rokok, narkotik, alkohol, infeksi)
Status gizi dan nutrisi terutama kekurangan protein dan vitamin tertentu
Riwayat infeksi genitorurinaria
Hipertiroidisme dan hipotiroid
Tumor hipofisis atau prolactinoma
Disfungsi ereksi berat
Ejakulasi retrograt
Hypo/epispadia
Mikropenis
Andesensus testis (testis masih dalam perut/dalam liat paha
Gangguan spermatogenesis (kelainan jumla, bentuk dan motilitas
sperma)
Hernia scrotalis (hernia berat sampai ke kantong testis )
Varikhokel (varises pembuluh balik darah testis)
Abnormalitas cairan semen



E. Pe2erik8aan
pemeriksaan penunjang disini bias pemeriksaan roentgen ataupun usg.
1. Wanita
a. Deteksi Ovulasi
O Meliputi pengkajian BBT (basal body temperature )
O Uji lendir serviks metoda berdasarkan hubungan antara pertumbuhan
anatomi dan fisiologi serviks dengan siklus ovarium untuk mengetahui
saat terjadinya keadaan optimal getah serviks dalam menerima sperma
b. Analisa hormon
O Mengkaji fungsi endokrin pada aksis ovarium ÷ hipofisis ÷ hipotalamus
O Dengan pengambilan specimen urine dan darah pada berbagai waktu
selama siklus menstruasi.
c. Sitologi vagina
O Pemeriksaan usap forniks vagina untuk mengetahui perubahan epitel
vagina
d. Uji pasca senggama
O Mengetahui ada tidaknya spermatozoa yang melewati serviks ( 6 jam
pasca coital ).
e. Biopsy endometrium terjadwal
O Mengetahui pengaruh progesterone terhadap endometrium dan
sebaiknya dilakukan pada 2-3 hr sebelum haid.
f. Histerosalpinografi
O Radiografi kavum uteri dan tuba dengan pemberian materi kontras.
Disini dapat dilihat kelainan uterus, distrosi rongga uterus dan tuba
uteri, jaringan parut dan adesi akibat proses radang. Dilakukan secara
terjadwal.
g. Laparoskopi
O Standar emas untuk mengetahui kelainan tuba dan peritoneum.
h. Pemeriksaan pelvis ultrasound
O Untuk memvisualisasi jaringan pelvis, misalnya untuk identifikasi
kelainan, perkembangan dan maturitas folikuler, serta informasi
kehamilan intra uterin.

2. Pria
a. Analisa Semen
O Parameter
O Warna Putih keruh
O Bau Bunga akasia
O PH 7,2 ÷ 7,8
O Volume 2 ÷ 5 ml
O Viskositas 1,6 ÷ 6,6 centipose
O Jumlah sperma 20 juta / ml
O Sperma motil > 50%
O Bentuk normal > 60%
O Kecepatan gerak sperma 0,18-1,2 detik
O persentase gerak sperma motil > 60%
O Aglutasi Tidak ada




O Sel ÷ sel Sedikit,tidak ada
O Uji fruktosa 150-650 mg/dl
b. Pemeriksaan endokrin
O Pemeriksaan ini berguna untuk menilai kembali fungsi hipothalamus,
hipofisis jika kelainan ini diduga sebagai penyebab infertilitas. Uji yang
dilakukan bertujuna untuk menilai kadar hormon tesrosteron, FSH, dan
LH.
c. USG
O Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat struktur kelenjar prostat,
vesikula seminalis, atau seluran ejakulatori.
d. Biopsi testis
O Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sampel jaringan testis
memakai metoda invasif untuk mengidentifikasi adanya kelainan
patologi.
e. Uji penetrasi sperma
f. Uji hemizona


. Pencegahan
Beberapa hal yang dapat dilakukan adalah :
, Mengobati infeksi di organ ada berbagai jenis infeksi diketahui
menyebabkan infertilitas seperti infeksi prostat, testis / buah zakar, maupun
saluran sperma.
- Menghindari rokok karena rokok mengandung zat-zat yang dapat meracuni
pertumbuhan, jumlah dan kualitas sperma.
. Menghindari alkohol dan zat adiktif.
Alkohol dalam jumlah banyak dihubungkan dengan rendahnya kadar
hormon testosteron yang tentu akan mengganggu pertumbuhan sperma.
Ganja /mariyuana juga dikenal sebagai salah satu penyebab gangguan
pertumbuhan sperma.
/ Hindari obat yang mempengaruhi jumlah sperma, sepreti obat darah tinggi.


G. PenataIak8anaan
Wanita
Pengetahuan tentang siklus menstruasi, gejala lendÌr serviks puncak dan
waktu yang tepat untuk coital
Pemberian terapi obat, seperti;
1. Stimulant ovulasi, baik untuk gangguan yang disebabkan oleh
supresi hipotalamus, peningkatan kadar prolaktin, pemberian tsh .
2. Terapi penggantian hormon
3. Glukokortikoid jika terdapat hiperplasi adrenal
4. Penggunaan antibiotika yang sesuai untuk pencegahan dan
penatalaksanaan infeksi dini yang adekuat



GÌFT ( gemete intrafallopian transfer )
Laparatomi dan bedah mikro untuk memperbaiki tuba yang rusak secara
luas
Bedah plastic misalnya penyatuan uterus bikonuate
Pengangkatan tumor atau fibroid
Eliminasi vaginitis atau servisitis dengan antibiotika atau kemoterapi
Pria
Penekanan produksi sperma untuk mengurangi jumlah antibodi autoimun,
diharapkan kualitas sperma meningkat
Agen antimikroba
Testosterone Enantat dan Testosteron Spionat untuk stimulasi kejantanan
HCG secara i.m memperbaiki hipoganadisme
FSH dan HCG untuk menyelesaikan spermatogenesis
Bromokriptin, digunakan untuk mengobati tumor hipofisis atau hipotalamus
Klomifen dapat diberikan untuk mengatasi subfertilitas idiopatik
Perbaikan varikokel menghasilkan perbaikan kualitas sperma
Perubahan gaya hidup yang sederhana dan yang terkoreksi. Seperti,
perbaikan nutrisi, tidak membiasakan penggunaan celana yang panas dan
ketat
Perhatikan penggunaan lubrikans saat coital, jangan yang mengandung
spermatisida


ASKEP
1. Pengkaian
A. Ìdentitas klien
Termasuk data etnis, budaya dan agama
B. Riwayat kesehatan
1) Wanita
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
O Riwayat terpajan benda ÷ benda mutan yang membahayakan
reproduksi di rumah
O
Riwayat infeksi genitorurinaria
O Hipertiroidisme dan hipotiroid
O
Ìnfeksi bakteri dan virus ex: toksoplasama
O
Tumor hipofisis atau prolaktinoma
O
Riwayat penyakit menular seksual
O
Riwayat kista
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
O
Endometriosis dan endometrits
O
Vaginismus (kejang pada otot vagina)
O Gangguan ovulasi
O
Abnormalitas tuba falopi, ovarium, uterus, dan servik
O
Autoimun
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
O
Memiliki riwayat saudara/keluarga dengan aberasi genetik





d. Riwayat Obstetri
O Tidak hamil dan melahirkan selama satu tahun tanpa alat
kontrasepsi
O
Mengalami aborsi berulang
O
Sudah pernah melahirkan tapi tidak hamil selama satu tahun tanpa
alat kontrasepsi
2) Pria
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
O
Riwayat terpajan benda ÷ benda mutan yang membahayakan
reproduksi (panas, radiasi, rokok, narkotik, alkohol, infeksi)
O
Status gizi dan nutrisi terutama kekurangan protein dan vitamin
tertentu
O
Riwayat infeksi genitorurinaria
O
Hipertiroidisme dan hipotiroid
O Tumor hipofisis atau prolactinoma
O
Trauma, kecelakan sehinga testis rusak
O
Konsumsi obat-obatan yang mengganggu spermatogenesis
O Pernah menjalani operasi yang berefek menganggu organ
reproduksi contoh : operasi prostat, operasi tumor saluran kemih
O
Riwayat vasektomi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
O
Disfungsi ereksi berat
O Ejakulasi retrograt
O
Hypo/epispadia
O
Mikropenis
O Andesensus testis (testis masih dalam perut/dalam liat paha
O
Gangguan spermatogenesis (kelainan jumla, bentuk dan motilitas
sperma)
O
Saluran sperma yang tersumbat
O
Hernia scrotalis (hernia berat sampai ke kantong testis )
O Varikhokel (varises pembuluh balik darah testis)
O
Abnormalitas cairan semen
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
O Memiliki riwayat saudara/keluarga dengan aberasi genetik
. DIAGNOSA KEPE#AWATAN
1.) Ansietas b.d ketidaktahuan tentang hasil akhir proses diagnostic
2.) Gangguan konsep diri; harga diri rendah b.d gangguan fertilitas
3.) Gangguan konsep diri; gangguan citra diri b.d perubahan struktur anatomis
dan fungsional organ reproduksi




4.) Resiko tinggi terhadap kerusakan koping individu / keluarga b.d metode yang
digunakan dalam investigasi gangguan fertilitas
5.) Konflik pengambilan keputusan b.d terapi untuk menangani infertilitas,
alternatif untuk terapi
6.) Perubahan proses keluarga b.d harapan tidak terpenuhi untuk hamil
7.) Berduka dan antisipasi b.d prognosis yang buruk
8.) Nyeri akut b. d efek tes dfiagnostik
9.) Efek tes diagnostic ketedakberdayaan b.d kurang control terhadap prognosis
10.) Resiko tinggi isolasi social b.d kerusakan fertilitas, investigasinya, dan
penataklaksanaannya

. INTE#'ENSI
Ansietas b.d ketidaktahuan tentang hasil akhir proses diagnostic
Tujuan : Mengurangi ansietas / rasa takut







8..25:.9.8.2.3 310799..39.09/. 907.38:.2.3.:09/.2./.9:7    .3 /2.3.  %&&% # %$   !03079.. -0:2 203.2897:39: 202 09:7:3.7.8:-:7.3805. 80. .3 8090.2 0. -07803.

9.9 203.2 0.    310799.3.8 50309.3 31079  897    0/:..:3   /.3 80.038310799..38. 3 /.9.5:8 .9    ..3 /45.8. 2.9:9/.390780-:9-0:25073..  .5073. 23:  9.390780-:98:/.8907..3. 0. .    /.703.857207-.0.2 203:2-./2:73.880:3/07-.08.35.8 9/.80.39.20.2:38090./.203. 503. 907.3.3/.2.8.     %   310799.5./.9. 2.310799.8   310799. 8:.7. 8.2.5.3-.3    /.5.94/. 2..3 -.39...2.3.75.3 5.5073.3./ 0.2.2.5..7 .3 202-:9..3. 802.3 3.

 805079 ...3 .3 8:5..703.8  ..9907.3202.9 907.3:./ .3 -07.3 :39: 2.3.8 .2.3 50307:9.8 5.9../.  0.8 .703.3:.2-.3 ..3 2030-.  !.9.8.380708 0/:.3. 9:247 7..3. 2::8 80/9 / 807.9/..7.3 5.9.3 4.3  .3.7./.3 0.3./.-.5.8 3 /.73./ .-.3 907.3 203.3. 14.3 202-:3: 85072..9/01080384724308907403..3907.3 5.:.3 2038.9 4-.3203.1472.2  0.3 . /.354180 ./3.:.7:9 :./08 :907:8 .3:.3 2::8 807.8 4507.5.3.5. /./4-897:8803.92.:.34.3 9:-.9 97.9.8 :907:8 .5 4.39. 807.9/./08 9:-.370574/:8  3108 ./.2:8/.2-.3 ./.3 203. .897  07-.-.9.3 109:8 /.3 /. 2033./..-..3: 5079:2-:. /.3.3 5.0 203.3 9:  -0../.3: 5030:.3:  $0.8:07.807. .3 .34.3.885072.3:.-.9.:.2-.385072..5.8    .802-.3.3 907.2 907.2 7. ./. 1. 0 /./.3 3 /. 1..3 4-.3 40 2.3 503:3.907.2 .9 3108 .3 85072.3.3 109:8  242.8  5.45 /.../.7 907.2-. :907:8  28.3 47243.75.9 203:9:5 807.3 .3.3:./. :39: 50702-.310799.9. :907 /.8 803.:2/.3  0.4. /.35. .39.8  507./3. 09/. 47243 3  2./.3.0.7: -08.3 203.-479:8-07:.3 202 503.:907. .-.9.907.  897088  /.03:.347./81:38549.45 .8.-./3. 85072.3 .3:./.3 .9-07902:    . 803.73.3.7.8.   .385479.3.5.3. 80708 47243 $ /.3 2030-.3 .

8:. 47. /. 02-74 202 .. -0-07..3 5.80:7:-.93.3.8 4.:2 9/.2/48893 .3.8 .9 2030-.39.9-0702-.7.38908 .-479:8    3/42097488   -7.3.7: 574808 502.  -3472./5030259.3 ./.3   -  !.-...  3108 5.3.-479:885439.3 039.3 5.3 .39.2     3:3. /./.3/. 4.3 7424842 808 9/.3 03/42097:2 :39: 3/.8 /./0:.8 /.5.3:.9. 907.39.9 4-..8 4-..870747.80.3:.3202503.:7./.7 4.3:.9.3.35..9.8 3 /.3-039::907:82030-.39./.942 88902 70574/:8 :.203.5..37.3 9/. 803.3:./.39:-:9072. .3 :2:2 .325.5744 ../.9 /.3.84380589/. 0..8  -3472.9:  -3472. .8 807././.3 140 / 4.3 .5.-.803098   .8 0309 .3 /.3 . 907.-07.8  -3472.8:47. . .8 .5.-07.9./0 5485.3 -07-0/.3.3.3 5 /.- ./.-0702-.3 3472.8 54188 549.3 203./03..39.4-897:85.80708  -3472.3 $ /.    .7 310799..39.5.38:3-.7 . 907.  .9.- 2.-.57.7:08:-:7.80309    !.8  /.03/42097:29/.7:2  !030-.7:9 803. .9: 7.3039.-.47 /./.7.941844 .8 /.92.947 . 0-07.8.8/./ 502-:.3 507:-. . 20250.  .3903 .-.-.8  $090.3 039.92030-.3 140  -3472.2 502-039:.7.3 9:-.9 0.9.3 85072./.3 310799. 03.9.3 892:.85..5:3 80-0:23.75740890743.8  .- /.. 9:-.8 .07  -7.9 803.:7. .3/03. /. 708543 907../.9.5 -03/. /.3 2030-.3 50898/.39.9/.5.9. .3703/. 57.7./..3 425488 2.3 -039: .7 ..5.7:2  202503. .7 -:  2. /. 907..-. 5030-.83  #0. 5030-.3 !.3 70...:..109:89/./.39.35.7: 310799.3 80203 507:-. 9:-: -: 202-07.. 4.-.:2 /.8.20.394.  3:3. /././ 10798.3 85072.5..3 70574/:8.3/.3 2033.:.247144 2499.3  9/. /. 8.3 /.3  5748083/.94722:3448 5../07.9 2030-./.9.3 202503.:./.     0.5.5.3:./. 907./ 10798. 0.885072.3.3.3 948 3 203.2:8 .3907.80./ .3.3 502-039:.73..3 5070.3-.3.3 310799..7: 502-039:..2 2025078.8 80-.8.-0702-.5 803.3#.8 5.

9:81:3843.7.33:978907:9. -3472.7:2549.9 502-0/. 907.3425488 85072.8 85072.3.390894890743/..5..884.80309  .9./..3.9..9 4-.3.3 31.5.9203:7:3.3 /.  %07.3.3  3108 :.8:0.2:854188./0:.7 /.44 3108   $9.9.7.8 2:3 803. -  !7../91 .83 .749 ./08 . .9 28.3 .39.3.  $:: /809.7.:574.3 310799./3. 2030-0-.8 744 3.3:     .8 /03./ .9.2032-:. 90898 :.2:9.9403088  %07.2.8 -07.3 -/4  438:28 .350702-. /.3 9/.3 /.:73.3:9 5070.25.9 203:3:.93.7 ......3/81:38549. 5.9.:/.9. -8./03.-3472.38890203/473  54203470/.3 -07:7.9./03.90898 .9:8/.9.9.9.9 3108 .:9:247  %7. 9/.3.  507974/820/.8709747.8..3./:5 202-07.-3472.0:7.8.-.89:-.3.9.31079/./.-.9.325.3.3:.3.39.3 .8 /3.239079039: #.389.503/0 2025.5.99075.44 202503..9  54.3 85072.30.32. 0708 . 202503.3 507.9:870574/:839073.8 85072. 0.380880:3/07.31089.39/./0. -079.-479:8   - !7..33.39.3-07::35.  .203470  :9/03.8.7: 310799. 5.:.73.3 803.3203.3 4-.7: .5./..-07.7.7.70.3 70.2:8 /.:.3. 3108 2030-.3 5.9310803947:73.3 3907..-.9..3-03/.3 203. 803./.-..8 709747.:.3/7403/./..9.3203.3.3:. . -03/..849.3 -08.3 503:7:3.8.354188.907.08.2 202503./.  .3 -07/.9  ..-.3 20-.9342.354974/  %:24754188.3202-.9..-.8 85072.3 ..383/7429:7307-.3. .-3472...370574/:8 5.8 7. 2030-0-.2..9202:907:8  499.7: 2.3.-0702-. 85072.-3472.2.  #.39.  81:380708-07.3. 20744  503:3./.9 .. 0-07.385072.3::312-703.3574903/.: .343.

8/.0585..2507:9./.  745038  3/08038:890898 908982.

25.9.8.-07..90898   -3472.3 85072...9403088 0.2.749.740 .3 2499.8 073.7808502-::-./.7.7.  -039: /.  .3 :2.8 85072.98.3:../.3.394390898   '.   073.95.380203    .0.8.

5079:2-:.9/./.1 .3. 3.3/.7:9/.3850.514738.   !02078.807. -  3..3 /..9:70  O&03/7807..$0203 O!..2./.:.8:.:5:3:8    ..5.7:2:39:20309.3/.:9073     !7.:507:-..7.8  83 /.8/03.2-.7. 31472./  1  890748..803.73.9907. 907./47.5.37403903. .203:730/.3 2.8:8203897:.8.  $944.9 0.3.  0  45803/42097:2907.5.2:8 O03. O0309.3397.8  28..::3.:2 :907 /.    .3..8   .0395480 O:2..-4/902507.8502078.884.84:3/ O&39: 202.380.3  50702-.3:8././.5347.8 .39:-.3200.8.74845 O$9.2203072. 780-0:2.9 /.95748087..9807.3.:0.73.8:97.7.3 2.2 5./.3.7:2 54188 549.: 503.8././3.7: 57408907430 907.8 O05:9503.3% -. .:39:20309.35079430:2    !02078.49.85072.47243 O03..3 9:-.8  ...2.3..942/.30590 .9.8.  0908 .35.8 0.1 O#...3:-:3..8:39:20309.8.3 50..9: 80.3. O!02078.82094/.34592..8 14:07  8079../. :39: /0391.3.3 :907:8  /89748 743. :907 .: 8.7..8/.3 .. O0309.3 9:-./.:.3 502-07. :9.3 .944.39.39.3..:.5 03/42097:2 /.20907 O.3.0.3.907 4397.9:79..3.8.73.8.8.702.!:907: O.8 ./08.09.3.-07-./. :907:8 /.350. /  &5.85072.. /03.3 502078.-07/. O!    O'4:20 2 O'8489.1:3803/4735.3503.38:84././.:.-.7.3503:3.2..35.85072.31844807..8 0.3 80-.3/83-.

85072.05.249  O:9.85072.249  O039:3472.8%/.9.307../.8007.2 O$5072.   /09 O5078039.  O0.   .

 O&17:948./.  O$0 80$0/9 9/..  2.

 2094/.3/.:.3203.250.80-.3 :39: 20.3-079::3.:.2-8.33//:.. 3.81 :39: 203/0391.3/03./.8 &..0383108/09.3 /.. 02-. ./.9 90898.7 57489.885072.     !03.2:8  54188.9.3.9 897:9:7 003. &$ O !02078.08:.3 0-07.5..3.8805079310857489./ - !02078. :39: 203.8023.0.:80:7.: 2030-.3.73.:.3 3 -07:3.  034-.3 5.3 3 /.74724390874890743 $ /.390898 202.-310799.303/473 O !02078./...5030-.-07-.0..30..944  0 &503097./.947  / 45890898 O !02078.33/...5.3.9  ..:39:203.3.8 . 0. 1:38549.:.3310799.3   .:..93108/47.8 ..-.. 1 &0243.9/.

/.9.9.  -  033/../.3703/.:7.7 2.3.3.5.2:2.9207..:5:3 8.3.3/03.3203.885072.:3 5079:2-:.44/.  .9 .3/:3./:-:3../91  44/.39039:..3/.385072.385072.  033/.-.744203.3:.7 4724390894890743..3:5079:2-:.-:.703.3.7744.  .3 :2..7..9.

3.8  0.-.  /  3/.3. 8057094-. :39: 503.9:5030-.3. /./703.3 8:8 203897:.3 .7.7:.   !03:3.5503.3:.-.8 5:3.9.5.93 502-07. ..9:. 03/7 807.54-..  !0309.3:.347243   :44794/..7::2.8.3.3905.74-..3 40 8:5708549.3.9:39:.3202503.3907.39./.9 805079   $92:.8.8.0.93      !03.3 9039.8.3 5079:2-:.2. :39: .80-.8.3 808:.9./03.3 .9.398    %07.9/.8  -.:.3 503.9..39 4.7574.:.3 ..39-49.907/.33108/3.:.3 /..2:8 5033./0:.39..3 .  !02-07.385072.9  .95075...85072.49..3 /80-.

7.9:39:892:.9203:..3   /0399..9.9/-07.7:2 :907:8 /.3%0894890743$543.3 503:3.2:9.8 /. 9:-.9.. /:5 ./820  $/.3 80/07. :39: 203:7.3:.989./.3 3:978  9/.7.38107   .3 70574/:8/7:2..  #.5.7.3..9080.39.898/03.89.3 :2.3.5.1.9.2033..3-03/.885072.3:..8.3202-.3507-.9.5.3.398.3 O 3/42097488/.  O .:807. -03/.39274-.39-49..803 %072.7808:.80.9  03. -  #.3:39:203008.3.:.4949.3..   % 02090397.2.3.3.9342. :.  %089489074303.9:..385072.3.3 503:3.942 /.3:39:2034-.9/.39.0..303/4209798 O '.3 9074708  $05079  507-.9  !07.3 5.8/45..9.:/.885072. O #.:: O #.7.3.3 7:8.9  !07-. 80..9..3807.397.3.88:-10799.9080..3..9.89:-. O #.8 O -3472.3.39.9403088  74247593 /:3.39:247.. O 027.  !030..5.9.3$0.  !07:-..3 .9.503.35.3 574/:8 85072.9080.382:8 0..99075.3 -0/.98/.8.3   .5 !7.9.3:.9310803947:73./. 274 :39: 202507-.:549.. O :942:3 ..3:39:203...3 .8.7.:574.   $!   !03.0938 -:/.:942:3  /.2:8  42103/.3 09.8.9. O 507974/820/.3 :-7.9503..3. 2202507-.8:/.7. O #.8  0/.9.   #..9.2.3.49. /. ..3.7.28.45 4.907/.99:24754188..:1-74/  23.7:8094845.9.3.740203.7.9.9080....:024907.1.9 .  .9.3 203.98.3 ..354974/ O 3108-.  #.. ..90  !03. 202-.38 8.30:. .3  80.3 . O %:24754188.45.54.34..39-4/ . .3/:3 85072.3:907:8-43:.

3.80309    .7./03.0:.-07.

8709747.3574903/.3:85072.8 744 3.3803.23 O 9079039: O #.:574.9:8/.8...9 4507.  /  #.:7..354974/ O %:24754188.9 O 54.8.20. -03/. O 507974/820/.8058 O 03.39.3:47...0:7..94397.0.35. 0.34507.59/.8 7.:39.8058   !7.99075.9310803947:73.44 3108   $9.-478-07:..9.3 O $:/.8.280.9 O .9:9..3-07010203.7.:.43944507.3.320.. .380./..9 4397.9..9:9.7..9.7.2.3.9.3 70574/:8 5.9080..2.9080..3.3203..3.5073..  #.3$0..33:978907:9.857489.:39. .302 O #.908987:8. O 438:284-.9342.9.2:9.2/.89:2478.35..2.3.3-03/.2..9 -89097 O %/..80942 -  #.3202-.:: O #.9403088 O !073.:2.749 .7.3 70574/:8.203.9 4-. O %7.3.9.3 O 81:380708-07.

.2507:9.0585./.8/. O 745038 O 3/08038:890898 908982.

/.3...7.98.:/.8 073. O .39078:2-.95.9.394390898  O '.0.  #..98..25./.90898  O -3472.749.7.8 85072.9..385072.3:.30:.   $.8.-07.9080.8. O 027.32499.3:2..:7.740 .2. -039:/.9403088 0.9 O O 073.385072..7.7.380203 .7808502-::-.

39039.7.0:.3897:9:7./7- /507:-.3:./03.310799.-07.3.9.47.3.8   .3489.8.80309    $!#%   3809.3.7.3..7574808/.3:.31:3843.:.3:.97.370574/:8    ./7703/.343805/7.9428 /.343805/7.   .8- /09/.3:.- /.

   #08493907..507:8.34533/./:./.

.35748080:.3- /907.3.3 503.- /07:8.3.:9- /010908/1.089.7..55743488  #0849384.3:.8.3489   10908/.8.090/.39/.3.-07/.- /.305:9:8.39039.8.3489.83.9.3- /:7./.3.3 /:3.5   !07:-..8  ..8   431503..3809...    %#'$ 3809.089. /.8- /5743488.0:.3-:7:   07.310799.33.3489.9073.3/.8- /09/.310799.7574808/.907503::39:.3985.3.2-.9.43974907.8. %::..884.- /2094/0.2   07/:.23.3..8 3.303:7.3310799.5.7.7.:.91:39:907./.5:39:203.

8.9.7.:9         .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->