KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. • Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

Setiap bulan b. Membiarkan. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c. menutup. Air bersih dan sabun b. Sungai c. Memberi bayi ASI selama mungkin 6. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. tidak berbau b. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. mengubur b. Air bersih saja cukup c. Dokter b. j. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. tidak berwarna. Sungai 8. i. Tidak tahu . g. PAM b.e. Kebun 11. h. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah 4. f. Air hujan 9. Air yang diambil dari sumur atau sungai c. Setiap tahun 7. Sumur c. Air yang jernih. Setiap 6 bulan sekali c. Air apapun bisa digunakan 10. Paraji 5. Jamban b. Menguras. Apakah air bersih itu? a. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. menimbun c. Bidan c. membuka. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b.

Ya b. karena ____________ 4. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Tidak perlu 14. Tidak. Setiap minggu c. Tidak. Mendukung b. karena ____________ 6. Setuju b. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. karena ____________ 7. Kanker b. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a. Polusi udara c. SIKAP 1. Jalan santai 30 menit b. Tidak. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a.12. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. Tidak. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Membaca buku c. Ya b. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. Tidak perlu 13. Tidak. Setuju . karena ____________ 3. Ya b. karena ____________ 5. Setuju b. Tidak bahaya C. Setiap hari b. apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. Tidak tahu 2.

Tidak 3. Ya b. 6-12 bulan Jika < 6 bulan. menutup tempat-tempat penampungan air. Jika Jawaban No. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. Ya b. Tidak 5. mandi dan mencuci pakaian? a. dan mengubur barang- .Tidak 4.1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan. PAM b. PHBS 1. • 10 meter b. Tidak 7. Apakah Anda : a. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu.b. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. karena ____________ D. Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a.5 2. apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a. Lain-lain:_______ Jika b. karena ____________ 8. masak. Ya b. Sungai d. < 6 bulan b. Ya b. Tidak 8. apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. Tidak Jika 6-12 bulan. Jika Jawaban No. Tidak. Sumur c. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum. Ya b. < 10 meter 6. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. Tidak. Ya b. Ya b.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a.

Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. Ya b.barang bekas)? a. Tidak (di dalam rumah) E. Bila pernah. 2 kali c. bekerja di kebun. Tidak 5. berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Ya b. Menurut Anda. > 1 tahun yang lalu 4. Pernah b. Ya b. Balai desa . Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. Tidak (ada yang merokok) Jika b. PENYULUHAN 1. 3 ± 6 bulan yang lalu c. Tidak . Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Puskesmas b. < 3 bulan yang lalu b. dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. 1 kali b. • 3 kali 3. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah. 9 ± 12 bulan yang lalu e. 9. Tidak 11. minimal 30 menit/hari) a. Ya b. Ya b.dll. 6 ± 9 bulan yang lalu d. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Tidak pernah 2. Posyandu c. Ya b. Tidak 10. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a.

Dokter b. Hari ³Minggoen Desa´ c.d. Lainnya : ___________ 6. Kader kesehatan d. Ceramah saja b. Lainnya : _____________ . Wawancara e. Pada saat jam kerja Puskesmas d. Lainnya : ____________ 7. Bidan c. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Saat kegiatan Posyandu e. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Ceramah dengan acara tanya jawab c. Ceramah dengan gambar-gambar d. Hari Minggu b. Lainnya : _____________ 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful