BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

BUKU I

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003

TANGGAL

: 21 APRIL 2003

BADAN KEPEGA WAlAN NEGARA

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, Menimbang bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Peraturan Pernerintah Nomor 9

Tahun 2003, dipandang perlu menetapkan petunjuk teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang· Penqanqkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara; Mengingat 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah diu bah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890); 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 3. Undang-undang Nomor· 25 Tahun 1999 tentan!g Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3952); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan~ dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembar'an Negara Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4263);

Jalan Let.Jen. Sutoyo No. 12 CiIilitan, Jakarta Timur 13640. Telepon 021-8093008. Pus. 021-8090421

2 6. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 46 Tahun 2002; 7. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi dan Tugas sebagaimana Tahun 2002; Eselon I Lembaga Pemerintah telah diu bah dengan Keputusan Non Departemen Presiden Nomor 5

MEMUTUSKAN : Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN Pasal1 Petunjuk Teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Keputusan ini. Pasal2 Untuk mempermudah pelaksanaan Keputusan ini dilampirkan salinan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pernindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana tersebut dalam Lampiran II Keputusan ini. Pasal3 Pad a saat Keputusan ini mulai berlaku, maka : a. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 08 Tahun 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000 tentanq WewenangPengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Peqawai Negeri Sipil; PEGAWAI NEGERI SIPIL.

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 09 Tahun Pegawai Negeri Sipil Pusat 2002 tentang Prosedur Pengangkatan Dalam Jabatan Fungsional Jenjang Utama. ketentuan lain yang bertentangan dengan Keputusan ini. Pasal4 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan mempunyai daya laku surut sejak berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. dinyatakan tidak berlaku. dan c. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 April 2003 GAWAIAN NEGARA. .3 b.

dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. perlu ditetapkan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara. Untuk memperlancar pelaksanaan pengangkatan. 4. PEMINDAHAN. pemberhentian pengangkatan. UMUM 1. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Dalam Pasal Kepegawaian Tahun 1999. Sebagai petunjuk teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. pemindahan. DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL I. Pemindahan. TUJUAN Ketentuan dalam Keputusan ini sebagai petunjuk bagi Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menjamin kelancaran dan keseragaman dalam pengangkatan. 3. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 2. PENDAHULUAN A. Pemindahan.4 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN. pemindahan. B. 25 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 antara lain ditegaskan bahwa pengangkatan. Dalam Pasal 13 ayat (2) Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 ditentukan bahwa kebijaksanaan manajemen Pegawai Negeri Sipil secara menyeluruh berada pada Presiden selaku Kepala Pemerintahan. dan Pegawai Negeri Sipil dilakukan oleh Presiden. pemindahan. Kebijaksanaan manajemen tersebut antara lain meliputi pemindahan. Presiden dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat dan menyerahkan sebagian wewenangnya kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah sebagaimana telah diatur kembali dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan masing- . masing.

Pegawai Negeri Sipil Pusat adalah Pegawai Negeri Sipil yang gajinya dibebankan pad a Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan bekerja pada Departemen. Pejabat yang berwenang mengangkat. induknya. Sekretariat Kabinet. ad~lah pejabat yang mempunyai kewenangan dan memberhentikan Pegawai Negeri Sipil sesuai yang berlaku. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. 4. Instansi Vertikal di Daerah PropinsilKabupaten/Kota. Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan ini. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota adalah Bupatil Walikota. Jaksa Agung. Badan Narkotika Nasional. Pejabat Pembina Kepegawaiannya adalah Sekretaris Negara. dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . memindahkan. Kantor Menteri Negara. 5. Kesekretariatan Lembaga TertinggilTinggi Negara. Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bagian dari Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen. 3. PENGERTIAN Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1. Dalam hal pengangkatan. Sekretariat Presiden. Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara. dan Sekretariat Wakil Presiden. 2. 6. Kepala Kepolisian Negara. Sekretariat Militer. Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen. Pegawai Negeri Sipil Daerah adalah Pegawai Negeri Sipil yang gajinya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan bekerja pada Pemerintah Daerah PropinsilKabupaten/Kota. Kantor Menteri Negara Koordinator. pemindahan. Kepala Pelaksana Harian Badan Narkotika Nasional serta Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bag ian dari Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen. Pejabat Pembina Kepegawaian atau dipekerjakan di luar instansi Pusat adalah Menteri. Kepaniteraan Pengadilan.5 c. Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. atau dipekerjakan untuk menyelenggarakan Dalam ketentuan tugas negara lainnya. yang termasuk adalah Sekretariat Negara. Lembaga Pemerintah Non Departemen. Kepolisian Negara Republik Indonesia. Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi adalah Gubernur. Kejaksaan Agung.

Pembina setelah mendapat Utama Madya golongan ruang IV/d. pertimbangan teknis dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. Pang kat adalah kedudukan yang menunjukkan tingkat seseorang Pegawai Negeri Sipil berdasarkan jabatannya dalam rangkaian susunan kepegawaian dan digunakan sebagai dasar penggajian. Inspektur Jenderal. Negeri Sipil dalam rangka 11. 9. dan jabatan strukturallain Jenderal. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. wewenang. Deputi. Direktur yang setingkat. sebagai berikut : 1. Jabatan struktural adalah suatu kedudukan yang menunjukkan tugas. Golongan ruang adalah golongan ruang gaji pokok sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku tentang gaji Pegawai Negeri Sipil. telah diatur pejabat yang berwenang mengangkat. Jabatan fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas. Pemindahan. pemindahan. b. 10. Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan adalah Pegawai Negeri Sipil yang pada melaksanakan tugas di luar instansi induknya yang gajinya dibebankan instansi yang menerima perbantuan. Presiden menetapkan : . dan memberhentikan Pegawai Negeri Sipil.6 7. dan Pembina Utama golongan ruang IV/e. dan hak seseorang Pegawai Negeri Sipil dalam rangka menjalankan tugas pokok dan fungsi keahlian dan/atau keterampilan untuk mencapai tujuan organisasi. dan pemberhentian pejabat struktural eselon I di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. II. tanggung jawab. pengangkatan. tanggung jawab. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari : 1) jabatan struktural eselon I. pemindahan. wewenang. 8. kenaikan pang kat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan Kenaikan pangkat tersebut ditetapkan oleh Presiden ruang IV/c. dan hak seseorang Pegawai memimpin suatu satuan organisasi negara. memindahkan. Umpamanya jabatan Sekretaris Jenderal. Dikecualikan dari ketentuan ini yaitu pengangkatan. Kepala Badan. .a. WEWENANG Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan.

Umpamanya: Widyaiswara Utama. Dikecualikan dari ketentuan ini yaitu pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi pejabat struktural eselon I di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. mencapai batas usia pensiun. pemberhentian Dalam hal pemberhentian tersebut merupakan pemberhentian dengan hormat dengan hak pensiun. . menjadi anggota partai politik. pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c. tewas. Pranata Komputer Utama. Pemberhentian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah dengan hormat atau tidak dengan hormat.7 2) jabatan fungsional Jenjang Utama. cacat karena dinas. d. dan pemberhentiannya menjadi menduduki jabatan struktural eselon I. dinyatakan hilang. dipidana penjara. wewenang Presiden. keuzuran jasmani. antara lain karena : 1) atas permintaan sendiri. maka dalam keputusan pemberhentiannya ditetapkan sekaligus pemberian pensiun pegawai dan pensiun janda/dudanya. perampingan organisasi pemerintah. jabatan fungsional Jenjang Utama atau jabatan lain yang pengangkatan. menjadi sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang pemindahan. 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) meninggal dunia. hukuman disiplin. pemberhentian Hakim Pengadilan dan Panitera/Wakil Utama. c. pemindahan. Analis Kepegawaian dan jabatan fungsional lain yang setingkat. Umpamanya: Pengangkatan dan pemberhentian Panitera Mahkamah Agung. 3) jabatan lain yang pengangkatan. dan Pembina Utama golongan ruang IV/e. dan pemberhentiannya wewenang Presiden. Pembina Utama Madya golongan ruang IV/d.

pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat. pemindahan. pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya. 2) meninggal dunia. pemindahan. atau 2) jabatan fungsional Jenjang Madya ke bawah. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang: 1) tewas. pengangkatan. 1) kenaikan 2) kenaikan Negeri Sipil Pusat dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. dan pemberhentian lingkungannya dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah. dan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan yang diperbantukan d. di lingkungannya yang meninggal dunia.8 2. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah di lingkungannya. atau cacat karena dinas. h. pengangkatan. g. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya. b. e. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Pusat dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan fungsional Jenjang Madya ke bawah. f. c. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat menetapkan : a. kenaikan pang kat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan kecuali: ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan pangkat anumerta bagi Pegawai ruang IV/b. i. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya yang menduduki : 1) jabatan struktural eselon II ke bawah. . termasuk bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. mencapai batas usia Pegawai Negeri Sipil Pusat di pensiun.

Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah di lingkungan Daerah Propinsi. c. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan Tingkat I golongan ruang IV/b. e. atau 4) mencapai batas usia pensiun. mencapai batas usia pensiun. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi menetapkan : a. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi yang menduduki jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah. atau cacat karena dinas. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. termasuk Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi. g. pemberhentian sementara dari jabatan Sekretaris Daerah Propinsi. 3. pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. f. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. h.9 3) cacat karena dinas. pengangkatan Sekretaris Daerah Propinsi setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Menteri Dalam Negeri dan mendapat persetujuan dari pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi. d. dan 2) kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungannya yang meninggal dunia. pengangkatan. . kecuali : ruang I/b sampai dengan Pembina 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. pemindahan. b.

Dalam hal demikian. Apabila permintaan tersebut disetujui. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah. Apabila permintaan tersebut disetujui. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Sekretaris Daerah Propinsi setelah berkonsultasi secara tertulis Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. maka Bupati Ogan Komering Ilir memberikan persetujuan secara tertulis kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan. berdasarkan surat persetujuan tersebut Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Sumatera Selatan. atau 4) mencapai batas usia pensiun. pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. 3) cacat karena dinas. Dalam hal demikian. 2) Pegawai Negeri Sipil Daerah antara Kabupaten/Kota atau sebaliknya. j.10 Contoh: Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Malang diminta oleh Bupati Pasuruan untuk pindah antar instansi menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungannya. . berdasarkan permintaan dan persetujuan tersebut Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Jawa Timur menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kabupaten Malang menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Pasuruan. maka Bupati Malang memberikan persetujuan secara tertulis kepada Bupati Pasuruan. k. i. I. Contoh: Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir diminta oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan untuk pindah antar instansi menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungannya. 2) meninggal dunia. dan Daerah Propinsi. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang: 1) tewas. pemberhentian dengan Menteri Dalam Negeri.

Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. atau yang berpangkat batas usia cacat karenadinas. pemberhentian dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah yang meninggal dunia. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. kecuali : golongan dan Pegawai Tingkat I di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl ruang IV/a dan Pembina 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan 2) kenaikan pangkat di lingkungan bagi Pemerintah Pegawai Daerah Kabupaten/Kota Negeri Sipil Daerah Daerah yang dinyatakan tewas. mencapai batas usia pensiun. kecuali : 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. Gubernur menetapkan : a. meninggal dunia. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota menetapkan : a. Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b kecuali yang tewas. dan pengabdian Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota b. 5. c. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl Kota untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Penata Tingkat I golongan ruang 111/d. dan . pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. b. termasuk Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun.11 4. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Negeri Sipil yang diperbantukan Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/b. Gubernur dalam menetapkan kenaikan pangkat dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota adalah dalam kapasitas sebagai wakil Pemerintah. cacat karena dinas atau mencapai pensiun.

Khusus untuk pengangkatan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dilakukan setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Gubernur. pemberhentian memenuhi Kabupaten/Kota. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang: 1) tewas.12 2) kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawal Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungannya yang meninggal dunia. 3) cacat karena dinas. i. g. atau cacat karena dinas. pemberhentian j. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah. h. pemberhentian sementara dari jabatan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. mencapai batas usia pensiun. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl/d ke bawah. k. yang tidak Daerah syarat Sipil . Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri secara tertulis dengan Gubernur. d. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl Kota. pemindahan. f. pengangkatan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Gubernur dan mendapat persetujuan dari pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota. pengangkatan. e. atau 4) mencapai batas usia pensiun. 2) meninggal dunia.

b. Contoh 1 : Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat yang bekerja pada Departemen Kehutanan diminta oleh Gubernur Kalimantan Timur untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah daerahnya.~ldunia. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Kepala Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan : a. Dalam hal demikian.liNegeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang dinY'gtakan tewas. Daerah antara . dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Menteri Kehutanan. Contoh 1: Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat di Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi diminta oleh Menteri Perhubungan untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan instansinya. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah yang tewas atau cacat karena dinas. kenaikan pangkat pel1gabdian bagi Pegavvai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang rn~9iD~g. 2) Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen/Lembaga. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Pusat dimaksud dari Badan Kepegawaian Negara menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Keuangan. d.· mencapai batas usia pensiun. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Pusat tersebut dari Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi menjadi Pegawai Negeri Sipil Departemen Perhubungan. untuk menjadi Jurufy1lJda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b.untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkatl golongan ruang IVIb. Dalam hal demikian.~~~~~t. kenaikan pangkat anumerta bagii. pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Pusat antar Departemen/Lembaga. atau cacat karena dinas. c.13 6. Contoh 2 : Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat di Badan Kepegawaian Negara diminta oleh Menteri Keuangan untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan instansinya.

Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Sumatera Utara menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Jawa Tengah. dan Daerah Kabupaten/Kota Contoh : Seorang Bupati Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gunungkidul untuk pindah instansi dan Lamongan bekerja di diminta oleh lingkungan pemerintah Lamongan. 3) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Daerah Propinsi. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi dan pengalihan jenis kepegawaian Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Kehutanan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Kalimantan Timur. 4) Pegawai Negeri Sipil Daerah antara Daerah Kabupaten/Kota Propinsi lainnya. daerahnya. Kepala Badan Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dimaksud Lamongan Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gunungkidul. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Bupati Negara menetapkan surat menjadi Pegawai Dalam hal demikian.14 Dalam hal demikian. Contoh 2: Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat yang bekerja pada Departemen Pertanian diminta oleh Bupati Simalungun untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah oleh Menteri Pertanian. . dan permintaan tersebut telah disetujui Dalam hal demikian. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Gubernur Sumatera Utara. Contoh : Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah yang bekerja pada Pemerintah Daerah Propinsi Sumatera Utara diminta oleh Gubernur Jawa Tengah untuk pindah antar instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah daerahnya. keputusan pemindahan daerahnya. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat jenis kepegawaian antar instansi dan pengalihan Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Pertanian menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Simalungun. Dalam hal demikian.

PENDELEGASIAN WEWENANG/PEMBERIAN KUASA 1. Negara atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya. 3. dan pemberhentian dalam dan dari jabatan struktural eselon III ke bawah dan jabatan fungsional Jenjang Muda/ Jenjang Penyelia ke bawah. c. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungannya. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl1d ke bawah. antara lain sebagai berikut : a. atau mencapai batas usia pensiun. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipi!. Jumlah Pegawai Negeri Sipil yang dibina dan penyebaran lokasi penempatannya. Pemberhentian dan pemberian pensiun bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah yang tewas. b. f. Dalam menetapkan pemberhentian dan pemberian pensiun. Kemampuan teknis dari pejabat yang diberi delegasi wewenang. penetapan pengangkatan. Fasilitas yang tersedia bagi pejabat yang diberi delegasi wewenang. . e. Keputusan pemberhentian dan pemberian pensiun tersebut ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian pensiun janda/dudanya. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat. 2. 4. d. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat dan Daerah dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya/memberikan kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya untuk menetapkan pengangkatan. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat.15 e. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut : a. cacat karena dinas. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Pusat. pemindahan. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. pemindahan. Kepala Badan Kepegawaian Negara dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya/memberikan kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya untuk menetapkan pengangkatan. termasuk pemberian "I. meninggal dunia. Faktor-faktor yang mempengaruhi perlu tidaknya pendelegasian wewenangl pemberian kuasa tersebut. pemindahan. c. b.

f. d. pemindahan. b. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi dalam dan dari jabatan struktural eselon III ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah di lingkungan Daerah Propinsi. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut : a.16 g. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. h. Sipil Daerah yang g. penetapan pengangkatan. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. ke Daerah Propinsi atau . penetapan pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi. j. l. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIlId ke bawah. e. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIlId ke bawah. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. dan 2) Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kabupaten/Kota sebaliknya. i. c. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan struktural eselon III ke bawah dan jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah yang menduduki jabatan struktural eselon III ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. h. penetapan pemberhentian dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil. 5.

h. i. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan struktural eselon IV ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Pertama/Jenjang Pelaksana Lanjutan ke bawah. f. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Kabupaten/Kota yang berpangkat Pengatur Tingkat I golongan bawah. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. memenuhi dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah menjadi Pegawai Negeri Sipil syarat untuk diangkat k. Sipil Daerah ruang IIlId ke g. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Kabu paten/Kota. penetapan pemberhentian yang tidak Daerah. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IllId ke bawah. 6. b. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut: a. j. c. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Kabupaten/Kota yang berpangkat Penata Tingkat I golongan bawah.17 j. penetapan pemberhentian dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. pemindahan. Sipil Daerah ruang Il/d ke . penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupatenl Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. penetapan pengangkatan. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam dan dari jabatan struktural eselon IV ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Pertama/Jenjang Pelaksana Lanjutan ke bawah di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. d. Daerah Daerah e.

pemindahan. penetapan sebagian kenaikan pang kat Pegawai instansi Pusat dan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota. dan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. dan Daerah Kabupaten/Kota dan harus ditetapkan dan ditandatangani sendiri oleh Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan adalah : a. d. Negeri Sipil di lingkungan b. pengangkatan. dan pemberhentian hormat dengan sebagai hormat tidak atas permintaan Calon Pegawai Negeri Sipill i. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat golongan ruang IV/a ke atas. h. Daerah Propinsi. Gubernur sebagai wakil Pemerintah tidak dapat mendelegasikan atau memberikan kuasa kepada Pejabat lain di lingkungannya dan harus menetapkan dan menandatangani sendiri : a. e. penetapan keputusan pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang berpangkat Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. pemberhentian. penetapan keputusan sendiri. dan b. Wewenang yang tidak dapat didelegasikan atau dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. 8. Pembina f. pemindahan. maka penetapan keputusan ditandatangani oleh Penjabat Gubernur yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-undangan. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural eselon II dan jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan instansi Pusat dan Daerah Propinsi. . dan pemberhentian sementara Sekretaris Daerah Propinsi. Dalam hal jabatan Gubernur lowong atau Gubernur berhalangan tetap. pengangkatan. g. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dan jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan instansi Pusat dan Daerah Propinsi. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural eselon II dan III serta jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. c.18 7. penetapan keputusan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dan eselon III serta jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. pengangkatan. pemberhentian tidak dengan Pegawai Negeri Sipi!.

19 9. Pejabat Pembina Kepegawaian Oaerah. maka delegasi atau kuasa tersebut hanya dapat diberikan kepada pejabat yang bertanggung jawab mengelola kepegawaian pada instansi induknya. dan Kenaikan Pangkat a. kuasa lagi kepada . Prosedur Penyampaian Usul Pengangkatan Menjadi Pegawai Negeri Sipil Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang Menjalani Masa Percobaan Lebih dari 2 (dua) Tahun. Pejabat yang diberi kuasa tersebut. Khusus untuk pendelegasian wewenang atau pemberian kuasa untuk mengajukan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 12. Pejabat yang diberi kuasa untuk menetapkan pengangkatan. kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya. Pendelegasian wewenang atau pemberian kuasa yang dimaksud di atas. dan pemberhentian menandatangani surat keputusan tersebut tidak untuk atas namanya sendiri tetapi atas nama Pejabat Pembina Kepegawaian yang memberikan kuasa. IV. tidak atas nama pejabat yang memberi delegasi wewenang. ditetapkan dengan Keputusan Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. Pejabat yang diberi delegasi wewenang dapat member. Prosedur penyampaian usul kenaikan pang kat anumerta dan kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Oaerah dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah Oiubah Oengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. tidak dapat memberikan Pejabat lain. PROSE OUR 1. atau Kepala Badan Kepegawaian Negara. 10. Prosedur penyampaian usul pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Oaerah sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah Oiubah Oengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. pemindahan. menandatangani surat keputusan tersebut untuk atas nama sendiri. umpamanya Kepala Biro Kepegawaian Oepartemen/Lembaga Pemerintah Nondepartemen. pemindahan. Pejabat yang diberi delegasi wewenang untuk menetapkan pengangkatan. b. 11.

Gubernur mengkonsultasikan secara tertulis kepada Kepala Kantor Regional 8adan Kepegawaian Negara dengan menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2) Berdasarkan usul tersebut. . Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e dilakukan sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota mengajukan usul kepada Presiden melalui administrasi sebagaimana Gubernur dengan melampirkan kelengkapan diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. 2) Berdasarkan usul kenaikan pangkat tersebut. f.20 c. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud pada huruf d dan e di atas disampaikan kepada Presiden dengan surat pengantar dan formulir usul sesuai dengan ketentuan yang berlaku. e. d. Gubernur menyampaikan usul dimaksud kepada Presiden dengan tembusan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara sebagai bahan untuk memberikan pertimbangan teknis kepada Presiden. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e diajukan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi kepada Presiden dan tembusannya disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk diangkat dalam jabatan fungsional Jenjang Utama diusulkan kepada Presiden dan tembusannya disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. dengan melampirkan kelengkapan administrasi sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Fungsional Jenjang Utarna a. 2. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b dilakukan sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota mengajukan usul kepada Gubernur dengan melampirkan kelengkapan administrasi sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002.

3. c. oleh : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat. d. Berdasarkan tembusan usul tersebut. 2) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi. 3) fotocopy sah DP-3 tahun terakhir. melalui Gubernur Negara. 4) Asli penetapan angka kredit dari pejabat yang berwenang menetapkan sesuai dengan jabatan fungsional masing-masing. maka Pejabat tersebut membuat surat pernyataan persetujuan. Perpindahan Antar Instansi a. antara lain meliputi : 1) formasi jabatan. Prosedur perpindahan Pegawai Negeri Sipil antar Instansi dalam rangka usaha pemenuhan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga ahli atau untuk kepentingan dinas.21 b. dan Daerah Propinsi bagi Pegawai Negeri Sipil 3) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. Usul tersebut diajukan. menyampaikan usul pemindahan antar instansi. T embusan usul yang disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian dilampiri: 1) salinan/fotocopy sah surat keputusan dalam pangkat terakhir. 2) salinan/fotocopy sah surat keputusan dalam jabatan terakhir. dan b) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. dan 3) usia. diatur sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan menghubungi secara tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian dimana Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan bekerja untuk meminta persetujuannya. maka Pejabat Pembina Kepegawaian yang membutuhkan. kepada : . 3) Surat pernyataan persetujuan disampaikan kepada : tersebut dibuat a) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan. Kepala Badan Kepegawaian Negara memberikan pertimbangan kepada Presiden. 2) Apabila Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Pegawai Negeri Sipil yang Pembina rangkap Kepegawaian 2 (dua) dan bersangkutan bekerja menyetujui. 2) jumlah angka kredit kumulatif. 4) Berdasarkan pernyataan persetujuan tersebut.

Antar Daerah Propinsi. dilampirkan : a) Surat permintaan persetujuan. 7) Surat keputusan pemindahan tersebut rangkap 5 (lima) disampaikan kepada : a) b) c) d) e) dibuat sekurang-kurangnya dalam Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan. Badan 8) Berdasarkan surat keputusan pemindahan tersebut. 9) Keputusan penempatan/pengangkatan Kepegawaian yang membutuhkan dan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian dalam angka 8). 5) Dalam pengajuan usul sebagaimana dimaksud angka 4). dan (2) Antara Kabupaten/Kota dan Daerah Propinsi. Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi asal. Antara Daerah Kabupaten/Kota dan Daerah Kabupaten/Kota lainnya. menetapkan surat keputusan penempatan/pengangkatan dalam jabatan. dan Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Kepegawaian Negara. 6) Berdasarkan usul tersebut. Kepala Kantor Perbendaharaandan Kas Negara/Kas Daerah. Antara PropinsilKabupaten/Kota dan Departemen/Lembaga.22 a) Kepala Badan pemindahan : (1) (2) (3) (4) Kepegawaian Negara untuk mendapat penetapan Antar Departemen/Lembaga. maka : a) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil. c) Salinan/foto copy sah keputusan dalam pang kat terakhir. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. b) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi asal menetapkan surat keputusan pemberhentian dari jabatan/pekerjaannya. hendaknya dilakukan terlampau lama perbedaan waktunya. jangan . Propinsi b) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi untuk mendapat penetapan pemindahan : (1) Antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi. b) Surat pernyataan persetujuan pindah. Kepala Badan Kepegawaian Negara atau Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. bukan surat keputusan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil. dalam jabatan oleh Pejabat Pembina keputusan pemberhentian dari jabatan instansi asal sebagaimana tersebut dalam waktu yang bersamaan.

maka harus segera diselesaikan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP). CONTOH FORMULIR 1. apabila perpindahan antar instansi tersebut mengakibatkan perpindahan wilayah pembayaran. 5. maka harus dilakukan koordinasi dengan Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara yang bersangkutan. secara perorangan dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-9. Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. 3. . b. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil secara perorangan dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-6. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-5. secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-7. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-1. menyusun daftar Pegawai Negeri Sipil tersebut dan menyampaikannya kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. Apabila perpindahan instansi tersebut tidak mengakibatkan perpindahan wilayah pembayaran. 2) Pelaksanaan Kepegawaian pemindahan Negara tersebut diatur lebih lanjut oleh Kepala lebih lanjut dengan Badan Pejabat setelah berkonsultasi Pembina Kepegawaian dan pihak-pihak yang bersangkutan. secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-4. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil. 2. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-8. 6. Perpindahan Pegawai Negeri Sipil antar Instansi karena adanya perampingan organisasi Pemerintah diatur sebagai berikut : 1) Instansi yang karena perampingan organisasi mempunyai kelebihan Pegawai Negeri Sipil yang perlu disalurkan ke instansi lain. 4.23 10) Untuk tidak menimbulkan kekosongan atau keterlambatan dalam pembayaran gaji Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-2. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil secara perorangan dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-3. v.

21. Keputusan pemberhentian sementara dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-25. dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-14. Keputusan pengangkatan kembali sebagai Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-10. tersebut dalam Anak Lampiran 1-17. 20. 11. Keputusan pemberhentian dari jabatan struktural sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-20. Surat permintaan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-21. Keputusan pengangkatan dalam jabatan struktural sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-19.24 7. . dan petikannya sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-12. 17. 16. menu rut contoh sebagaimana 14. Surat pernyataan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-22. 13. dibuat dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-16. 8. Keputusan kenaikan pangkat secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-11. 15. Keputusan kenaikan pangkat anumerta. Keputusan kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil yang cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-15. dibuat dibuat menurut menurut contoh contoh 10. 12. 9. Keputusan kenaikan pang kat secara perorangan sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-13. 18. Keputusan pindah instansi dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam dibuat dibuat dibuat dibuat menurut menurut menurut menurut contoh contoh contoh contoh Anak Lampiran 1-24. Keputusan kenaikan pang kat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil yang meninggal duniaimencapai batas usia pensiun dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-18. Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil yang cacat karena dinas menjadi Pegawai Negeri Sipil dan pemberian kenaikan pangkat pengabdian. Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil yang tewas dan diberikan kenaikan pangkat anumerta. Nota usul pindah instansi dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-23. 19.

Ketentuan lebih lanjllt ·mengenai petaksanaan Wasdal diatur tersendiri dengan di bidang kepegawaian. Keputusan pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana Lampiran 1-28. VII. meninggal dunia. Keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana Lampiran 1-27. cacat karena dinas. Wasdal yang bersitat represif. 25. dan b. UntlJk metaksanakan. Presiden DAN PENGENDAlIAN dan pengendalian (Wasdal) atas pelaksanaan rnelakukan pengawasan peraturan perundanq-undanqan di bidang kepegawaian. Wasdal atas pelaksanaan peraturan perundang-llndangan rneliputi: a.. sertapenslun janda/dudanyadiatl. Daftar . Wa~9al. 2. 26. 24.usul dibuatmenurut VI. Keputusan pendelegasian wewenang dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-29. 23. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara.Jf tersendiri dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara.25 22. pelaksanaan menqenai pernberhentian dan pemberian pensiun Pegawai Negeri Sipil yang mencapai batas usia pensiun. 27. 4. PENGAWASAN 1. Keputusan rehabilitasi Pegawai Negeri Sipil yang diperhentikan sementara dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-26. .31.. Keputusan pemberian kuasa dibuatrnenurut Anak Lampirant-30. tewas. 3. Wasdal yang berStfat preventif. PEMBERHENTIAN Ketentuan Pegawai Nageri contoh sebagaimana kelebihan karena tersebut dalam perampingan/ tersebut dalam Anak tersebut dalam Anak Sipil yang penyederhanaan organisasi danakarl disaiurkan dalarn rangka pendayagunaan contoh sebagaimanatersebut DAN PEMBERIAN PENSIUN dalam Anak Lampiran 1. Presiden dibantu oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara.

Keputusan atas pengangkatan. yang berlaku terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003. ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. 2. ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. d. 2) mencapai batas usia pensiun yang berlakunya terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003. Keputusan kenaikan pangkat anumerta dan kenaikan pangkat pengabdian untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang: 1) tewas. ditetapkan oleh Presiden. dan meninggal dunia setelah ditetapkannya Keputusan ini. ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. ditetapkan oleh Gubernur. Pelaksanaan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 diatur sebagai berikut : a. Keputusan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan dan Daerah ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b yang berlaku terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003.26 VIII. Keputusan Pemerintah kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Pembina Propinsil Utama Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan untuk menjadi di lingkungan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e. cacat karena dinas. bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . yang pengangkatannya berlaku terhitung mulai tanggal 2003. Kepala Badan Kepegawaian pemindahan. c. dan pemberhentian yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 dan Keputusan Negara ini. dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak yang berlaku. b. KETENTUAN PERALIHAN 1. Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon 1 Maret Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun.

PENUTUP 1. IX. Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. (If r: . agar ditanyakan kepada Kepala 8adan Kepegawaian Negara untuk mendapat penyelesaian. 2. GAWAIAN NEGARA.27. Apabila dalam melaksanakan Keputusan ini dijumpai kesulitan.

.... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. 5.. Galon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. akan Mengingat Menetapkan PERTAMA Mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam lajur 2.. 3... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. Negeri Sipil dalam masa percobaan dalam golongan ruang dan kepadanya diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar lajur 11.... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 8) . 2.. 3). 5. serta ditambah dengan penghasilan lain peraturan perundang-undangan yang berlaku. 7. 4. Kepala Badan Kepegawaian Negara... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.28 ANAK LAMPIRAN 1-1 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 GONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN GALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SEGARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA .. 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Kota 5).. 1.. terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam Keputusan ini. 8. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. .1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIiWALIKOTA ... 4. 2. MEMUTUSKAN : menjadi Galon Pegawai sebagai tersebut lajur 8 sebagai tersebut dalam lajur 12 dari Lampiran yang sah berdasarkan ini.. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. 6.. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara .. Pejabat lain yang dipandang perlu. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. 6.. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.4). Ditetapkan di pad a tanggal 6) 7) .. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1.. dipandang perlu mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam lajur 2 Lampiran Keputusan ini menjadi Galon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan...

dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .29 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 1 2 2 1) 2) URAIAN 1-1 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalam angka 1 Negeri Sipil ditetapkan oleh keputusan pengangkatan Calon Pegawai 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. bulan. 4 5 6 7 8 4) 5) 6) 7) 8) Tulislah kerjanya kantor regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. maka cantumkan nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi tersebut.

-.. f-g: ~ . -a. ~ ~ 2 a.r-: W ~« Z«~ (/)« ~(') «UJ «a...Z 1-« C') UJz « 0 «« COO::: «« _J(') z '" 0 C') 00 N0 N C') ~ co Z I . CO .0 N ..:! -c 0::: -c ~ _J ::2: a.- N ~ ~ ~~ffi ::::>2'" :.:.. UJ ~ ~I 0:: Z « 0::: « _J «« ()_<!l :. -~ U ~ = 2 « :..0.:) -c a: < 0 CO 0:: CO « 0::: _J Z 0::: UJ . '" .. « Z .Z «0 0)-' 2 «0 :. o..0 « '" <!l00::Q.:) ::::! 0::: -e--' -. ..:(!j!:: 0)0::2 02 ff- (ij« ~ co _J 0:::« . u. « Z Z ~ ~ 0 ~ :::::i « -c I- :. Z '" ro . CO CO C1l 0> ill Z CO 0> C . . n. UJUJ OZ 0(') Z~ ~~ . c ill 0:: 0::: 2 E 0> C « 0 < IL.. «0 0 ~ « -' W 0) Z '" ..:..= rn -0 rn ~() ... c on C ill C 0> CO 0> o.<!l -'Z 0« <!l::::> 0:: OJ « 0 C') (')« «(') co(') ::t:_J 0) ::::> f- :. a.:) :::> ffi<!l ".0 CO >.:> -' -c f- 0:: ::2: o ::2:Z UJ« _JI- . CO CO :::> o. ...<!l Wz f-« f- " -'" o..c CO - E C1l :s: CL C ill 0 z ~ :.:.. '" 2 w 2 is is c.~ c Q....L. .<!l ::::>0> :t: ~~ ::::> CO -c ..:)UJ ::2:(') 0.: 0) 2 « r- Z « Z 0:: ::2: ·ro (Q Q.:.0 ill C 0> CO 0) CO a: UJ ::2: 0::: Z2 (/)Z IZ UJ ro .:) ~ 0:) f--' 0) ::::> ill C CO I- ::. Z :.iii' Cl.2 «::£ <!l0::()_ <!lW2COZ «:..:.

bulan. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. bersangkutan tanggal. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS sebagai Calon Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah pendidikan tertinggi yang digunakan sebagai dasar untuk pengangkatan sebagai Calon PNS. dan tahun penetapan NIP oleh Badan Negara atas nama Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah keterangan lain yang diperlukan. Kepegawaian . umpamanya SMA Negeri Tahun 2000 Tulislah Calon PNS Tulislah golongan ruang menu rut peraturan gaji yang berlaku bagi Cal on PNS yang bersangkutan. dan tahun kelahiran Calon PNS yang Tulislah jenis kelamin dari Calon PNS yang bersangkutan. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perudnang-udnangan yang berlaku sesuai dengan golongan dimiliki ruang dan masa kerja golongan yang 6 7 8 6 7 8 9 9 dan 10 10 11 11 12 13 14 12 13 14 15 Tulislah tanggal. bulan. Tulislah tanggal.31 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN 1-1 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR LAJUR 2 1 2 3 4 5 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tempat.

............. " . 4.. Pejabat lain yang dipandang perlu.......... 4) 3) 7) 8) 9) menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan dengan : Golongan ruang 10) Masa kerja golongan . Ttd .......32 ANAK LAMPIRAN 1-2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN PETIKAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERN URiBUPATI/WALI KOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . 5)................................. 22) ... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan PropinsilKabupaten/Kota ..... 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.... Kepala Badan Kepegawaian Negara............ tanggallahir Jenis kelamin Pendidikan ..... .... tahun bulan 11) Unit kerja " 12) dan kepadanya diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar 80 % x Rp 13) ::: Rp 14) serta ditambah dengan penghasilan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ..... Penetapan NIP 3) Kepegawaian Negara tanggal atas nama : Sdr........ Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 16)..... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya......17). 5........ Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan....................... 6) Nama NIP Tempat. 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhatikan dst.. 2..... 3.......................4) oleh Kepala Badan MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mengangkat yang tersebut di bawah ini......... nomor urut : ........... Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan ................ Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.. 6.... dst.. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1. ...... 21) 20) .... Ditetapkan di pada tanggal 18) 19) .............. 15) KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.... . terhitung mulai tanggal...

dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tullslah kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian sebagai Cal on sesuai 13 13) dan 14) 14 15 16 17 18 19 20 21 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) Negara yang bersangkutan Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan Petikan dari keputusan dari keputusan Tulislah nama tempat ditetapkannya Tullslah tanggal. bulan. Kepegawaian Negara dan tahun penetapan dengan NIP oleh Kepala Badan Tulislah nomor urut Calon PNS sesuai pengangkatan Calon PNS secara kolektif Tulislah tempat. umpamanya SMA Negeri Tahun 2000 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. bulan. bersangkutan tanggal. bulan. bulan. Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan.33 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-2 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NOMOR KODE 2 1) U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS keputusan pengangkatan 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah Nomor Identitas (NIP) Calon PNS yang bersangkutan Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah nama dan NIP yang pengangkatan sebagai Calon PNS menandatangani Petikan . dan urutan dalam Cal on keputusan PNS yang tahun kelahiran Tulislah jenis kelamin dari Calon PNS yang bersangkutan Tulislah pendidikan tertinggi yang digunakan sebagai dasar untuk pengangkatan sebagai Calon PNS. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perudnang-udnangan yang berlaku sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah tanggal.

. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.. . Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. ... .. Masa kerja golongan ..........4) dipandang perlu mengangkat yang namanya dibawah ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalarn masa percobaan. ... .. 7) mengangkat sebagai Cal on Pegawai Negeri Nama NIP Tempat Itanggallahir Jenis kelamin Pendidikan Golonqan ruang . . Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.. ..... 5.. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003... Memperhatikan Penetapan NIP Negara tanggal atas nama Sdr..... Undang-undang 3) untuk tersebut Mengingat Nomor 43 Tahun 1999. 1. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002.. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo..34 ANAK LAMPIRAN 1-3 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PINPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI IWALIKOTA ... kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku... 2. 8 5)..... 6) MEMUTUSKAN oleh Kepala Badan Kepegawaian Menetapkan PERTAMA Terhitung mulai tanggal ...1) 1) MENTERI/PINPINAN Menimbang bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Tahun Anggaran .... ..... tahun bulan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit kerja Instansi induk Sipil : 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) lain KEDUA Diatas gaji pokok tersebut.. 7. 6.

... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 18). Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya. 2.... 5. 3. 22) . kepada yang bersangkutan untuk ini akan dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1.... . Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Kota 19). Pejabat lain yang dipandang perlu... Kepala Badan Kepegawaian Negara. Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) 1) LEMAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .35 KETIGA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. 4..

Tulislah nama Calon PNS yang bersangkutan. 14 15 14) 15) 16) 17) 18) 16 17 18 19 20 21 22 Tulislah nama instansi induk Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan. dan tahun ditetapkannya surat keputusan. Tulislah besarnya gaji pokok Calon PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud angka 14. bulan. bulan. Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran. Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Calon PNS yang bersangkutan. tanggal. Hanya dicantumkan apablla yang menetapkan keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menerima delegasi. Tulislah nama temp at. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Calon PNS. 19) 20) 21 ) 22) Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . dan tahun kelahiran Cal on PNS yang bersangkutan. pengangkatan Nomor sebagai akan diangkat sebagai 3 4 5 4) 5) 6 7 8 9 10 11 12 13 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah tanggal penetapan Kepala Identitas Pegawai yang bersangkutan BKN tentang pemberian Tulislah tanggal. Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan Calon PNS. Tulislah Pria bersangkutan. atau Wanita sesuai jenis kelamin dasar Calon PNS yang 11) 12) 13) pendidikan yang menjadi pengangkatan sebagai Tulislah golongan ruang Calon PNS yang bersangkutan.36 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-3 NO 1 1 2 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. Tulislah tingkat Calon PNS. Tulislah tanggal. Tulislah satuan organisasi/unit kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tullslah Nomor Identitas Pegawai dari Cal on PNS yang bersangkutan. surat keputusan. Tulislah tahun anggaran formasi yang akan diisi. Tulislah nom or keputusan sebagaimana dimaksud angka 1.

.. 5.... 6) . 7.. 6....... bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 Lampiran Keputusan ini. c. sebagai Penguji dan Pelatihan Mengingat 1. ditambah dengan penghasilan lain yang san berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002... diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12 terhitung mula. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.. 6. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. 2..37 ANAK LAMPIRAN 1-4 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PEGAWAI NEGETRI PENGANGKATAN SIPIL MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERlfPIMPINAN lEMBAGAfGUBERNURfBUPATffWALIKOT NOMOR : 2) LEMBAGAfGUBERNURfBUPATlfWALIKOTA A.... 4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003..... 3... selama masa percobaan memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil..4). 8) ... 8 Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 jo. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji KesehatanfDokter Tersendiri. Kepala Badan Kepegawaian Negara.... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. 5.. 2. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan Prajabatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. 3..1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAfGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Pejabat lain yang dipandang perlu. Kota 5). Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1. tanggal sebagai tersebut dalam lajur 13 dan kepadanya diberikan gaji sebagai tersebut dalam lajur 16 Lampiran Keputusan ini. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan...1) a.. Ditetapkan di pad a tanggal KEDUA . 3) MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2. 1) MENTERlfPIMPINAN Menimbang . 4. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.. b... 7) . Peraturan Pemerintah Nemer 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002....

nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi terse but.38 PETUNJUK NOMOR NO KODE 1 2 PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-4 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan menjadi Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalarn angka 1 oleh keputusan pengangkatan 1 2 1) 2) menjadi Pegawai Negeri Sipil ditetapkan maka cantumkan 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. bulan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . 4 4) 5) Tullslah kerjanya Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah 5 6 7 8 6) 7) 8) Tulislah tanggal.

C\I C\I _j .. C\I <!z ffic§ 3 Dl o OJ ~B :::.~ Dl 3 z -+-+------------ w z ~~ CJ ~ w a. Z en z « I(f) C\I Z o z ....CJ ~5 r---t-4---------------- co a. s ~g ::. CJ C\I o z o C\I OJ _J Q: UJ " CJ U) ~~ r-..

Tulislah Calon PNS sebagai Calon Tulislah tanggal. tanggal.40 PETUNJUK PENGISIAN LAMPI RAN DAR I ANAK LAMPIRAN 1-4 NO 1 1 2 NOM OR LAJUR 2 1 2 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai PNS 13 14 Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan. dan tahun kelahiran Calon PNS yang 3 4 3 4 bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan menjadi Calon PNS keputusan pengangkatan 5 5 6 7 8 9 dan 10 6 7 8 9 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki - 10 11 11 12 12 13 14 dan 15 Tullslah nama pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. atau III Tulislah nomor dan tanggal STTPL Diklat Prajabatan yang telah diikutinya Tulislah unit kerja dan instansi induk PNS yang bersangkutan 18 . II. bulan. Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah nomor dan tanggal surat keterangan Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Tulislah Golongan pengujian kesehatan dari Tim sesuai dengan golongan 16 17 dan 18 15 16 17 19 20 dan 21 22 Diklat Prajabatan Calon PNS. bulan. bulan. umpamanya Diklat Prajabatan Golongan I.

............................. dst........ lain yang sah dan diberikan gaji pokok sebesar Rp berdasarkan peraturan perundang-undangan KEDUA dan perhitungan kembali sebagaimana PETIKAN Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan mestinya Keputusan ini disampaikan kepada : 1... tanqqal lahir Keputusan pengangkatan TMT Calon PNS Golongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Surat Keterangan Tim Penguji Kesehatan STIPL terhitung pangkat.. tanggal ..... ... 17) bulan 18) ditambah dengan penghasilan yang berlaku..................................................... 7) 14) 15) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam 16) dengan masa kerja golongan tahun...... ............. : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Galon Pegawai Negeri Sipil................. Nomor Nomor tanggal tanggal 4) 5) 6) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Nomor .... ... .. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 19).... 2................................ ...................... Direktur Jenderal Anggaran Oepartemen Keuangan.... 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA Ttd .............. Kepala Badan Kepegawaian Negara.......................... mulai tanggaf golongan ruang Galon PNS : .. ..... Ditetapkan di pad a tanggal 21 ) 22) ...... ..... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl 5... Pejabat lain yang dipadang perlu. Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan . 3) Nama NIP Tempat. 24) ........................................... Kota 20).. ........1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat dst........ 4.......41 ANAK LAMPIRAN 1-5 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 T AHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 GONTOH PETIKAN KEPUTUSAN WAI NEGERI SIPIL PENGANGKAT AN GALON PEGAWAI NEGETRI SIPIL MENJADI PEGAPETIKAN KEPUTUSAN MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR : 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA ...... nomor urut : .......... 25) 23) ..................... 3...... Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan 6..............

dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan menjadi PNS Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menandatangani . dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS yang bersangkutan sebagai Calon Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun kelahiran Calon PNS yang 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah tanggal. bersangkutan tanggal. sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan.42 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-5 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) 23) 24) 25) NO 1 1 2 3 4 5 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai PNS keputusan pengangkatan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah nomor urut PNS sesuai dengan urutan dalam keputusan pengangkatan PNS secara kolektifnya Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tullslah tempat. bulan. Tulislah nomor dan tanggal Penguji Tersendiri surat keterangan Tim Penguji KesehatanlDokter Tulislah nomor dan tanggal STTPL Tulislah tanggal. dan tanun mulat berlakunya pengangkatan Tulislah pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang bersangkutan dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Petikan dari keputusan Petikan keputusan sesuai dengan golongan ruang sesuai menjadi PNS Negara yang bersangkutan 20 21 22 23 24 25 Keuangan yang meJakukan pembayaran Tulislah tanggal. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tullslah besarnya gaji pokok yang diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. bulan. bulan. bulan.

. 11) Pangkat/golongan ruang . kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. bulan .. . . .." . Peraturan 3.. kerja .... MEMUTUSKAN 7. Pemerintah Nomor 11 6)... Nomor 43 Tahun 1999.. Undang-undang Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. . b. Tim Penguji keterangan c... . . bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor Negeri Sipil tersebut tanggal.. Undang-undang 2... sehat untuk diangkat dari 4).43 ANAK LAMPIRAN I -6 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR TANGGAL NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIlWALIKOTA 2) ... 6.. 8) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Nama 9) NIP 10) Tempatltanggal lahir ... Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002.. tahun . 12) 13) 14) 15) 16) lain yang Masa kerja gOlongan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit Instansi KEDUA Diatas gaji pokok tersebut. dan 1) NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGU8ERNUR/BUPATIIWALIKOTA Negeri Sipil yang namanya terhitung mulai tanggal tersebut a. Menetapkan PERTAMA Terhitung mulai tanggal . 5. Pelatihan Prajabatan Golonqan 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 5) STTPL Nomor Nomor 8 Tahun 1974 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. ... 4. 1) dalam Keputusan syarat ini.. Peraturan Tahun 2003. Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. bahwa Calon Pegawai Mengingat telah dinyatakan lulus Pendidikan dan tanggal. bahwa Calon Pegawai selama masa percobaan 3) memenuhi dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. . 7).

2. Kepala Kantor Regional . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan..... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota .. Kepala Badan Kepegawaian Negara.18)... 3.. 21) ....... Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA 19) 20) 1) 17).. 4.. .44 KF Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.. ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya....... Badan Kepegawaian Negara 5.......... Pejabat lain yang dipandang perlu.. kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1......

Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan menjadi PNS. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1. sesuai dengan masa kerja 14 15 14) 15) 16 17 18 19 20 21 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. Tulislah nomor. bulan. tanggal. tanggal. Tulislah satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan. Tulislah nomor. dan tahun diangkat sebagai Calon PNS. bulan dan tahun dikeluarkannya STTPL menjadi surat keterangan Tim 2 1) 2) 3) 4) 5) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Hanya ditulis apabila pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan PNS menerima delegasi wewenang Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya surat keputusan Tulislah nama jabatan yang menetapkan surat keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan . Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan sebagaimana dimaksud dalam angka 13. Tulislah Kantor yang melakukan Pembayaran Tulislah tanggal. Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan. dan tahun dikeluarkannya Penguji Kesehatan Tulislah Golongan Prajabatan yang diikuti Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan. bulan. bulan. tanggal. Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. Tulislah tanggal. bulan. Tulislah tempat. Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. bulan.45 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-6 NO 1 1 2 NOMOR KODE U RA IAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan.

Departemen Keuangan...1) Keputusan ini...1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOT Negeri Sipil yang namanya bahwa Calon Pegawai menjalani terse but dalam lajur 2 Lampiran masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun dan memenuhi syarat serta dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. 8 bahwa keterlambatan Undang-undang pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan kesalahan yang bersangkutan.. . dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan ini ditambah dengan penghasilan lain yang dikemudian kekeliruan perhitungan PETIKAN kembali sebagaimana Keputusan ini disampaikan 1. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. 3.... telah ... bahwa Calon Pegawai lulus Pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan d. b. 6.. 2. Mengingat 1. Nomor 11 Tahun 2002. diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12 terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 13 dan kepadanya diberikan gaji sebagai tersebut dalam lajur 16 Lampiran Keputusan sah berdasarkan KEDUA Apabila peraturan perundang-undangan hari ternyata terdapat rnestinya kepada : Negara... Nomor 8 Tahun 1974 [o. 5.. Undang-undang Nomor Nomor 97 Tahun 2000.... 2..... 6... MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2.. Nomor 11 Tahun 2003. Ditetapkan di pada tanggaJ 6) 7) . LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA. . Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota Cajon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan... KepaJa Badan Kepegawaian Direktur JenderaJ Anggaran Kepala Kantor Regional KepaJa KPKN/KepaJa Biro/Bagian Pejabat lain yang dipandang perlu. dan Pelatihan Prajabatan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan yang berlaku.... 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATJ/WALIKOTA . 3. 7. 4.46 ANAK LAMPIRAN 1-7 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN SECARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang a... Negara Nomor 11 Tahun 2002... Nomor 43 Tahun 1999. Negara.. Badan Kepegawaian yang berlaku.4). Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.... . Negara Nomor 13 Tahun 2003. 5.. Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian 3). 4...... : 2) A. 8) . bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan Sipil berdasarkan c. sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Penguji Tersendiri. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 7 Tahun 1977 jo.. 5)...

4 5 6 7 4) 5) 6) 7) 8) Tulislah kerjanya Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tufislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah Tulislah tanggal.47 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 2 1) 2) Tulislah nama jabatan 3 URAIAN 1-7 1 2 dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalam angka 1 Negeri Sipil ditetapkan oleh menjadi Pegawai 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. dan tahun ditetapkannya 8 Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . bulan. maka cantumkan nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi tersebut.

ur '" Oz'" ::. "'0 .102 ""V) zw ::o"'<{ !::(i f-". f- Z"'f- ~ z « 0:: ::. a. '" .0 V} en 2 « z ~ r 0 Z z « wO ::. ~ o f- .. '" I< "'>-UJ 0.«'" ooz z~ '" ~ .'" z I f- g Z <{ U ff- -c ::. E (j) Z s: ~ ~o.0" z".U) ::0".. _J o 0 ~ ~ en z ~ s 0:: ::s ::. "3_Ci3 i9 g' ~Z CU 0_ ga:~ _j=>" z er :::J E~ Q) 0- ::0 a.?i1 ~~ o~ 0- +"' _Q ~~~ nJ~~~ I-ll. o f- _J ~ (9 « UJ -' '" ~~ ::ow". ~~~ :5~ z" WV}m f- o ~ '" N ffi~ Il-:.~ f-_ U) I::O UJ ". Z . Z Ow a5 o. UJ UJ ~~ (900::: '" c. ffi~ iJi_J o z "z ~<{ 3 OJ ~ -6. '" UJ <II f- f<{ o z <{ o z a. Z ~~ g~ a <{ -c 0 Z a ~ :::J Z N 0:: 0:: UJ :::J '" c.0..:..::o <{ "' c.~ CU CU CU"O CU CU CU CU "Oro ·c c - ~ _Q o~ c ~ OJ CU Q) 0..:: ~ n: U\ 0.! .::::: '" . UJ C> W Z Z "'0 ::\'" ~Jt------------------I f- 16 z ~ . :::J :::.....E S.' 0 Z g: ~ o y: ~ i= « 0.l-j a.: « « 0:: ~ o z 0: '" 0:: ~ ~§~ ~_________________________________ UJ l_~~ __ ~ Q_ fl:: f- "'z ~ ffi~ n: "'0 U\ "'~ 0. c(j) - ~ o z w a.0 ::..::: z -c UJ . z CU-s CU C c CU ~ Z o I- 'S~ ..: (') ~ UJ 0- r--- ~ ~_j~ f- ~ ".

bulan. umpamanya Golongan I. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. bulan. bulan. dan tahun kelahiran Calon PNS yang 4 5 6 7 4 5 6 bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan menjadi Calon PNS keputusan pengangkatan 7 8 9 dan 10 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. II.Tulislah Calon PNS sebagai Calon 8 9 Tulislah tanggal. dimiliki yang berlaku sesuai dengan golongan 11 12 13 12 13 Tullslah nama pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. atau III Tulislah nomor dan tanggal STTPL Diklat Prajabatan yang telah diikutinya Tulislah nomor dan tanggal penetapan persetujuan teknis dari Kepala BKN Tulislah unit kerja dan instansi induk PNS yang bersangkutan 18 19 . tanggal. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan.49 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DAR I ANAK LAMPI RAN 1-7 NO 1 1 NOMOR LAJUR U RA I AN 2 1 2 3 Cukup jelas 3 2 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah nomor dan tanggal surat keterangan pengujian kesehatan dari Tim sesuai dengan golongan 14 dan 15 16 17 dan 18 14 15 16 17 Penguji Kesehatan/Dokter Tulislah Golongan Penguji Tersendiri Diklat Prajabatan 19 20 dan 21 22 dan 23 24 Diklat Prajabatan Calon PNS. Tulislah besarnya pokok yang dapat diterima oleh Cal on PNS yang yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perundang-undangan gaji ruang dan masa kerja golongan yang 10 11 bersangkutan.

.......................................................................... 3... 13) Nomor Nomor tanggal tanggal 14) 15) : tanggal......... 10) ....... LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA : 2) A........ . tanggal lahir Keputusan pengangkatan Calon PNS TMTCPNS Golongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Surat Keterangan Dokter Penguji TersendirilTim Penguji Kesehatan STTPL ......... .... golongan ruang 17) dengan masa kerja golongan tahun..... Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. 6...................... 24) Pejabat yang ditunjuk menandatangani . 4. MENTERI/PIMPINANLEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIJWALlKOT Ttd .... 6) .................... Kepala Badan Kepegawaian Negara.. 9) . ...... 7) Nomor tanggal 8) .......... 18) bulan dan diberikan gaji pokok sebesar Rp 19) ditambah dengan penghasiJan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... .......... '" 12) ....................... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara ......... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan in.............. 5) .. 21).............. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1............. ....... '" ... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsil Kabupatenl Kota 5.................. 26) Petikan 25) ............. Pejabat lain yang dipandang perlu................ Ditetapkan di pada tanggal 22) 23) A........................ 3)..............................4) Nama NIP T em pat.. 1).50 ANAK LAMPI RAN 1-8 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KEPUTUSAN JADI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI PENGANGKATAN MENNEGER I SIPIL BAGI CALON PEGAWAI MASA PERCOBAAN PETIKAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan PERTAMA dst............ dst. nomor urut : .... 11) ........ Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.20)... 1) 1) LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOT terhitung mulai tanggal 16) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat/ .. 2. ............ Persetujuan teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN Nomor MEMUTUSKAN Calon Pegawai Negeri Sipil...........

sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang bersangkutan dan mas a kerja golongan yang dimiliki Tulislah Kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Petikan dar. keputusan Petikan keputusan sesuai dengan golongan ruang sesuai menjadi PNS Negara yang bersangkutan 21) 22) 23) 24) 25) 26) Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah tanggal. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS yang bersangkutan sebagai Calon Tullslah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan menjadi PNS Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menandatangani . Tulislah nomor dan tanggal Penguji Tersendiri surat keterangan Tim Penguji KesehatanlDokter 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) Tulislah nomor dan tanggal STTPL Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran Cal on PNS yang Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah tanggal. Tullslah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. bersangkutan tanggal.51 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-8 NOMOR KODE 2 1) 2) NO 1 1 2 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai PNS keputusan pengangkatan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN/Kantor BKN Regional 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Tulislah nomor urut PNS sesuai dengan urutan dalam keputusan pengangkatan PNS secara kolektifnya Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan. bulan. bulan.

bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan Pelatihan Prajabatan Golongan 5) sesuai dengan STTPL Nomor tanggal. 4.... d. telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun sejak 3) dan telah memenuhi syarat serta dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. 17) tahun bulan . Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor tanggal. 6.. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.... 1) . bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut Keputusan ini. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. 3..4). b. 2. : Persetujuan teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional .. 1) NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA a. .. MEMUTUSKAN BKN Nomor tanggal Memperhatikan Menetapkan PERTAMA : Terhitung mulai tanggal Nama NIP Tempat/tanggallahir Pangkatlgolongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit kerja Instansi 9) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) . pengangkatan dan 6).... . Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.. 7.. sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan kesalahan Mengingat : 1. 8 7). Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.52 ANAK LAMPI RAN 1-9 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 TAHUN SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERN URiBUPATI/WALI KOTA 2) . Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000... 8).. c... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.... bahwa keterlambatan yang bersangkutan.

. ASLl ini. Kepala Badan Kepegawaian Negara........ Badan Kepegawaian Negara .. 2....... 1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIfWAlIKOTA . Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) . 5........... kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 18). 4. akan diadakan perbaikan lain KETIGA dan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan mana mestinya.. 3.. Kepala Kota KPKN/Kepala 19) Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Pejabat lain yang dipandang perlu.. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan. Kepala Kantor Regional . 22) ......53 KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut. untuk dipergunakan sebagai- Tembusan disampaikan kepada : 1. : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan perhitungan kembali sebagaimana mestinya......

bulan. tanggal. bulan. surat keputusan. surat keterangan Tim 2 3 4 5 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah golongan Prajabatan yang diikuti CPNS yang bersangkutan Tulislah nomor. Tulislah nomor keputusan Tulislah tanggal. tanggal . 17 18 Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. tahun dan bulan masa kerja golongan PNS yang Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud dalam angka 14). dan tahun ditetapkannya 22) Tulislan nama dan NIP pejabat yang rnenandatanqani . tempat. Bagian 19 20 21 22 Tulislah tanggal. bulan. dan tahun kelahiran PNS yang 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 12 13 14 15 16 Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan. tanggal. dan tahun diangkat sebagai Calon Tulislah nomor. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan. teknis Kepala BKN/Kepala Kantor menjadi bulan. keputusan. bulan. dan tahun dikeluarkannya Penguji Kesehatan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan. Tulislah nama bersangkutan. tanggal. Tulislah satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan. Tulislah dengan jumlah bersangkutan. Tulislah PNS. dan dikeluarkannya STTPL 6 7 8 9 10 11 Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan menjadi PNS menerima delegasi wewenang Tulislah nom or dan tanggal persetujuan Regional BKN yang bersangkutan. Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan. Tulislah nama Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Kepala Keuangan Pemerintah Daerah yang melakukan pembayaran. PNS.54 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-9 NO 1 1 NOMOR KODE U RA IAN 2 1) 3 Tulislah nama jabatan dari Pejabat yang menetapkan keputusan.

.. 3. 7 PETIKAN Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan 6). 4... 4 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota 7).. diangkat kembali menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12.... Deputi Bidang Pengendalian Kepegawaian BKN... : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : KEDUA 1. 6..... Negara Nomor 13 Tahun 2003....... 11) .... Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN.. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Mereka yang namanya tersebut dalam lajur 3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. dan kepada mereka diberikan gaji pokok sebagai tersebut dalam lajur 14. 4) Keputusan Nomor 3)..WALIKOTA bahwa untuk kepentingan dinas dipandang perlu mengangkat kembali bekas Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 3 dari daftar lampiran Keputusan ini.......1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI.. 2.. ditambah dengan penghasilan lainnya yang sah berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 15 dari daftar lampiran Keputusan ini... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003 . Direktur Perbendaharaan dan Kas Negara.WALIKOTA 2) .. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan... ...... Menteri/Pimpinan 2...... 8) kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya.55 ANAK LAMPI RAN 1... Ditetapkan di pad a tanggal MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII 9) 10) WALIKOTA 1) .10 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOM OR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR NOMOR IBUPATI..... Mengingat 1. 3. 5.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 ..... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6.. tanggal 5).

dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .56 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 1 URAIAN 1-10 2 1) Tulislah nama jabatan 3 dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya dicantumkan apabila pejabat dimaksud dalarn angka 1 terkait yang menetapkan keputusan menerima 2 3 4 2) 3) 4) delegasi wewenang Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan dengan nomor dan tanggal keputusannya Salinan ini hanya dibuat apabila pejabat yang menetapkan keputusan delegasi wewenang lengkap 5 5) 6 7 8 6) 7) 8) pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil menerima delegasi wewenang Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan 9 10 11 9) 10) 11) Tulislah tanggal. bulan.

~~E CD ..<D QJ~ f- c ro ..o >->0._ o.n c ~ <ll ro ~ 0> 0:: ..0 c ro ::J :2 '" '5 ~ 0- ~ ZE 00 co ·~ro cf.ctJ) ro c <I: . c ro jB (]) L() 0.!!1 f0.. Z ° Z -e- ... c E (]) g'(J) roZ V a.0 ro 'ar E ro. ~ L() . (]) 1-.(]) .!:: E ro Ol. ~B~z oQJ".!!1 CIl ro N c ro ro. -c z 0 2: ffC) 0:: :::! ::s r-o. - IZ LIJ cro ro f-Ol Ol lii ..oro ro c OJ Eg_ = :::l If) 1l..s:1 c: --= .J -c z ~ « z 0 cO c ro ro~ a.. Z a.. ro Z co E C'J ro c -ajB ..:: . -rog' .0<:.a:::l 0. z ro:=:: ..0- c. 20~~2il ro zs - c ~ -a =E f- ~ <0 c .::':: z ~'c co Ui z f(/) "-:.::§~~:£ ~2il'5 ~:=.0 ro E <ll ~ V ~ ::.O<:..o.-.ro ..~ ..0<:.:: ro ("Oro ::.::' z 0:: ~ c ]l ro Ol Ol ::.~ ro c c Cii ..:: 'C' :J Q)_ ai ~ I'- I l ro. ro 2 0l00l N ~ ~ w _J a: -c « 0::: 0:: :2 ~ ~ro32:lc roO(])Q) roc·!:::E~ Ol c ro :2 g2cu(i)<l) --=.. QJ c '" 2 ro C'J ~ I--..:: co <ll iIi c s: f- C « 0::: :2 c ro n...c f- 2 f:~o ro~ 0° n. « .c <ll "0 f..~ ::...:.c ~ ~ I. 0::: LIJ .o I'- .s:: E <ll o.£2.of-(/)l.

bulan. bulan. keputusan pemberhentian keputusan pemberhentian PNS keputusan pemberhentian 4 5 4 5 6 7 8 6 7 8 dan 9 9 10 10 11 12 13 14 15 Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir sebelum PNS yang bersangkutan diberhentikan Tulislah pangkat dan golongan ruang yang bersangkutan pada saat diangkat 11 12 13 kembali sebagai PNS Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan pada saat diangkat kembali sebagai PNS Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan setelah diangkat kembali sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah tanggal. dan tahun yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah jenis kelamin PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan PNS yang bersangkutan Tulislah nomor dan tanggal.58 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN 1-10 NO NOMOR LAJUR 2 1 Cukup jelas Tulislah nomordan U RA I AN 1 1 2 3 3 tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN 2 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun mulai berlakunya PNS yang bersangkutan. bulan. tanggal. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan kembali 14 sebagai PNS Tullslah jumlah masa kerja golongan yang dapat diperhitungkan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya dengan menggunakan dasar perhitungan masa kerja golongan sebagai tersebut dalam lajur 13 15 16 17 16 Tulislah keterangan lain yang diperlukan .

3.. 2.. Negara Nomor 13 Tahun 2003.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 6...... kepadanya diberikan gaji pokok sebagai tersebut dalam lajur 17. dinaikkan dalam pangkat/golongan ruang sebagai tersebut dalam lajur 13.. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 4..... Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003..... 4.. Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota 5.... dan ditambah dengan penghasilan lainnya yang sah berdasarkan KEDUA Apabila dikemudian dan penghitungan PETIKAN hari ternyata terdapat kembali sebagaimana peraturan perundang-undangan. Pejabat lain yang dipandang perlu.. Mengingat 1.. Ditetapkan di pada tanggal MENTERIIPIMPINAN 6) 7) .4)....... Kepala Kantor Regional 4..... 3.... ... Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo....... 6...59 ANAK LAMPIRAN 1-11 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN SECARA KOLEKTIF KENAIKAN PANGKAT KEPALA BADAN NEGARA 13 T AHUN 2003 : 21 ARIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPUTUSAN MENTERII PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR : 2) 1) MENTERIIPIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA tersebut dalam Keputusan . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.1) ini. Kepala Badan Kepegawaian Negara. 8) . 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... 2..... 7. 3). akan diadakan perbaikan kekeliruan dalam keputusan mestinya... memenuhi syarat dan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya dipandang cakap untuk dinaikkan pang kat.. Kepala KPKN/Kepala Badan Kepegawaian Negara .. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. kepada : Keputusan ini disampaikan 1. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.. dari daftar lampiran keputusan ini.... ini. 5.. 5)... .. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 14... Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.

dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani keputusan KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan .60 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO 1 KODE URAIAN 1-11 2 1) 2) 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Apabila yang menetapkan keputusan pejabat yang menerima keputusan 1 2 3 4 5 6 7 8 3) 4) 5) 6) 7) 8) delegasi wewenang. bulan. maka tulislah nama jabatan yang memberikan delegasi lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal.

0::: ::. ci. -o:z (2-0: w<...::c C') C') z Z tl: :..~<. wCLO « ..::: 0::: UJ ill <. <. « o Z w ~ct~ z5<!) (9 I- -' <'l W(f.(. «<.3-o: C') i '~ N a C\I _J 0 0 1--0: zO:: ::JW c:: « 0.IW '" >- N -c 0 0« «0::: 0 ill« C\I «C) z ..0 -c (90tl: CL '" :::s::. a. (f) ~ 0::: j::: -0: .._j~ CL 4: C) (90« z(9::J -0: tl: 0 ill ~_j « a:: ::::::: ID ...9 ~ :.OZ ~~Z~ « ~ « ::> ::J tl: -0: 0) ~ ~ ci.9 "'-.......9 ::>UJ~C) _J 0 ::..o.J ~ -c 0. ~ ~ «: « Z « c:: « ~ .9 "'Z -0:° UJ-' -0:0 :2(9 z -' 0) to ~ I z a: ::> z ::> ill II- l- ~ io :2 .90<.::: ::::i o. "" so _Cz 0::: Z 0::: u..:::« Z:.::: Z 0::: :2 I- OJ ~ 0::: =>.:......J « UJ« _JC) zC) «Z Z« -0:".l~CO ~~~~ ~~~ ~ (f) z -c ~ (f) z ~~z z ° 0:: 0 ::. io « 0 ~<3Q:.J < f- Z z-' a. 0 Z N ~ . 0 ::. c:: w ~ Z ~ =.. ~ ~ ~ w Z z -0: :2 « -' (f) « W "'Z -0:0 UJ-' -0:0 :2(9 ffi~ «z z -' co 0 2 lII oi ::> 0 ~~ ::> 0.-- ~ O)-o:tl: :'OJ '" ~~@ ~ OJ ::>«0:::« ~<.. '" ~ m ~~t:: (?5$ C\I ..J -0:0:): :22-0: zl- .-. Z 0::: ~ ~ a:: < .(~ Z<...<.90tl: '" r-.:.J UJ ::> I C::z « UJz ~ ::. ~:.Jz (90-0: Z(9::J « tl: a. ~ ..:.(rN ~~@ ~ a::~ Q...~g:.

bulan.62 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DAR I ANAK LAMPIRAN (-11 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR LAJUR 2 1 2 dan 3 4 5 6 7 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN Tulislah nama lengkap. bulan. Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. dan tahun mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang baru Tullslah jumlah masa kerja golongan dalam pangkat dan golongan menurut tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tulislah nama jabatan struktural atau fungsional baru dari PNS yang berdasarkan pangkat dan ruang baru 13 15 dan 16 14 17 15 18 bersangkutan. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang lama PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. dan tahun mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang lama Tulislah jumlah masa kerja golongan dalam pangkat dan golongan ruang lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah nama jabatan struktural atau fungsional lama dari PNS yang berdasarkan pang kat dan 6 7 8 9 dan 10 8 9 11 10 12 bersangkutan. tanggal. bulan. maka tulislah jumlah angka kredit baru yang diperolehnya 16 17 18 19 20 21 Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah keterangan lain yang diperlukan . maka tulislah jumlah angka kredit lama yang diperolehnya 11 12 13 14 Tulislah pang kat dan golongan ruang baru PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal.

... dst........... Kepala Badan Kepegawaian Negara.......... diberikan gaji pokok sebesar Rp 19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. 24) Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan . akan diadakan Keputusan ini disampaikan kepada : 1... 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhahatikan dst.... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan....... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 4............. PETIKAN Keputusan ini..63 ANAK LAMPIRAN 1-12 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KENAIKAN KEPUTUSAN PANGKAT PETIKAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIiWALIKOT A.............. 26) *) Hanya digunakan/diisi bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional yang kenaikan pangkatnya berdasarkan angka kredit ........ 2.... Kantor Regional Badan MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil...*) angka kredit *) 17) dengan masa kerja golongan tahun 18) bulan. KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.. 3.......... jabatan . Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/ 5. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan 6..ruang lama/TMT Jabatan/Angka kredit Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk . MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALI Ttd ......... Nomor urut : Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Pangkatlgol... : : : : : : 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Terhitung mulai tanggal 15) dinaikkan dalam pangkat golongan ruang 16). 25) KOT 1) ...... Persetujuan Kepegawaian teknis Kepala Negara Nomor Badan Kepegawaian tanggal Negara/Kepala 3)................... Kota 21).... Pejabat lain yang dipadang perlu..... ........ Ditetapkan di pad a tanggal 22) 23) 20)..

angka kredit lama 10 10) Bagi PNS yang menduduki yang diperolehnya jabatan fungsional. bulan. dan tahun mulai berlakunya kenaikan pang kat baru dari PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan go long an ruang baru dari PNS yang bersangkutan Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. bulan. maka tulislah jumlah 11 12 13 14 15 16 11) 12) 13) dan 14 ) 15) 16) 17) 18) Tulislah jumlah masa kerja golongan tahun dan bulan dalam pang kat dan golongan ruang lama menurut pang kat dan Tulislah besarnya gaji pokok lama dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan berdasarkan Tulislah tanggal. bulan.64 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-12 NOMOR KODE NO 1 1 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan kenaikan pangkat Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 2 3 4 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis Kepala BKN/Kantor Regional BKN Tulislah nomor urut PNS yang bersangkutan kenaikan pang kat secara kolektif sesuai dengan urutan dalam keputusan 5 6 7 8 9 Tulislah nama lengkap dari PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. maka tulislah nama jabatan fungsional yang didudkinya dan jumlah angka kredit baru yang diperolehnya Tulislah jumlah masa kerja golongan tahun dan bulan dalam pang kat dan golongan ruang baru menurut 17 18 19 20 21 19) 20) 21 ) Tulislah besarnya gaji pokok baru dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tutislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tullslah KPKN/Biro/Bagian berdasarkan pang kat dan Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan Petikan keputusan 22) 23) 24) 25) 26) Tulislah nama tempat ditetapkannya 22 23 24 25 Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Petikan . dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal dari PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang dan mulai berlakunya lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan struktural atau fungsionallama pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan.

.....1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII .................... . dan lain berdasarkan ketentuan Masa kerja go long an masa kerja golongan peraturan perundang-undangan... 9 Tahun 2003....... Negara Nomor 12 Tahun 2002........ Jabatan/Angka Gaji pokok Unit kerja Instansi induk terhitung mulai tanggal ......... Keuangan Negara . Nomor 12 Tahun 2002.......... .65 ANAK CONTOH KEPUTUSAN PANGKATPERORANGAN KENAIKAN LAMPI RAN 1-13 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003 TANGGAL 21 APRIL 2003 KEPUTUSAN MENTERII PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR :. *) angka kredit. 7) .. 15) dinaikkan pangkatnya *) 17) dengan 19) ditambah ruang lamalTMT kredit .... Rp ...... Peraturan Pemerintah Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian 3). 5........ ............. golongan tahun penghasilan ruang 16) jabatan ........ Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003...... 22) 23) WALIKOTA.... 20) 21) Direktur Jenderal Anggaran Departemen Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Kepala Kantor Regional . 5) 6) 8) 9) .....~ 1) ini..... Pendidikan PangkaVgol....... 24) . gaji pokok sebesar diberikan ....... *) Hanya digunakan/diisi bagi PNS yang rnenduduki jabatan fungsional yang kenaikan pangkatnya berdasarkan angka kredit .. .1~ 11) ... syarat dan dipandang cakap Mengingat 1.... 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam Keputusan untuk dinaikkan pangkatnya setingkat lebih tinggi.. ~ Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo..... 13) 14) menjadi dengan .. ...... .. 3... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat mestinya.............4)........ teknis Kepala Badan Memperhatikan Persetujuan Nomor Kepegawaian .. . 3................ 5....... Nomor 99 Tahun 2000 Jo..... Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil terse but di bawah ini : Nama Tanggallahir NIP...................... Undang-undang Nomor Nomor Nomor 43 Tahun 1999.. 4... 2....1~ . memenuhi .. Badan Kepegawaian Pejabat lain yang dipandang perlu Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN ............. akan diadakan perbaikan dan penghitungan ASLI kembali sebagaimana ini diberikan Keputusan mestinya Tembusan 1.. Keputusan ini disampaikan kepada: Kepala Badan Kepegawaian Negara........... 2. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 7 Tahun 1977 jo........ kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana kekeliruan dalam keputusan ini... 4............ ....18) bulan.............. Negara Nomor 13 Tahun 2003..... 6...... MEMUTUSKAN: Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara tanggal....

bulan. maka tulislah jumlah 11 11 ) TulisJah jumJah masa kerja goJongan dalam pang kat dan golongan tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok lama dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan ruang lama menurut 12 13 14 15 16 12) 13) dan 14) 15) 16) 17) berdasarkan pangkat dan Tulislah tanggal.66 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-13 NOMOR KODE 2 NO 1 1 2 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan kenaikan pangkat Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 1) 2) 3) 3 Apabila yang menetapkan keputusan pejabat yang menerima delegasi wewenang. lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN/Kantor Regional BKN Tulislah nama lengkap dari PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya kenaikan pang kat baru dari PNS yang bersangkutan Tulislah pang kat dan golongan ruang baru dari PNS yang bersangkutan Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . angka kredit lama 10 10) Bagi PNS yang menduduki yang diperolehnya jabatan fungsional. maka tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi. maka tulislah nama jabatan fungsional yang didudkinya dan jumlah angka kredit baru yang diperolehnya Tulislah jumlah masa kerja go long an dalam pang kat dan golongan tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok baru dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan ruang baru menurut pangkat dan 17 18 19 20 21 22 23 18) 19) 20) 21 ) 22) 23) 24) berdasarkan Tulislah nama tempat ditetapkannya Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal dari PNS yang bersangkutan Tulislah pang kat dan go long an ruang dan mulai berlakunya lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan struktural atau fungsionallama pang kat dan golongan ruang 4 5 4) 5) 6) 7) 6 7 8 9 8) 9) dari PNS yang bersangkutan. bulan. bulan.

. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. 4. 1. 4. 2.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 9. dengan masa kerja golongan tahun bulan. 2. 3. kepada Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERT AMA diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi menjadi : Pangkatlgol. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. diberikan gaji pokok sebesar dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.. ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KETIGA Diatas gaji pokok tersebut perundang-undangan.67 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATANCALON ANAK LAMPIRAN 1-14 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG CACAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEMBERIAN KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN : KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 NEGARA . MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal . 7. kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan KEEMPAT Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. A. 5. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002.ruanglTMT Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Terhitung mulai tanggal '" diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat . Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.n.. 6. NEGARA. Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. akan diadakan perbaikan dan ini diberikan kepada yang bersangkutan ini disampaikan kepada: untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya Keputusan 1. NOMOR KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini telah dinyatakan cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri. Rp golongan ruang ditambah KEDUA Sebagai penghargaan atas jasa-jasa dan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara. oleh karena itu perlu diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan diberikan kenaikan pangkat pengabdian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. ASLI Keputusan Tembusan kekeliruan dalam Keputusan ini. MEMUTUSKAN : Mengingat Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Gol.. 8.

bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini telah dinyatakan cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja dalam semua jabatan negeri. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama NIP Tanggal lahlr Jabatan Pangkatlgoi. ruanglTMT Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal Unit kerja Instansi diberikan kenaikan pang kat pengabdian Pangkatlgolongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KEDUA KETIGA Diatas gaji pokok tersebut perundang-undangan. 3. 4. Mengingat 1. 5. kepada yang bersangkutan kekeliruan diberikan dalam penghasilan Keputusan ini.n. 4. lain yang sah sesuai akan diadakan peraturan dan setingkat lebih tinggi menjadi Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. ini diberikan kepada yang perbaikan bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagairnana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 [o. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. oleh karena itu perlu diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi. NEGARA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang NEGARA.68 GONTOH KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN BAGI PNS YANG DINYATAKAN GAGAT KARENA DINAS DAN TIDAK DAPAT BEKERJA LAGI DALAM SEMUA JABATAN NEGERI KEPUTUSAN ANAK LAMPIRAN 1-15 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR: . 3. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. . ASLI Keputusan rnestinya. 7. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. 6. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. kepada : MenterilPirnpinan Lernbaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal A. 2.

Negara Nomor 13 Tahun 2003. 2.. kepada Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERTAMA diberikan kenaikan pangkat Anumerta setingkat lebih tinggi menjadi : PangkaVgol. : Nomor 1 Tahun 1994. Un dang-un dang Nomor 43 Tahun 1999. NEGARA. ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KETIGA KEEMPAT Diatas gaji pokok tersebut diberikan penghasilan Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kern bali sebagaimana mestinya. golongan ruang Rp. 7.n. 3. 8. diberikan gaji pokok sebesar dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.. 2. 4. '" . Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo.. menjadi Pegawai Negeri Sipil NEGARA KEPALA BADAN MENJADI PNS YANG KEPEGAWAIAN NEGARA PANGKAT ANUMERTA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut dibawah ini perlu diangkat dan diberikan kenaikan pangkat anumerta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Nomor 12 Tahun 2002.. Nomor 7 Tahun 1977 jo. Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Gol. Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 6.. akan diadakan perbaikan dan berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana Keputusan ini disampaikan 1. kekeliruan dalam Keputusan ini. ASLI Keputusan mestinya Tembusan ini diberikan kepada yang lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan. Negara Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. dengan masa kerja golongan tahun bulan...ruang/TMT Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat . Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.69 CONTOH CPNS DIBERIKAN KEPUTUSAN KENAIKAN PENGANGKATAN TEWAS DAN ANAK LAMPI RAN 1-16 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . 4. ditambah KEDUA Sebagai penghargaan atas jasa-jasa dan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara. Mengingat 1. kepada : Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal A. 5. .. 3.. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut di bawah ini .

Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Menetapkan PERTAMA Nomor 8 Tahun 1974 jo. 5. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. A. 4. akan diadakan diketahui dan perbaikan dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan 1. tersebut dibawah ini perlu diberikan kenaikan pangkat secara anumerta. menjadi : Pangkatlgolongan ruang : Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal : atas jasa-jasa dan KEDUA KETIGA Diatas gaji pokok tersebut diberikan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya kepada yang berkepentingan untuk ini. 2. 1. Negara Nomor 13 Tahun 2003. 2.n. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. ruang/TMT : Jabatan Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Diberikan kenaikan pangkat Anumerta setingkat lebih tinggi sebagai penghargaan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara.70 ANAK LAMPIRAN 1-17 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL: CONTOH KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PEMBERIAN ANUMERTA KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . 6. NEGARA. Undang-undang 3. : MEMUTUSKAN Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut di bawah ini : Nama NIP Tanggal lahir Pangkatlgol. kepada: Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/BupatilWalikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal . Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. kepada almarhum/almarhumah NEGARA KEPALA BADAN NEGARA 13 TAHUN 2003 21 APRIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang Mengingat bahwa setelah mempelajari laporan dan bukti-bukti yang dilampirkan. 3.

Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pad a tanggal yang bersangkutan . Undang-undang 3. Menteri/Pimpinan Lembaga IGubernur/BupatilWalikota 2. Nomor 8 Tahun 1974 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Kepala Badan Kepegawaian Negara . 2.71 ANAK LAMPIRAN 1-18 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN PENGABDIAN GAL DUNIAIMENCAPAI PEMBERIAN KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENINGBATAS USIA PENSIUN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . Kepala KPKN/Kepala 4. NEGARA. ruanglTMT : Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Instansi diberikan kenaikan pangkat pengabdian menjadi Pangkatigolongan ruang: Masa kerja golongan Gaji pokok Jabatan Terhitung mulai tanggal KEDUA ApabiJa dikemudian ASLI Keputusan sebagaimana Tembusan hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan mestinya. batas usia pensiun *) dan lebih tinggi sesuai dengan setingkat NEGARA KEPALA BADAN NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang memenuhi Mengingat bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini telah meninggal dunia/mencapai syarat untuk diberikan kenaikan pang kat pengabdian yang berlaku. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana ini diberikan mestinya. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. 4.n. Keputusan ini disampaikan kepada : 1. yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan kepada ini. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 5. Negara Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota A. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama NIP Tanggallahir Jenis kelamin Pangkatigol. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan 3. peraturan perundang-undangan 1. Negara Nomor 13 Tahun 2003.

.72 ANAK LAMPIRAN 1-19 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL: 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKA TAN DALAM JABATAN STRUKTURAL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 2) 1) . 9). 3) di lingkungan Departemen/Lembaga/Pemerintah Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 4).... 5)..... b. 7) Keputusan KEDUA KETIGA Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan... 4. KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan... 4. akan diadakan perbaikan : tanggal ... 6)........ 2...... 11) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 12) 13) .. memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat dalam jabatan yang dimaksud dalam huruf a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari daftar Lampiran Keputusan ini. 3.... bahwa pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan struktural tersebut diatas telah mendapat pertimbangan dari Badan Pertimbangan Jabatan dan Kepangkatan dengan surat yang nomor dan tanggalnya sebagaimana tersebut dalam lajur 8 dan 9 dari daftar Lampiran Keputusan ini. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 7 8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003..... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. bahwa untuk kepentingan dinas perlu dengan segera mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 daftar Lampiran Keputusan ini dalam jabatan . ... Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002. LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 1) ...... daftar lampiran Keputusan ini... 5. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6. Keputusan ini mulai berlaku sejak pelantikan. 10)... 14) .. 5... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Mengingat 1.. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan sebagaimana mestinya. 2.. Negara Nomor 13 Tahun 2003... kepada : Keputusan ini disampaikan Badan Kepegawaian Negara Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kantor Regional .. 8) Nomor MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 6.. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 3. dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 7 dan diberikan tunjangan jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 10... ASLl/PETIKAN Tembusan 1..... 6 Kepala Direktur Kepala Kepala Pejabat ini... Negara Nomor 13 Tahun 2002. d.. 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA a. Badan Kepegawaian Negara . c.

Tulislah nama instansi tempat bekerja. Dasar hukum "mengingat" nomor 7 hanya dicantumkan pengangkatan apabila pejabat menerima 7 7) yang menetapkan keputusan dalam jabatan delegasi wewenang pengangkatan dalam jabatan struktural. tersebut dalam 4 5 4) 5) Tulislah instansi dimana PNS tersebut diangkat dalam jabatan struktural Tulislah pertimbangan lain yang dipandang perlu apabila ada. dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menetapkan keputusan Keuangan yang melakukan pembayaran . bulan. Apabila surat keputusan perorangan. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang 8 8) pengangkatan dalam jabatan struktural lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya. Keputusan Presiden yang mengatur mengenai tunjangan jabatan struktural dan lain-lain. 3 3) b. Apabila surat keputusan kolektif tulislah "sebagaimana lajur 7 ". Tulislah peraturan perundang-undangan lainnya yang berhubungan 6 6) dengan pengangkatan dalam jabatan struktural dan mutasi kepegawaian lainnya seperti. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud angka 1 a.73 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR KODE 2 1) 2) Tulislah nama jabatan dari 1-19 NO 1 1 2 URAIAN 3 pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan dalam jabatan struktural. 9 10 11 12 13 14 9) 10) 11) 12) 13) 14) Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. tulislah nama jabatan yang akan diduduki Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

N .

75 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN NOMOR LAJUR 1-19 NO URAIAN 1 1 2 2 3 Cukup jelas Tulislah nama lengkap PNS yang diangkat dalam jabatan struktural Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS sebagaimana Tulislah. bulan. dan tahun tersebut angka 2 kelahiran PNS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 dan 9 10 11 sebagaimana tersebut angka 2 Tulislah pang kat dan golongan ruang PNS sebagaimana angka 2 Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan lama. Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan baru Tulislah nomor dan tanggal pertimbangan 8aperjakat Tulislah besarnya tunjangan jabatan struktural sesuai dengan tingkat eselonnya Tulislah keterangan lain yang dianggap perlu tersebut 10 . tempat. tanggal.

.2) 1) 1) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA : a... 7)... Badan Kepegawaian Negara . ASLl/PETIKAN ini. Nomor . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.. 6) Keputusan . 3. 5. Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.... 3. 6 padatanggal MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII 10) Ditetapkan di 11) 12) WAll KOTA 1) ... bahwa untuk kepentingan dinas perlu dengan segera memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 daftar Lampiran Keputusan ini dari jabatan 3) di lingkungan Departemen/Lembaga/Pemerintah Daerah PropinsilKabupaten/Kota b .. 2.. 6.. Nomor 11 Tahun Nomor 13 Mengingat : 1... Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1.. 13) .. : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan perbaikan sebagaimana mestinya...... 8). Undang-undang 2003... 4......... 4.20 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIiWALlKOTA .. 5....76 CONTOH KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN DARI JABATAN STRUKTURAL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang ANAK LAMPIRAN I . Menetapkan PERTAMA : Memberhentikan sebagaimana KEDUA Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari jabatan tersebut dalam tersebut dalam lajur 5.. MEMUTUSKAN ..... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003..... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupatenl Kota ......... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2002.. Peraturan 2. Kepala Kantor Regional ... terhitung rnulai tanggal sebagaimana lajur 8 daftar lampiran Keputusan ini.. 9).. akan diadakan Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan... Kepala Badan Kepegawaian Negara... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Tahun 2002........ tanggal ..... 7.4 ) 5).

telah mendapat pertimbangan dari BAPERJAKAT yang nomor dan tanggal suratnya sebagaimana tersebut dalam lampiran 6 dan 7 dari daftar lampiran keputusan ini. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang memberhentikan dari jabatan struktural lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya. tulislah "bahwa pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dari jabatan struktural tersebut." b. maka angka 1) diisi nama jabatan dari pejabat yang menerima delegasi wewenang. Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. Apabila pemberhentiannya dengan pertimbangan BAPERJAKAT.20 NO 1 1 2 3 4 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) Tulislah nama Jabatan dari pemberhentian dari jabatan . Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan dari Tulislah nama instansi tempat bekerja. Tulislah Kantor Regional kerjanya Badan Kepegawaian Negara sesuai wilayah melakukan pembayaran 5 5) 6 6) 7 7) 8 9 10 11 12 13 8) 9) 10) 11) 12) 13) Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang tunjangan jabatan struktural yang bersangkutan. a. Apabila pemberhentian tanpa pertimbangan BAPERJAKA T tulislah pertimbangan lain yang memuat alasan pemberhentian dari jabatan strukturalnya. URAIAN 3 pejabat yang menetapkan keputusan Tulislah nomor keputusan sebagaimana tersebut angka 1 Tulislah nama jabatan jabatan terse but. dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani keputusan . bulan. keputusan Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan pemberhentian dalam jabatan menerima delegasi wewenang menetapkan pemberhentian dari jabatan struktural. Dalam hal yang demikian.77 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I .

.~~ ~:s o. « z :'2 Q. c. Ec ro Q) . :J « m (:( :J Z 0:: <... ro :::- ro ..o ~o...c .0£ ro 0..c ro ro :J . ro Ql Q) c E OJ c_ ro~ ..0 ro ro C . 0:: :'2 ill Z ill I- c :J ro en -s 0.0£ C .:: -S -0.c(j) ~..~E Q) .....9 ill CO :J ~ <.9 « co :'2 _J ill Z 0.0-0 ro ro ·~c ro...~ C.o ... Q) .« Io ~ ~ f= 0..

79

PETUNJUK PENGISIAN LAMPI RAN DARI ANAK LAMPI RAN 1-21 NOMOR LAJUR

NO

URAIAN

1
1 2

2

3
Cukup jelas Tulislah nama lengkap PNS yang diangkat dalam jabatan struktural Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS sebagaimana tersebut angka 2 tersebut

1
2

3 4 5
6 7

3 4 5
6 dan 7

Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS sebagaimana angka 2

Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan struktural yang diduduki PNS yang bersangkutan Tulislah nomor dan tanggal pertimbangan Baperjakat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pemberhentian Tulislah keterangan yang dianggap perlu

8
9

8

80

ANAK LAMPIRAN 1-21

KEPUTUSAN

KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN PINDAH ANTAR INSTANSI Nomor Sifat Lampiran Perihal

1)
3) 4) : Permintaan Persetujuan Pindah Antar Instansi

................ Yth

, Kepada

2)
1. ••

................................. di ....................... 6)

5)

Dengan hormat, Untuk memenuhi kebutuhan organisasi dan lebih meningkatkan kinerja pad a .................... 7) kami membutuhkan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Instansi ruang ...................................................... ...................................................... ..................................................... 8) 9) 10)

.....................................................
....................................................

11 )
12)

pindah

Oleh karena itu, kami minta persetujuan agar Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat antar instansi dari Pegawai Negeri Sipil PusatJDaerah *) dilingkungan 12) 13)

menjadi Pegawai Negeri Sipil PusatJDaerah di lingkungan Demikian dan atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih .

............................................

14)

........................................ N IP

15) 16)

Tembusan Yth : 1. 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara; Kepala Kantor Regional ... Badan Kepegawaian Negara di ....... ; 17) Sdr. 8)

3.

*) Co ret yang tidak perlu.

81

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-21

NO 1 1

NOMOR KODE 2 1)

U RA 1AN 3 Tulislah nomor surat permintaan persetujuan tersebut. Tulislah tempat, tanggal, bulan dan tahun surat sebagaimana pada angka 1). Tulislah sifat dari surat sebagaimana dimaksud pada angka 1). Apabila ada, tulislah banyaknya lampiran dari surat sebagaimana pada angka 1). Tulislah nama jabatan pejabat pembina persetujuan pindah instansi. Tulislah Tulislah alamat dari pejabat pembina persetujuan dimaksud pada angka 5). Departemen/Lembaga pemerintah daerah yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil. Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dibutuhkan. Tulislah Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 8). Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 8). Tulislah jabatan terakhir dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana pad a angka 8). Tulislah instansi dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 8). Tulislah nama instansilpemerintah daerah yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 8). Tulislah nama instansi dari pejabat yang berwenang meminta persetujuan pindah. Tulislah nama pejabat yang berwenang persetujuan pindah. menandatangani surat permintaan dimaksud pada dimaksud dimaksud pada kepegawaian kepegawaian dimaksud dimaksud

2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

2)
3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)

yang memberikan yang memberikan

Tulislah Nomor Identitas dari pejabat yang berwenang menanda-tangani surat permintaan persetujuan sebagaimana dimaksud pada angka 15). Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait.

................ 2............. ......... 12) 13) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawah ini : Nama NIP PangkatiGolongan Jabatan Instansi ruang bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di . 9) 10) 13) persetujuan ini....... ................ .... Kepada 2) ............... . disetujui untuk pindah menjadi Pegawai *) di lingkungan 19).......... dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugasnya sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahannya pada Instansi baru.. ............. ..... ........ ........................ ...... .... ..... ruang ................ ..... dibuat untuk dapat dipergunakan ............... ................................................. .............. .... ........ .. 6) 5) Berdasarkan permintaan dari tanggal Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Instansi 8).. ... ................. . ..... ... dengan surat Nomor di bawah ini : 9) 10) __ ) .................... Negeri Sipil Pusat/Daerah 14) 15) 16) 17) 18) ... ................... . ......................... Sdr......... ............ ... Demikian surat pernyataan seperlunya.............. . Badan Kepegawaian Negara di ................ NIP Tembusan Yth : 1............ Yth .................... .. Kepala Badan Kepegawaian Negara.... .. ..................................82 ANAK LAMPIRAN 1-22 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 APRIL 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH ANTAR INSTANSI Nomor Sifat Lampiran Perihal : 1) : 3) : 4) : Persetujuan Pindah Antar Instansi ...20) 3... 14) *) Coret yang tidak perlu.................... .... .................. di ....... ...... ............................... . ....... ............ ............ kami yang bertandatangan 7)........11 . Kepala Kantor Regional .........

mengajukan permintaan persetujuan pindah. tanggal. Tulislah instansi dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 14). Tulislah Nomor angka 9). bulan dan tahun surat sebagaimana pada angka 1).83 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-22 NO NOMOR KODE 2 1) 2) U RA IAN 1 1 2 3 Tulislah nomor surat pernyataan persetujuan tersebut. bulan dan tahun surat permintaan dari instansi yang mengajukan permintaan persetujuan. tulislah banyaknya dimaksud pada angka 1). Tulislah jabatan dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 14). Tulislah pad a angka 9). Negeri dimaksud dimaksud Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 14). Tulislah nama jabatan dari pejabat sebagaimana 9). Tulislah Tulislah instansi dari pejabat sebagaimana dimaksud pada dimaksud pada angka dari pejabat sebagaimana dimaksud pada persetujuan pernyataan mengajukan pangkat dan golongan ruang pejabat sebagaimana dimaksud Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang disetujui untuk dipindahkan. Tulislah nama pejabat Identitas yang berwenang memberikan persetujuan pemindahan Pegawai Negeri Sipil. Apabila ada. yang memerlukan Pegawai Negeri Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait. . Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana pangkat dan golongan ruang dari Pegawai dimaksud Sipil pada pada yang pada angka 14). Tulislah sifat dari surat sebagaimana dimaksud pada angka 1). Tulislah nama angka 9). nama alamat jabatan dari dari instansi lampiran dari surat sebagaimana yang yang dimaksud 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19} 20) Tulislah Tulislah pejabat pejabat pembina pembina kepegawaian kepegawaian yang mengajukan permintaan persetujuan pindah. Tulislah tempat. Tulislah nom or. Tulislah jabatan dari pejabat pembina kepegawaian permintaan persetujuan pindah. tanggal. Tulislah instansi bersangkutan.

. Formasi.. 191........... Yang . ... WILAYAH PENGALAMAN PEMBAYARAN KERJA MULAI 14) SID TANGGAL 15) ... D. .... ...... Telah diisi Sisa " . • ...... 16) tugas sebagai mulai bersangkutan pad a 17) ... No ... 11) ........ 19) .. No.. • • • .. ... 2......21 APRIL 2003 NOTA USUL PINDAH INSTANSI DEPARTEMEN/LEMBAGNPROP/KAB/KOT NAMA TEMPAT NIP NO. . ... "..... .. . . TMT 8) Igl...........84 ANAK LAMPIRAN 1-23 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR .. Igi ......... ...... Igi ..... 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) B. 3.. . 200...LAHIR A.. PANGKAT 9) 10) 3. " ..... .. .. Igi .. 6.......... ... STTB/ljazah/Diploma 1.. 6.. .. . . No ... .RUANG 3...... 18) 6) 2..... Igi......" ... No . . diserahi C....... . tql . 5. . JABATAN TERAKHIR 5.... . Jumlah 1200. RUANG L A M A 4...... . . No... 1... .... GOL. o • • • • ........ 21) . 7.... Igi Igi.... . 2.. INSTANSI WILAYAH PEMBAYARAN 1. 4.....ruang .. TMT 13) 5... No ....13 TAHUN 2003 TANGGAL CONTOH NOTA USUL PINDAH INSTANSI . No.... SERI KARPEG 1. GOL.... . DAN TGL ... A. 20) . ..gol... PANGKAT 2.... INSTANSI 7) 12) B A R U 4.

dan tahun yang mengusulkan usul pindah perpindahan PNS yang PNS yang 18 18) nama jabatan . dan tanggal. dan tahun mulai berlaku pangkat PNS yang Tulislah jabatan terakhir PNS yang bersangkutan Tulislah nama instansi lama PNS yang bersangkutan Tulislah wilayah pembayaran lama PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun mulai berlakunya PNS pindah instansi Tulislah tempat bersangkutan wilayah pembayaran gaji baru sampai bagi PNS yang Tulislah mulai tanggal. bersangkutan bulan. tanggal. bersangkutan Tulislah bersangkutan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani yang bersangkutan usul pindah PNS tanggal. bulan. tahun surat tanda tamat belajar PNS yang bulan dan bersangkutan 17 17) Tulislah nama tugas/pekerjaan atau jabatan. unit kerja. dengan terakhir 16 16) STTB/ljazahlDiploma yang dimilikinya dan tulislah nomor. bulan serta tahun mulai berlakunya tugas baru PNS yang bersangkutan Tulislah tahun anggaran formasi yang tersedia dalam golongan ruang. bulan. instansi baru PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun lahir PNS yang bersangkutan Tulislah nomor identitas PNS yang bersangkutan Tulislah seri dan nomor KARPEG PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir PNS yang bersangkutan Tulislah golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. bulan. dan tahun pengalaman bekerja PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal.85 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-23 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Tulislah nama mengusulkan U RA I AN 3 Departemen/Lembaga/PropinsilKabupaten/Kota yang Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. jumlah formasi dan jumlah yang terisi serta sisa formasi PNS yang bersangkutan 19 20 21 19) 20) 21 ) Tulislah tempat. bulan.

. akan diadakan perbaikan jenis kepegawaiannya menjadi Pegawai Negeri Sipil PusatiDaerah KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata sebagaimana ASLI mestinya.. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. 2) 1) yang berlaku. Kepala Kantor Perbendaharaan Propinsi/Kabupaten/Kota Biro/Bagian Keuangan Daerah 17). 3. 5... keputusan ini memenuhi untuk dipindahkan instansi..... 1.. . Surat Permintaan 2... 4...... Nomor 43 Tahun 1999........ 18) 19) 1) 20) NIP 21) ... dan Kas Negara/Kepala . ini diberikan sebagaimana kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan Keputusan dipergunakan mestinya...86 ANAK LAMPIRAN 1-24 CONTOH KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 PINDAH INSTANSI KEPUTUSAN NOMOR: . Badan Kepegawaian 2..ruanglTMT Jabatan lama Unit kerja lama Instansi terhitung mulai tanggal *) pada terdapat 15) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) dipindahkan ke/dialihkan 16) kekeliruan dalam keputusan ini. Memperhatikan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang 9 Tahun 2003. oleh karena dengan Keputusan..... ...... Persetujuan Persetujuan dari dari 5) Nomor : 3) Nomor tanggal. Kepala Badan Kepegawaian 3. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan........ MenterilPimpinan baru)...... Nomor Undang-undang Keputusan 2...... Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota Negara.... Surat Pernyataan MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama Tempatltanggallahir NIP Pendidikan terakhir Pangkatigol. Kepala Kantor Regional Negara di 6.....4)... tanggal 6). Ditetapkan di pad a tanggal .... Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003. kepada yang bersangkutan (instansi lama dan Tembusan Keputusan ini disampaikan 1.. antar Pegawai Negeri Sipil yang itu perlu 1) Menimbang bahwa berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan syarat terse but dalam ditetapkan Mengingat 1.

Tulislah pangkat. memberikan surat persetujuan persetujuan pindah persetujuan Tulislah nama dari Pegawai Negeri Sipil yang akan dipindahkan. tanggal. Tulislah jabatan dari pejabat yang berwenang pindah. Tulislah nama jabatan lama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). Tulislah pendidikan terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). Umpamanya yang berwenang menetapkan Gubernur Propinsi Riau. dan tahun sebagaimana dimaksud pad a angka 5). bulan. Walikota Bekasi dan sebagainya. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1). Tulislah Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). pindah instansi yang menandatangani keputusan ini.87 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-24 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMOR KODE 2 Tulislah 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) nama jabatan dari U RA I AN 3 pejabat keputusan pindah instansi. nomor. bulan. Tulislah jabatan dari pejabat yang berwenang permintaan persetujuan pindah. dan tahun kelahiran Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 7). surat keputusan pindah Tulislah Nomor Identitas Pejabat yang menandatangani surat keputusan . bulan. Tulislah tempat. Tulislah tanggal. golongan ruang. Tulislah bulan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama pejabat instansi tersebut. Tulislah instansi dipindahkan dimaksud 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) Tulislah terhitung mulai tanggal Pegawai dimaksud dalam angka 7) dipindahkan sebagaimana dimaksud dalam angka 7). tanggal. menandatangani surat Tulislah nomor. dan terhitung dimaksud dimaksud mulai tanggal pangkat 11 11) terakhir Pegawai Negeri Sipil tersebut sebelum dipindahkan atau dialihkan jenis kepegawaiannya. Bupati Kabupaten Dairi. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan ini. dan tahun surat permintaan pindah sebagaimana dimaksud pada angka 3). Negeri sebagaimana Tulislah nama instansi yang menerima pemindahan Pegawai Negeri Sipil Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait. Tulislah unit kerja lama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Sipil dimaksud sebelum dalam angka 7). tanggal.

yang dikenakan Menimbang bahwa untuk kepentingan pemeriksaan lebih lanjut...... BKN di MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII WALIKOTA 1) ..... dipandang perlu dengan segera memberhentikan sementara Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dari jabatan negeri.... Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003... Nomor 11 Tahun 2003: Nomor 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah 5. 4. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 4 Tahun 1966. 2.. karena 7). tanggal Negeri suatu Sipil yang namanya kejahatan/pelangggaran 6) tentang tersebut dalam jabatan/tindak ... Surat dari LEMBAGAlGUBERNURlBUPATI/WALIKOTA tanggal dari terhadap telah disangka/didakwa 3) tentang 5) Nomor Pegawai melakukan Nomor Surat perintah penahanan penahanan Keputusan pidana sementara ini... : 2) . 19). perbaikan segaimana 17) dan ditambah dengan penghasilan KETIGA Apabila dikemudian mestinya... Mengingat 1.... 3. Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah 3.... 22) .88 ANAK LAMPI RAN 1-25 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN NEGERI KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... Kepala Badan Kepegawaian Kepala Kantor Perbendaharaan Kepala kantor Regional dan Kas Negara/Kas Daerah 20) Ditetapkan di pada tanggal 20) 21) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan......1) ..... 2..... ASLI Keputusan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini. akan diadakan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan mestinya.. Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota Negara....4). yang bersangkutan 18). b.. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Memberhentikan Nama TempatITanggal NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi Terhitung mulai tanggal KEDUA Kepadanya diberikan bagian gaji pokok sebesar Rp 16) terhitung ruang lahir sementara dari jabatan negeri Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) mulai tanggal yang berlaku.... 1) PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 NOMOR MENTERI/PIMPINAN Membaca a.. Peraturan Pemerintah 4. kepada : untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1. 5.

Tulislah jenis bersangkutan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . sementara jabatan pemberhentian 16 17 16) 17) 18) Tulislah bagian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan ketentuan yang berlaku.89 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-25 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMOR 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) KODE U RA 3 1AN Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang pemberhentian sementara dari jabatan negeri. dan tahun berlakunya negeri Pegawai Negeri Sipil. Tulislah nama jabatan dalam angka 8). bulan. tanggal. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang mengeluarkan perintah penahanan. Identitas Pegawai kelahiran Pegawai Negeri Sipil dalam Negeri Sipil sebagaimana dimaksud 11 11) Tulislah pang kat. bulan. Tulislah perihal dalam surat keputusan dimaksud. Tulislah nomor keputusan sebagaimana menetapkan keputusan dimaksud dalam angka 1. tanggal dan tahun surat perintah penahanan. pejabat yang mengusulkan Tulislah nomor. bulan. bulan. dimaksud dalam angka 8). Tulislah tempat. dan tahun sebagaimana dimaksud dalam angka 8). golongan ruang. tanggal dan tahun surat serta pemberhentian sementara dari jabatan negeri. dan terhitung mulai tanggal berlakunya pang kat terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 8). pelanggaran/kejahatan yang dilakukan oleh pegawai yang Tulislah nama lengkap dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah nomor. terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud 12 13 14 15 12) 13) 14) 15) Tulislah unit kerja Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah instansi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah tanggal. Tulislah Nomor angka 8). Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya sebagaimana dimaksud dalam angka 16) sesuai dengan bagian gaji pembayaran 18 Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan sementara dari jabatan negeri menerima delegasi wewenang Tulislah wilayah pembayaran dibayarkan gajinya. dimaksud dalam angka 8). Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. dimana Pegawai pemberhentian 19 20 21 22 23 19) 20) 21 ) 22) 23) Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah Kantor Regional BKN sesuai wilayah kerjanya.

.......... Disamping gaji pokok sebagai tersebut dalam diktum KEDUA........... Undang-undang 2............................... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6) Keputusan Nomor MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mencabut Keputusan Nomor tanggal 4) tentang pemberhentian sementara dari jabatan negeri Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP TempaUTanggallahir KEDUA : Mempekerjakan ................................ kembali mereka yang namanya sementara dari jabatan perlu dicabut.. 1) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIfWALIKOTA 1) Nomor tanggal 3) tentang pembebasan dari tahanan tidak bersalah Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam Keputusan pemberhentian sementara dari jabatan negeri berdasarkan Keputusan dari tanggal ........................... yang dikenakan ......... 4................ Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.. kecuali tunjangan jabatan......... 7......... 7)........... oleh sebab itu keputusan pemberhentian negeri yang dikenakan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Mengingat : 1... ................ tersebut : bahwa dipandang dalam Keputusan perlu dengan segera mempekerjakan ini........ .......... Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966.... 8) 9) 10) : ................ kepada yang bersangkutan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.tanggal 5) Negara Nomor 13 Tahun 2003... 3........... . 6.................. ....... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003...... tahun ...........90 CONTOH KEPUTUSAN REHABILITASI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIBERHENTIKAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGERI ANAK LAMPIRAN 1-26 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Membaca SuraUKeputusan sementara/pernyataan ini....... ruang Gaji pokok Masa kerja golongan Terhitung mulai tanggal Masa kerja golongan untuk Kenaikan Gaji Berkala berikutnya Unit kerja/lnstansi KETIGA 12) bulan 13) 14) 15) 16) diberikan ... Rp ...... Nomor 43 Tahun 1999.... 5........... kembali Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERTAMA dalam : ................. Menimbang Nomor LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 2) .. : 11) PangkaUgol...... KEEMPAT Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut diberikan semua kekurangan penghasilan yang menjadi haknya untuk masa selama yang bersangkutan diberhentikan sementara dari jabatan negeri...... ............4)......... ....................

..... 3...... 1) ........ yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan kepada sebagaimana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1... kepada : yang bersangkutan. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana ASLI Keputusan ini diberikan mestinya. 4.. 18) LEMABAGNGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA .91 KELIMA Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini...... Kepala KPKNI Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 6 19) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. 5.... 22) .... Kepala Badan Kepegawaian Negara...... MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota 2.... Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara..... 17) mestinya....

sementara.92 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-26 NOMOR KODE 2 1) 2) NO 1 1 2 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama jabatan pejabat keputusan rehabilitasi tersebut angka 1 mengeluarkan atau vonis hakim keputusan/surat yang perintah yang 3 3) pembebasan dari tahanan sementara bersalah Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan keputusan/suratnya tidak lengkap dengan nomor dan tanggal menyatakan 4 5 4) 5) Tullslah nama jabatan pejabat yang mengeluarkan keputusan pemberhentian sementara dari jabatan negeri lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya lainnya yang terkait menetapkan keputusan yang rehabilitasi menetapkan menerima keputusan Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya ditulis apabila pejabat yang 6 6) delegasi wewenang Menteri/Pimpinan rehabilitasi. dan tahun kembali untuk kenaikan dasar perhitungan masa kerja golongan mulai berlakunya Pegawai Negeri Sipil yang 14 14) bersangkutan dipekerjakan Tulislah dengan angka masa kerja golongan yang dapat diperhitungkan 15 15) gaji berkala berikutnya dengan menggunakan sebagai tersebut dalam angka 12) 16 17 18 19 20 21 22 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) Tulislah unit kerja dan instansi induk Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan rehabilitasi Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah menurut keperluan. tanggal. dan tahun kelahiran Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok Pegawai Nageri Sipil yang bersangkutan ruang dan masa kerjanya masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang yang segaris dengan pangkat/golongan Tulislah dengan 13 13) angka jumlah bersangkutan Tulislah tanggal. menerima delegasi wewenang Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. Tulislah nama lengkap Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah Nomor identitas (NIP) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . Apabila Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota maka "Mengingat" nomor 7 tidak perlu dicantumkan. berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. bulan. dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang lengkap 7 8 9 10 11 12 7) 8) 9) 10) 11) 12) Tulislah nama jabatan dengan nomor dan tanggal keputusannya. bulan.

. 13). ruang Unit kerja/lnstansi T erhitung mulai akhir KEDUA : sendiri sebagai 3) Calon Pegawai Negeri Sipill : : : .93 CONTOH KEPUTUSAN PERBERHENTIAN DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL TANPA HAK PENSIUN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR ANAK LAMPI RAN 1-27 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL: 21 APRIL 2003 LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOTA 2) 1) Sipil/Calon 5). 5... berhenti Pegawai Negeri Sipil/Calon 1... Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara... 3. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003..... 3. 4 6). MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/BupatilWalikota yang bersangkutan 2..4) tanggal permintaan bahwa tidak berkeberatan untuk mengabulkan Pegawai Negeri Sipil tersebut...... Kepala KPKN/Biro IBagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 12).. 6.. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. Pegawai Negeri Sipil 1) MENTERI/PIMPINAN Membaca Menimbang Mengingat LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA dengan hormat Pegawai Negeri surat permohonan berhenti Sdr. 7 7). 3) NIP ......... Kepala Badan kepegawaian Negara....4) 8) 9) : : 10) 11) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya... 6 14) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 15) 16) 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999........... 4.... MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Memberhentikan dengan hormat atas permintaan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP T empat dan tanggal lahir Pangkat/gol... 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994... 17) . Tembusan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. ASLI Keputusan ini disampaikan sebagaimana mestinya. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.

bulan dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian . lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya 7 8) Tulislah tempat. bulan. pemberhentlan dengan Tulislah nomor keputusan sebagamana tersebut angka 1 Tulislah nama lengkap dan Nomor Identitas (NIP) Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil yang mengajukan permohonan Tulislah tanggal surat permohonan Sipil yang bersangkutan Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya ditulis apabila lainnya yang terkait keputusan nama pemberhentian jabatan yang menerima menetapkan berhenti Negeri 4 5 5) 6) berhenti Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai pejabat yang menetapkan Oalam hal demikian 6 7) delegasi wewenang. bulan. tulislah keputusan delegasi wewenang. dan tahun kelahiran dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud ruang dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri 8 9) Tulislah pang kat dan golongan Sipil dimaksud 9 10) Tulislah unit kerja dab instansi induk dari Calon Pegawai Sipil dimaksud Tulislah tanggal.94 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-27 NOMOR 1 1 2 3 NOMOR KOOE 2 1) 2) 3) dan 4) URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai keputusan Negeri Sipi!. dan tahun mulai berlakunya Negeri Sipil/Pegawai Negeri 10 11) pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Hanya ditulis Negeri Sipil dimaksud yang menetapkan keputusan adalah pejabat yang menerima 11 12) apabila delegasi wewenang Tullslah KPKN/Biro/Bagian pembayaran Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan Keuangan Oaerah Propinsi/Kabupaten/Kota yang melakukan 12 13 14 15 16 13) 14) 15) 16) 17) Tutislah tanggal. tanggal.

. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA .. Kepala Badan Kepegawaian Negara. ... .. 7. " .. Undang Undang Dasar 1945. "" ... 18) Ditetapkan di .. tanggal ""'"'''''''''''' ".. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966.. 6). "'. bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut.... Surat dari ANAK LAMPIRAN 1-28 KEPUTUSAN KEPALA BADAl\! KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA ..tanggal pembehentian sementara yang bersangkutan dari jabatan negeri dinyatakan tidak berlaku... Negara Nomor 13 Tahun 2003' "'. 4. Nomor .. .. " . LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOTA ....". Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.." 1) tentang 4).. 13) .5).. 3. .2) . .3).. "'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Keputusan Kepala Badan Kepegawaian ""'"'' .. : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Memberhentikan bawah ini: tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai 7) 8) 9) " .. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo. . 6). .14) Negeri Sipil tersebut di Nama NIP Tempat/Tanggallahir PangkatlGolongan ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Terhitung mulai tanggal KEDUA KETIGA . 6.... " ... 17). Mengingat 1. ...... " " ".. . " ..." ...... Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara. "...12) . b Menimbang a..... 10) .. 4. " .. 5...... " . 3..... 2... "" """ .95 CONTOH KEPUTUSAN PERBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMA T SEBAGAI CALONPEGAWAI NEGERI SIPIUPEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERIIPIMPINAN Membaca a..... .21) . ..11) " .. . Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994.. atau terlibat dalam kegiatan yang menentang Negara dan atau Pemerintah/ ... .. ..... ". Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. ASLI Keputusan mestinya. Calon Pegawai Negeri SipillPegawai Negeri Sipil tersebut dalam Keputusan ini telah melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan jabatan/tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan/penyelewengan terhadap ideologi Negara Pancasila. " " " " " 15) Dengan berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Nomor .'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' bahwa berdasarkan keterangan-keterangan sebagaimana termuat dalam surat-surat tersebut di atas.. .... .....". 1) .. Kepala KPKN/Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota 5. Tembusan Keputusan ini disarnpaikan kepada : 1.. " " " pada tanggal " " MENTERIIPIMPINAN 19) 20) ini disampaikan kekeliruan dalam Keputusan . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. .... .... """" . dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri SipillPegawai Negerl Sipil yang bersangkutan.." .. 16) tentang perbaikan dan ini akan diadakan dan dipergunakan kepada yang bersangkutan untuk diketahui sebagaimana ..... tidak dengan hormat Calon b... 2. " ".. ".

dan tahun kelahiran dari Calon 9 9) Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud Negeri 10 11 10) 11) 12) Tulislah pangkat dan golongan ruang dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Sipil dimaksud Tulislah nama jabatan struktural/fungsional Negeri Sipil dimaksud Tulislah unit kerja dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Calon Pegawai Negeri SipilJPegawai 12 13 14 15 13) 14) 15) Tulislah instansi induk dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Tullslah tanggal. bulan. bulan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama jabatan tersebut angka 1) 2) 3) 4) 5) 2 3 1 pemberhentian tidak dengan dengan Negeri Sipil.96 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-28 NOMOR KODE NOMOR URAIAN 1 1 2 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri SipilJPegawai Negeri Sipi!. tanggal. dan lahun diletapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . bulan. lengkap dari pejabat yang mengusulkan Negeri SipillPegawai hormat sebagai Calon Pegawai nomor dan tanggal serta perihal suratnya 4 5 Tulislah pertimbangan Tullslah alasan lain yang dipandang perlu apabila ada yang bersangkutan diberhentikan tidak lainnya yang menyebabkan dengan hormat Tulislah peraturan perundang-undangan lainnya yang terkait Negeri Sipil dimaksud Negeri Sipil 6 7 8 6) 7) 8) Tulislah nama lengkap dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai dimaksud Tullslah tempat. dan tahun mulai berlakunya Negeri Sipil dimaksud apabila sebelumnya yang bersangkutan Negeri Sipil dimaksud Calon Pegawai pemberhentian Negeri Sipil/Pegawai Hanya dicantumkan dari jabatan negeri Tulislah nama diberhentikan sementara jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian 16 16) sementara yang bersangkutan keputusannya dari jabatan negeri lengkap dengan nomor dan tanggal 17 18 19 17) Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota yang melakukan pembayaran Tulislah yang dianggap perlu Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan 18) 19) 20 21 20) 21 ) Tulislah tanggal.

97
ANAK LAMPIRAN 1-29 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003
CONTOH KEPUTUSAN PENDELEGASIAN KEPUTUSAN WEWENANG 1)

MENTERlfPIMPINAN LEMBAGAfGUBERNUR/BUPATIiWALIKOTA. NOMOR 2) LEMBAGAfGUBERNUR/BUPATI/WAUKOTA pelaksanaan pengangkatan, , 1) pemindahan,

MENTERI/PIMPINAN Menimbang

a. bahwa untuk memperlancar Pegawai

dan pemberhentian kepada pejabat 3);

Negeri Sipil, dipandang

perlu memberikan

delegasi

wewenang

tertentu di lingkungan Departemen/Lembagal b. Mengingat ..

Pemerintah Daerah 4);

1. Undang-undang 2. 3. 4. 5. .

Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang 5); Negara Nomor 5); MEMUTUSKAN :

Nomor 43 Tahun 1999;

Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003; Keputusan Kepala Badan Kepegawaian . 13 Tahun 2003;

Menetapkan PERTAMA Memberikan ................. menetapkan 8) : Calon Pegawai Negeri Sipil golongan ruang 11 ) Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri golongan ruang kebawah. 12) golongan yang berpangkat delegasi wewenang kepada ruang Sdr 9) 6) unit NIP. organisasi ... 7) 10) jabatan untuk pangkatlgolongan

1. a. Pengangkatan b. Pengangkatan berpangkat c.

Sipil yang ruang ke ..

Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat bawah.13) dengan hormat Pegawai Negeri Sipil golongan ruang ......... ke bawah. 14)

d. Pemberhentian

2. Pengangkatan,

pemindahan,

dan pemberhentian

Pegawai

Negeri

Sipil dalam ke bawah 15)

dan dari

jabatan struktural eselon 3. Pemberhentian sementara

dan jabatan fungsional jenjang dari jabatan negeri terhadap

Pegawai

Negeri

Sipil

yang

menduduki jabatan struktural eselon

dan jabatan fungsional jenjang

ke bawah 16)

4
KEDUA Untuk kelancaran dapat memberikan pelaksanaan

17) tugas, pejabat sebagaimana tersebut pad a Diktum PERT AMA untuk menetapkan sebagian tidak boleh

kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya

tugas tersebut pada Diktum PERT AMA, dengan ketentuan pang kat dan jabatannya lebih rendah dari pangkat dan jabatan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

98

KETIGA

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN 18) 19) 1)

LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

............................................ Tembusan Yth : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kepala Badan Kepegawaian Negara, Up. Deputi Bidang Pengendalian Kepangkatan, Kepegawaian; Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan; Deputi Bidang Bina Pengadaan, Direktur Perbendaharaan dan Pensiun Badan Kepegawaian Biro/Bagian Kepegawaian 21)

20)

Negara; Daerah yang bersangkutan.

dan Kas Negara; Negara/Kepala Negara

Semua Kepala Kantor Perbendaharaan

Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian . 22)

99

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-29 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR KODE URAIA N

2
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah nama jabatan wewenang. Umpamanya

3
dari pejabat yang menetapkan keputusan pendelegasian Menteri Pertanian, Gubernur Propinsi Riau, dan sebagainya. dimaksud dalam angka 1). Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama departemen/lembagal

Tulislah pertimbangan

lain yang dipandang perlu apabila ada. pemindahan, dalam dan hal

Tulislah peraturan lain yang berhubungan dengan pengangkatan, pemberhentain Pegawai Negeri Sipil, apabila diperlukan.

6
7 8 9 10

Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diberikan kewenangan pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Tulislah NIP Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 6).

Tulislah nama jabatan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah nama pang kat dan dimaksud dalam angka 6). Tulislah nama unit organisasi angka 6). golongan Pegawai ruang Pegawai

dimaksud dalam angka 6) Negeri Sipil sebagaimana dalam

Negeri Sipil sebagaimana

dimaksud

11

11 )

Tulislah golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil. Tulislah pang kat dan golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipi!. Tulislah pang kat dan go long an ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan kenaikan pang kat Pegawai Negeri Sipil. Tulislah pang kat dan golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil. Tulislah jenjang jabatan strukturalleselon dan jenjang jabatan fungsional Pegawai Negeri Sipil yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatanstruktural dan jabatan fungsional. Tulislah nama jabatan strukturalieselon dan jenjang jabatan fungsional yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pemberhentian sementara. Tulislah kewenangan lain yang dianggap perlu. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan. keputusan.

12

12)

13

13)

14

14)

15

15)

16 17
18 19 20 21 22

16)

17)
18) 19) 20) 21) 22)

Tulislah tanggal, bulan dan tahun ditetapkannya

Tulislah nama pejabat yang memberikan delegasi wewenang. Tulislah Kantor Regional Badan Kepegawaian Tulislah menurut keperluan. Negara sesuai wilayah kerjanya.