KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. • Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Air hujan 9. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b. f. menimbun c.e. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. Membiarkan. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. g. Dokter b. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah 4. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c. h. menutup. Sumur c. Sungai 8. Setiap tahun 7. Memberi bayi ASI selama mungkin 6. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. Apakah air bersih itu? a. PAM b. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. mengubur b. Tidak tahu . Menguras. Bidan c. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. Air bersih dan sabun b. tidak berwarna. tidak berbau b. Sungai c. Air bersih saja cukup c. Air apapun bisa digunakan 10. Jamban b. Setiap 6 bulan sekali c. j. Air yang jernih. i. Setiap bulan b. Paraji 5. Air yang diambil dari sumur atau sungai c. Kebun 11. membuka.

Membaca buku c. Jalan santai 30 menit b. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan. Tidak. karena ____________ 3. Setiap minggu c. Mendukung b. Polusi udara c. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a. Tidak. karena ____________ 4. Setuju . karena ____________ 7. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. karena ____________ 5. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Kanker b. Ya b. Tidak perlu 13. karena ____________ 6. Tidak tahu 2. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a.12. Tidak. Ya b. Tidak. apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. Setuju b. SIKAP 1. Setiap hari b. Ya b. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Tidak bahaya C. Tidak. Setuju b. Tidak perlu 14. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a.

Sumur c.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a. Tidak 3. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. Tidak. Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c. mandi dan mencuci pakaian? a. • 10 meter b. Ya b. Sungai d. dan mengubur barang- .1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. menutup tempat-tempat penampungan air. Tidak 7. Tidak Jika 6-12 bulan. masak. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum. Ya b. Jika Jawaban No. Apakah Anda : a.5 2. Ya b.b. Tidak 8. Lain-lain:_______ Jika b. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a. apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. karena ____________ 8. Jika Jawaban No. karena ____________ D. PHBS 1. Tidak 5. < 10 meter 6. Ya b. 6-12 bulan Jika < 6 bulan. Ya b. Ya b.Tidak 4. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu. < 6 bulan b. Tidak. Ya b. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. PAM b.

apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Ya b. 9 ± 12 bulan yang lalu e. Ya b. Bila pernah. Tidak (di dalam rumah) E. Tidak 10. Tidak . Ya b. Ya b. Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. < 3 bulan yang lalu b. 1 kali b. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. 6 ± 9 bulan yang lalu d. Puskesmas b.dll. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. minimal 30 menit/hari) a. Ya b. Ya b. Tidak 11.barang bekas)? a. Menurut Anda. Balai desa . berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Pernah b. bekerja di kebun. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. 3 ± 6 bulan yang lalu c. Tidak 5. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a. > 1 tahun yang lalu 4. PENYULUHAN 1. • 3 kali 3. Tidak (ada yang merokok) Jika b. 2 kali c. Posyandu c. Tidak pernah 2. 9.

Hari ³Minggoen Desa´ c. Dokter b. Bidan c. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Pada saat jam kerja Puskesmas d. Lainnya : ____________ 7. Ceramah dengan gambar-gambar d. Lainnya : ___________ 6. Lainnya : _____________ 8. Hari Minggu b. Ceramah saja b. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a.d. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Ceramah dengan acara tanya jawab c. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a. Lainnya : _____________ . Saat kegiatan Posyandu e. Kader kesehatan d. Wawancara e.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful