P. 1
750

750

|Views: 69|Likes:
Dipublikasikan oleh Iki Qiya

More info:

Published by: Iki Qiya on Apr 03, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/25/2013

pdf

text

original

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

BUKU I

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003

TANGGAL

: 21 APRIL 2003

BADAN KEPEGA WAlAN NEGARA

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, Menimbang bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Peraturan Pernerintah Nomor 9

Tahun 2003, dipandang perlu menetapkan petunjuk teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang· Penqanqkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara; Mengingat 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah diu bah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890); 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 3. Undang-undang Nomor· 25 Tahun 1999 tentan!g Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3952); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan~ dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembar'an Negara Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4263);

Jalan Let.Jen. Sutoyo No. 12 CiIilitan, Jakarta Timur 13640. Telepon 021-8093008. Pus. 021-8090421

2 6. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 46 Tahun 2002; 7. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi dan Tugas sebagaimana Tahun 2002; Eselon I Lembaga Pemerintah telah diu bah dengan Keputusan Non Departemen Presiden Nomor 5

MEMUTUSKAN : Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN Pasal1 Petunjuk Teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Keputusan ini. Pasal2 Untuk mempermudah pelaksanaan Keputusan ini dilampirkan salinan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pernindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana tersebut dalam Lampiran II Keputusan ini. Pasal3 Pad a saat Keputusan ini mulai berlaku, maka : a. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 08 Tahun 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000 tentanq WewenangPengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Peqawai Negeri Sipil; PEGAWAI NEGERI SIPIL.

dinyatakan tidak berlaku. Pasal4 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan mempunyai daya laku surut sejak berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 April 2003 GAWAIAN NEGARA. .3 b. dan c. ketentuan lain yang bertentangan dengan Keputusan ini. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 09 Tahun Pegawai Negeri Sipil Pusat 2002 tentang Prosedur Pengangkatan Dalam Jabatan Fungsional Jenjang Utama.

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara. dan Pegawai Negeri Sipil dilakukan oleh Presiden. B. PEMINDAHAN. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. pemindahan. Dalam Pasal 13 ayat (2) Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 ditentukan bahwa kebijaksanaan manajemen Pegawai Negeri Sipil secara menyeluruh berada pada Presiden selaku Kepala Pemerintahan. masing. Kebijaksanaan manajemen tersebut antara lain meliputi pemindahan. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Pemindahan. TUJUAN Ketentuan dalam Keputusan ini sebagai petunjuk bagi Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menjamin kelancaran dan keseragaman dalam pengangkatan. pemindahan. PENDAHULUAN A.4 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN. Sebagai petunjuk teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. pemberhentian pengangkatan. pemindahan. 3. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Pemindahan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan masing- . Untuk memperlancar pelaksanaan pengangkatan. UMUM 1. 2. DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL I. Dalam Pasal Kepegawaian Tahun 1999. 4. Presiden dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat dan menyerahkan sebagian wewenangnya kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah sebagaimana telah diatur kembali dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. 25 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 antara lain ditegaskan bahwa pengangkatan.

Kepala Pelaksana Harian Badan Narkotika Nasional serta Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bag ian dari Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen. dan Sekretariat Wakil Presiden. Kantor Menteri Negara. 2. Pejabat yang berwenang mengangkat. Sekretariat Presiden. Kepaniteraan Pengadilan. Dalam hal pengangkatan. Sekretariat Kabinet. pemindahan. 5. Instansi Vertikal di Daerah PropinsilKabupaten/Kota. Kejaksaan Agung. 3. PENGERTIAN Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1. Kepala Kepolisian Negara. Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . Badan Narkotika Nasional. 6. Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bagian dari Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen. atau dipekerjakan untuk menyelenggarakan Dalam ketentuan tugas negara lainnya. Jaksa Agung. ad~lah pejabat yang mempunyai kewenangan dan memberhentikan Pegawai Negeri Sipil sesuai yang berlaku. Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara.5 c. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi adalah Gubernur. yang termasuk adalah Sekretariat Negara. Sekretariat Militer. Lembaga Pemerintah Non Departemen. memindahkan. Pegawai Negeri Sipil Daerah adalah Pegawai Negeri Sipil yang gajinya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan bekerja pada Pemerintah Daerah PropinsilKabupaten/Kota. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota adalah Bupatil Walikota. Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan ini. Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen. Kantor Menteri Negara Koordinator. Pejabat Pembina Kepegawaiannya adalah Sekretaris Negara. Kesekretariatan Lembaga TertinggilTinggi Negara. Pejabat Pembina Kepegawaian atau dipekerjakan di luar instansi Pusat adalah Menteri. Kepolisian Negara Republik Indonesia. induknya. Pegawai Negeri Sipil Pusat adalah Pegawai Negeri Sipil yang gajinya dibebankan pad a Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan bekerja pada Departemen. 4. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan.

WEWENANG Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. sebagai berikut : 1. dan hak seseorang Pegawai Negeri Sipil dalam rangka menjalankan tugas pokok dan fungsi keahlian dan/atau keterampilan untuk mencapai tujuan organisasi. tanggung jawab. Inspektur Jenderal. dan Pembina Utama golongan ruang IV/e. pemindahan. Dikecualikan dari ketentuan ini yaitu pengangkatan.a. memindahkan. Pang kat adalah kedudukan yang menunjukkan tingkat seseorang Pegawai Negeri Sipil berdasarkan jabatannya dalam rangkaian susunan kepegawaian dan digunakan sebagai dasar penggajian. Negeri Sipil dalam rangka 11. 10. pengangkatan. kenaikan pang kat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan Kenaikan pangkat tersebut ditetapkan oleh Presiden ruang IV/c. telah diatur pejabat yang berwenang mengangkat.6 7. Pemindahan. 9. Jabatan fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas. tanggung jawab. dan memberhentikan Pegawai Negeri Sipil. dan pemberhentian pejabat struktural eselon I di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. Pembina setelah mendapat Utama Madya golongan ruang IV/d. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 8. Direktur yang setingkat. Presiden menetapkan : . dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari : 1) jabatan struktural eselon I. wewenang. pemindahan. . Deputi. dan hak seseorang Pegawai memimpin suatu satuan organisasi negara. b. Jabatan struktural adalah suatu kedudukan yang menunjukkan tugas. dan jabatan strukturallain Jenderal. Kepala Badan. Golongan ruang adalah golongan ruang gaji pokok sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku tentang gaji Pegawai Negeri Sipil. Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan adalah Pegawai Negeri Sipil yang pada melaksanakan tugas di luar instansi induknya yang gajinya dibebankan instansi yang menerima perbantuan. pertimbangan teknis dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. wewenang. Umpamanya jabatan Sekretaris Jenderal. II.

maka dalam keputusan pemberhentiannya ditetapkan sekaligus pemberian pensiun pegawai dan pensiun janda/dudanya. perampingan organisasi pemerintah. menjadi sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang pemindahan. Umpamanya: Widyaiswara Utama. Pemberhentian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah dengan hormat atau tidak dengan hormat. mencapai batas usia pensiun. dan pemberhentiannya wewenang Presiden. jabatan fungsional Jenjang Utama atau jabatan lain yang pengangkatan. pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c. pemberhentian Dalam hal pemberhentian tersebut merupakan pemberhentian dengan hormat dengan hak pensiun. wewenang Presiden. Pembina Utama Madya golongan ruang IV/d. Dikecualikan dari ketentuan ini yaitu pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi pejabat struktural eselon I di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. pemindahan. 3) jabatan lain yang pengangkatan. dipidana penjara. dinyatakan hilang. d. dan Pembina Utama golongan ruang IV/e. hukuman disiplin. c. antara lain karena : 1) atas permintaan sendiri. Pranata Komputer Utama.7 2) jabatan fungsional Jenjang Utama. tewas. . 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) meninggal dunia. dan pemberhentiannya menjadi menduduki jabatan struktural eselon I. Umpamanya: Pengangkatan dan pemberhentian Panitera Mahkamah Agung. menjadi anggota partai politik. keuzuran jasmani. cacat karena dinas. Analis Kepegawaian dan jabatan fungsional lain yang setingkat. pemberhentian Hakim Pengadilan dan Panitera/Wakil Utama.

f. atau 2) jabatan fungsional Jenjang Madya ke bawah. 2) meninggal dunia. i. b. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah di lingkungannya. 1) kenaikan 2) kenaikan Negeri Sipil Pusat dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. dan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan yang diperbantukan d. atau cacat karena dinas. pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang: 1) tewas.8 2. pengangkatan. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Pusat dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya. pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya. pemindahan. termasuk bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. h. . kenaikan pang kat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan kecuali: ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan pangkat anumerta bagi Pegawai ruang IV/b. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya yang menduduki : 1) jabatan struktural eselon II ke bawah. g. dan pemberhentian lingkungannya dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan fungsional Jenjang Madya ke bawah. di lingkungannya yang meninggal dunia. pengangkatan. e. mencapai batas usia Pegawai Negeri Sipil Pusat di pensiun. pemindahan. c. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat menetapkan : a.

. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi yang menduduki jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan Tingkat I golongan ruang IV/b. pemberhentian sementara dari jabatan Sekretaris Daerah Propinsi. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. e. termasuk Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. c. d. g. atau 4) mencapai batas usia pensiun. mencapai batas usia pensiun. atau cacat karena dinas. dan 2) kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungannya yang meninggal dunia. pengangkatan Sekretaris Daerah Propinsi setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Menteri Dalam Negeri dan mendapat persetujuan dari pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi. f. h. pemindahan. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi menetapkan : a. 3. kecuali : ruang I/b sampai dengan Pembina 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah di lingkungan Daerah Propinsi. pengangkatan. pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi.9 3) cacat karena dinas. b.

atau 4) mencapai batas usia pensiun. I. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Sekretaris Daerah Propinsi setelah berkonsultasi secara tertulis Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. k. . 3) cacat karena dinas. j. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah. Dalam hal demikian. 2) Pegawai Negeri Sipil Daerah antara Kabupaten/Kota atau sebaliknya. berdasarkan surat persetujuan tersebut Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Sumatera Selatan. pemberhentian dengan Menteri Dalam Negeri. i. maka Bupati Malang memberikan persetujuan secara tertulis kepada Bupati Pasuruan. berdasarkan permintaan dan persetujuan tersebut Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Jawa Timur menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kabupaten Malang menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Pasuruan. Apabila permintaan tersebut disetujui. 2) meninggal dunia. Dalam hal demikian. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang: 1) tewas. maka Bupati Ogan Komering Ilir memberikan persetujuan secara tertulis kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan. Apabila permintaan tersebut disetujui. Contoh: Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir diminta oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan untuk pindah antar instansi menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungannya. pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi.10 Contoh: Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Malang diminta oleh Bupati Pasuruan untuk pindah antar instansi menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungannya. dan Daerah Propinsi.

b. 5. meninggal dunia. Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b kecuali yang tewas. pemberhentian dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah yang meninggal dunia. dan pengabdian Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota b. cacat karena dinas atau mencapai pensiun. Gubernur menetapkan : a. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl Kota untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Penata Tingkat I golongan ruang 111/d. kecuali : golongan dan Pegawai Tingkat I di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl ruang IV/a dan Pembina 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan 2) kenaikan pangkat di lingkungan bagi Pemerintah Pegawai Daerah Kabupaten/Kota Negeri Sipil Daerah Daerah yang dinyatakan tewas. Gubernur dalam menetapkan kenaikan pangkat dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota adalah dalam kapasitas sebagai wakil Pemerintah. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Negeri Sipil yang diperbantukan Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/b. c. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kepala Badan Kepegawaian Negara.11 4. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. atau yang berpangkat batas usia cacat karenadinas. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota menetapkan : a. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. termasuk Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. mencapai batas usia pensiun. kecuali : 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. dan . pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota.

yang tidak Daerah syarat Sipil .12 2) kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawal Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungannya yang meninggal dunia. i. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl Kota. Khusus untuk pengangkatan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dilakukan setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Gubernur. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri secara tertulis dengan Gubernur. h. 3) cacat karena dinas. pemberhentian j. atau cacat karena dinas. pengangkatan. pemberhentian sementara dari jabatan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl/d ke bawah. pengangkatan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Gubernur dan mendapat persetujuan dari pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota. pemindahan. k. 2) meninggal dunia. d. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang: 1) tewas. e. f. mencapai batas usia pensiun. atau 4) mencapai batas usia pensiun. g. pemberhentian memenuhi Kabupaten/Kota.

dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Kepala Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi. untuk menjadi Jurufy1lJda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Menteri Kehutanan. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Pusat dimaksud dari Badan Kepegawaian Negara menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Keuangan. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. c.untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkatl golongan ruang IVIb. Dalam hal demikian. Contoh 1 : Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat yang bekerja pada Departemen Kehutanan diminta oleh Gubernur Kalimantan Timur untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah daerahnya. kenaikan pangkat anumerta bagii. b. Contoh 2 : Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat di Badan Kepegawaian Negara diminta oleh Menteri Keuangan untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan instansinya. Daerah antara .~~~~~t.liNegeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang dinY'gtakan tewas. pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Pusat antar Departemen/Lembaga.13 6.· mencapai batas usia pensiun.~ldunia. atau cacat karena dinas. d. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan : a. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah yang tewas atau cacat karena dinas. 2) Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen/Lembaga. kenaikan pangkat pel1gabdian bagi Pegavvai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang rn~9iD~g. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Pusat tersebut dari Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi menjadi Pegawai Negeri Sipil Departemen Perhubungan. Dalam hal demikian. Contoh 1: Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat di Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi diminta oleh Menteri Perhubungan untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan instansinya.

dan permintaan tersebut telah disetujui Dalam hal demikian. dan Daerah Kabupaten/Kota Contoh : Seorang Bupati Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gunungkidul untuk pindah instansi dan Lamongan bekerja di diminta oleh lingkungan pemerintah Lamongan. keputusan pemindahan daerahnya. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Gubernur Sumatera Utara. Dalam hal demikian. Contoh 2: Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat yang bekerja pada Departemen Pertanian diminta oleh Bupati Simalungun untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah oleh Menteri Pertanian. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat jenis kepegawaian antar instansi dan pengalihan Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Pertanian menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Simalungun. Contoh : Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah yang bekerja pada Pemerintah Daerah Propinsi Sumatera Utara diminta oleh Gubernur Jawa Tengah untuk pindah antar instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah daerahnya. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Bupati Negara menetapkan surat menjadi Pegawai Dalam hal demikian. Kepala Badan Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dimaksud Lamongan Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gunungkidul. 4) Pegawai Negeri Sipil Daerah antara Daerah Kabupaten/Kota Propinsi lainnya. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi dan pengalihan jenis kepegawaian Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Kehutanan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Kalimantan Timur. daerahnya. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Sumatera Utara menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Jawa Tengah. 3) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Daerah Propinsi.14 Dalam hal demikian. .

c. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. b. termasuk pemberian "I. Fasilitas yang tersedia bagi pejabat yang diberi delegasi wewenang. Pemberhentian dan pemberian pensiun bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah yang tewas. penetapan pengangkatan. pemindahan. antara lain sebagai berikut : a. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl1d ke bawah. Kepala Badan Kepegawaian Negara dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya/memberikan kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya untuk menetapkan pengangkatan. Negara atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya. c. . dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungannya. 2. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat dan Daerah dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya/memberikan kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya untuk menetapkan pengangkatan. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat. pemindahan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipi!. Kemampuan teknis dari pejabat yang diberi delegasi wewenang.15 e. dan pemberhentian dalam dan dari jabatan struktural eselon III ke bawah dan jabatan fungsional Jenjang Muda/ Jenjang Penyelia ke bawah. Jumlah Pegawai Negeri Sipil yang dibina dan penyebaran lokasi penempatannya. d. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut : a. cacat karena dinas. b. Keputusan pemberhentian dan pemberian pensiun tersebut ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian pensiun janda/dudanya. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Pusat. Faktor-faktor yang mempengaruhi perlu tidaknya pendelegasian wewenangl pemberian kuasa tersebut. atau mencapai batas usia pensiun. f. 3. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat. pemindahan. meninggal dunia. PENDELEGASIAN WEWENANG/PEMBERIAN KUASA 1. 4. e. Dalam menetapkan pemberhentian dan pemberian pensiun.

Sipil Daerah yang g. f. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIlId ke bawah. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut : a. c. penetapan pemberhentian dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil. e. l. 5. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah yang menduduki jabatan struktural eselon III ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah. b. j. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. ke Daerah Propinsi atau . h. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. d. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. pemindahan. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIlId ke bawah. i. penetapan pengangkatan. h. dan 2) Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kabupaten/Kota sebaliknya. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi dalam dan dari jabatan struktural eselon III ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah di lingkungan Daerah Propinsi. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan struktural eselon III ke bawah dan jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah. penetapan pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi.16 g.

penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan struktural eselon IV ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Pertama/Jenjang Pelaksana Lanjutan ke bawah. pemindahan. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IllId ke bawah. Daerah Daerah e. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. b. memenuhi dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah menjadi Pegawai Negeri Sipil syarat untuk diangkat k. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. Sipil Daerah ruang Il/d ke . penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupatenl Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Kabu paten/Kota. f. penetapan pemberhentian yang tidak Daerah. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Kabupaten/Kota yang berpangkat Penata Tingkat I golongan bawah. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam dan dari jabatan struktural eselon IV ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Pertama/Jenjang Pelaksana Lanjutan ke bawah di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. d. i. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut: a. c.17 j. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Kabupaten/Kota yang berpangkat Pengatur Tingkat I golongan bawah. penetapan pengangkatan. h. j. Sipil Daerah ruang IIlId ke g. 6. penetapan pemberhentian dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota.

pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural eselon II dan III serta jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. Pembina f. pemindahan. dan Daerah Kabupaten/Kota dan harus ditetapkan dan ditandatangani sendiri oleh Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan adalah : a. pengangkatan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dan eselon III serta jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. dan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. penetapan keputusan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. h. Negeri Sipil di lingkungan b. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dan jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan instansi Pusat dan Daerah Propinsi. pemberhentian tidak dengan Pegawai Negeri Sipi!. e. . penetapan keputusan sendiri. Daerah Propinsi. penetapan keputusan pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang berpangkat Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. pengangkatan.18 7. Wewenang yang tidak dapat didelegasikan atau dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural eselon II dan jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan instansi Pusat dan Daerah Propinsi. 8. g. dan pemberhentian sementara Sekretaris Daerah Propinsi. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat golongan ruang IV/a ke atas. Gubernur sebagai wakil Pemerintah tidak dapat mendelegasikan atau memberikan kuasa kepada Pejabat lain di lingkungannya dan harus menetapkan dan menandatangani sendiri : a. Dalam hal jabatan Gubernur lowong atau Gubernur berhalangan tetap. maka penetapan keputusan ditandatangani oleh Penjabat Gubernur yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-undangan. pengangkatan. pemberhentian. c. pemindahan. penetapan sebagian kenaikan pang kat Pegawai instansi Pusat dan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota. d. dan pemberhentian hormat dengan sebagai hormat tidak atas permintaan Calon Pegawai Negeri Sipill i. dan b.

Pejabat yang diberi delegasi wewenang untuk menetapkan pengangkatan. Prosedur penyampaian usul kenaikan pang kat anumerta dan kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Oaerah dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah Oiubah Oengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. 11. menandatangani surat keputusan tersebut untuk atas nama sendiri. Pendelegasian wewenang atau pemberian kuasa yang dimaksud di atas. PROSE OUR 1. Pejabat Pembina Kepegawaian Oaerah. umpamanya Kepala Biro Kepegawaian Oepartemen/Lembaga Pemerintah Nondepartemen. kuasa lagi kepada . b. dan pemberhentian menandatangani surat keputusan tersebut tidak untuk atas namanya sendiri tetapi atas nama Pejabat Pembina Kepegawaian yang memberikan kuasa.19 9. dan Kenaikan Pangkat a. atau Kepala Badan Kepegawaian Negara. Pejabat yang diberi delegasi wewenang dapat member. ditetapkan dengan Keputusan Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. maka delegasi atau kuasa tersebut hanya dapat diberikan kepada pejabat yang bertanggung jawab mengelola kepegawaian pada instansi induknya. 10. Pejabat yang diberi kuasa tersebut. Pejabat yang diberi kuasa untuk menetapkan pengangkatan. pemindahan. tidak dapat memberikan Pejabat lain. pemindahan. 12. kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya. IV. Prosedur penyampaian usul pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Oaerah sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah Oiubah Oengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. tidak atas nama pejabat yang memberi delegasi wewenang. Prosedur Penyampaian Usul Pengangkatan Menjadi Pegawai Negeri Sipil Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang Menjalani Masa Percobaan Lebih dari 2 (dua) Tahun. Khusus untuk pendelegasian wewenang atau pemberian kuasa untuk mengajukan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.

Gubernur mengkonsultasikan secara tertulis kepada Kepala Kantor Regional 8adan Kepegawaian Negara dengan menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. f. Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk diangkat dalam jabatan fungsional Jenjang Utama diusulkan kepada Presiden dan tembusannya disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara.20 c. Gubernur menyampaikan usul dimaksud kepada Presiden dengan tembusan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara sebagai bahan untuk memberikan pertimbangan teknis kepada Presiden. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e dilakukan sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota mengajukan usul kepada Presiden melalui administrasi sebagaimana Gubernur dengan melampirkan kelengkapan diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. e. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Fungsional Jenjang Utarna a. . Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b dilakukan sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota mengajukan usul kepada Gubernur dengan melampirkan kelengkapan administrasi sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e diajukan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi kepada Presiden dan tembusannya disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. 2) Berdasarkan usul tersebut. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud pada huruf d dan e di atas disampaikan kepada Presiden dengan surat pengantar dan formulir usul sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2) Berdasarkan usul kenaikan pangkat tersebut. d. dengan melampirkan kelengkapan administrasi sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002.

c. 4) Berdasarkan pernyataan persetujuan tersebut. menyampaikan usul pemindahan antar instansi. 3) Surat pernyataan persetujuan disampaikan kepada : tersebut dibuat a) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan.21 b. d. Usul tersebut diajukan. antara lain meliputi : 1) formasi jabatan. Prosedur perpindahan Pegawai Negeri Sipil antar Instansi dalam rangka usaha pemenuhan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga ahli atau untuk kepentingan dinas. T embusan usul yang disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian dilampiri: 1) salinan/fotocopy sah surat keputusan dalam pangkat terakhir. melalui Gubernur Negara. 3. 2) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi. 2) jumlah angka kredit kumulatif. Berdasarkan tembusan usul tersebut. 2) Apabila Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Pegawai Negeri Sipil yang Pembina rangkap Kepegawaian 2 (dua) dan bersangkutan bekerja menyetujui. dan Daerah Propinsi bagi Pegawai Negeri Sipil 3) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. diatur sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan menghubungi secara tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian dimana Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan bekerja untuk meminta persetujuannya. 3) fotocopy sah DP-3 tahun terakhir. Kepala Badan Kepegawaian Negara memberikan pertimbangan kepada Presiden. kepada : . dan b) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. maka Pejabat tersebut membuat surat pernyataan persetujuan. dan 3) usia. maka Pejabat Pembina Kepegawaian yang membutuhkan. 4) Asli penetapan angka kredit dari pejabat yang berwenang menetapkan sesuai dengan jabatan fungsional masing-masing. oleh : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat. 2) salinan/fotocopy sah surat keputusan dalam jabatan terakhir. Perpindahan Antar Instansi a.

jangan . Antar Daerah Propinsi. dan Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Kepegawaian Negara. Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi asal. dan (2) Antara Kabupaten/Kota dan Daerah Propinsi. hendaknya dilakukan terlampau lama perbedaan waktunya. 5) Dalam pengajuan usul sebagaimana dimaksud angka 4). b) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi asal menetapkan surat keputusan pemberhentian dari jabatan/pekerjaannya. Kepala Kantor Perbendaharaandan Kas Negara/Kas Daerah. dalam jabatan oleh Pejabat Pembina keputusan pemberhentian dari jabatan instansi asal sebagaimana tersebut dalam waktu yang bersamaan. Kepala Badan Kepegawaian Negara atau Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. c) Salinan/foto copy sah keputusan dalam pang kat terakhir. maka : a) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil. Badan 8) Berdasarkan surat keputusan pemindahan tersebut. Antara PropinsilKabupaten/Kota dan Departemen/Lembaga. Antara Daerah Kabupaten/Kota dan Daerah Kabupaten/Kota lainnya. 7) Surat keputusan pemindahan tersebut rangkap 5 (lima) disampaikan kepada : a) b) c) d) e) dibuat sekurang-kurangnya dalam Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan. bukan surat keputusan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil. 9) Keputusan penempatan/pengangkatan Kepegawaian yang membutuhkan dan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian dalam angka 8). Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.22 a) Kepala Badan pemindahan : (1) (2) (3) (4) Kepegawaian Negara untuk mendapat penetapan Antar Departemen/Lembaga. dilampirkan : a) Surat permintaan persetujuan. 6) Berdasarkan usul tersebut. menetapkan surat keputusan penempatan/pengangkatan dalam jabatan. b) Surat pernyataan persetujuan pindah. Propinsi b) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi untuk mendapat penetapan pemindahan : (1) Antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi.

2. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-1. secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-4. . v. maka harus dilakukan koordinasi dengan Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara yang bersangkutan. Perpindahan Pegawai Negeri Sipil antar Instansi karena adanya perampingan organisasi Pemerintah diatur sebagai berikut : 1) Instansi yang karena perampingan organisasi mempunyai kelebihan Pegawai Negeri Sipil yang perlu disalurkan ke instansi lain. 3. 4. apabila perpindahan antar instansi tersebut mengakibatkan perpindahan wilayah pembayaran. menyusun daftar Pegawai Negeri Sipil tersebut dan menyampaikannya kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. b. 5. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil secara perorangan dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-6. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-8. Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. secara perorangan dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-9. maka harus segera diselesaikan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP). Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-7. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-2. 2) Pelaksanaan Kepegawaian pemindahan Negara tersebut diatur lebih lanjut oleh Kepala lebih lanjut dengan Badan Pejabat setelah berkonsultasi Pembina Kepegawaian dan pihak-pihak yang bersangkutan. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-5. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil secara perorangan dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-3. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil. Apabila perpindahan instansi tersebut tidak mengakibatkan perpindahan wilayah pembayaran. CONTOH FORMULIR 1. 6.23 10) Untuk tidak menimbulkan kekosongan atau keterlambatan dalam pembayaran gaji Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

dibuat dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-16. menu rut contoh sebagaimana 14. Surat permintaan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-21. dan petikannya sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-12. Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil yang cacat karena dinas menjadi Pegawai Negeri Sipil dan pemberian kenaikan pangkat pengabdian. tersebut dalam Anak Lampiran 1-17. 13. Keputusan kenaikan pangkat secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-11. Keputusan pengangkatan kembali sebagai Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-10. . Keputusan kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil yang cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-15. Keputusan pengangkatan dalam jabatan struktural sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-19. Keputusan pemberhentian dari jabatan struktural sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-20. 16. 9. Keputusan kenaikan pangkat anumerta. 12. Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil yang tewas dan diberikan kenaikan pangkat anumerta. Keputusan kenaikan pang kat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil yang meninggal duniaimencapai batas usia pensiun dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-18. 19. 18. 21. 20.24 7. 15. 17. Keputusan pemberhentian sementara dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-25. dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-14. 8. dibuat dibuat menurut menurut contoh contoh 10. Surat pernyataan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-22. Nota usul pindah instansi dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-23. Keputusan kenaikan pang kat secara perorangan sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-13. 11. Keputusan pindah instansi dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam dibuat dibuat dibuat dibuat menurut menurut menurut menurut contoh contoh contoh contoh Anak Lampiran 1-24.

2.usul dibuatmenurut VI. dan b. Presiden dibantu oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. UntlJk metaksanakan. 25.. Ketentuan lebih lanjllt ·mengenai petaksanaan Wasdal diatur tersendiri dengan di bidang kepegawaian. Wa~9al. Keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana Lampiran 1-27. PENGAWASAN 1. pelaksanaan menqenai pernberhentian dan pemberian pensiun Pegawai Negeri Sipil yang mencapai batas usia pensiun. 4. Keputusan pemberian kuasa dibuatrnenurut Anak Lampirant-30. PEMBERHENTIAN Ketentuan Pegawai Nageri contoh sebagaimana kelebihan karena tersebut dalam perampingan/ tersebut dalam Anak tersebut dalam Anak Sipil yang penyederhanaan organisasi danakarl disaiurkan dalarn rangka pendayagunaan contoh sebagaimanatersebut DAN PEMBERIAN PENSIUN dalam Anak Lampiran 1. Presiden DAN PENGENDAlIAN dan pengendalian (Wasdal) atas pelaksanaan rnelakukan pengawasan peraturan perundanq-undanqan di bidang kepegawaian. cacat karena dinas. tewas. Keputusan pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana Lampiran 1-28. .31. Daftar . 27.Jf tersendiri dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara. sertapenslun janda/dudanyadiatl. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara. 26.25 22. 3. Keputusan rehabilitasi Pegawai Negeri Sipil yang diperhentikan sementara dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-26.. Keputusan pendelegasian wewenang dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-29. 24. Wasdal yang berStfat preventif. meninggal dunia. Wasdal yang bersitat represif. Wasdal atas pelaksanaan peraturan perundang-llndangan rneliputi: a. VII. 23.

bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . Keputusan kenaikan pangkat anumerta dan kenaikan pangkat pengabdian untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang: 1) tewas. 2. Keputusan atas pengangkatan. Keputusan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan dan Daerah ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b yang berlaku terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003. ditetapkan oleh Gubernur. Pelaksanaan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 diatur sebagai berikut : a. d. dan pemberhentian yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 dan Keputusan Negara ini. Kepala Badan Kepegawaian pemindahan. b. ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. 2) mencapai batas usia pensiun yang berlakunya terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003. Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon 1 Maret Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. ditetapkan oleh Presiden. ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. KETENTUAN PERALIHAN 1. dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak yang berlaku. cacat karena dinas. dan meninggal dunia setelah ditetapkannya Keputusan ini. ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. c. yang berlaku terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003.26 VIII. Keputusan Pemerintah kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Pembina Propinsil Utama Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan untuk menjadi di lingkungan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e. yang pengangkatannya berlaku terhitung mulai tanggal 2003.

PENUTUP 1. agar ditanyakan kepada Kepala 8adan Kepegawaian Negara untuk mendapat penyelesaian.27. Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. (If r: . IX. Apabila dalam melaksanakan Keputusan ini dijumpai kesulitan. 2. GAWAIAN NEGARA.

. 6... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara . serta ditambah dengan penghasilan lain peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3.. 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. 3.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. MEMUTUSKAN : menjadi Galon Pegawai sebagai tersebut lajur 8 sebagai tersebut dalam lajur 12 dari Lampiran yang sah berdasarkan ini.. Galon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. 4. 8... 4.. 3).. Pejabat lain yang dipandang perlu. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.. terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam Keputusan ini. 7.. 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong. Ditetapkan di pad a tanggal 6) 7) .. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Kota 5).. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 5.. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002.28 ANAK LAMPIRAN 1-1 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 GONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN GALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SEGARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA .. 2. dipandang perlu mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam lajur 2 Lampiran Keputusan ini menjadi Galon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan. Kepala Badan Kepegawaian Negara. 2.... ..1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIiWALIKOTA .4). 5... akan Mengingat Menetapkan PERTAMA Mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam lajur 2.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000. 8) . Negeri Sipil dalam masa percobaan dalam golongan ruang dan kepadanya diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar lajur 11.... Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. 6... Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.

29 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 1 2 2 1) 2) URAIAN 1-1 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalam angka 1 Negeri Sipil ditetapkan oleh keputusan pengangkatan Calon Pegawai 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. 4 5 6 7 8 4) 5) 6) 7) 8) Tulislah kerjanya kantor regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . maka cantumkan nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi tersebut. bulan.

..L.-..:(!j!:: 0)0::2 02 ff- (ij« ~ co _J 0:::« ..0 N ..2 «::£ <!l0::()_ <!lW2COZ «:. ~ ~ 2 a. Z '" ro .. UJ ~ ~I 0:: Z « 0::: « _J «« ()_<!l :.. '" . a..:.0 CO >....~ c Q.0 « '" <!l00::Q..:.0.r-: W ~« Z«~ (/)« ~(') «UJ «a. o. CO CO C1l 0> ill Z CO 0> C .= rn -0 rn ~() . '" 2 w 2 is is c..: 0) 2 « r- Z « Z 0:: ::2: ·ro (Q Q.Z 1-« C') UJz « 0 «« COO::: «« _J(') z '" 0 C') 00 N0 N C') ~ co Z I .:) -c a: < 0 CO 0:: CO « 0::: _J Z 0::: UJ . .:)UJ ::2:(') 0. « Z Z ~ ~ 0 ~ :::::i « -c I- :. UJUJ OZ 0(') Z~ ~~ ... .....iii' Cl.. CO . « Z . CO CO :::> o. f-g: ~ .c CO - E C1l :s: CL C ill 0 z ~ :.<!l -'Z 0« <!l::::> 0:: OJ « 0 C') (')« «(') co(') ::t:_J 0) ::::> f- :.<!l Wz f-« f- " -'" o. u.- N ~ ~ ~~ffi ::::>2'" :.:..:) ~ 0:) f--' 0) ::::> ill C CO I- ::..<!l ::::>0> :t: ~~ ::::> CO -c .:! -c 0::: -c ~ _J ::2: a.:) :::> ffi<!l ". c on C ill C 0> CO 0> o. -a. Z :. c ill 0:: 0::: 2 E 0> C « 0 < IL. .:.:> -' -c f- 0:: ::2: o ::2:Z UJ« _JI- . .Z «0 0)-' 2 «0 :.:. «0 0 ~ « -' W 0) Z '" .:) ::::! 0::: -e--' -. n.. -~ U ~ = 2 « :.0 ill C 0> CO 0) CO a: UJ ::2: 0::: Z2 (/)Z IZ UJ ro .

dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS sebagai Calon Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. umpamanya SMA Negeri Tahun 2000 Tulislah Calon PNS Tulislah golongan ruang menu rut peraturan gaji yang berlaku bagi Cal on PNS yang bersangkutan. dan tahun penetapan NIP oleh Badan Negara atas nama Calon PNS yang bersangkutan. Kepegawaian . bulan. bulan.31 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN 1-1 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR LAJUR 2 1 2 3 4 5 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun kelahiran Calon PNS yang Tulislah jenis kelamin dari Calon PNS yang bersangkutan. bersangkutan tanggal. bulan. Tulislah tanggal. Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perudnang-udnangan yang berlaku sesuai dengan golongan dimiliki ruang dan masa kerja golongan yang 6 7 8 6 7 8 9 9 dan 10 10 11 11 12 13 14 12 13 14 15 Tulislah tanggal. Tulislah keterangan lain yang diperlukan. Tulislah pendidikan tertinggi yang digunakan sebagai dasar untuk pengangkatan sebagai Calon PNS.

. 5... Pejabat lain yang dipandang perlu. .................... tahun bulan 11) Unit kerja " 12) dan kepadanya diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar 80 % x Rp 13) ::: Rp 14) serta ditambah dengan penghasilan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... 4...... terhitung mulai tanggal............ Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan ................ . 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. nomor urut : ............. " .......... 15) KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1..... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan........ Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan PropinsilKabupaten/Kota ...... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 16)...... Ttd ... 2.. 22) ...... tanggallahir Jenis kelamin Pendidikan ............... 5).. . dst...17)...4) oleh Kepala Badan MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mengangkat yang tersebut di bawah ini. 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhatikan dst................ 21) 20) ........... Penetapan NIP 3) Kepegawaian Negara tanggal atas nama : Sdr............ .............32 ANAK LAMPIRAN 1-2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN PETIKAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERN URiBUPATI/WALI KOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. 6) Nama NIP Tempat... 4) 3) 7) 8) 9) menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan dengan : Golongan ruang 10) Masa kerja golongan ............... Kepala Badan Kepegawaian Negara. 3........... Ditetapkan di pada tanggal 18) 19) .............. 6.............. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.

Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. bulan. dan urutan dalam Cal on keputusan PNS yang tahun kelahiran Tulislah jenis kelamin dari Calon PNS yang bersangkutan Tulislah pendidikan tertinggi yang digunakan sebagai dasar untuk pengangkatan sebagai Calon PNS. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perudnang-udnangan yang berlaku sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah nama dan NIP yang pengangkatan sebagai Calon PNS menandatangani Petikan . Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. Kepegawaian Negara dan tahun penetapan dengan NIP oleh Kepala Badan Tulislah nomor urut Calon PNS sesuai pengangkatan Calon PNS secara kolektif Tulislah tempat. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tullslah kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian sebagai Cal on sesuai 13 13) dan 14) 14 15 16 17 18 19 20 21 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) Negara yang bersangkutan Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan Petikan dari keputusan dari keputusan Tulislah nama tempat ditetapkannya Tullslah tanggal. bulan. umpamanya SMA Negeri Tahun 2000 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. bulan. bersangkutan tanggal.33 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-2 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NOMOR KODE 2 1) U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS keputusan pengangkatan 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah Nomor Identitas (NIP) Calon PNS yang bersangkutan Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. bulan.

..... 4. .. 7) mengangkat sebagai Cal on Pegawai Negeri Nama NIP Tempat Itanggallahir Jenis kelamin Pendidikan Golonqan ruang ..1) 1) MENTERI/PINPINAN Menimbang bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Tahun Anggaran .... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.. .... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.... 6. tahun bulan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit kerja Instansi induk Sipil : 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) lain KEDUA Diatas gaji pokok tersebut.. 6) MEMUTUSKAN oleh Kepala Badan Kepegawaian Menetapkan PERTAMA Terhitung mulai tanggal ..... ...... Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. . Masa kerja golongan . kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku....... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002.. Memperhatikan Penetapan NIP Negara tanggal atas nama Sdr...... 8 5)..34 ANAK LAMPIRAN 1-3 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PINPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI IWALIKOTA . .. 2. 1.... 3.4) dipandang perlu mengangkat yang namanya dibawah ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalarn masa percobaan. 5...... . 7.. Undang-undang 3) untuk tersebut Mengingat Nomor 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.. ..

kepada yang bersangkutan untuk ini akan dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1.... 4... 3. 22) . Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Kota 19).. Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) 1) LEMAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .35 KETIGA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya... Pejabat lain yang dipandang perlu. Kepala Badan Kepegawaian Negara.. . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. 2.. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 18). 5. ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya...

Tulislah tingkat Calon PNS. Tulislah besarnya gaji pokok Calon PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud angka 14. bulan. pengangkatan Nomor sebagai akan diangkat sebagai 3 4 5 4) 5) 6 7 8 9 10 11 12 13 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah tanggal penetapan Kepala Identitas Pegawai yang bersangkutan BKN tentang pemberian Tulislah tanggal. Tulislah nom or keputusan sebagaimana dimaksud angka 1. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Calon PNS. Tulislah nama temp at. surat keputusan. Tullslah Nomor Identitas Pegawai dari Cal on PNS yang bersangkutan. Hanya dicantumkan apablla yang menetapkan keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menerima delegasi. dan tahun kelahiran Cal on PNS yang bersangkutan. Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan Calon PNS. Tulislah nama Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah Pria bersangkutan. Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran. Tulislah tanggal. atau Wanita sesuai jenis kelamin dasar Calon PNS yang 11) 12) 13) pendidikan yang menjadi pengangkatan sebagai Tulislah golongan ruang Calon PNS yang bersangkutan.36 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-3 NO 1 1 2 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. 14 15 14) 15) 16) 17) 18) 16 17 18 19 20 21 22 Tulislah nama instansi induk Calon PNS yang bersangkutan. bulan. dan tahun ditetapkannya surat keputusan. Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. 19) 20) 21 ) 22) Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . Tulislah satuan organisasi/unit kerja Calon PNS yang bersangkutan. tanggal. Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah tahun anggaran formasi yang akan diisi. Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan. bulan.

. tanggal sebagai tersebut dalam lajur 13 dan kepadanya diberikan gaji sebagai tersebut dalam lajur 16 Lampiran Keputusan ini... 4. Peraturan Pemerintah Nemer 9 Tahun 2003. 3. ditambah dengan penghasilan lain yang san berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000... bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji KesehatanfDokter Tersendiri. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo..4).. 4..... 3.... 6.. selama masa percobaan memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.. Kepala Badan Kepegawaian Negara.. 3) MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2. 5. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. 7) . Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002.. diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12 terhitung mula.. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003..... bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 Lampiran Keputusan ini. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Pejabat lain yang dipandang perlu... 1) MENTERlfPIMPINAN Menimbang . c. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003... 7. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan Prajabatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. 8 Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 jo.. b.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1..1) a.. Kota 5). 6) . Ditetapkan di pad a tanggal KEDUA . Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.... 2.. 6.. sebagai Penguji dan Pelatihan Mengingat 1.1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAfGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. 8) .....37 ANAK LAMPIRAN 1-4 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PEGAWAI NEGETRI PENGANGKATAN SIPIL MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERlfPIMPINAN lEMBAGAfGUBERNURfBUPATffWALIKOT NOMOR : 2) LEMBAGAfGUBERNURfBUPATlfWALIKOTA A. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.

bulan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . 4 4) 5) Tullslah kerjanya Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah 5 6 7 8 6) 7) 8) Tulislah tanggal.38 PETUNJUK NOMOR NO KODE 1 2 PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-4 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan menjadi Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalarn angka 1 oleh keputusan pengangkatan 1 2 1) 2) menjadi Pegawai Negeri Sipil ditetapkan maka cantumkan 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi terse but.

.. C\I <!z ffic§ 3 Dl o OJ ~B :::.C\I C\I _j .~ Dl 3 z -+-+------------ w z ~~ CJ ~ w a.CJ ~5 r---t-4---------------- co a.... s ~g ::. Z en z « I(f) C\I Z o z . CJ C\I o z o C\I OJ _J Q: UJ " CJ U) ~~ r-.

dan tahun kelahiran Calon PNS yang 3 4 3 4 bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan menjadi Calon PNS keputusan pengangkatan 5 5 6 7 8 9 dan 10 6 7 8 9 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai PNS 13 14 Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan. umpamanya Diklat Prajabatan Golongan I. bulan. II. tanggal.Tulislah Calon PNS sebagai Calon Tulislah tanggal.40 PETUNJUK PENGISIAN LAMPI RAN DAR I ANAK LAMPIRAN 1-4 NO 1 1 2 NOM OR LAJUR 2 1 2 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. bulan. atau III Tulislah nomor dan tanggal STTPL Diklat Prajabatan yang telah diikutinya Tulislah unit kerja dan instansi induk PNS yang bersangkutan 18 . yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki - 10 11 11 12 12 13 14 dan 15 Tullslah nama pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah nomor dan tanggal surat keterangan Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Tulislah Golongan pengujian kesehatan dari Tim sesuai dengan golongan 16 17 dan 18 15 16 17 19 20 dan 21 22 Diklat Prajabatan Calon PNS. bulan.

.............. 7) 14) 15) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam 16) dengan masa kerja golongan tahun.. dst............... ......................... .... 3... .... ....... Nomor Nomor tanggal tanggal 4) 5) 6) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Nomor .............. ....................... mulai tanggaf golongan ruang Galon PNS : ........... Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan . tanggal ............................. Pejabat lain yang dipadang perlu.1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat dst................. Kota 20)... ...... 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA Ttd ...................... Ditetapkan di pad a tanggal 21 ) 22) . : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Galon Pegawai Negeri Sipil... 24) ........................ nomor urut : . Kepala Badan Kepegawaian Negara........... tanqqal lahir Keputusan pengangkatan TMT Calon PNS Golongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Surat Keterangan Tim Penguji Kesehatan STIPL terhitung pangkat..... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 19).. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan 6.41 ANAK LAMPIRAN 1-5 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 T AHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 GONTOH PETIKAN KEPUTUSAN WAI NEGERI SIPIL PENGANGKAT AN GALON PEGAWAI NEGETRI SIPIL MENJADI PEGAPETIKAN KEPUTUSAN MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR : 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA . 4......... 2............... 3) Nama NIP Tempat... Direktur Jenderal Anggaran Oepartemen Keuangan. 25) 23) .............. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl 5................... lain yang sah dan diberikan gaji pokok sebesar Rp berdasarkan peraturan perundang-undangan KEDUA dan perhitungan kembali sebagaimana PETIKAN Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan mestinya Keputusan ini disampaikan kepada : 1................................... 17) bulan 18) ditambah dengan penghasilan yang berlaku........................ ........... ..................

Tulislah nomor dan tanggal Penguji Tersendiri surat keterangan Tim Penguji KesehatanlDokter Tulislah nomor dan tanggal STTPL Tulislah tanggal. bulan. bersangkutan tanggal. bulan. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tullslah besarnya gaji pokok yang diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS yang bersangkutan sebagai Calon Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. dan tanun mulat berlakunya pengangkatan Tulislah pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang bersangkutan dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Petikan dari keputusan Petikan keputusan sesuai dengan golongan ruang sesuai menjadi PNS Negara yang bersangkutan 20 21 22 23 24 25 Keuangan yang meJakukan pembayaran Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan menjadi PNS Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menandatangani . dan tahun kelahiran Calon PNS yang 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah tanggal. bulan.42 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-5 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) 23) 24) 25) NO 1 1 2 3 4 5 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai PNS keputusan pengangkatan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah nomor urut PNS sesuai dengan urutan dalam keputusan pengangkatan PNS secara kolektifnya Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tullslah tempat.

. . . Peraturan 3. 8) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Nama 9) NIP 10) Tempatltanggal lahir .. b. Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.. 6... bahwa Calon Pegawai Mengingat telah dinyatakan lulus Pendidikan dan tanggal. kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. sehat untuk diangkat dari 4)... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. ... bulan . kerja . 1) dalam Keputusan syarat ini. 12) 13) 14) 15) 16) lain yang Masa kerja gOlongan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit Instansi KEDUA Diatas gaji pokok tersebut.. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.. . . bahwa Calon Pegawai selama masa percobaan 3) memenuhi dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. Pelatihan Prajabatan Golonqan 1. 4. Undang-undang Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.. 5) STTPL Nomor Nomor 8 Tahun 1974 jo.. .. 7)." . Undang-undang 2. .. . 5. Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor Negeri Sipil tersebut tanggal. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.. dan 1) NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGU8ERNUR/BUPATIIWALIKOTA Negeri Sipil yang namanya terhitung mulai tanggal tersebut a. Tim Penguji keterangan c. tahun .. 11) Pangkat/golongan ruang . MEMUTUSKAN 7... Pemerintah Nomor 11 6).... 8.43 ANAK LAMPIRAN I -6 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR TANGGAL NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIlWALIKOTA 2) . Peraturan Tahun 2003. Menetapkan PERTAMA Terhitung mulai tanggal . ... Nomor 43 Tahun 1999.

.18). Badan Kepegawaian Negara 5.. kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya... Kepala Kantor Regional .. 2.. 4. Pejabat lain yang dipandang perlu.... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. Kepala Badan Kepegawaian Negara... Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA 19) 20) 1) 17)..... 3. .........44 KF Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya... 21) ............. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota .

tanggal. tanggal. bulan. tanggal. sesuai dengan masa kerja 14 15 14) 15) 16 17 18 19 20 21 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. dan tahun ditetapkannya surat keputusan Tulislah nama jabatan yang menetapkan surat keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan . Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan menjadi PNS. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan. bulan. Tulislah satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan. dan tahun diangkat sebagai Calon PNS. Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan sebagaimana dimaksud dalam angka 13. Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.45 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-6 NO 1 1 2 NOMOR KODE U RA IAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1. Tulislah nomor. Tulislah Kantor yang melakukan Pembayaran Tulislah tanggal. Tulislah nomor. dan tahun dikeluarkannya Penguji Kesehatan Tulislah Golongan Prajabatan yang diikuti Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. bulan dan tahun dikeluarkannya STTPL menjadi surat keterangan Tim 2 1) 2) 3) 4) 5) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Hanya ditulis apabila pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan PNS menerima delegasi wewenang Tulislah tanggal. bulan. Tulislah tanggal. bulan. Tulislah tempat. Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan.

diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12 terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 13 dan kepadanya diberikan gaji sebagai tersebut dalam lajur 16 Lampiran Keputusan sah berdasarkan KEDUA Apabila peraturan perundang-undangan hari ternyata terdapat rnestinya kepada : Negara.. Negara Nomor 13 Tahun 2003..... Nomor 8 Tahun 1974 [o.. LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA. Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota Cajon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. . Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 7 Tahun 1977 jo.... Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2... .. Mengingat 1.46 ANAK LAMPIRAN 1-7 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN SECARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang a.. Badan Kepegawaian yang berlaku. 5.. 7. Nomor 11 Tahun 2002. . Ditetapkan di pada tanggaJ 6) 7) . Negara. 5).. 8 bahwa keterlambatan Undang-undang pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan kesalahan yang bersangkutan. 6. 5. Negara Nomor 11 Tahun 2002. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003... Nomor 11 Tahun 2003. telah . : 2) A. 2.... KepaJa Badan Kepegawaian Direktur JenderaJ Anggaran Kepala Kantor Regional KepaJa KPKN/KepaJa Biro/Bagian Pejabat lain yang dipandang perlu.. Nomor 43 Tahun 1999...... 6.. 3.1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOT Negeri Sipil yang namanya bahwa Calon Pegawai menjalani terse but dalam lajur 2 Lampiran masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun dan memenuhi syarat serta dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil....... 8) . bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan Sipil berdasarkan c.1) Keputusan ini. 4.. bahwa Calon Pegawai lulus Pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan d.. 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATJ/WALIKOTA .. 2. Undang-undang Nomor Nomor 97 Tahun 2000... dan Pelatihan Prajabatan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan yang berlaku. dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan ini ditambah dengan penghasilan lain yang dikemudian kekeliruan perhitungan PETIKAN kembali sebagaimana Keputusan ini disampaikan 1.... b. 4.....4). Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian 3). Departemen Keuangan. sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Penguji Tersendiri..

47 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 2 1) 2) Tulislah nama jabatan 3 URAIAN 1-7 1 2 dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalam angka 1 Negeri Sipil ditetapkan oleh menjadi Pegawai 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. maka cantumkan nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi tersebut. 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) 8) Tulislah kerjanya Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tufislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah Tulislah tanggal. bulan. dan tahun ditetapkannya 8 Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .

0.:. a...'" z I f- g Z <{ U ff- -c ::.0 V} en 2 « z ~ r 0 Z z « wO ::.. _J o 0 ~ ~ en z ~ s 0:: ::s ::.0 ::.:: ~ n: U\ 0. "3_Ci3 i9 g' ~Z CU 0_ ga:~ _j=>" z er :::J E~ Q) 0- ::0 a. E (j) Z s: ~ ~o.102 ""V) zw ::o"'<{ !::(i f-".::o <{ "' c.::::: '" .: (') ~ UJ 0- r--- ~ ~_j~ f- ~ ". '" .. Z Ow a5 o.«'" ooz z~ '" ~ .. Z ..U) ::0". c(j) - ~ o z w a.~ CU CU CU"O CU CU CU CU "Oro ·c c - ~ _Q o~ c ~ OJ CU Q) 0.~ f-_ U) I::O UJ ". ffi~ iJi_J o z "z ~<{ 3 OJ ~ -6.' 0 Z g: ~ o y: ~ i= « 0. "'0 ...: « « 0:: ~ o z 0: '" 0:: ~ ~§~ ~_________________________________ UJ l_~~ __ ~ Q_ fl:: f- "'z ~ ffi~ n: "'0 U\ "'~ 0. z CU-s CU C c CU ~ Z o I- 'S~ .0" z". '" UJ <II f- f<{ o z <{ o z a. o f- _J ~ (9 « UJ -' '" ~~ ::ow". '" I< "'>-UJ 0..::: z -c UJ . ur '" Oz'" ::.! .. ~~~ :5~ z" WV}m f- o ~ '" N ffi~ Il-:. ~ o f- . Z ~~ g~ a <{ -c 0 Z a ~ :::J Z N 0:: 0:: UJ :::J '" c.. :::J :::. UJ UJ ~~ (900::: '" c.E S.l-j a.?i1 ~~ o~ 0- +"' _Q ~~~ nJ~~~ I-ll. f- Z"'f- ~ z « 0:: ::. UJ C> W Z Z "'0 ::\'" ~Jt------------------I f- 16 z ~ .

Tulislah besarnya pokok yang dapat diterima oleh Cal on PNS yang yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perundang-undangan gaji ruang dan masa kerja golongan yang 10 11 bersangkutan.49 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DAR I ANAK LAMPI RAN 1-7 NO 1 1 NOMOR LAJUR U RA I AN 2 1 2 3 Cukup jelas 3 2 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun kelahiran Calon PNS yang 4 5 6 7 4 5 6 bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan menjadi Calon PNS keputusan pengangkatan 7 8 9 dan 10 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. bulan. atau III Tulislah nomor dan tanggal STTPL Diklat Prajabatan yang telah diikutinya Tulislah nomor dan tanggal penetapan persetujuan teknis dari Kepala BKN Tulislah unit kerja dan instansi induk PNS yang bersangkutan 18 19 . Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah nomor dan tanggal surat keterangan pengujian kesehatan dari Tim sesuai dengan golongan 14 dan 15 16 17 dan 18 14 15 16 17 Penguji Kesehatan/Dokter Tulislah Golongan Penguji Tersendiri Diklat Prajabatan 19 20 dan 21 22 dan 23 24 Diklat Prajabatan Calon PNS. II.Tulislah Calon PNS sebagai Calon 8 9 Tulislah tanggal. tanggal. bulan. dimiliki yang berlaku sesuai dengan golongan 11 12 13 12 13 Tullslah nama pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. umpamanya Golongan I. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan.

............... .......... 3).. ................... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsil Kabupatenl Kota 5......... Persetujuan teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN Nomor MEMUTUSKAN Calon Pegawai Negeri Sipil.. nomor urut : ....... ........... 10) ........ golongan ruang 17) dengan masa kerja golongan tahun..................................... dst....... LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA : 2) A................................................................. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan...20).. 6.... 18) bulan dan diberikan gaji pokok sebesar Rp 19) ditambah dengan penghasiJan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku......... 5) ..... 26) Petikan 25) ..... 4..... .... tanggal lahir Keputusan pengangkatan Calon PNS TMTCPNS Golongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Surat Keterangan Dokter Penguji TersendirilTim Penguji Kesehatan STTPL ........ .....4) Nama NIP T em pat............... 24) Pejabat yang ditunjuk menandatangani ....... Pejabat lain yang dipandang perlu........ 9) . Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara ...... 1) 1) LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOT terhitung mulai tanggal 16) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat/ ...... '" ... 7) Nomor tanggal 8) ....... .............. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1............ KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan in.................................. 11) ...... 13) Nomor Nomor tanggal tanggal 14) 15) : tanggal...... '" 12) ... Ditetapkan di pada tanggal 22) 23) A.... Kepala Badan Kepegawaian Negara........ 6) .. 21)........50 ANAK LAMPI RAN 1-8 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KEPUTUSAN JADI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI PENGANGKATAN MENNEGER I SIPIL BAGI CALON PEGAWAI MASA PERCOBAAN PETIKAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan PERTAMA dst....... 1).................. MENTERI/PIMPINANLEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIJWALlKOT Ttd ........ Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan..... 2............ 3.....

bulan.51 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-8 NOMOR KODE 2 1) 2) NO 1 1 2 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai PNS keputusan pengangkatan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN/Kantor BKN Regional 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Tulislah nomor urut PNS sesuai dengan urutan dalam keputusan pengangkatan PNS secara kolektifnya Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan. bersangkutan tanggal. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan menjadi PNS Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menandatangani . sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. keputusan Petikan keputusan sesuai dengan golongan ruang sesuai menjadi PNS Negara yang bersangkutan 21) 22) 23) 24) 25) 26) Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah tanggal. Tullslah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS yang bersangkutan sebagai Calon Tullslah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. bulan. bulan. dan tahun kelahiran Cal on PNS yang Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang bersangkutan dan mas a kerja golongan yang dimiliki Tulislah Kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Petikan dar. Tulislah nomor dan tanggal Penguji Tersendiri surat keterangan Tim Penguji KesehatanlDokter 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) Tulislah nomor dan tanggal STTPL Tulislah tanggal.

1) . 3.. . MEMUTUSKAN BKN Nomor tanggal Memperhatikan Menetapkan PERTAMA : Terhitung mulai tanggal Nama NIP Tempat/tanggallahir Pangkatlgolongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit kerja Instansi 9) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) . sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan kesalahan Mengingat : 1. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut Keputusan ini. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003... 8 7).. d. 17) tahun bulan . Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002.... 7.4). Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.... b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan Pelatihan Prajabatan Golongan 5) sesuai dengan STTPL Nomor tanggal. 2.. 5.. : Persetujuan teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional .... telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun sejak 3) dan telah memenuhi syarat serta dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor tanggal. pengangkatan dan 6). Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo...52 ANAK LAMPI RAN 1-9 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 TAHUN SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERN URiBUPATI/WALI KOTA 2) . Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. c.. bahwa keterlambatan yang bersangkutan.. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. . 1) NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA a. 8)... 4.. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.... 6..

Dirjen Anggaran Departemen Keuangan. 2. 5.. akan diadakan perbaikan lain KETIGA dan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan mana mestinya. Kepala Badan Kepegawaian Negara.. 3. untuk dipergunakan sebagai- Tembusan disampaikan kepada : 1... 18). : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.. Kepala Kota KPKN/Kepala 19) Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Pejabat lain yang dipandang perlu.... 4... Badan Kepegawaian Negara . Kepala Kantor Regional ........... ASLl ini..... Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) ..... 1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIfWAlIKOTA .... kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...... 22) ..53 KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut..

bulan. Bagian 19 20 21 22 Tulislah tanggal. tanggal. tahun dan bulan masa kerja golongan PNS yang Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud dalam angka 14). tanggal . PNS. teknis Kepala BKN/Kepala Kantor menjadi bulan. dan dikeluarkannya STTPL 6 7 8 9 10 11 Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan menjadi PNS menerima delegasi wewenang Tulislah nom or dan tanggal persetujuan Regional BKN yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan. Tulislah nama bersangkutan. dan tahun diangkat sebagai Calon Tulislah nomor. dan tahun ditetapkannya 22) Tulislan nama dan NIP pejabat yang rnenandatanqani . keputusan.54 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-9 NO 1 1 NOMOR KODE U RA IAN 2 1) 3 Tulislah nama jabatan dari Pejabat yang menetapkan keputusan. 17 18 Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. Tulislah PNS. Tulislah satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan. tempat. Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan. dan tahun dikeluarkannya Penguji Kesehatan. dan tahun kelahiran PNS yang 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 12 13 14 15 16 Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan. tanggal. tanggal. surat keterangan Tim 2 3 4 5 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah golongan Prajabatan yang diikuti CPNS yang bersangkutan Tulislah nomor. bulan. Tulislah nama Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Kepala Keuangan Pemerintah Daerah yang melakukan pembayaran. bulan. Tulislah nomor keputusan Tulislah tanggal. bulan. Tulislah dengan jumlah bersangkutan. surat keputusan. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan.

Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN.... 8) kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya. Negara Nomor 13 Tahun 2003. 4.... 6.... Ditetapkan di pad a tanggal MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII 9) 10) WALIKOTA 1) .. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Mereka yang namanya tersebut dalam lajur 3. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.......... 2... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : KEDUA 1... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003 ... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 . Deputi Bidang Pengendalian Kepegawaian BKN......... tanggal 5). 7 PETIKAN Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan 6).. ditambah dengan penghasilan lainnya yang sah berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 15 dari daftar lampiran Keputusan ini. 4 5.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.. 3. 11) .... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan......10 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOM OR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR NOMOR IBUPATI.1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI.... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6... Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota 7)... diangkat kembali menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12... Mengingat 1.. Menteri/Pimpinan 2. . : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.. Direktur Perbendaharaan dan Kas Negara...WALIKOTA 2) . 5. dan kepada mereka diberikan gaji pokok sebagai tersebut dalam lajur 14.... 3.WALIKOTA bahwa untuk kepentingan dinas dipandang perlu mengangkat kembali bekas Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 3 dari daftar lampiran Keputusan ini.55 ANAK LAMPI RAN 1... 4) Keputusan Nomor 3). Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.

56 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 1 URAIAN 1-10 2 1) Tulislah nama jabatan 3 dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya dicantumkan apabila pejabat dimaksud dalarn angka 1 terkait yang menetapkan keputusan menerima 2 3 4 2) 3) 4) delegasi wewenang Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan dengan nomor dan tanggal keputusannya Salinan ini hanya dibuat apabila pejabat yang menetapkan keputusan delegasi wewenang lengkap 5 5) 6 7 8 6) 7) 8) pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil menerima delegasi wewenang Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan 9 10 11 9) 10) 11) Tulislah tanggal. bulan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .

_ o....c <ll "0 f.o >->0. -c z 0 2: ffC) 0:: :::! ::s r-o. 20~~2il ro zs - c ~ -a =E f- ~ <0 c .0<:.oro ro c OJ Eg_ = :::l If) 1l. ro Z co E C'J ro c -ajB .ro . Z ° Z -e- . - IZ LIJ cro ro f-Ol Ol lii .::':: z ~'c co Ui z f(/) "-:. -rog' .s:1 c: --= ...0- c.0 c ro ::J :2 '" '5 ~ 0- ~ ZE 00 co ·~ro cf..(]) .c f- 2 f:~o ro~ 0° n.::' z 0:: ~ c ]l ro Ol Ol ::.. z ro:=:: . (]) 1-.0<:.~ ::.!!1 f0.0 ro E <ll ~ V ~ ::.. QJ c '" 2 ro C'J ~ I--. 0::: LIJ .. ro 2 0l00l N ~ ~ w _J a: -c « 0::: 0:: :2 ~ ~ro32:lc roO(])Q) roc·!:::E~ Ol c ro :2 g2cu(i)<l) --=..:.!:: E ro Ol.n c ~ <ll ro ~ 0> 0:: .O<:.~~E CD .of-(/)l..:: 'C' :J Q)_ ai ~ I'- I l ro... c ro jB (]) L() 0..:: ro ("Oro ::... Z a.a:::l 0.o..!!1 CIl ro N c ro ro. c E (]) g'(J) roZ V a.::§~~:£ ~2il'5 ~:=.£2.:: co <ll iIi c s: f- C « 0::: :2 c ro n..c ~ ~ I. « .0 ro 'ar E ro.ctJ) ro c <I: ..~ ro c c Cii .<D QJ~ f- c ro .~ .J -c z ~ « z 0 cO c ro ro~ a..o I'- ...:: . ~B~z oQJ". ~ L() .s:: E <ll o.-..

dan tahun mulai berlakunya PNS yang bersangkutan. bulan. dan tahun yang bersangkutan Tulislah tanggal. keputusan pemberhentian keputusan pemberhentian PNS keputusan pemberhentian 4 5 4 5 6 7 8 6 7 8 dan 9 9 10 10 11 12 13 14 15 Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir sebelum PNS yang bersangkutan diberhentikan Tulislah pangkat dan golongan ruang yang bersangkutan pada saat diangkat 11 12 13 kembali sebagai PNS Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan pada saat diangkat kembali sebagai PNS Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan setelah diangkat kembali sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah tanggal. bulan. bulan.58 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN 1-10 NO NOMOR LAJUR 2 1 Cukup jelas Tulislah nomordan U RA I AN 1 1 2 3 3 tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN 2 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan kembali 14 sebagai PNS Tullslah jumlah masa kerja golongan yang dapat diperhitungkan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya dengan menggunakan dasar perhitungan masa kerja golongan sebagai tersebut dalam lajur 13 15 16 17 16 Tulislah keterangan lain yang diperlukan . tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah jenis kelamin PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan PNS yang bersangkutan Tulislah nomor dan tanggal.

. terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 14.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. dan ditambah dengan penghasilan lainnya yang sah berdasarkan KEDUA Apabila dikemudian dan penghitungan PETIKAN hari ternyata terdapat kembali sebagaimana peraturan perundang-undangan. 3. 5...59 ANAK LAMPIRAN 1-11 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN SECARA KOLEKTIF KENAIKAN PANGKAT KEPALA BADAN NEGARA 13 T AHUN 2003 : 21 ARIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPUTUSAN MENTERII PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR : 2) 1) MENTERIIPIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA tersebut dalam Keputusan . Pejabat lain yang dipandang perlu.. Mengingat 1.. Negara Nomor 13 Tahun 2003. 2... ... kepada : Keputusan ini disampaikan 1. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.. memenuhi syarat dan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya dipandang cakap untuk dinaikkan pang kat. 2...... 8) .... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003... Ditetapkan di pada tanggal MENTERIIPIMPINAN 6) 7) .. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Kepala Badan Kepegawaian Negara.. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.. dinaikkan dalam pangkat/golongan ruang sebagai tersebut dalam lajur 13.... .. akan diadakan perbaikan kekeliruan dalam keputusan mestinya.... kepadanya diberikan gaji pokok sebagai tersebut dalam lajur 17. 5)....... Kepala KPKN/Kepala Badan Kepegawaian Negara .... 7.....1) ini.... 3). Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.. Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota 5. 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...... ini... 6. 6. 4.. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. 3. Kepala Kantor Regional 4.. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 4.. dari daftar lampiran keputusan ini.....4)...

dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani keputusan KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan . maka tulislah nama jabatan yang memberikan delegasi lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. bulan.60 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO 1 KODE URAIAN 1-11 2 1) 2) 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Apabila yang menetapkan keputusan pejabat yang menerima keputusan 1 2 3 4 5 6 7 8 3) 4) 5) 6) 7) 8) delegasi wewenang.

l~CO ~~~~ ~~~ ~ (f) z -c ~ (f) z ~~z z ° 0:: 0 ::.-...~<. <.Jz (90-0: Z(9::J « tl: a. 0::: ::.9 "'-.~g:.. (f) ~ 0::: j::: -0: .:.:.::c C') C') z Z tl: :...90<.. "" so _Cz 0::: Z 0::: u...(.. ~:. a.::: Z 0::: :2 I- OJ ~ 0::: =>. ~ ~ ~ w Z z -0: :2 « -' (f) « W "'Z -0:0 UJ-' -0:0 :2(9 ffi~ «z z -' co 0 2 lII oi ::> 0 ~~ ::> 0.OZ ~~Z~ « ~ « ::> ::J tl: -0: 0) ~ ~ ci. ~ ~ «: « Z « c:: « ~ ._j~ CL 4: C) (90« z(9::J -0: tl: 0 ill ~_j « a:: ::::::: ID .9 ::>UJ~C) _J 0 ::..::: 0::: UJ ill <..IW '" >- N -c 0 0« «0::: 0 ill« C\I «C) z .J « UJ« _JC) zC) «Z Z« -0:". 0 ::.J ~ -c 0.(~ Z<. Z 0::: ~ ~ a:: < ... '" ~ m ~~t:: (?5$ C\I ...<.J UJ ::> I C::z « UJz ~ ::. ci. « o Z w ~ct~ z5<!) (9 I- -' <'l W(f.:..3-o: C') i '~ N a C\I _J 0 0 1--0: zO:: ::JW c:: « 0.(rN ~~@ ~ a::~ Q... io « 0 ~<3Q:.J -0:0:): :22-0: zl- .0 -c (90tl: CL '" :::s::....o.. 0 Z N ~ .....90tl: '" r-.. wCLO « .. «<.9 ~ :.::: ::::i o.:::« Z:.-- ~ O)-o:tl: :'OJ '" ~~@ ~ OJ ::>«0:::« ~<. -o:z (2-0: w<. c:: w ~ Z ~ =.J < f- Z z-' a.9 "'Z -0:° UJ-' -0:0 :2(9 z -' 0) to ~ I z a: ::> z ::> ill II- l- ~ io :2 .. ~ .

Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. bulan. tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang lama PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. maka tulislah jumlah angka kredit baru yang diperolehnya 16 17 18 19 20 21 Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah keterangan lain yang diperlukan .62 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DAR I ANAK LAMPIRAN (-11 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR LAJUR 2 1 2 dan 3 4 5 6 7 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN Tulislah nama lengkap. maka tulislah jumlah angka kredit lama yang diperolehnya 11 12 13 14 Tulislah pang kat dan golongan ruang baru PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang baru Tullslah jumlah masa kerja golongan dalam pangkat dan golongan menurut tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tulislah nama jabatan struktural atau fungsional baru dari PNS yang berdasarkan pangkat dan ruang baru 13 15 dan 16 14 17 15 18 bersangkutan. bulan. Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. dan tahun mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang lama Tulislah jumlah masa kerja golongan dalam pangkat dan golongan ruang lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah nama jabatan struktural atau fungsional lama dari PNS yang berdasarkan pang kat dan 6 7 8 9 dan 10 8 9 11 10 12 bersangkutan. bulan.

...*) angka kredit *) 17) dengan masa kerja golongan tahun 18) bulan. Persetujuan Kepegawaian teknis Kepala Negara Nomor Badan Kepegawaian tanggal Negara/Kepala 3)..... dst...... Pejabat lain yang dipadang perlu..... Nomor urut : Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Pangkatlgol. 2..... Kepala Badan Kepegawaian Negara. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 4.. : : : : : : 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Terhitung mulai tanggal 15) dinaikkan dalam pangkat golongan ruang 16)..... 3... 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhahatikan dst.................. PETIKAN Keputusan ini. 26) *) Hanya digunakan/diisi bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional yang kenaikan pangkatnya berdasarkan angka kredit .. jabatan .......ruang lama/TMT Jabatan/Angka kredit Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk .. .......... 25) KOT 1) .......... Kantor Regional Badan MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil.... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/ 5............63 ANAK LAMPIRAN 1-12 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KENAIKAN KEPUTUSAN PANGKAT PETIKAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIiWALIKOT A. akan diadakan Keputusan ini disampaikan kepada : 1... Kota 21)........................... Ditetapkan di pad a tanggal 22) 23) 20).... diberikan gaji pokok sebesar Rp 19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.......... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya... MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALI Ttd . 24) Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan 6....

dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Petikan . maka tulislah nama jabatan fungsional yang didudkinya dan jumlah angka kredit baru yang diperolehnya Tulislah jumlah masa kerja golongan tahun dan bulan dalam pang kat dan golongan ruang baru menurut 17 18 19 20 21 19) 20) 21 ) Tulislah besarnya gaji pokok baru dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tutislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tullslah KPKN/Biro/Bagian berdasarkan pang kat dan Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan Petikan keputusan 22) 23) 24) 25) 26) Tulislah nama tempat ditetapkannya 22 23 24 25 Tulislah tanggal. bulan. angka kredit lama 10 10) Bagi PNS yang menduduki yang diperolehnya jabatan fungsional. dan tahun mulai berlakunya kenaikan pang kat baru dari PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan go long an ruang baru dari PNS yang bersangkutan Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. bulan. maka tulislah jumlah 11 12 13 14 15 16 11) 12) 13) dan 14 ) 15) 16) 17) 18) Tulislah jumlah masa kerja golongan tahun dan bulan dalam pang kat dan golongan ruang lama menurut pang kat dan Tulislah besarnya gaji pokok lama dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan berdasarkan Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal dari PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang dan mulai berlakunya lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan struktural atau fungsionallama pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan. bulan.64 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-12 NOMOR KODE NO 1 1 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan kenaikan pangkat Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 2 3 4 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis Kepala BKN/Kantor Regional BKN Tulislah nomor urut PNS yang bersangkutan kenaikan pang kat secara kolektif sesuai dengan urutan dalam keputusan 5 6 7 8 9 Tulislah nama lengkap dari PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal.

.. 2..... 5) 6) 8) 9) .... 2.. Jabatan/Angka Gaji pokok Unit kerja Instansi induk terhitung mulai tanggal .. 5.... ..... Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 7 Tahun 1977 jo.......... Negara Nomor 12 Tahun 2002.... 20) 21) Direktur Jenderal Anggaran Departemen Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Kepala Kantor Regional ..... Peraturan Pemerintah Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian 3). Undang-undang Nomor Nomor Nomor 43 Tahun 1999. 15) dinaikkan pangkatnya *) 17) dengan 19) ditambah ruang lamalTMT kredit . kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana kekeliruan dalam keputusan ini...... ... ...... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003............. Pendidikan PangkaVgol.............1~ 11) ......... 7) ...... *) angka kredit..1~ ..................~ 1) ini...... 5....... teknis Kepala Badan Memperhatikan Persetujuan Nomor Kepegawaian .. ~ Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.. 3........18) bulan.. golongan tahun penghasilan ruang 16) jabatan ..... 3...... gaji pokok sebesar diberikan . 4........ Keuangan Negara .. Keputusan ini disampaikan kepada: Kepala Badan Kepegawaian Negara. 24) .... . memenuhi ............1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII .65 ANAK CONTOH KEPUTUSAN PANGKATPERORANGAN KENAIKAN LAMPI RAN 1-13 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003 TANGGAL 21 APRIL 2003 KEPUTUSAN MENTERII PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR :............... . 4..... . Negara Nomor 13 Tahun 2003... Badan Kepegawaian Pejabat lain yang dipandang perlu Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN ...... 6.....4).. 22) 23) WALIKOTA...... Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil terse but di bawah ini : Nama Tanggallahir NIP.. syarat dan dipandang cakap Mengingat 1......... dan lain berdasarkan ketentuan Masa kerja go long an masa kerja golongan peraturan perundang-undangan.......... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat mestinya..... MEMUTUSKAN: Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara tanggal........ ... akan diadakan perbaikan dan penghitungan ASLI kembali sebagaimana ini diberikan Keputusan mestinya Tembusan 1......... 13) 14) menjadi dengan ................ Rp .......... 9 Tahun 2003...... Nomor 99 Tahun 2000 Jo.... ................ Nomor 12 Tahun 2002... 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam Keputusan untuk dinaikkan pangkatnya setingkat lebih tinggi....... *) Hanya digunakan/diisi bagi PNS yang rnenduduki jabatan fungsional yang kenaikan pangkatnya berdasarkan angka kredit ..

dan tahun mulai berlakunya kenaikan pang kat baru dari PNS yang bersangkutan Tulislah pang kat dan golongan ruang baru dari PNS yang bersangkutan Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . bulan. bulan.66 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-13 NOMOR KODE 2 NO 1 1 2 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan kenaikan pangkat Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 1) 2) 3) 3 Apabila yang menetapkan keputusan pejabat yang menerima delegasi wewenang. lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN/Kantor Regional BKN Tulislah nama lengkap dari PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. maka tulislah jumlah 11 11 ) TulisJah jumJah masa kerja goJongan dalam pang kat dan golongan tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok lama dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan ruang lama menurut 12 13 14 15 16 12) 13) dan 14) 15) 16) 17) berdasarkan pangkat dan Tulislah tanggal. maka tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi. bulan. maka tulislah nama jabatan fungsional yang didudkinya dan jumlah angka kredit baru yang diperolehnya Tulislah jumlah masa kerja go long an dalam pang kat dan golongan tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok baru dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan ruang baru menurut pangkat dan 17 18 19 20 21 22 23 18) 19) 20) 21 ) 22) 23) 24) berdasarkan Tulislah nama tempat ditetapkannya Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal dari PNS yang bersangkutan Tulislah pang kat dan go long an ruang dan mulai berlakunya lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan struktural atau fungsionallama pang kat dan golongan ruang 4 5 4) 5) 6) 7) 6 7 8 9 8) 9) dari PNS yang bersangkutan. angka kredit lama 10 10) Bagi PNS yang menduduki yang diperolehnya jabatan fungsional.

Kepala Badan Kepegawaian Negara .. 7. 9. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002.. 5. 8.n. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan KEEMPAT Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KETIGA Diatas gaji pokok tersebut perundang-undangan.67 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATANCALON ANAK LAMPIRAN 1-14 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG CACAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEMBERIAN KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN : KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 NEGARA . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. NEGARA.ruanglTMT Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Terhitung mulai tanggal '" diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat . NOMOR KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini telah dinyatakan cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. akan diadakan perbaikan dan ini diberikan kepada yang bersangkutan ini disampaikan kepada: untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya Keputusan 1. 2. 6. oleh karena itu perlu diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan diberikan kenaikan pangkat pengabdian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo. 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. A. 3. kepada Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERT AMA diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi menjadi : Pangkatlgol. ASLI Keputusan Tembusan kekeliruan dalam Keputusan ini. dengan masa kerja golongan tahun bulan. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal . Rp golongan ruang ditambah KEDUA Sebagai penghargaan atas jasa-jasa dan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara. diberikan gaji pokok sebesar dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. 3. Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969.. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. MEMUTUSKAN : Mengingat Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Gol. 4. 2. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.

Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. 4. Kepala Badan Kepegawaian Negara . kepada yang bersangkutan kekeliruan diberikan dalam penghasilan Keputusan ini.n. bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini telah dinyatakan cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja dalam semua jabatan negeri. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 [o. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. ini diberikan kepada yang perbaikan bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagairnana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1. ASLI Keputusan rnestinya. 6. ruanglTMT Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal Unit kerja Instansi diberikan kenaikan pang kat pengabdian Pangkatlgolongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KEDUA KETIGA Diatas gaji pokok tersebut perundang-undangan. . MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama NIP Tanggal lahlr Jabatan Pangkatlgoi. kepada : MenterilPirnpinan Lernbaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal A. 4.68 GONTOH KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN BAGI PNS YANG DINYATAKAN GAGAT KARENA DINAS DAN TIDAK DAPAT BEKERJA LAGI DALAM SEMUA JABATAN NEGERI KEPUTUSAN ANAK LAMPIRAN 1-15 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR: . oleh karena itu perlu diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. 3. 3. 7. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 2. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. NEGARA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang NEGARA. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Mengingat 1. lain yang sah sesuai akan diadakan peraturan dan setingkat lebih tinggi menjadi Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

3. Mengingat 1.. dengan masa kerja golongan tahun bulan. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. kepada Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERTAMA diberikan kenaikan pangkat Anumerta setingkat lebih tinggi menjadi : PangkaVgol.69 CONTOH CPNS DIBERIKAN KEPUTUSAN KENAIKAN PENGANGKATAN TEWAS DAN ANAK LAMPI RAN 1-16 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. ditambah KEDUA Sebagai penghargaan atas jasa-jasa dan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara. Nomor 7 Tahun 1977 jo. kepada : Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal A. Kepala Badan Kepegawaian Negara .ruang/TMT Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat . Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut di bawah ini . 5. Undang-undang Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969. : Nomor 1 Tahun 1994. 4. Un dang-un dang Nomor 43 Tahun 1999. Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 6.. ASLI Keputusan mestinya Tembusan ini diberikan kepada yang lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan.. ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KETIGA KEEMPAT Diatas gaji pokok tersebut diberikan penghasilan Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kern bali sebagaimana mestinya.. 2. 3.n. Negara Nomor 12 Tahun 2002... golongan ruang Rp. menjadi Pegawai Negeri Sipil NEGARA KEPALA BADAN MENJADI PNS YANG KEPEGAWAIAN NEGARA PANGKAT ANUMERTA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut dibawah ini perlu diangkat dan diberikan kenaikan pangkat anumerta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2.. 4.. NEGARA. '" . Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Gol. akan diadakan perbaikan dan berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana Keputusan ini disampaikan 1. kekeliruan dalam Keputusan ini. 8. diberikan gaji pokok sebesar dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Negara Nomor 13 Tahun 2003. Nomor 8 Tahun 1974 jo. 7.. .

ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya kepada yang berkepentingan untuk ini. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. kepada: Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/BupatilWalikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal .n. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Kepala Badan Kepegawaian Negara . NEGARA. tersebut dibawah ini perlu diberikan kenaikan pangkat secara anumerta. Menetapkan PERTAMA Nomor 8 Tahun 1974 jo. menjadi : Pangkatlgolongan ruang : Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal : atas jasa-jasa dan KEDUA KETIGA Diatas gaji pokok tersebut diberikan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan. Undang-undang 3. ruang/TMT : Jabatan Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Diberikan kenaikan pangkat Anumerta setingkat lebih tinggi sebagai penghargaan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara. 6. : MEMUTUSKAN Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut di bawah ini : Nama NIP Tanggal lahir Pangkatlgol. akan diadakan diketahui dan perbaikan dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan 1. kepada almarhum/almarhumah NEGARA KEPALA BADAN NEGARA 13 TAHUN 2003 21 APRIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang Mengingat bahwa setelah mempelajari laporan dan bukti-bukti yang dilampirkan. 2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. 3.70 ANAK LAMPIRAN 1-17 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL: CONTOH KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PEMBERIAN ANUMERTA KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . A. 2. Negara Nomor 13 Tahun 2003. 1. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. 5. 4. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.

Kepala KPKN/Kepala 4. yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan kepada ini. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. 2. peraturan perundang-undangan 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota A. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Undang-undang 3. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Negara Nomor 12 Tahun 2002. Keputusan ini disampaikan kepada : 1. Menteri/Pimpinan Lembaga IGubernur/BupatilWalikota 2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan 3. NEGARA. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama NIP Tanggallahir Jenis kelamin Pangkatigol. 6.71 ANAK LAMPIRAN 1-18 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN PENGABDIAN GAL DUNIAIMENCAPAI PEMBERIAN KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENINGBATAS USIA PENSIUN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : .n. Negara Nomor 13 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pad a tanggal yang bersangkutan . batas usia pensiun *) dan lebih tinggi sesuai dengan setingkat NEGARA KEPALA BADAN NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang memenuhi Mengingat bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini telah meninggal dunia/mencapai syarat untuk diberikan kenaikan pang kat pengabdian yang berlaku. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 5. Nomor 8 Tahun 1974 jo. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana ini diberikan mestinya. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 4. ruanglTMT : Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Instansi diberikan kenaikan pangkat pengabdian menjadi Pangkatigolongan ruang: Masa kerja golongan Gaji pokok Jabatan Terhitung mulai tanggal KEDUA ApabiJa dikemudian ASLI Keputusan sebagaimana Tembusan hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan mestinya.

... Negara Nomor 13 Tahun 2002. Negara Nomor 13 Tahun 2003.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6. 3. daftar lampiran Keputusan ini..... KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan... d.. Badan Kepegawaian Negara .... akan diadakan perbaikan : tanggal . 11) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 12) 13) ... memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat dalam jabatan yang dimaksud dalam huruf a.. Keputusan ini mulai berlaku sejak pelantikan. dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 7 dan diberikan tunjangan jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 10... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 5).. bahwa untuk kepentingan dinas perlu dengan segera mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 daftar Lampiran Keputusan ini dalam jabatan ..... 6 Kepala Direktur Kepala Kepala Pejabat ini.. 2. 3... 3) di lingkungan Departemen/Lembaga/Pemerintah Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 4). 5. b.. kepada : Keputusan ini disampaikan Badan Kepegawaian Negara Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kantor Regional . 4... 8) Nomor MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 6. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 7 8....... 5. 7) Keputusan KEDUA KETIGA Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan..... 14) . ..... 2. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari daftar Lampiran Keputusan ini. LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 1) .. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan sebagaimana mestinya..... Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999... Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002. 9). 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA a.. Mengingat 1... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.... ASLl/PETIKAN Tembusan 1.. c. bahwa pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan struktural tersebut diatas telah mendapat pertimbangan dari Badan Pertimbangan Jabatan dan Kepangkatan dengan surat yang nomor dan tanggalnya sebagaimana tersebut dalam lajur 8 dan 9 dari daftar Lampiran Keputusan ini.... 6)..72 ANAK LAMPIRAN 1-19 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL: 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKA TAN DALAM JABATAN STRUKTURAL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 2) 1) .. 10).

Tulislah peraturan perundang-undangan lainnya yang berhubungan 6 6) dengan pengangkatan dalam jabatan struktural dan mutasi kepegawaian lainnya seperti. Dasar hukum "mengingat" nomor 7 hanya dicantumkan pengangkatan apabila pejabat menerima 7 7) yang menetapkan keputusan dalam jabatan delegasi wewenang pengangkatan dalam jabatan struktural. tersebut dalam 4 5 4) 5) Tulislah instansi dimana PNS tersebut diangkat dalam jabatan struktural Tulislah pertimbangan lain yang dipandang perlu apabila ada. 9 10 11 12 13 14 9) 10) 11) 12) 13) 14) Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. bulan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud angka 1 a. Apabila surat keputusan perorangan.73 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR KODE 2 1) 2) Tulislah nama jabatan dari 1-19 NO 1 1 2 URAIAN 3 pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan dalam jabatan struktural. Apabila surat keputusan kolektif tulislah "sebagaimana lajur 7 ". dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menetapkan keputusan Keuangan yang melakukan pembayaran . 3 3) b.Tulislah nama instansi tempat bekerja. tulislah nama jabatan yang akan diduduki Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Keputusan Presiden yang mengatur mengenai tunjangan jabatan struktural dan lain-lain. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang 8 8) pengangkatan dalam jabatan struktural lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya.

N .

bulan. tempat. tanggal. Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan baru Tulislah nomor dan tanggal pertimbangan 8aperjakat Tulislah besarnya tunjangan jabatan struktural sesuai dengan tingkat eselonnya Tulislah keterangan lain yang dianggap perlu tersebut 10 . dan tahun tersebut angka 2 kelahiran PNS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 dan 9 10 11 sebagaimana tersebut angka 2 Tulislah pang kat dan golongan ruang PNS sebagaimana angka 2 Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan lama.75 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN NOMOR LAJUR 1-19 NO URAIAN 1 1 2 2 3 Cukup jelas Tulislah nama lengkap PNS yang diangkat dalam jabatan struktural Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS sebagaimana Tulislah.

. 9)... ASLl/PETIKAN ini.. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan.. 3.. Menetapkan PERTAMA : Memberhentikan sebagaimana KEDUA Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari jabatan tersebut dalam tersebut dalam lajur 5.. Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. Kepala Kantor Regional . terhitung rnulai tanggal sebagaimana lajur 8 daftar lampiran Keputusan ini..4 ) 5). 6 padatanggal MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII 10) Ditetapkan di 11) 12) WAll KOTA 1) .76 CONTOH KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN DARI JABATAN STRUKTURAL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang ANAK LAMPIRAN I ....2) 1) 1) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA : a..20 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIiWALlKOTA ... 2........ 6) Keputusan ....... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupatenl Kota .. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. Badan Kepegawaian Negara . Peraturan 2. Nomor .............. 3.... bahwa untuk kepentingan dinas perlu dengan segera memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 daftar Lampiran Keputusan ini dari jabatan 3) di lingkungan Departemen/Lembaga/Pemerintah Daerah PropinsilKabupaten/Kota b . Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2002...... 7. 13) ... tanggal . 6....... 5... Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999... Undang-undang 2003... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. MEMUTUSKAN ...... Nomor 11 Tahun Nomor 13 Mengingat : 1. 8). 5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Tahun 2002.... 4. 4. Kepala Badan Kepegawaian Negara.... 7).. : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan perbaikan sebagaimana mestinya. akan diadakan Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

tulislah "bahwa pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dari jabatan struktural tersebut. maka angka 1) diisi nama jabatan dari pejabat yang menerima delegasi wewenang. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang memberhentikan dari jabatan struktural lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya. Dalam hal yang demikian.20 NO 1 1 2 3 4 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) Tulislah nama Jabatan dari pemberhentian dari jabatan . Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan dari Tulislah nama instansi tempat bekerja. bulan. Apabila pemberhentian tanpa pertimbangan BAPERJAKA T tulislah pertimbangan lain yang memuat alasan pemberhentian dari jabatan strukturalnya. dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani keputusan . telah mendapat pertimbangan dari BAPERJAKAT yang nomor dan tanggal suratnya sebagaimana tersebut dalam lampiran 6 dan 7 dari daftar lampiran keputusan ini. keputusan Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan pemberhentian dalam jabatan menerima delegasi wewenang menetapkan pemberhentian dari jabatan struktural. Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. a.77 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I . URAIAN 3 pejabat yang menetapkan keputusan Tulislah nomor keputusan sebagaimana tersebut angka 1 Tulislah nama jabatan jabatan terse but." b. Tulislah Kantor Regional kerjanya Badan Kepegawaian Negara sesuai wilayah melakukan pembayaran 5 5) 6 6) 7 7) 8 9 10 11 12 13 8) 9) 10) 11) 12) 13) Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang tunjangan jabatan struktural yang bersangkutan. Apabila pemberhentiannya dengan pertimbangan BAPERJAKAT.

« z :'2 Q. Q) .~~ ~:s o. :J « m (:( :J Z 0:: <.~E Q) .. ro Ql Q) c E OJ c_ ro~ .c(j) ~..... Ec ro Q) ...o ~o.... c.9 « co :'2 _J ill Z 0.0£ ro 0... 0:: :'2 ill Z ill I- c :J ro en -s 0.0£ C ..c ro ro :J .:: -S -0.0 ro ro C ....0-0 ro ro ·~c ro.« Io ~ ~ f= 0.9 ill CO :J ~ <..c ..o .~ C. ro :::- ro .

79

PETUNJUK PENGISIAN LAMPI RAN DARI ANAK LAMPI RAN 1-21 NOMOR LAJUR

NO

URAIAN

1
1 2

2

3
Cukup jelas Tulislah nama lengkap PNS yang diangkat dalam jabatan struktural Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS sebagaimana tersebut angka 2 tersebut

1
2

3 4 5
6 7

3 4 5
6 dan 7

Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS sebagaimana angka 2

Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan struktural yang diduduki PNS yang bersangkutan Tulislah nomor dan tanggal pertimbangan Baperjakat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pemberhentian Tulislah keterangan yang dianggap perlu

8
9

8

80

ANAK LAMPIRAN 1-21

KEPUTUSAN

KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN PINDAH ANTAR INSTANSI Nomor Sifat Lampiran Perihal

1)
3) 4) : Permintaan Persetujuan Pindah Antar Instansi

................ Yth

, Kepada

2)
1. ••

................................. di ....................... 6)

5)

Dengan hormat, Untuk memenuhi kebutuhan organisasi dan lebih meningkatkan kinerja pad a .................... 7) kami membutuhkan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Instansi ruang ...................................................... ...................................................... ..................................................... 8) 9) 10)

.....................................................
....................................................

11 )
12)

pindah

Oleh karena itu, kami minta persetujuan agar Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat antar instansi dari Pegawai Negeri Sipil PusatJDaerah *) dilingkungan 12) 13)

menjadi Pegawai Negeri Sipil PusatJDaerah di lingkungan Demikian dan atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih .

............................................

14)

........................................ N IP

15) 16)

Tembusan Yth : 1. 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara; Kepala Kantor Regional ... Badan Kepegawaian Negara di ....... ; 17) Sdr. 8)

3.

*) Co ret yang tidak perlu.

81

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-21

NO 1 1

NOMOR KODE 2 1)

U RA 1AN 3 Tulislah nomor surat permintaan persetujuan tersebut. Tulislah tempat, tanggal, bulan dan tahun surat sebagaimana pada angka 1). Tulislah sifat dari surat sebagaimana dimaksud pada angka 1). Apabila ada, tulislah banyaknya lampiran dari surat sebagaimana pada angka 1). Tulislah nama jabatan pejabat pembina persetujuan pindah instansi. Tulislah Tulislah alamat dari pejabat pembina persetujuan dimaksud pada angka 5). Departemen/Lembaga pemerintah daerah yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil. Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dibutuhkan. Tulislah Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 8). Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 8). Tulislah jabatan terakhir dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana pad a angka 8). Tulislah instansi dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 8). Tulislah nama instansilpemerintah daerah yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 8). Tulislah nama instansi dari pejabat yang berwenang meminta persetujuan pindah. Tulislah nama pejabat yang berwenang persetujuan pindah. menandatangani surat permintaan dimaksud pada dimaksud dimaksud pada kepegawaian kepegawaian dimaksud dimaksud

2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

2)
3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)

yang memberikan yang memberikan

Tulislah Nomor Identitas dari pejabat yang berwenang menanda-tangani surat permintaan persetujuan sebagaimana dimaksud pada angka 15). Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait.

2. Yth ............. ... 12) 13) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawah ini : Nama NIP PangkatiGolongan Jabatan Instansi ruang bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di ...... 14) *) Coret yang tidak perlu.. .......82 ANAK LAMPIRAN 1-22 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 APRIL 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH ANTAR INSTANSI Nomor Sifat Lampiran Perihal : 1) : 3) : 4) : Persetujuan Pindah Antar Instansi ...... .... ......... ....11 ................. . .. ..... ..... di .............. ...... dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugasnya sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahannya pada Instansi baru.............. ... ............ ...... Negeri Sipil Pusat/Daerah 14) 15) 16) 17) 18) ....... ... ... ....................................... . ................. ............ dengan surat Nomor di bawah ini : 9) 10) __ ) ........ . disetujui untuk pindah menjadi Pegawai *) di lingkungan 19)...... ...... Sdr.......... Kepala Badan Kepegawaian Negara.............. ............... ........................ Kepala Kantor Regional ................... ..... Demikian surat pernyataan seperlunya....... ............... ... Badan Kepegawaian Negara di ............ kami yang bertandatangan 7).. .................................... ....... NIP Tembusan Yth : 1.........20) 3...................................................... ............................................ . ruang . .............. . ... .............. Kepada 2) ........... ... dibuat untuk dapat dipergunakan ... 6) 5) Berdasarkan permintaan dari tanggal Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Instansi 8).................... ... . ................ 9) 10) 13) persetujuan ini......... .......................

Negeri dimaksud dimaksud Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 14). Tulislah nama jabatan dari pejabat sebagaimana 9). Tulislah instansi bersangkutan. Tulislah tempat. Tulislah instansi dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 14). bulan dan tahun surat sebagaimana pada angka 1). Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana pangkat dan golongan ruang dari Pegawai dimaksud Sipil pada pada yang pada angka 14).83 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-22 NO NOMOR KODE 2 1) 2) U RA IAN 1 1 2 3 Tulislah nomor surat pernyataan persetujuan tersebut. nama alamat jabatan dari dari instansi lampiran dari surat sebagaimana yang yang dimaksud 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19} 20) Tulislah Tulislah pejabat pejabat pembina pembina kepegawaian kepegawaian yang mengajukan permintaan persetujuan pindah. Tulislah Tulislah instansi dari pejabat sebagaimana dimaksud pada dimaksud pada angka dari pejabat sebagaimana dimaksud pada persetujuan pernyataan mengajukan pangkat dan golongan ruang pejabat sebagaimana dimaksud Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang disetujui untuk dipindahkan. . mengajukan permintaan persetujuan pindah. Tulislah pad a angka 9). Tulislah nama angka 9). yang memerlukan Pegawai Negeri Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait. tulislah banyaknya dimaksud pada angka 1). Tulislah nom or. tanggal. Tulislah Nomor angka 9). Tulislah sifat dari surat sebagaimana dimaksud pada angka 1). Tulislah jabatan dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 14). tanggal. Tulislah jabatan dari pejabat pembina kepegawaian permintaan persetujuan pindah. bulan dan tahun surat permintaan dari instansi yang mengajukan permintaan persetujuan. Apabila ada. Tulislah nama pejabat Identitas yang berwenang memberikan persetujuan pemindahan Pegawai Negeri Sipil.

No... Igi Igi. .. .. ." ..... Igi .. No .. PANGKAT 9) 10) 3.. . 11) . . D... SERI KARPEG 1........ .... .. 16) tugas sebagai mulai bersangkutan pad a 17) .....LAHIR A..... JABATAN TERAKHIR 5..84 ANAK LAMPIRAN 1-23 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR . 21) ..... No ..... . • • • .ruang . TMT 8) Igl. Formasi.... 18) 6) 2. 2. .. Igi .. 191. 1. .. o • • • • .. ..... .... RUANG L A M A 4....RUANG 3.. Jumlah 1200.....21 APRIL 2003 NOTA USUL PINDAH INSTANSI DEPARTEMEN/LEMBAGNPROP/KAB/KOT NAMA TEMPAT NIP NO..... 2.gol.. "..... No . . ...... No....... 6...... ....... 20) .. .. INSTANSI WILAYAH PEMBAYARAN 1...... No . INSTANSI 7) 12) B A R U 4... .. ...... Igi . ............ TMT 13) 5.. A. STTB/ljazah/Diploma 1. ... WILAYAH PENGALAMAN PEMBAYARAN KERJA MULAI 14) SID TANGGAL 15) ... . 5... PANGKAT 2.... 200.... tql .... diserahi C. Yang ... .. No.. .. .... GOL.....13 TAHUN 2003 TANGGAL CONTOH NOTA USUL PINDAH INSTANSI .. 4........ DAN TGL ... 7.... 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) B.. • .. . ... 6... GOL..... 3. . ... " .... . 19) . Telah diisi Sisa " .......... Igi..

unit kerja. tanggal. bulan. bersangkutan Tulislah bersangkutan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani yang bersangkutan usul pindah PNS tanggal. instansi baru PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. bulan. bulan serta tahun mulai berlakunya tugas baru PNS yang bersangkutan Tulislah tahun anggaran formasi yang tersedia dalam golongan ruang. dan tahun pengalaman bekerja PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. tahun surat tanda tamat belajar PNS yang bulan dan bersangkutan 17 17) Tulislah nama tugas/pekerjaan atau jabatan. bersangkutan bulan. bulan. dan tahun yang mengusulkan usul pindah perpindahan PNS yang PNS yang 18 18) nama jabatan .85 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-23 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Tulislah nama mengusulkan U RA I AN 3 Departemen/Lembaga/PropinsilKabupaten/Kota yang Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dengan terakhir 16 16) STTB/ljazahlDiploma yang dimilikinya dan tulislah nomor. dan tanggal. bulan. jumlah formasi dan jumlah yang terisi serta sisa formasi PNS yang bersangkutan 19 20 21 19) 20) 21 ) Tulislah tempat. dan tahun lahir PNS yang bersangkutan Tulislah nomor identitas PNS yang bersangkutan Tulislah seri dan nomor KARPEG PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir PNS yang bersangkutan Tulislah golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya PNS pindah instansi Tulislah tempat bersangkutan wilayah pembayaran gaji baru sampai bagi PNS yang Tulislah mulai tanggal. dan tahun mulai berlaku pangkat PNS yang Tulislah jabatan terakhir PNS yang bersangkutan Tulislah nama instansi lama PNS yang bersangkutan Tulislah wilayah pembayaran lama PNS yang bersangkutan Tulislah tempat.

... Nomor 43 Tahun 1999. MenterilPimpinan baru). akan diadakan perbaikan jenis kepegawaiannya menjadi Pegawai Negeri Sipil PusatiDaerah KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata sebagaimana ASLI mestinya..ruanglTMT Jabatan lama Unit kerja lama Instansi terhitung mulai tanggal *) pada terdapat 15) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) dipindahkan ke/dialihkan 16) kekeliruan dalam keputusan ini....... kepada yang bersangkutan (instansi lama dan Tembusan Keputusan ini disampaikan 1....... 3. Kepala Kantor Regional Negara di 6.. ini diberikan sebagaimana kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan Keputusan dipergunakan mestinya.... 5... Surat Permintaan 2.. 18) 19) 1) 20) NIP 21) ....... Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003. dan Kas Negara/Kepala .... Memperhatikan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang 9 Tahun 2003..... .... Surat Pernyataan MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama Tempatltanggallahir NIP Pendidikan terakhir Pangkatigol... antar Pegawai Negeri Sipil yang itu perlu 1) Menimbang bahwa berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan syarat terse but dalam ditetapkan Mengingat 1. Ditetapkan di pad a tanggal .. 4......86 ANAK LAMPIRAN 1-24 CONTOH KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 PINDAH INSTANSI KEPUTUSAN NOMOR: ...... 2) 1) yang berlaku.. keputusan ini memenuhi untuk dipindahkan instansi.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. Badan Kepegawaian 2.. 1.. Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota Negara. tanggal 6).... Kepala Kantor Perbendaharaan Propinsi/Kabupaten/Kota Biro/Bagian Keuangan Daerah 17)..4).. Persetujuan Persetujuan dari dari 5) Nomor : 3) Nomor tanggal.. Nomor Undang-undang Keputusan 2. oleh karena dengan Keputusan. Kepala Badan Kepegawaian 3.... Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.. .

Tulislah jabatan dari pejabat yang berwenang pindah. surat keputusan pindah Tulislah Nomor Identitas Pejabat yang menandatangani surat keputusan . pindah instansi yang menandatangani keputusan ini. Tulislah instansi dipindahkan dimaksud 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) Tulislah terhitung mulai tanggal Pegawai dimaksud dalam angka 7) dipindahkan sebagaimana dimaksud dalam angka 7). bulan. Tulislah unit kerja lama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Sipil dimaksud sebelum dalam angka 7). golongan ruang. dan tahun surat permintaan pindah sebagaimana dimaksud pada angka 3). bulan. Umpamanya yang berwenang menetapkan Gubernur Propinsi Riau. bulan. tanggal. Tulislah pangkat. Tulislah jabatan dari pejabat yang berwenang permintaan persetujuan pindah. dan terhitung dimaksud dimaksud mulai tanggal pangkat 11 11) terakhir Pegawai Negeri Sipil tersebut sebelum dipindahkan atau dialihkan jenis kepegawaiannya. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama pejabat instansi tersebut. memberikan surat persetujuan persetujuan pindah persetujuan Tulislah nama dari Pegawai Negeri Sipil yang akan dipindahkan.87 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-24 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMOR KODE 2 Tulislah 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) nama jabatan dari U RA I AN 3 pejabat keputusan pindah instansi. Bupati Kabupaten Dairi. Tulislah tanggal. Tulislah pendidikan terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). Walikota Bekasi dan sebagainya. tanggal. menandatangani surat Tulislah nomor. tanggal. Tulislah tempat. nomor. dan tahun sebagaimana dimaksud pad a angka 5). Tulislah bulan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1). Negeri sebagaimana Tulislah nama instansi yang menerima pemindahan Pegawai Negeri Sipil Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan ini. dan tahun kelahiran Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 7). Tulislah Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). Tulislah nama jabatan lama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7).

. 4....... dipandang perlu dengan segera memberhentikan sementara Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dari jabatan negeri... 5.. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 4 Tahun 1966..88 ANAK LAMPI RAN 1-25 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN NEGERI KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA...4)... BKN di MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII WALIKOTA 1) . Surat dari LEMBAGAlGUBERNURlBUPATI/WALIKOTA tanggal dari terhadap telah disangka/didakwa 3) tentang 5) Nomor Pegawai melakukan Nomor Surat perintah penahanan penahanan Keputusan pidana sementara ini. perbaikan segaimana 17) dan ditambah dengan penghasilan KETIGA Apabila dikemudian mestinya. 22) . 3.... 19).. tanggal Negeri suatu Sipil yang namanya kejahatan/pelangggaran 6) tentang tersebut dalam jabatan/tindak . Peraturan Pemerintah 5.... karena 7). yang bersangkutan 18).. b... ASLI Keputusan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini. Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah 4. Nomor 11 Tahun 2003: Nomor 43 Tahun 1999.. 2. kepada : untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1... yang dikenakan Menimbang bahwa untuk kepentingan pemeriksaan lebih lanjut..1) ... Mengingat 1. 2. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003..... 1) PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 NOMOR MENTERI/PIMPINAN Membaca a.. : 2) ....... Peraturan Pemerintah 3.. Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota Negara. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Memberhentikan Nama TempatITanggal NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi Terhitung mulai tanggal KEDUA Kepadanya diberikan bagian gaji pokok sebesar Rp 16) terhitung ruang lahir sementara dari jabatan negeri Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) mulai tanggal yang berlaku.. akan diadakan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan mestinya........ Kepala Badan Kepegawaian Kepala Kantor Perbendaharaan Kepala kantor Regional dan Kas Negara/Kas Daerah 20) Ditetapkan di pada tanggal 20) 21) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

dimana Pegawai pemberhentian 19 20 21 22 23 19) 20) 21 ) 22) 23) Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah Kantor Regional BKN sesuai wilayah kerjanya. Tulislah tempat. dan tahun berlakunya negeri Pegawai Negeri Sipil. dimaksud dalam angka 8). dimaksud dalam angka 8).89 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-25 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMOR 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) KODE U RA 3 1AN Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang pemberhentian sementara dari jabatan negeri. pelanggaran/kejahatan yang dilakukan oleh pegawai yang Tulislah nama lengkap dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah Nomor angka 8). bulan. Identitas Pegawai kelahiran Pegawai Negeri Sipil dalam Negeri Sipil sebagaimana dimaksud 11 11) Tulislah pang kat. dan tahun mulai berlakunya sebagaimana dimaksud dalam angka 16) sesuai dengan bagian gaji pembayaran 18 Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan sementara dari jabatan negeri menerima delegasi wewenang Tulislah wilayah pembayaran dibayarkan gajinya. Tulislah nomor. Tulislah nama jabatan dalam angka 8). Tulislah tanggal. Tulislah nomor keputusan sebagaimana menetapkan keputusan dimaksud dalam angka 1. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . tanggal dan tahun surat serta pemberhentian sementara dari jabatan negeri. pejabat yang mengusulkan Tulislah nomor. Tulislah jenis bersangkutan. bulan. tanggal dan tahun surat perintah penahanan. golongan ruang. dan tahun sebagaimana dimaksud dalam angka 8). bulan. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. sementara jabatan pemberhentian 16 17 16) 17) 18) Tulislah bagian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan ketentuan yang berlaku. terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud 12 13 14 15 12) 13) 14) 15) Tulislah unit kerja Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah instansi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah tanggal. bulan. tanggal. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang mengeluarkan perintah penahanan. dan terhitung mulai tanggal berlakunya pang kat terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 8). Tulislah perihal dalam surat keputusan dimaksud.

.. .............. ...... 7)... kembali Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERTAMA dalam : ......... 1) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIfWALIKOTA 1) Nomor tanggal 3) tentang pembebasan dari tahanan tidak bersalah Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam Keputusan pemberhentian sementara dari jabatan negeri berdasarkan Keputusan dari tanggal ....... Undang-undang 2... Nomor 43 Tahun 1999................................ kepada yang bersangkutan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku............... ruang Gaji pokok Masa kerja golongan Terhitung mulai tanggal Masa kerja golongan untuk Kenaikan Gaji Berkala berikutnya Unit kerja/lnstansi KETIGA 12) bulan 13) 14) 15) 16) diberikan ......... 4............ 8) 9) 10) : ........ Rp . Menimbang Nomor LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 2) ........4)............. ................ 7................. .. tahun ...... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6) Keputusan Nomor MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mencabut Keputusan Nomor tanggal 4) tentang pemberhentian sementara dari jabatan negeri Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP TempaUTanggallahir KEDUA : Mempekerjakan .. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966...... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.....tanggal 5) Negara Nomor 13 Tahun 2003................ kecuali tunjangan jabatan............................................... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003... KEEMPAT Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut diberikan semua kekurangan penghasilan yang menjadi haknya untuk masa selama yang bersangkutan diberhentikan sementara dari jabatan negeri. Disamping gaji pokok sebagai tersebut dalam diktum KEDUA. ....... kembali mereka yang namanya sementara dari jabatan perlu dicabut...................... oleh sebab itu keputusan pemberhentian negeri yang dikenakan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Mengingat : 1............ ......................... tersebut : bahwa dipandang dalam Keputusan perlu dengan segera mempekerjakan ini. yang dikenakan .. : 11) PangkaUgol..................... 3..90 CONTOH KEPUTUSAN REHABILITASI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIBERHENTIKAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGERI ANAK LAMPIRAN 1-26 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Membaca SuraUKeputusan sementara/pernyataan ini............. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.................. 5. 6.

... 18) LEMABAGNGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA . kepada : yang bersangkutan. Kepala KPKNI Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 6 19) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) .... yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan kepada sebagaimana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1.. 17) mestinya....... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan... 4... 1) ........ akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana ASLI Keputusan ini diberikan mestinya.... 3... 22) . Kepala Badan Kepegawaian Negara.... Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara........ 5.. MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota 2....91 KELIMA Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini....

sementara. dan tahun kelahiran Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok Pegawai Nageri Sipil yang bersangkutan ruang dan masa kerjanya masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang yang segaris dengan pangkat/golongan Tulislah dengan 13 13) angka jumlah bersangkutan Tulislah tanggal. Tulislah nama lengkap Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah Nomor identitas (NIP) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah tempat. Apabila Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota maka "Mengingat" nomor 7 tidak perlu dicantumkan. bulan dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . menerima delegasi wewenang Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang lengkap 7 8 9 10 11 12 7) 8) 9) 10) 11) 12) Tulislah nama jabatan dengan nomor dan tanggal keputusannya. bulan. bulan. tanggal. dan tahun kembali untuk kenaikan dasar perhitungan masa kerja golongan mulai berlakunya Pegawai Negeri Sipil yang 14 14) bersangkutan dipekerjakan Tulislah dengan angka masa kerja golongan yang dapat diperhitungkan 15 15) gaji berkala berikutnya dengan menggunakan sebagai tersebut dalam angka 12) 16 17 18 19 20 21 22 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) Tulislah unit kerja dan instansi induk Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan rehabilitasi Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah menurut keperluan. berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.92 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-26 NOMOR KODE 2 1) 2) NO 1 1 2 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama jabatan pejabat keputusan rehabilitasi tersebut angka 1 mengeluarkan atau vonis hakim keputusan/surat yang perintah yang 3 3) pembebasan dari tahanan sementara bersalah Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan keputusan/suratnya tidak lengkap dengan nomor dan tanggal menyatakan 4 5 4) 5) Tullslah nama jabatan pejabat yang mengeluarkan keputusan pemberhentian sementara dari jabatan negeri lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya lainnya yang terkait menetapkan keputusan yang rehabilitasi menetapkan menerima keputusan Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya ditulis apabila pejabat yang 6 6) delegasi wewenang Menteri/Pimpinan rehabilitasi.

.. 13). MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/BupatilWalikota yang bersangkutan 2..93 CONTOH KEPUTUSAN PERBERHENTIAN DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL TANPA HAK PENSIUN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR ANAK LAMPI RAN 1-27 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL: 21 APRIL 2003 LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOTA 2) 1) Sipil/Calon 5). 2.4) tanggal permintaan bahwa tidak berkeberatan untuk mengabulkan Pegawai Negeri Sipil tersebut. 5... 6.. 4..... 7 7).... 5....... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. ASLI Keputusan ini disampaikan sebagaimana mestinya...4) 8) 9) : : 10) 11) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Memberhentikan dengan hormat atas permintaan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP T empat dan tanggal lahir Pangkat/gol...... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999... 3) NIP . Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994... 3... berhenti Pegawai Negeri Sipil/Calon 1.. ruang Unit kerja/lnstansi T erhitung mulai akhir KEDUA : sendiri sebagai 3) Calon Pegawai Negeri Sipill : : : .... Tembusan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. 4 6).... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. Kepala Badan kepegawaian Negara.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. 17) ...... Kepala KPKN/Biro IBagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 12). 3.. Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara... Pegawai Negeri Sipil 1) MENTERI/PIMPINAN Membaca Menimbang Mengingat LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA dengan hormat Pegawai Negeri surat permohonan berhenti Sdr. 6 14) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 15) 16) 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003..

94 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-27 NOMOR 1 1 2 3 NOMOR KOOE 2 1) 2) 3) dan 4) URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai keputusan Negeri Sipi!. bulan. bulan. lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya 7 8) Tulislah tempat. tanggal. pemberhentlan dengan Tulislah nomor keputusan sebagamana tersebut angka 1 Tulislah nama lengkap dan Nomor Identitas (NIP) Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil yang mengajukan permohonan Tulislah tanggal surat permohonan Sipil yang bersangkutan Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya ditulis apabila lainnya yang terkait keputusan nama pemberhentian jabatan yang menerima menetapkan berhenti Negeri 4 5 5) 6) berhenti Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai pejabat yang menetapkan Oalam hal demikian 6 7) delegasi wewenang. bulan dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian . dan tahun kelahiran dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud ruang dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri 8 9) Tulislah pang kat dan golongan Sipil dimaksud 9 10) Tulislah unit kerja dab instansi induk dari Calon Pegawai Sipil dimaksud Tulislah tanggal. tulislah keputusan delegasi wewenang. dan tahun mulai berlakunya Negeri Sipil/Pegawai Negeri 10 11) pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Hanya ditulis Negeri Sipil dimaksud yang menetapkan keputusan adalah pejabat yang menerima 11 12) apabila delegasi wewenang Tullslah KPKN/Biro/Bagian pembayaran Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan Keuangan Oaerah Propinsi/Kabupaten/Kota yang melakukan 12 13 14 15 16 13) 14) 15) 16) 17) Tutislah tanggal.

.".. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994.11) " .. atau terlibat dalam kegiatan yang menentang Negara dan atau Pemerintah/ . Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara......21) .. Negara Nomor 13 Tahun 2003' "'. ... Tembusan Keputusan ini disarnpaikan kepada : 1.... " " " " " 15) Dengan berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Nomor . Nomor .... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. Mengingat 1..... Apabila di kemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan mestinya.... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. . . Undang Undang Dasar 1945.. " " ". Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo.. 5..3).. 3. .tanggal pembehentian sementara yang bersangkutan dari jabatan negeri dinyatakan tidak berlaku.. .. " . Calon Pegawai Negeri SipillPegawai Negeri Sipil tersebut dalam Keputusan ini telah melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan jabatan/tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan/penyelewengan terhadap ideologi Negara Pancasila... .. .... LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOTA . Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. .. ".." 1) tentang 4). " . . "" """ .. 13) ..12) . "'... 3.." .. 10) .95 CONTOH KEPUTUSAN PERBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMA T SEBAGAI CALONPEGAWAI NEGERI SIPIUPEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERIIPIMPINAN Membaca a... b Menimbang a. " .. .. : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Memberhentikan bawah ini: tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai 7) 8) 9) " ... 7... 4.'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' bahwa berdasarkan keterangan-keterangan sebagaimana termuat dalam surat-surat tersebut di atas. 4. 1) ... 6)... """" . "..2) ..... Surat dari ANAK LAMPIRAN 1-28 KEPUTUSAN KEPALA BADAl\! KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA .... Kepala Badan Kepegawaian Negara. . ...... " " " pada tanggal " " MENTERIIPIMPINAN 19) 20) ini disampaikan kekeliruan dalam Keputusan . "" .. LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA .. ... tanggal ""'"'''''''''''' ". . "... 6).. 6.. bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut....". "'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Keputusan Kepala Badan Kepegawaian ""'"'' .5). Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966. Kepala KPKN/Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota 5..14) Negeri Sipil tersebut di Nama NIP Tempat/Tanggallahir PangkatlGolongan ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Terhitung mulai tanggal KEDUA KETIGA ." .. " . " ". ... 18) Ditetapkan di . 2. 17)...... " .. . 2.. dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri SipillPegawai Negerl Sipil yang bersangkutan.. 16) tentang perbaikan dan ini akan diadakan dan dipergunakan kepada yang bersangkutan untuk diketahui sebagaimana . ....... " .. ... tidak dengan hormat Calon b....

tanggal. Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama jabatan tersebut angka 1) 2) 3) 4) 5) 2 3 1 pemberhentian tidak dengan dengan Negeri Sipil. bulan. dan lahun diletapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . dan tahun kelahiran dari Calon 9 9) Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud Negeri 10 11 10) 11) 12) Tulislah pangkat dan golongan ruang dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Sipil dimaksud Tulislah nama jabatan struktural/fungsional Negeri Sipil dimaksud Tulislah unit kerja dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Calon Pegawai Negeri SipilJPegawai 12 13 14 15 13) 14) 15) Tulislah instansi induk dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Tullslah tanggal. dan tahun mulai berlakunya Negeri Sipil dimaksud apabila sebelumnya yang bersangkutan Negeri Sipil dimaksud Calon Pegawai pemberhentian Negeri Sipil/Pegawai Hanya dicantumkan dari jabatan negeri Tulislah nama diberhentikan sementara jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian 16 16) sementara yang bersangkutan keputusannya dari jabatan negeri lengkap dengan nomor dan tanggal 17 18 19 17) Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota yang melakukan pembayaran Tulislah yang dianggap perlu Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan 18) 19) 20 21 20) 21 ) Tulislah tanggal. bulan. bulan.96 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-28 NOMOR KODE NOMOR URAIAN 1 1 2 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri SipilJPegawai Negeri Sipi!. lengkap dari pejabat yang mengusulkan Negeri SipillPegawai hormat sebagai Calon Pegawai nomor dan tanggal serta perihal suratnya 4 5 Tulislah pertimbangan Tullslah alasan lain yang dipandang perlu apabila ada yang bersangkutan diberhentikan tidak lainnya yang menyebabkan dengan hormat Tulislah peraturan perundang-undangan lainnya yang terkait Negeri Sipil dimaksud Negeri Sipil 6 7 8 6) 7) 8) Tulislah nama lengkap dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai dimaksud Tullslah tempat.

97
ANAK LAMPIRAN 1-29 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003
CONTOH KEPUTUSAN PENDELEGASIAN KEPUTUSAN WEWENANG 1)

MENTERlfPIMPINAN LEMBAGAfGUBERNUR/BUPATIiWALIKOTA. NOMOR 2) LEMBAGAfGUBERNUR/BUPATI/WAUKOTA pelaksanaan pengangkatan, , 1) pemindahan,

MENTERI/PIMPINAN Menimbang

a. bahwa untuk memperlancar Pegawai

dan pemberhentian kepada pejabat 3);

Negeri Sipil, dipandang

perlu memberikan

delegasi

wewenang

tertentu di lingkungan Departemen/Lembagal b. Mengingat ..

Pemerintah Daerah 4);

1. Undang-undang 2. 3. 4. 5. .

Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang 5); Negara Nomor 5); MEMUTUSKAN :

Nomor 43 Tahun 1999;

Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003; Keputusan Kepala Badan Kepegawaian . 13 Tahun 2003;

Menetapkan PERTAMA Memberikan ................. menetapkan 8) : Calon Pegawai Negeri Sipil golongan ruang 11 ) Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri golongan ruang kebawah. 12) golongan yang berpangkat delegasi wewenang kepada ruang Sdr 9) 6) unit NIP. organisasi ... 7) 10) jabatan untuk pangkatlgolongan

1. a. Pengangkatan b. Pengangkatan berpangkat c.

Sipil yang ruang ke ..

Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat bawah.13) dengan hormat Pegawai Negeri Sipil golongan ruang ......... ke bawah. 14)

d. Pemberhentian

2. Pengangkatan,

pemindahan,

dan pemberhentian

Pegawai

Negeri

Sipil dalam ke bawah 15)

dan dari

jabatan struktural eselon 3. Pemberhentian sementara

dan jabatan fungsional jenjang dari jabatan negeri terhadap

Pegawai

Negeri

Sipil

yang

menduduki jabatan struktural eselon

dan jabatan fungsional jenjang

ke bawah 16)

4
KEDUA Untuk kelancaran dapat memberikan pelaksanaan

17) tugas, pejabat sebagaimana tersebut pad a Diktum PERT AMA untuk menetapkan sebagian tidak boleh

kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya

tugas tersebut pada Diktum PERT AMA, dengan ketentuan pang kat dan jabatannya lebih rendah dari pangkat dan jabatan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

98

KETIGA

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN 18) 19) 1)

LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

............................................ Tembusan Yth : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kepala Badan Kepegawaian Negara, Up. Deputi Bidang Pengendalian Kepangkatan, Kepegawaian; Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan; Deputi Bidang Bina Pengadaan, Direktur Perbendaharaan dan Pensiun Badan Kepegawaian Biro/Bagian Kepegawaian 21)

20)

Negara; Daerah yang bersangkutan.

dan Kas Negara; Negara/Kepala Negara

Semua Kepala Kantor Perbendaharaan

Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian . 22)

99

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-29 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR KODE URAIA N

2
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah nama jabatan wewenang. Umpamanya

3
dari pejabat yang menetapkan keputusan pendelegasian Menteri Pertanian, Gubernur Propinsi Riau, dan sebagainya. dimaksud dalam angka 1). Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama departemen/lembagal

Tulislah pertimbangan

lain yang dipandang perlu apabila ada. pemindahan, dalam dan hal

Tulislah peraturan lain yang berhubungan dengan pengangkatan, pemberhentain Pegawai Negeri Sipil, apabila diperlukan.

6
7 8 9 10

Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diberikan kewenangan pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Tulislah NIP Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 6).

Tulislah nama jabatan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah nama pang kat dan dimaksud dalam angka 6). Tulislah nama unit organisasi angka 6). golongan Pegawai ruang Pegawai

dimaksud dalam angka 6) Negeri Sipil sebagaimana dalam

Negeri Sipil sebagaimana

dimaksud

11

11 )

Tulislah golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil. Tulislah pang kat dan golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipi!. Tulislah pang kat dan go long an ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan kenaikan pang kat Pegawai Negeri Sipil. Tulislah pang kat dan golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil. Tulislah jenjang jabatan strukturalleselon dan jenjang jabatan fungsional Pegawai Negeri Sipil yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatanstruktural dan jabatan fungsional. Tulislah nama jabatan strukturalieselon dan jenjang jabatan fungsional yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pemberhentian sementara. Tulislah kewenangan lain yang dianggap perlu. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan. keputusan.

12

12)

13

13)

14

14)

15

15)

16 17
18 19 20 21 22

16)

17)
18) 19) 20) 21) 22)

Tulislah tanggal, bulan dan tahun ditetapkannya

Tulislah nama pejabat yang memberikan delegasi wewenang. Tulislah Kantor Regional Badan Kepegawaian Tulislah menurut keperluan. Negara sesuai wilayah kerjanya.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->