FORM REGISTRATION

“WORKING CAMP 2011”

The Spirit of Togtherness, to Save Our Earth
IAAS LOCAL COMMITTEE UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : FOTO
Jenis Kelamin :
NIM : BERWARNA
Program Studi : (3x4)
Fakultas :
Universitas :
Alamat :
Handphone :
No. Telepon Orang Terdekat :
Email :

CATATAN KESEHATAN 1.
Penyakit kronis : 2.
3. Lain-lain:

1.
Penyakit lain : 2.
3. Lain-lain:

MOTIVATION LETTER

PERNYATAAN
Saya bersedia untuk menjalankan pernyataan berikut ini:
1. Mengikuti seluruh rangkaian acara
2. Mematuhi peraturan yang ditentukan oleh panitia penyelenggara
3. Tidak merusak dan mengeksploitasi lingkungan tempat acara
4. Menjaga etika dengan masyarakat setempat
5. Tidak melewati batas zona aman yang ditentukan oleh panitia penyelenggara
6. Tidak melakukan tindakan asusila
Apabila saya melanggar sedikitnya satu dari pernyataan di atas, maka saya dengan penuh tanggung
jawab bersedia untuk dikenakan sanksi yang berlaku sesuai dengan tingkat pelanggaran yang telah
dilakukan.
Tanda Tangan *)

*) Tanda tangan bisa discan atau ketik nama lengkap Anda

*) Tanda tangan bisa discan atau ketik nama lengkap Anda