P. 1
KUESIONER

KUESIONER

|Views: 4,792|Likes:
Dipublikasikan oleh Silvia Susanti

More info:

Published by: Silvia Susanti on Apr 03, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/21/2015

pdf

text

original

KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. • Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Sungai c. Jamban b. Sungai 8. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah 4. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. tidak berbau b. Air hujan 9. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. Membiarkan. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. Apakah air bersih itu? a. Tidak tahu .e. Setiap 6 bulan sekali c. Setiap tahun 7. i. Memberi bayi ASI selama mungkin 6. Setiap bulan b. membuka. Paraji 5. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. Air yang diambil dari sumur atau sungai c. menimbun c. g. Menguras. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. j. mengubur b. Dokter b. Air yang jernih. h. Air bersih dan sabun b. f. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. Kebun 11. PAM b. Sumur c. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b. Air apapun bisa digunakan 10. tidak berwarna. menutup. Air bersih saja cukup c. Bidan c.

Membaca buku c. Ya b. karena ____________ 5. SIKAP 1. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan. Ya b.12. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Tidak perlu 13. Mendukung b. Tidak tahu 2. Setiap hari b. karena ____________ 4. Polusi udara c. Tidak. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Jalan santai 30 menit b. Tidak. Ya b. karena ____________ 3. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Tidak perlu 14. Setuju b. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. Tidak. Tidak bahaya C. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a. Setuju b. apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. Setuju . Kanker b. Tidak. Tidak. karena ____________ 6. karena ____________ 7. Setiap minggu c.

< 10 meter 6. • 10 meter b. Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a. Tidak 3. Tidak. Jika Jawaban No. Ya b. Lain-lain:_______ Jika b. Tidak 5.5 2.b. Tidak 8. apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No. Ya b. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a. mandi dan mencuci pakaian? a. Sungai d. apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a.1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. Apakah Anda : a. Tidak Jika 6-12 bulan. Ya b. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum. Ya b. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan. masak.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a. Ya b. Ya b. Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. menutup tempat-tempat penampungan air. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c. PHBS 1. Jika Jawaban No.Tidak 4. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. dan mengubur barang- . Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu. 6-12 bulan Jika < 6 bulan. Ya b. < 6 bulan b. Sumur c. PAM b. Tidak. karena ____________ D. karena ____________ 8. Tidak 7.

Balai desa . • 3 kali 3. Tidak 10. Tidak (ada yang merokok) Jika b. apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Ya b. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. Tidak . Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a.dll. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah. < 3 bulan yang lalu b. Menurut Anda. bekerja di kebun. dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. minimal 30 menit/hari) a. > 1 tahun yang lalu 4. Ya b. 2 kali c. 9. Posyandu c. Ya b. berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Tidak 5. Ya b. PENYULUHAN 1. 3 ± 6 bulan yang lalu c. Ya b. 9 ± 12 bulan yang lalu e. 6 ± 9 bulan yang lalu d. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. 1 kali b. Bila pernah.barang bekas)? a. Puskesmas b. Tidak (di dalam rumah) E. Tidak 11. Ya b.

Hari Minggu b. Lainnya : _____________ . Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a. Saat kegiatan Posyandu e. Ceramah saja b. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a. Wawancara e. Ceramah dengan acara tanya jawab c. Pada saat jam kerja Puskesmas d. Lainnya : ____________ 7. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Bidan c. Hari ³Minggoen Desa´ c. Dokter b. Lainnya : ___________ 6. Kader kesehatan d. Ceramah dengan gambar-gambar d.d. Lainnya : _____________ 8.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->