KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. • Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Air yang diambil dari sumur atau sungai c.e. g. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. Setiap bulan b. Air yang jernih. Tidak tahu . Kebun 11. Setiap tahun 7. mengubur b. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c. Sumur c. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. Apakah air bersih itu? a. Setiap 6 bulan sekali c. tidak berbau b. Sungai c. Air apapun bisa digunakan 10. Sungai 8. Bidan c. h. menimbun c. Jamban b. Membiarkan. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. f. tidak berwarna. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. i. menutup. membuka. Memberi bayi ASI selama mungkin 6. Air bersih saja cukup c. Air hujan 9. Paraji 5. PAM b. Menguras. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah 4. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. Air bersih dan sabun b. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b. Dokter b. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. j.

Ya b. Tidak perlu 13. Tidak. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. Mendukung b. Tidak. Tidak. Tidak bahaya C. karena ____________ 6. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan. Setuju . Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Setiap minggu c. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. karena ____________ 5. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. karena ____________ 3. Setuju b. Jalan santai 30 menit b. karena ____________ 7. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a. Membaca buku c. Polusi udara c. SIKAP 1. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Tidak. Ya b. karena ____________ 4. Setuju b. Kanker b. Setiap hari b. Tidak tahu 2.12. Tidak. apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. Ya b. Tidak perlu 14. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a.

1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. Tidak Jika 6-12 bulan. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum. • 10 meter b. Jika Jawaban No. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a.Tidak 4. Tidak 7. Ya b. Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a. Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. Ya b. apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. masak. Ya b. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No. < 10 meter 6. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. PHBS 1. karena ____________ 8.5 2. Ya b. karena ____________ D.b. Tidak 5. Lain-lain:_______ Jika b. Jika Jawaban No. < 6 bulan b. Ya b. PAM b. Sungai d. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu. Ya b. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan. Sumur c. Tidak 3. menutup tempat-tempat penampungan air. Ya b. apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a. Apakah Anda : a.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a. dan mengubur barang- . 6-12 bulan Jika < 6 bulan. Tidak. Tidak. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c. Tidak 8. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. mandi dan mencuci pakaian? a.

< 3 bulan yang lalu b. Pernah b. Ya b. Tidak . Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a. Ya b. Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Puskesmas b. Ya b. Tidak (di dalam rumah) E. Tidak (ada yang merokok) Jika b. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. Menurut Anda. 2 kali c. Bila pernah.barang bekas)? a. bekerja di kebun. berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a.dll. 1 kali b. Balai desa . • 3 kali 3. Tidak 5. Ya b. 9 ± 12 bulan yang lalu e. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah. 3 ± 6 bulan yang lalu c. 9. Ya b. Posyandu c. PENYULUHAN 1. minimal 30 menit/hari) a. dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Tidak 11. Tidak pernah 2. 6 ± 9 bulan yang lalu d. > 1 tahun yang lalu 4. Ya b. Tidak 10. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a.

Hari ³Minggoen Desa´ c. Saat kegiatan Posyandu e. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Dokter b. Ceramah saja b. Lainnya : _____________ 8. Ceramah dengan acara tanya jawab c. Lainnya : ____________ 7. Lainnya : _____________ . Pada saat jam kerja Puskesmas d. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Bidan c. Kader kesehatan d. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a.d. Lainnya : ___________ 6. Hari Minggu b. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a. Ceramah dengan gambar-gambar d. Wawancara e.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful