Anda di halaman 1dari 2

Daftar Tilik Pelayanan UGD

Oktober 2010

Puskesmas : Tanggal pengamatan


:

Petugas yang diamati : Nama pengamat :

Tid Tidak
No Variabel Ya
ak berlaku

STRUKTUR
1 Tersedia dokter yang bertanggung jawab di UGD
2 Tersedia perawat yang bertanggung jawab di UGD
3 Tersedia petugas rekam medic di UGD

4 Fasilitas & peralatan


- Letak UGD diberi petunjuk jelas
- Kemudahan dalam mencapai UGD
- Bed jumlahnya cukup
- Meja & kursi
- Minor set
- Sterilisator
- Lampu emergensi
- Cairan antiseptic & desinfektan
- Tempat cui tangan
- Handuk
- Bengkok
- Tempat sampah
- Gunting perban
- Kamar mandi
- Rekam medic
• Identitas pasien (nama, jenis kelamin,
alamat)
• Tanggal & waktu dating
• Anamnesa
• Catatan penemuan klinik, laboratorium ,
radiologic
• Diagnostic masalah
• Pengobatan & tindakan yang jelas dan tepat
• Waktu keluar dari unit gawat darurat
• Identitas & tanda tangan dokter yang
5
menangani
6
7
PROSES
8
Penderita di ruang UGD
Apakah petugas melakukan anamnesa RPS, RPD, RPK
9
Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum dan
10
sesudah melakukan tindakan
Apakah petugas telah melakukan informed consent
11
yang jelas sebelum melakukan tindakan.
Apakah bahasa yang digunakan oleh dokter/ perawat
12
dimengerti oleh pasien
Apakah setelah diberi penjelasan, pasien diberi waktu
untuk bertanya akan hal hal yang belum jelas
Apakah terdapat lembar penolakan jika pasien tidak
setuju dengan tindakan yang akan diberikan

Anda mungkin juga menyukai