KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. • Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Jamban b. Paraji 5. PAM b. Apakah air bersih itu? a. Air yang jernih. menimbun c. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. i. tidak berbau b. Setiap bulan b. Sumur c. Kebun 11. membuka. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b. Sungai c. Membiarkan. f. mengubur b. Setiap tahun 7. Air apapun bisa digunakan 10. Air yang diambil dari sumur atau sungai c. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah 4. j. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. Tidak tahu . Air hujan 9. Air bersih saja cukup c. Memberi bayi ASI selama mungkin 6. Air bersih dan sabun b. Sungai 8. Bidan c. tidak berwarna. menutup. Menguras. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. h. g. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a.e. Setiap 6 bulan sekali c. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. Dokter b.

Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. karena ____________ 3. Setuju b. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. karena ____________ 6. Tidak. Ya b. Setiap minggu c. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a. Tidak. Tidak. SIKAP 1. Mendukung b. Polusi udara c. karena ____________ 7. Membaca buku c. karena ____________ 4. Tidak perlu 14. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a. Tidak perlu 13. karena ____________ 5. Ya b. Tidak bahaya C. Kanker b. Tidak tahu 2. Tidak. Jalan santai 30 menit b. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan.12. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. Tidak. Setuju b. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Ya b. Setiap hari b. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a. Setuju .

Ya b. Ya b. Tidak 7. Tidak. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum.1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c. Jika Jawaban No. menutup tempat-tempat penampungan air. apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a. apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. dan mengubur barang- . Tidak. Ya b. Sumur c.Tidak 4. Ya b. Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a.b. < 10 meter 6. Lain-lain:_______ Jika b. Ya b. Ya b. masak. 6-12 bulan Jika < 6 bulan. karena ____________ D. PAM b. Apakah Anda : a. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. < 6 bulan b. mandi dan mencuci pakaian? a. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan. Tidak 5. Tidak Jika 6-12 bulan. Ya b. Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a. Tidak 8. Jika Jawaban No.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a. karena ____________ 8. PHBS 1. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu.5 2. Sungai d. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No. • 10 meter b. Tidak 3. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a.

Ya b. Tidak (di dalam rumah) E. Menurut Anda. Tidak pernah 2. Pernah b.dll. • 3 kali 3. Bila pernah. 1 kali b. Balai desa . 9. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Ya b. Ya b. Ya b. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Puskesmas b. > 1 tahun yang lalu 4. Posyandu c. Tidak 5. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a. bekerja di kebun. 6 ± 9 bulan yang lalu d. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah. Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Tidak (ada yang merokok) Jika b. Ya b. 2 kali c. < 3 bulan yang lalu b.barang bekas)? a. 3 ± 6 bulan yang lalu c. dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. PENYULUHAN 1. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. 9 ± 12 bulan yang lalu e. Tidak . Tidak 10. minimal 30 menit/hari) a. apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Tidak 11. Ya b.

Ceramah dengan gambar-gambar d. Lainnya : ____________ 7. Wawancara e. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a. Ceramah saja b. Kader kesehatan d.d. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Ceramah dengan acara tanya jawab c. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a. Dokter b. Pada saat jam kerja Puskesmas d. Bidan c. Hari Minggu b. Lainnya : ___________ 6. Lainnya : _____________ . Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Saat kegiatan Posyandu e. Lainnya : _____________ 8. Hari ³Minggoen Desa´ c.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful