KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN KALIJAGA
Jl. Marsda Adisucipto, Telp. (0274) 589621, 512474, Fax. (0274) 586117,519661
YOGYAKARTA 55281

PENGUMUMAN
No : UIN.2/R.Km/PP.00.9/0080.a/2011
Assalaamu’alaikum wr. wb.
Menunjuk surat Ketua Yayasan Supersemar Nomor: Set.097/YS/BB/01/2011 tanggal 28 Januari 2011
perihal Alokasi Beasiswa Supersemar Tahun 2011, dengan ini diberitahukan kepada para Mahasiswa
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta, bahwa untuk Tahun 2011 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
mendapatkan bantuan beasiswa sebanyak 53 (lima puluh tiga) orang dari Yayasan Supersemar Jakarta,
dengan ketentuan sebagai berikut :
I Persyaratan Calon Peserta Beasiswa :
1. Warga Negara Indonesia yang berstatus sebagai mahasiswa UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
2. Berasal dari keluarga kurang mampu, dengan menyerahkan salah satu dari Surat Keterangan Tidak
Mampu yang dinyatakan serendah-rendahnya oleh Kepala Desa, Kartu Penerima RASKIN, Kartu BLT,
ASKESKIN, JAMKESMAS atau JAMKESOS.
3. Mahasiswa aktif (bukan mahasiswa cuti akademik atau mahasiswa tanpa keterangan) pada semester gasal
2010/2011.
4. Minimal duduk pada semester III dan maksimal Semester IX dengan menyerahkan foto copy KTM.
5. IPK semester terakhir minimal 3,00 dengan menyerahkan foto copy syah KHS/ transkrip nilai.
6. Menyerahkan foto copy sertifikat Sospem yang disahkan oleh Fakultas.
7. Menyerahkan foto copy Lulus ”User Education” dari Perpustakaan (angkatan 2009/ 2010).
8. Mengisi Formulir :
a. Permohonan beasiswa Supersemar Tahun 2011
b. Blangko Persetujuan wali bermaterai Rop. 6.000,-
c. Surat Keterangan Penghasilan / Perincian Gaji wali disahkan oleh pimpinan instansi terkait,
d. Surat Keterangan tidak sedang dan/ atau akan mendapatkan beasiswa dari sumber lain pada tahun 2011
disahkan oleh fakultas.
e. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Fakultas.
II. Prosedur Pendaftaran:
1. Persyaratan No. 2 s/d 8 dibuat dalam 2 rangkap dimasukkan dalam stofmap folio warna hijau dan
diusulkan secara kolektif melalui fakultas.
2. Bagi mahasiswa penerima Beasiswa Supersemar Tahun 2010 yang masih memenuhi syarat, dapat
mengajukan perpanjangan untuk tahun 2011, selama yang bersangkutan belum ujian munaqosyah,
dengan memperbaharui persyaratan baru.
3. Fakultas mengusulkan sesuai dengan jatah, dan mengirimkan masing-masing 3 (tiga) calon cadangan
sebagaimana format terlampir
4. Usul dari Fakultas paling lambat tanggal 17 Pebruari 2011 pada jam kerja, dengan berkas asli dan foto
copynya.
Pembagian kuota per fakultas sebagai berikut :
Jumlah per Fakultas
No. Jenis Beasiswa Adab Dakwah Syari’ah Tarbiyah Ushuluddin Saintek Isoshum Jml
1. Supersemar 7 6 10 11 4 11 4 53
Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum wr. wb.

Yogyakarta, 8 Pebruari 2011

A.n. Rektor
Pembantu Rektor
Bidang Kemahasiswaan

ttd

Dr. H. Ahmad Rifa’i, M.Phil

NIP. 19600905 198603 1 006
Tembusan :
1. Rektor UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta (sebagai laporan);
2. Para Dekan Fakultas UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta (untuk menindak lanjuti).
Lampiran I :
Foto
berwarna
4 X 6 cm

PERMOHONAN BEASISWA SUPERSEMAR

Kepada
Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga
C.q. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama lengkap : .......................................................................
2. Tempat & Tgl. Lahir : ......................................................................
3. NIM : ......................................................................
4. Fakultas : Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
5. Prodi : ......................................................................
6. Semester / Tingkat : ......................................................................
7. IP Kumulatif : ......................................................................
8. Alamat Tinggal : ......................................................................
Telp. / HP : ......................................................................
9. Asal SLTA (Kabupaten) : ......................................................................
10. Jumlah Kiriman
Per bulan : ......................................................................
11. Penanggung utama
Biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili
( coret yang tidak perlu)
Nama Ayah (kandung) : ......................................................................
Nama Ibu (kandung) : ......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat : ......................................................................
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta
13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
14. Tidak menerima pembebasan SPP ( )*
15. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa : ...................................................
16. Surat keterangan terlampir. ( )

berminat mengajukan permohonan Beasiswa Supersemar Tahun 2011 dengan ketentuan,

bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau
tindakan yang diambil oleh Universitas sesuai dengan aturan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Yogyakarta, ............................
Pemohon

.............................................
NIM

*) Beri tanda ( V )
pada pernyataan yang sesuai
Lampiran II :

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
.......................................................................

Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini :

Nama lengkap : ......................................................................

NIM : ......................................................................
Program Studi : ......................................................................
Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Jenis Beasiswa : Permohonan Beasiswa Supersemar

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggungjawab saya selaku orang tua/wali. Apabila
dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak
memenuhi persyaratan yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang-undangan
lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa
untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.

Yogyakarta, …………………..
Yang memberi ijin

Materai
Rp.6.000,-

................................................
Lampiran III :

KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
.......................................................................

Selaku Orangtua / Wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : ......................................................................
No Induk Mahasiswa : ......................................................................
Program Studi : ......................................................................
Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
Yogyakarta
Semester : .......................................................................
Alamat di Yogyakarta : ......................................................................
......................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai :
1. PNS/TNI/POLRI/TANI/BURUH TIDAK TETAP/NELAYAN/PEDAGANG/ ........... *
2. Penghasilan bulanan :
a. Kurang dari Rp. 500.000,- (........)
b. Antara Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- (…..)
c. Antara Rp. 1.000.000,s/d 2.000.000,- (…..) *
d. Lebih dari Rp. 2.000.000 s/d ...................)
(dengan Perincian Gaji sebagaimana terlampir)
3. Jumlah Tanggungan Keluarga :
a. 1. orang (.......)
b. 2 orang (.......)
c. 3 orang (.......)
d. Lebih dari 3 orang (.......) *

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Yogyakarta, ..........................

Orang tua /Wali

...................................

* Beri tanda V yang sesuai

Lampiran IV :

KETERANGAN TIDAK
SEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : ......................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ......................................................................
Program Studi : ......................................................................
Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
Yogyakarta
Semester : ......................................................................
Alamat di Yogyakarta : ......................................................................
......................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

a. Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun
di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda,
maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Mengetahui : Yogyakarta, ...................................

a.n. Dekan Fakultas Mhs Pembuat pernyataan

................................. .....................................................
NIP. NIM
Lampiran V :

Alamat : Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Tlp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971 Yogyakarta 55281

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : ..............................................

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dekan Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan kalijaga Yogyakarta dengan ini menyatakan
bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .......................................................................
Nomor Induk Mahasiawa : ......................................................................
Program Studi : ......................................................................
Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
Yogyakarta
Semester : ......................................................................
Alamat di Yogyakarta : ......................................................................
........ ..............................................................

berdasarkan rekam data/jejak pada Fakultas, mahasiswa bersangkutan dinyatakan berkelakuan

baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG dan/atau BERAT sesuai
dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Yogyakarta, ...........................................

a.n.Dekan
Pembantu Dekan Fakultas

............................................
NIP