KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. • Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Dokter b.e. mengubur b. Air apapun bisa digunakan 10. Paraji 5. PAM b. Sungai 8. tidak berwarna. tidak berbau b. Membiarkan. Air yang jernih. Air hujan 9. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. h. Kebun 11. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. Setiap tahun 7. Bidan c. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. Menguras. Jamban b. Air yang diambil dari sumur atau sungai c. Setiap bulan b. Sungai c. membuka. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. Tidak tahu . g. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b. Air bersih dan sabun b. Apakah air bersih itu? a. Sumur c. Memberi bayi ASI selama mungkin 6. menutup. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. Air bersih saja cukup c. f. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah 4. j. menimbun c. i. Setiap 6 bulan sekali c. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c.

Jalan santai 30 menit b. Tidak. Setuju . Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. karena ____________ 4. Tidak tahu 2. Tidak. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. Ya b. Setiap hari b. karena ____________ 7. Setiap minggu c. Tidak bahaya C. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. Ya b. Polusi udara c. karena ____________ 6. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Tidak. Ya b. karena ____________ 3. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan. apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. karena ____________ 5. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a. Kanker b. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Tidak. Tidak perlu 13. SIKAP 1. Setuju b.12. Tidak. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a. Setuju b. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Mendukung b. Tidak perlu 14. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a. Membaca buku c.

Ya b. masak. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. Tidak 7. Ya b. apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a. Lain-lain:_______ Jika b. Tidak 3. Apakah Anda : a. karena ____________ D.1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan. Tidak. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. Tidak 8. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c. Tidak. apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. Ya b. Sungai d.b. < 10 meter 6. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum.5 2. karena ____________ 8. Jika Jawaban No. Jika Jawaban No. Ya b. mandi dan mencuci pakaian? a. < 6 bulan b. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu.Tidak 4. Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a. Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. • 10 meter b. dan mengubur barang- . Tidak Jika 6-12 bulan. Sumur c. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a. Ya b. 6-12 bulan Jika < 6 bulan. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. Tidak 5.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a. Ya b. Ya b. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No. menutup tempat-tempat penampungan air. PAM b. PHBS 1.

Tidak 10. Bila pernah. minimal 30 menit/hari) a. dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Ya b. PENYULUHAN 1. 9. bekerja di kebun. < 3 bulan yang lalu b. Puskesmas b. Balai desa . Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. 1 kali b.dll. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a. apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. • 3 kali 3. > 1 tahun yang lalu 4. Ya b. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah. Ya b. 2 kali c. Tidak 11. 6 ± 9 bulan yang lalu d. Tidak . Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. Menurut Anda. Tidak pernah 2. Ya b. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. 9 ± 12 bulan yang lalu e. Pernah b. Tidak (ada yang merokok) Jika b.barang bekas)? a. Posyandu c. Tidak 5. berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. 3 ± 6 bulan yang lalu c. Tidak (di dalam rumah) E. Ya b. Ya b.

Lainnya : ___________ 6. Saat kegiatan Posyandu e. Pada saat jam kerja Puskesmas d. Kader kesehatan d. Ceramah saja b. Ceramah dengan gambar-gambar d. Lainnya : _____________ 8. Lainnya : ____________ 7. Bidan c. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Wawancara e. Dokter b. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Lainnya : _____________ . Hari ³Minggoen Desa´ c. Ceramah dengan acara tanya jawab c.d. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a. Hari Minggu b.