KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. • Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Sumur c. Air hujan 9. Setiap 6 bulan sekali c. Apakah air bersih itu? a. Membiarkan. Kebun 11. tidak berwarna. Menguras. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah 4. Bidan c. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. membuka. Dokter b. g. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. Air yang jernih. j. tidak berbau b. Paraji 5. Sungai 8. Setiap tahun 7. h. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c.e. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. PAM b. Air apapun bisa digunakan 10. mengubur b. menutup. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. Jamban b. Tidak tahu . menimbun c. Sungai c. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. Air yang diambil dari sumur atau sungai c. f. Air bersih saja cukup c. Air bersih dan sabun b. Setiap bulan b. i. Memberi bayi ASI selama mungkin 6.

karena ____________ 4. Tidak perlu 14.12. Setuju b. karena ____________ 6. Tidak bahaya C. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan. Setiap minggu c. Tidak. Ya b. karena ____________ 3. Tidak perlu 13. Tidak. Setiap hari b. karena ____________ 5. Membaca buku c. Kanker b. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. Polusi udara c. Jalan santai 30 menit b. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Setuju . Tidak. Ya b. Mendukung b. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. Ya b. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Tidak tahu 2. Tidak. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a. Tidak. Setuju b. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a. karena ____________ 7. SIKAP 1. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a.

mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c.Tidak 4. PAM b. Ya b. Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a. karena ____________ D. dan mengubur barang- .b. Ya b. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu. Lain-lain:_______ Jika b. PHBS 1. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No. Sungai d. apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. menutup tempat-tempat penampungan air. Ya b. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. Ya b. Ya b. Tidak Jika 6-12 bulan. Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. karena ____________ 8. Tidak 7. • 10 meter b. Jika Jawaban No. < 10 meter 6. Tidak 8.1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a. Ya b.5 2. Tidak. Jika Jawaban No. 6-12 bulan Jika < 6 bulan. mandi dan mencuci pakaian? a. Sumur c. masak. Apakah Anda : a. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan. Tidak 5. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. < 6 bulan b. Tidak 3. apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a. Ya b. Tidak.

< 3 bulan yang lalu b.barang bekas)? a. Tidak 10. Tidak 5. Pernah b. 1 kali b. Tidak (ada yang merokok) Jika b. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah. Ya b. Tidak . Puskesmas b. Posyandu c. 9 ± 12 bulan yang lalu e. Ya b. Tidak (di dalam rumah) E. Ya b. • 3 kali 3. Ya b. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Tidak pernah 2. 6 ± 9 bulan yang lalu d.dll. dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Tidak 11. 2 kali c. Ya b. Balai desa . berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a. PENYULUHAN 1. Ya b. > 1 tahun yang lalu 4. minimal 30 menit/hari) a. Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. bekerja di kebun. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. 3 ± 6 bulan yang lalu c. apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Bila pernah. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. Menurut Anda. 9.

Dokter b. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Bidan c. Hari Minggu b. Ceramah saja b. Saat kegiatan Posyandu e. Lainnya : ____________ 7. Pada saat jam kerja Puskesmas d. Ceramah dengan gambar-gambar d. Lainnya : _____________ . Lainnya : _____________ 8. Kader kesehatan d. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a. Lainnya : ___________ 6. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Ceramah dengan acara tanya jawab c. Wawancara e. Hari ³Minggoen Desa´ c. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a.d.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful