BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

BUKU I

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003

TANGGAL

: 21 APRIL 2003

BADAN KEPEGA WAlAN NEGARA

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, Menimbang bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Peraturan Pernerintah Nomor 9

Tahun 2003, dipandang perlu menetapkan petunjuk teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang· Penqanqkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara; Mengingat 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah diu bah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890); 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 3. Undang-undang Nomor· 25 Tahun 1999 tentan!g Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3952); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan~ dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembar'an Negara Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4263);

Jalan Let.Jen. Sutoyo No. 12 CiIilitan, Jakarta Timur 13640. Telepon 021-8093008. Pus. 021-8090421

2 6. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 46 Tahun 2002; 7. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi dan Tugas sebagaimana Tahun 2002; Eselon I Lembaga Pemerintah telah diu bah dengan Keputusan Non Departemen Presiden Nomor 5

MEMUTUSKAN : Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN, PEMINDAHAN, DAN PEMBERHENTIAN Pasal1 Petunjuk Teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Keputusan ini. Pasal2 Untuk mempermudah pelaksanaan Keputusan ini dilampirkan salinan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pernindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana tersebut dalam Lampiran II Keputusan ini. Pasal3 Pad a saat Keputusan ini mulai berlaku, maka : a. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 08 Tahun 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000 tentanq WewenangPengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Peqawai Negeri Sipil; PEGAWAI NEGERI SIPIL.

ketentuan lain yang bertentangan dengan Keputusan ini.3 b. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 09 Tahun Pegawai Negeri Sipil Pusat 2002 tentang Prosedur Pengangkatan Dalam Jabatan Fungsional Jenjang Utama. dan c. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 April 2003 GAWAIAN NEGARA. Pasal4 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan mempunyai daya laku surut sejak berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. . dinyatakan tidak berlaku.

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Dalam Pasal 13 ayat (2) Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 ditentukan bahwa kebijaksanaan manajemen Pegawai Negeri Sipil secara menyeluruh berada pada Presiden selaku Kepala Pemerintahan. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. TUJUAN Ketentuan dalam Keputusan ini sebagai petunjuk bagi Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menjamin kelancaran dan keseragaman dalam pengangkatan. Pemindahan. pemindahan. pemberhentian pengangkatan. 25 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 antara lain ditegaskan bahwa pengangkatan. Dalam Pasal Kepegawaian Tahun 1999. B. dan Pegawai Negeri Sipil dilakukan oleh Presiden. pemindahan. Sebagai petunjuk teknis pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. 3. masing. DAN PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL I. Presiden dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat dan menyerahkan sebagian wewenangnya kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah sebagaimana telah diatur kembali dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. UMUM 1. Pemindahan. 2. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Kebijaksanaan manajemen tersebut antara lain meliputi pemindahan. 4. Untuk memperlancar pelaksanaan pengangkatan.4 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 9 TAHUN 2003 TENTANG WEWENANG PENGANGKATAN. PENDAHULUAN A. pemindahan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan masing- . PEMINDAHAN.

Kejaksaan Agung. Kepala Pelaksana Harian Badan Narkotika Nasional serta Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bag ian dari Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen. Lembaga Pemerintah Non Departemen. Pejabat Pembina Kepegawaiannya adalah Sekretaris Negara. Sekretariat Militer. Instansi Vertikal di Daerah PropinsilKabupaten/Kota. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota adalah Bupatil Walikota. Pegawai Negeri Sipil Daerah adalah Pegawai Negeri Sipil yang gajinya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan bekerja pada Pemerintah Daerah PropinsilKabupaten/Kota. Kepolisian Negara Republik Indonesia. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi adalah Gubernur. Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. atau dipekerjakan untuk menyelenggarakan Dalam ketentuan tugas negara lainnya.5 c. dan Sekretariat Wakil Presiden. 3. Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara. Pejabat Pembina Kepegawaian atau dipekerjakan di luar instansi Pusat adalah Menteri. induknya. Jaksa Agung. Pegawai Negeri Sipil Pusat adalah Pegawai Negeri Sipil yang gajinya dibebankan pad a Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan bekerja pada Departemen. Dalam hal pengangkatan. dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bagian dari Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen. Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. PENGERTIAN Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1. Sekretariat Kabinet. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan. Kesekretariatan Lembaga TertinggilTinggi Negara. 4. memindahkan. Sekretariat Presiden. pemindahan. Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen. Kepaniteraan Pengadilan. yang termasuk adalah Sekretariat Negara. Kantor Menteri Negara Koordinator. 5. 2. Kepala Kepolisian Negara. Badan Narkotika Nasional. 6. ad~lah pejabat yang mempunyai kewenangan dan memberhentikan Pegawai Negeri Sipil sesuai yang berlaku. Pejabat yang berwenang mengangkat. Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan ini. Kantor Menteri Negara.

Umpamanya jabatan Sekretaris Jenderal. Pembina setelah mendapat Utama Madya golongan ruang IV/d. Golongan ruang adalah golongan ruang gaji pokok sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku tentang gaji Pegawai Negeri Sipil. Pemindahan. dan jabatan strukturallain Jenderal. tanggung jawab. dan hak seseorang Pegawai Negeri Sipil dalam rangka menjalankan tugas pokok dan fungsi keahlian dan/atau keterampilan untuk mencapai tujuan organisasi. 9. Jabatan fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas. pertimbangan teknis dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan adalah Pegawai Negeri Sipil yang pada melaksanakan tugas di luar instansi induknya yang gajinya dibebankan instansi yang menerima perbantuan. Jabatan struktural adalah suatu kedudukan yang menunjukkan tugas. dan hak seseorang Pegawai memimpin suatu satuan organisasi negara.a. . dan Pembina Utama golongan ruang IV/e. pemindahan. II. wewenang. memindahkan. pemindahan. telah diatur pejabat yang berwenang mengangkat. Negeri Sipil dalam rangka 11. Dikecualikan dari ketentuan ini yaitu pengangkatan. dan memberhentikan Pegawai Negeri Sipil. b. Kepala Badan.6 7. Deputi. 8. dan pemberhentian pejabat struktural eselon I di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. Presiden menetapkan : . pengangkatan. Inspektur Jenderal. wewenang. WEWENANG Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari : 1) jabatan struktural eselon I. kenaikan pang kat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan Kenaikan pangkat tersebut ditetapkan oleh Presiden ruang IV/c. Pang kat adalah kedudukan yang menunjukkan tingkat seseorang Pegawai Negeri Sipil berdasarkan jabatannya dalam rangkaian susunan kepegawaian dan digunakan sebagai dasar penggajian. Direktur yang setingkat. sebagai berikut : 1. tanggung jawab. 10. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.

Pranata Komputer Utama. tewas.7 2) jabatan fungsional Jenjang Utama. 3) jabatan lain yang pengangkatan. wewenang Presiden. Umpamanya: Widyaiswara Utama. hukuman disiplin. dan pemberhentiannya menjadi menduduki jabatan struktural eselon I. dan pemberhentiannya wewenang Presiden. Umpamanya: Pengangkatan dan pemberhentian Panitera Mahkamah Agung. Dikecualikan dari ketentuan ini yaitu pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi pejabat struktural eselon I di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. cacat karena dinas. Pemberhentian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah dengan hormat atau tidak dengan hormat. perampingan organisasi pemerintah. dinyatakan hilang. c. Analis Kepegawaian dan jabatan fungsional lain yang setingkat. jabatan fungsional Jenjang Utama atau jabatan lain yang pengangkatan. . pemindahan. keuzuran jasmani. dipidana penjara. pemberhentian Hakim Pengadilan dan Panitera/Wakil Utama. menjadi sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang pemindahan. 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) meninggal dunia. antara lain karena : 1) atas permintaan sendiri. pemberhentian Dalam hal pemberhentian tersebut merupakan pemberhentian dengan hormat dengan hak pensiun. pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c. menjadi anggota partai politik. Pembina Utama Madya golongan ruang IV/d. dan Pembina Utama golongan ruang IV/e. maka dalam keputusan pemberhentiannya ditetapkan sekaligus pemberian pensiun pegawai dan pensiun janda/dudanya. d. mencapai batas usia pensiun.

h. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya yang menduduki : 1) jabatan struktural eselon II ke bawah. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang: 1) tewas. kenaikan pang kat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan kecuali: ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan pangkat anumerta bagi Pegawai ruang IV/b. dan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan yang diperbantukan d. e. g. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat menetapkan : a. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungannya. atau cacat karena dinas. . pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat. di lingkungannya yang meninggal dunia. pengangkatan. pemindahan. pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya.8 2. 1) kenaikan 2) kenaikan Negeri Sipil Pusat dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. pemindahan. b. termasuk bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. atau 2) jabatan fungsional Jenjang Madya ke bawah. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungannya. c. pengangkatan. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Pusat dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. mencapai batas usia Pegawai Negeri Sipil Pusat di pensiun. i. 2) meninggal dunia. f. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan fungsional Jenjang Madya ke bawah. dan pemberhentian lingkungannya dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah di lingkungannya.

3. g. f. c.9 3) cacat karena dinas. h. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi yang menduduki jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah. pengangkatan Sekretaris Daerah Propinsi setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Menteri Dalam Negeri dan mendapat persetujuan dari pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi. pengangkatan. pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. pemindahan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah di lingkungan Daerah Propinsi. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan Tingkat I golongan ruang IV/b. atau 4) mencapai batas usia pensiun. d. b. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. e. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi menetapkan : a. pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi. pemberhentian sementara dari jabatan Sekretaris Daerah Propinsi. dan 2) kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungannya yang meninggal dunia. . atau cacat karena dinas. kecuali : ruang I/b sampai dengan Pembina 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. mencapai batas usia pensiun. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. termasuk Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun.

10 Contoh: Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Malang diminta oleh Bupati Pasuruan untuk pindah antar instansi menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungannya. Dalam hal demikian. Apabila permintaan tersebut disetujui. maka Bupati Malang memberikan persetujuan secara tertulis kepada Bupati Pasuruan. k. Dalam hal demikian. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang: 1) tewas. 2) Pegawai Negeri Sipil Daerah antara Kabupaten/Kota atau sebaliknya. i. pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. j. berdasarkan surat persetujuan tersebut Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Sumatera Selatan. atau 4) mencapai batas usia pensiun. maka Bupati Ogan Komering Ilir memberikan persetujuan secara tertulis kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan. Contoh: Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir diminta oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Sumatera Selatan untuk pindah antar instansi menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungannya. 3) cacat karena dinas. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah. pemberhentian dengan Menteri Dalam Negeri. dan Daerah Propinsi. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Sekretaris Daerah Propinsi setelah berkonsultasi secara tertulis Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. berdasarkan permintaan dan persetujuan tersebut Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi Jawa Timur menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kabupaten Malang menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Pasuruan. I. 2) meninggal dunia. Apabila permintaan tersebut disetujui. .

c. kecuali yang tewas atau cacat karena dinas. kecuali : golongan dan Pegawai Tingkat I di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl ruang IV/a dan Pembina 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan 2) kenaikan pangkat di lingkungan bagi Pemerintah Pegawai Daerah Kabupaten/Kota Negeri Sipil Daerah Daerah yang dinyatakan tewas. pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. Gubernur dalam menetapkan kenaikan pangkat dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota adalah dalam kapasitas sebagai wakil Pemerintah. mencapai batas usia pensiun. cacat karena dinas atau mencapai pensiun. Gubernur menetapkan : a. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl Kota untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Penata Tingkat I golongan ruang 111/d. dan pengabdian Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota b. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota setelah mendapat Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kepala Badan Kepegawaian Negara. termasuk Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b kecuali yang tewas. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota menetapkan : a. b. pemberhentian dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah yang meninggal dunia. kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Negeri Sipil yang diperbantukan Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/b. 5. kecuali : 1) kenaikan pangkat anumerta bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungannya yang dinyatakan tewas. dan . meninggal dunia. atau yang berpangkat batas usia cacat karenadinas.11 4.

pemindahan. f. atau cacat karena dinas. pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl/d ke bawah. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota. k. h. kecuali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang: 1) tewas. mencapai batas usia pensiun. atau 4) mencapai batas usia pensiun. pengangkatan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Gubernur dan mendapat persetujuan dari pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota. 2) meninggal dunia. pemberhentian j. yang tidak Daerah syarat Sipil . e. d. g. pemberhentian sementara dari jabatan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. pengangkatan.12 2) kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawal Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungannya yang meninggal dunia. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan struktural eselon II ke bawah dan jabatan fungsional jenjang Madya ke bawah. i. 3) cacat karena dinas. pemberhentian memenuhi Kabupaten/Kota. Khusus untuk pengangkatan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dilakukan setelah berkonsultasi secara tertulis dengan Gubernur. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupatenl Kota. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri secara tertulis dengan Gubernur.

b. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Pusat dimaksud dari Badan Kepegawaian Negara menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Keuangan. kenaikan pangkat anumerta bagii. Contoh 2 : Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat di Badan Kepegawaian Negara diminta oleh Menteri Keuangan untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan instansinya. pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah yang tewas atau cacat karena dinas. Dalam hal demikian. untuk menjadi Jurufy1lJda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. c. Contoh 1: Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat di Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi diminta oleh Menteri Perhubungan untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan instansinya. Dalam hal demikian. pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Pusat antar Departemen/Lembaga. Contoh 1 : Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat yang bekerja pada Departemen Kehutanan diminta oleh Gubernur Kalimantan Timur untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah daerahnya. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Kepala Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Pusat tersebut dari Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi menjadi Pegawai Negeri Sipil Departemen Perhubungan. Daerah antara .· mencapai batas usia pensiun. kenaikan pangkat pel1gabdian bagi Pegavvai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang rn~9iD~g. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan : a. d.liNegeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang dinY'gtakan tewas. atau cacat karena dinas.~ldunia.~~~~~t.13 6. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Menteri Kehutanan. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. 2) Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen/Lembaga.untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkatl golongan ruang IVIb.

Contoh 2: Seorang Pegawai Negeri Sipil Pusat yang bekerja pada Departemen Pertanian diminta oleh Bupati Simalungun untuk pindah instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah oleh Menteri Pertanian. 3) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Daerah Propinsi.14 Dalam hal demikian. dan Daerah Kabupaten/Kota Contoh : Seorang Bupati Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gunungkidul untuk pindah instansi dan Lamongan bekerja di diminta oleh lingkungan pemerintah Lamongan. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Bupati Negara menetapkan surat menjadi Pegawai Dalam hal demikian. 4) Pegawai Negeri Sipil Daerah antara Daerah Kabupaten/Kota Propinsi lainnya. Kepala Badan Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dimaksud Lamongan Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gunungkidul. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi dan pengalihan jenis kepegawaian Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Kehutanan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Kalimantan Timur. Dalam hal demikian. Contoh : Seorang Pegawai Negeri Sipil Daerah yang bekerja pada Pemerintah Daerah Propinsi Sumatera Utara diminta oleh Gubernur Jawa Tengah untuk pindah antar instansi dan bekerja di lingkungan pemerintah daerahnya. dan permintaan tersebut telah disetujui Dalam hal demikian. . daerahnya. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil Daerah dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Sumatera Utara menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi Jawa Tengah. Kepala Badan Kepegawaian Negara menetapkan surat jenis kepegawaian antar instansi dan pengalihan Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Pegawai Negeri Sipil Pusat Departemen Pertanian menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Simalungun. dan permintaan tersebut telah disetujui oleh Gubernur Sumatera Utara. keputusan pemindahan daerahnya.

Negara atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya. c. Kepala Badan Kepegawaian Negara dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya/memberikan kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya untuk menetapkan pengangkatan. PENDELEGASIAN WEWENANG/PEMBERIAN KUASA 1. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Pusat. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl1d ke bawah. 4. pemindahan. Pemberhentian dan pemberian pensiun bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b ke bawah yang tewas. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat dan Daerah dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya/memberikan kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya untuk menetapkan pengangkatan. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat. Kemampuan teknis dari pejabat yang diberi delegasi wewenang. dan pemberhentian dalam dan dari jabatan struktural eselon III ke bawah dan jabatan fungsional Jenjang Muda/ Jenjang Penyelia ke bawah. Keputusan pemberhentian dan pemberian pensiun tersebut ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian pensiun janda/dudanya. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut : a. atau mencapai batas usia pensiun. c. b. pemindahan. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipi!. pemindahan. termasuk pemberian "I. d. e. antara lain sebagai berikut : a. Dalam menetapkan pemberhentian dan pemberian pensiun. 2. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungannya. 3. b. cacat karena dinas. f. Faktor-faktor yang mempengaruhi perlu tidaknya pendelegasian wewenangl pemberian kuasa tersebut. Fasilitas yang tersedia bagi pejabat yang diberi delegasi wewenang. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun.15 e. penetapan pengangkatan. . meninggal dunia. Jumlah Pegawai Negeri Sipil yang dibina dan penyebaran lokasi penempatannya.

h. j. d. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. penetapan pemberhentian dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil. 5. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi. ke Daerah Propinsi atau . b. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan struktural eselon III ke bawah dan jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIlId ke bawah. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah yang menduduki jabatan struktural eselon III ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah. Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut : a. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah Propinsi dalam dan dari jabatan struktural eselon III ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Muda/Jenjang Penyelia ke bawah di lingkungan Daerah Propinsi. l.16 g. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi. pemindahan. dan 2) Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Kabupaten/Kota sebaliknya. e. i. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. h. penetapan pemindahan antar instansi : 1) Pegawai Negeri Sipil Daerah antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi. f. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. c. Sipil Daerah yang g. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIlId ke bawah. penetapan pengangkatan.

penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah yang berpangkat Penata Tingkat I golongan ruang IllId ke bawah. penetapan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Kabupaten/Kota yang berpangkat Pengatur Tingkat I golongan bawah. Sipil Daerah ruang Il/d ke . Wewenang yang dapat didelegasikan/dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota kepada pejabat di lingkungannya sebagai berikut: a. d. penetapan pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Kabupaten/Kota yang berpangkat Penata Tingkat I golongan bawah. j. b. pengajuan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi. penetapan pemberhentian yang tidak Daerah. c. memenuhi dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah menjadi Pegawai Negeri Sipil syarat untuk diangkat k. 6. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. Daerah Daerah e. i.17 j. penetapan pemberhentian dengan hormat Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang tidak memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. penetapan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupatenl Kota bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. penetapan sebagian kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Kabupaten/Kota dan yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Kabu paten/Kota. pemindahan. h. Sipil Daerah ruang IIlId ke g. f. penetapan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. penetapan pengangkatan. penetapan pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan struktural eselon IV ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Pertama/Jenjang Pelaksana Lanjutan ke bawah. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam dan dari jabatan struktural eselon IV ke bawah atau jabatan fungsional Jenjang Pertama/Jenjang Pelaksana Lanjutan ke bawah di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota.

pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural eselon II dan III serta jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dan eselon III serta jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan Daerah Kabupaten/Kota. pengangkatan. pemindahan. pemberhentian.18 7. Negeri Sipil di lingkungan b. g. dan Daerah Kabupaten/Kota dan harus ditetapkan dan ditandatangani sendiri oleh Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan adalah : a. penetapan sebagian kenaikan pang kat Pegawai instansi Pusat dan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota. dan Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. penetapan keputusan pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang berpangkat Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. pengangkatan. 8. penetapan keputusan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatan struktural eselon II dan jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan instansi Pusat dan Daerah Propinsi. pengangkatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat golongan ruang IV/a ke atas. . penetapan keputusan sendiri. pengangkatan. Dalam hal jabatan Gubernur lowong atau Gubernur berhalangan tetap. dan b. pemberhentian sementara dari jabatan negeri bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural eselon II dan jabatan fungsional yang jenjangnya setingkat di lingkungan instansi Pusat dan Daerah Propinsi. maka penetapan keputusan ditandatangani oleh Penjabat Gubernur yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-undangan. Wewenang yang tidak dapat didelegasikan atau dikuasakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. Pembina f. dan pemberhentian sementara Sekretaris Daerah Propinsi. d. dan pemberhentian hormat dengan sebagai hormat tidak atas permintaan Calon Pegawai Negeri Sipill i. pemindahan. pemberhentian tidak dengan Pegawai Negeri Sipi!. Gubernur sebagai wakil Pemerintah tidak dapat mendelegasikan atau memberikan kuasa kepada Pejabat lain di lingkungannya dan harus menetapkan dan menandatangani sendiri : a. Daerah Propinsi. e. h. c.

19 9. pemindahan. ditetapkan dengan Keputusan Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. PROSE OUR 1. b. 11. kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya. Prosedur penyampaian usul kenaikan pang kat anumerta dan kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil Oaerah dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah Oiubah Oengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Pejabat yang diberi delegasi wewenang dapat member. tidak atas nama pejabat yang memberi delegasi wewenang. 12. Prosedur penyampaian usul pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Oaerah sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah Oiubah Oengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. Pejabat yang diberi kuasa tersebut. Pejabat yang diberi kuasa untuk menetapkan pengangkatan. pemindahan. IV. Pejabat yang diberi delegasi wewenang untuk menetapkan pengangkatan. Pendelegasian wewenang atau pemberian kuasa yang dimaksud di atas. dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 10. menandatangani surat keputusan tersebut untuk atas nama sendiri. umpamanya Kepala Biro Kepegawaian Oepartemen/Lembaga Pemerintah Nondepartemen. tidak dapat memberikan Pejabat lain. Pejabat Pembina Kepegawaian Oaerah. atau Kepala Badan Kepegawaian Negara. dan Kenaikan Pangkat a. Prosedur Penyampaian Usul Pengangkatan Menjadi Pegawai Negeri Sipil Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang Menjalani Masa Percobaan Lebih dari 2 (dua) Tahun. kuasa lagi kepada . maka delegasi atau kuasa tersebut hanya dapat diberikan kepada pejabat yang bertanggung jawab mengelola kepegawaian pada instansi induknya. dan pemberhentian menandatangani surat keputusan tersebut tidak untuk atas namanya sendiri tetapi atas nama Pejabat Pembina Kepegawaian yang memberikan kuasa. Khusus untuk pendelegasian wewenang atau pemberian kuasa untuk mengajukan permintaan dan/atau pemberian persetujuan untuk pindah instansi.

Gubernur mengkonsultasikan secara tertulis kepada Kepala Kantor Regional 8adan Kepegawaian Negara dengan menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Gubernur menyampaikan usul dimaksud kepada Presiden dengan tembusan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara sebagai bahan untuk memberikan pertimbangan teknis kepada Presiden. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b dilakukan sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota mengajukan usul kepada Gubernur dengan melampirkan kelengkapan administrasi sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. 2. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e diajukan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi kepada Presiden dan tembusannya disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. 2) Berdasarkan usul tersebut. f. dengan melampirkan kelengkapan administrasi sebagaimana diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002.20 c. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e dilakukan sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota mengajukan usul kepada Presiden melalui administrasi sebagaimana Gubernur dengan melampirkan kelengkapan diatur dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Fungsional Jenjang Utarna a. . d. Prosedur penyampaian usul kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud pada huruf d dan e di atas disampaikan kepada Presiden dengan surat pengantar dan formulir usul sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2) Berdasarkan usul kenaikan pangkat tersebut. e. Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk diangkat dalam jabatan fungsional Jenjang Utama diusulkan kepada Presiden dan tembusannya disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara.

3. maka Pejabat Pembina Kepegawaian yang membutuhkan. 2) Apabila Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Pegawai Negeri Sipil yang Pembina rangkap Kepegawaian 2 (dua) dan bersangkutan bekerja menyetujui. 2) salinan/fotocopy sah surat keputusan dalam jabatan terakhir. Perpindahan Antar Instansi a. 3) fotocopy sah DP-3 tahun terakhir. antara lain meliputi : 1) formasi jabatan. menyampaikan usul pemindahan antar instansi.21 b. maka Pejabat tersebut membuat surat pernyataan persetujuan. c. 4) Asli penetapan angka kredit dari pejabat yang berwenang menetapkan sesuai dengan jabatan fungsional masing-masing. dan 3) usia. melalui Gubernur Negara. d. 2) jumlah angka kredit kumulatif. Usul tersebut diajukan. Prosedur perpindahan Pegawai Negeri Sipil antar Instansi dalam rangka usaha pemenuhan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga ahli atau untuk kepentingan dinas. 2) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi. Kepala Badan Kepegawaian Negara memberikan pertimbangan kepada Presiden. T embusan usul yang disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian dilampiri: 1) salinan/fotocopy sah surat keputusan dalam pangkat terakhir. kepada : . dan b) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. 4) Berdasarkan pernyataan persetujuan tersebut. 3) Surat pernyataan persetujuan disampaikan kepada : tersebut dibuat a) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan. dan Daerah Propinsi bagi Pegawai Negeri Sipil 3) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota. oleh : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat. diatur sebagai berikut : 1) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan menghubungi secara tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian dimana Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan bekerja untuk meminta persetujuannya. Berdasarkan tembusan usul tersebut.

Propinsi b) Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi untuk mendapat penetapan pemindahan : (1) Antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi. b) Surat pernyataan persetujuan pindah.22 a) Kepala Badan pemindahan : (1) (2) (3) (4) Kepegawaian Negara untuk mendapat penetapan Antar Departemen/Lembaga. dilampirkan : a) Surat permintaan persetujuan. menetapkan surat keputusan penempatan/pengangkatan dalam jabatan. 9) Keputusan penempatan/pengangkatan Kepegawaian yang membutuhkan dan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian dalam angka 8). dalam jabatan oleh Pejabat Pembina keputusan pemberhentian dari jabatan instansi asal sebagaimana tersebut dalam waktu yang bersamaan. jangan . 7) Surat keputusan pemindahan tersebut rangkap 5 (lima) disampaikan kepada : a) b) c) d) e) dibuat sekurang-kurangnya dalam Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan. 6) Berdasarkan usul tersebut. dan (2) Antara Kabupaten/Kota dan Daerah Propinsi. Antara PropinsilKabupaten/Kota dan Departemen/Lembaga. b) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi asal menetapkan surat keputusan pemberhentian dari jabatan/pekerjaannya. Badan 8) Berdasarkan surat keputusan pemindahan tersebut. hendaknya dilakukan terlampau lama perbedaan waktunya. Kepala Kantor Perbendaharaandan Kas Negara/Kas Daerah. 5) Dalam pengajuan usul sebagaimana dimaksud angka 4). c) Salinan/foto copy sah keputusan dalam pang kat terakhir. bukan surat keputusan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil. Antar Daerah Propinsi. maka : a) Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil. Kepala Badan Kepegawaian Negara atau Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi menetapkan surat keputusan pemindahan antar instansi Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi asal. dan Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Kepegawaian Negara. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Antara Daerah Kabupaten/Kota dan Daerah Kabupaten/Kota lainnya.

Apabila perpindahan instansi tersebut tidak mengakibatkan perpindahan wilayah pembayaran. b. 4. CONTOH FORMULIR 1. Perpindahan Pegawai Negeri Sipil antar Instansi karena adanya perampingan organisasi Pemerintah diatur sebagai berikut : 1) Instansi yang karena perampingan organisasi mempunyai kelebihan Pegawai Negeri Sipil yang perlu disalurkan ke instansi lain. apabila perpindahan antar instansi tersebut mengakibatkan perpindahan wilayah pembayaran. Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-8. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-1. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-2. secara perorangan dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-9. 5. 3. . menyusun daftar Pegawai Negeri Sipil tersebut dan menyampaikannya kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara. Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil secara perorangan dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-6. 6. 2) Pelaksanaan Kepegawaian pemindahan Negara tersebut diatur lebih lanjut oleh Kepala lebih lanjut dengan Badan Pejabat setelah berkonsultasi Pembina Kepegawaian dan pihak-pihak yang bersangkutan.23 10) Untuk tidak menimbulkan kekosongan atau keterlambatan dalam pembayaran gaji Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. v. dan petikannya dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-5. maka harus dilakukan koordinasi dengan Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara yang bersangkutan. 2. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil. secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-7. secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-4. maka harus segera diselesaikan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP). Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil secara perorangan dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-3.

Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil yang cacat karena dinas menjadi Pegawai Negeri Sipil dan pemberian kenaikan pangkat pengabdian. Nota usul pindah instansi dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-23. 15. 12. Keputusan kenaikan pangkat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil yang cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-15. 17. Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil yang tewas dan diberikan kenaikan pangkat anumerta. tersebut dalam Anak Lampiran 1-17. 21. . Keputusan kenaikan pangkat anumerta. dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-14. Keputusan kenaikan pangkat secara kolektif dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-11. Keputusan pemberhentian sementara dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-25. 13. dan petikannya sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-12. 20. 16. 9. 19. menu rut contoh sebagaimana 14. Keputusan pengangkatan kembali sebagai Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-10.24 7. 8. Keputusan kenaikan pang kat pengabdian bagi Pegawai Negeri Sipil yang meninggal duniaimencapai batas usia pensiun dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-18. Keputusan pindah instansi dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam dibuat dibuat dibuat dibuat menurut menurut menurut menurut contoh contoh contoh contoh Anak Lampiran 1-24. Keputusan kenaikan pang kat secara perorangan sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-13. dibuat dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-16. Surat pernyataan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-22. Surat permintaan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-21. 11. Keputusan pengangkatan dalam jabatan struktural sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-19. dibuat dibuat menurut menurut contoh contoh 10. 18. Keputusan pemberhentian dari jabatan struktural sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-20.

VII. 24. Keputusan pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana Lampiran 1-28.. . 23. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara.Jf tersendiri dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara. 2. Daftar . Wa~9al.. Wasdal yang bersitat represif.usul dibuatmenurut VI. 27. UntlJk metaksanakan.31. meninggal dunia. Keputusan rehabilitasi Pegawai Negeri Sipil yang diperhentikan sementara dibuat menu rut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-26. Keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagaimana Lampiran 1-27. Ketentuan lebih lanjllt ·mengenai petaksanaan Wasdal diatur tersendiri dengan di bidang kepegawaian.25 22. sertapenslun janda/dudanyadiatl. Presiden dibantu oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. Wasdal yang berStfat preventif. Keputusan pemberian kuasa dibuatrnenurut Anak Lampirant-30. 3. Presiden DAN PENGENDAlIAN dan pengendalian (Wasdal) atas pelaksanaan rnelakukan pengawasan peraturan perundanq-undanqan di bidang kepegawaian. 4. pelaksanaan menqenai pernberhentian dan pemberian pensiun Pegawai Negeri Sipil yang mencapai batas usia pensiun. 26. 25. Wasdal atas pelaksanaan peraturan perundang-llndangan rneliputi: a. dan b. Keputusan pendelegasian wewenang dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran 1-29. PENGAWASAN 1. cacat karena dinas. PEMBERHENTIAN Ketentuan Pegawai Nageri contoh sebagaimana kelebihan karena tersebut dalam perampingan/ tersebut dalam Anak tersebut dalam Anak Sipil yang penyederhanaan organisasi danakarl disaiurkan dalarn rangka pendayagunaan contoh sebagaimanatersebut DAN PEMBERIAN PENSIUN dalam Anak Lampiran 1. tewas.

Keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat bagi Calon 1 Maret Pegawai Negeri Sipil Pusat yang telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun. 2) mencapai batas usia pensiun yang berlakunya terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003. Pelaksanaan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 diatur sebagai berikut : a. Kepala Badan Kepegawaian pemindahan. c. dan meninggal dunia setelah ditetapkannya Keputusan ini. ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. yang pengangkatannya berlaku terhitung mulai tanggal 2003. ditetapkan oleh Presiden. KETENTUAN PERALIHAN 1. dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak yang berlaku. bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . 2. Keputusan atas pengangkatan. cacat karena dinas. Keputusan kenaikan pangkat anumerta dan kenaikan pangkat pengabdian untuk menjadi Juru Muda Tingkat I golongan ruang lib sampai dengan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang: 1) tewas. yang berlaku terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003. ditetapkan oleh Gubernur. ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. Keputusan kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota untuk menjadi Pembina golongan dan Daerah ruang IV/a dan Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b yang berlaku terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2003. d. dan pemberhentian yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 dan Keputusan Negara ini. b.26 VIII. ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara. Keputusan Pemerintah kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Pembina Propinsil Utama Kabupaten/Kota dan Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan untuk menjadi di lingkungan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Muda golongan ruang IV/c sampai dengan Pembina Utama golongan ruang IV/e.

GAWAIAN NEGARA. PENUTUP 1. Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. agar ditanyakan kepada Kepala 8adan Kepegawaian Negara untuk mendapat penyelesaian. IX. Apabila dalam melaksanakan Keputusan ini dijumpai kesulitan. 2.27. (If r: .

.. 6. 5.28 ANAK LAMPIRAN 1-1 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 GONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN GALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SEGARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA . Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. akan Mengingat Menetapkan PERTAMA Mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam lajur 2. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Kota 5).... dipandang perlu mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam lajur 2 Lampiran Keputusan ini menjadi Galon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan. 3. Negeri Sipil dalam masa percobaan dalam golongan ruang dan kepadanya diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar lajur 11.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 4. terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam Keputusan ini.1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIiWALIKOTA ....4). Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.. 1. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. 8.. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. serta ditambah dengan penghasilan lain peraturan perundang-undangan yang berlaku..... 6.. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 4.. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. 3. . 3). 2.. 8) . 7... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Kepala Badan Kepegawaian Negara. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara . 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong. MEMUTUSKAN : menjadi Galon Pegawai sebagai tersebut lajur 8 sebagai tersebut dalam lajur 12 dari Lampiran yang sah berdasarkan ini. Ditetapkan di pad a tanggal 6) 7) .. Pejabat lain yang dipandang perlu... Galon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.... 5.. 2.

4 5 6 7 8 4) 5) 6) 7) 8) Tulislah kerjanya kantor regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. maka cantumkan nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi tersebut.29 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 1 2 2 1) 2) URAIAN 1-1 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalam angka 1 Negeri Sipil ditetapkan oleh keputusan pengangkatan Calon Pegawai 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . bulan.

-a.:. «0 0 ~ « -' W 0) Z '" .:)UJ ::2:(') 0. a.:! -c 0::: -c ~ _J ::2: a.. .... CO . o.:.2 «::£ <!l0::()_ <!lW2COZ «:..-.0 CO >.<!l ::::>0> :t: ~~ ::::> CO -c .= rn -0 rn ~() .iii' Cl.:(!j!:: 0)0::2 02 ff- (ij« ~ co _J 0:::« .0 « '" <!l00::Q.~ c Q.. Z '" ro .:) ~ 0:) f--' 0) ::::> ill C CO I- ::.:) -c a: < 0 CO 0:: CO « 0::: _J Z 0::: UJ .c CO - E C1l :s: CL C ill 0 z ~ :. CO CO :::> o...0 N .:..L.:.:> -' -c f- 0:: ::2: o ::2:Z UJ« _JI- . c ill 0:: 0::: 2 E 0> C « 0 < IL.. '" . c on C ill C 0> CO 0> o.<!l Wz f-« f- " -'" o. ~ ~ 2 a..- N ~ ~ ~~ffi ::::>2'" :.: 0) 2 « r- Z « Z 0:: ::2: ·ro (Q Q.:) :::> ffi<!l ".<!l -'Z 0« <!l::::> 0:: OJ « 0 C') (')« «(') co(') ::t:_J 0) ::::> f- :.:... CO CO C1l 0> ill Z CO 0> C .0 ill C 0> CO 0) CO a: UJ ::2: 0::: Z2 (/)Z IZ UJ ro .r-: W ~« Z«~ (/)« ~(') «UJ «a.. -~ U ~ = 2 « :.. UJUJ OZ 0(') Z~ ~~ . . UJ ~ ~I 0:: Z « 0::: « _J «« ()_<!l :. « Z Z ~ ~ 0 ~ :::::i « -c I- :...Z «0 0)-' 2 «0 :..:) ::::! 0::: -e--' -. n.0. . u.. « Z . '" 2 w 2 is is c.... Z :.Z 1-« C') UJz « 0 «« COO::: «« _J(') z '" 0 C') 00 N0 N C') ~ co Z I . f-g: ~ . ..

Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. Kepegawaian . Tulislah tanggal. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perudnang-udnangan yang berlaku sesuai dengan golongan dimiliki ruang dan masa kerja golongan yang 6 7 8 6 7 8 9 9 dan 10 10 11 11 12 13 14 12 13 14 15 Tulislah tanggal. dan tahun penetapan NIP oleh Badan Negara atas nama Calon PNS yang bersangkutan. bersangkutan tanggal. bulan.31 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN 1-1 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR LAJUR 2 1 2 3 4 5 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS sebagai Calon Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. bulan. Tulislah keterangan lain yang diperlukan. umpamanya SMA Negeri Tahun 2000 Tulislah Calon PNS Tulislah golongan ruang menu rut peraturan gaji yang berlaku bagi Cal on PNS yang bersangkutan. Tulislah pendidikan tertinggi yang digunakan sebagai dasar untuk pengangkatan sebagai Calon PNS. dan tahun kelahiran Calon PNS yang Tulislah jenis kelamin dari Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. bulan.

....... Ditetapkan di pada tanggal 18) 19) ..... tahun bulan 11) Unit kerja " 12) dan kepadanya diberikan gaji pokok setiap bulan sebesar 80 % x Rp 13) ::: Rp 14) serta ditambah dengan penghasilan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku..17).... 21) 20) ... ... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 16)... " ..... 4) 3) 7) 8) 9) menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan dengan : Golongan ruang 10) Masa kerja golongan . Penetapan NIP 3) Kepegawaian Negara tanggal atas nama : Sdr........ Pejabat lain yang dipandang perlu. 5.. Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan .. 4............. 3............. 2... Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.. dst............. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan PropinsilKabupaten/Kota ... 6. .. terhitung mulai tanggal............... 22) .. Ttd .... nomor urut : ....... .... 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.............................. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1...... 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhatikan dst.......................................... tanggallahir Jenis kelamin Pendidikan . Kepala Badan Kepegawaian Negara......................... 5)..... 15) KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. .........4) oleh Kepala Badan MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mengangkat yang tersebut di bawah ini.... 6) Nama NIP Tempat.....32 ANAK LAMPIRAN 1-2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN PETIKAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERN URiBUPATI/WALI KOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...

bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tullslah kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian sebagai Cal on sesuai 13 13) dan 14) 14 15 16 17 18 19 20 21 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) Negara yang bersangkutan Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan Petikan dari keputusan dari keputusan Tulislah nama tempat ditetapkannya Tullslah tanggal. bulan. Kepegawaian Negara dan tahun penetapan dengan NIP oleh Kepala Badan Tulislah nomor urut Calon PNS sesuai pengangkatan Calon PNS secara kolektif Tulislah tempat. umpamanya SMA Negeri Tahun 2000 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah nama dan NIP yang pengangkatan sebagai Calon PNS menandatangani Petikan . bersangkutan tanggal.33 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-2 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NOMOR KODE 2 1) U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS keputusan pengangkatan 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah Nomor Identitas (NIP) Calon PNS yang bersangkutan Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan urutan dalam Cal on keputusan PNS yang tahun kelahiran Tulislah jenis kelamin dari Calon PNS yang bersangkutan Tulislah pendidikan tertinggi yang digunakan sebagai dasar untuk pengangkatan sebagai Calon PNS. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perudnang-udnangan yang berlaku sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah tanggal. Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. bulan. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. bulan.

..... 4...... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.. 5.... ..... 2.. .... Undang-undang 3) untuk tersebut Mengingat Nomor 43 Tahun 1999........ Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Masa kerja golongan ..34 ANAK LAMPIRAN 1-3 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PINPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR: 2) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI IWALIKOTA . .1) 1) MENTERI/PINPINAN Menimbang bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Tahun Anggaran . ...4) dipandang perlu mengangkat yang namanya dibawah ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalarn masa percobaan. Memperhatikan Penetapan NIP Negara tanggal atas nama Sdr.. tahun bulan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit kerja Instansi induk Sipil : 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) lain KEDUA Diatas gaji pokok tersebut.. kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.... ... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. . 7.... 1. 6.. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. 3. 8 5).. 7) mengangkat sebagai Cal on Pegawai Negeri Nama NIP Tempat Itanggallahir Jenis kelamin Pendidikan Golonqan ruang .. ... 6) MEMUTUSKAN oleh Kepala Badan Kepegawaian Menetapkan PERTAMA Terhitung mulai tanggal .. .

5. 2... ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) 1) LEMAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . .35 KETIGA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Kota 19)....... Kepala Badan Kepegawaian Negara.... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 18). Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. kepada yang bersangkutan untuk ini akan dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. 4.. Pejabat lain yang dipandang perlu. 3.. 22) .

Tulislah besarnya gaji pokok Calon PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud angka 14. Tulislah nama Calon PNS yang bersangkutan. bulan. Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. atau Wanita sesuai jenis kelamin dasar Calon PNS yang 11) 12) 13) pendidikan yang menjadi pengangkatan sebagai Tulislah golongan ruang Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah Pria bersangkutan. Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran. bulan. 19) 20) 21 ) 22) Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Calon PNS. Tulislah tahun anggaran formasi yang akan diisi. pengangkatan Nomor sebagai akan diangkat sebagai 3 4 5 4) 5) 6 7 8 9 10 11 12 13 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah tanggal penetapan Kepala Identitas Pegawai yang bersangkutan BKN tentang pemberian Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya surat keputusan. surat keputusan. dan tahun kelahiran Cal on PNS yang bersangkutan. Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan. tanggal. Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan Calon PNS.36 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-3 NO 1 1 2 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. Tulislah nom or keputusan sebagaimana dimaksud angka 1. Tulislah tingkat Calon PNS. Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah satuan organisasi/unit kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tullslah Nomor Identitas Pegawai dari Cal on PNS yang bersangkutan. Tulislah nama temp at. Hanya dicantumkan apablla yang menetapkan keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil menerima delegasi. 14 15 14) 15) 16) 17) 18) 16 17 18 19 20 21 22 Tulislah nama instansi induk Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah tanggal.

Kepala Badan Kepegawaian Negara.. selama masa percobaan memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.. Kota 5).4). Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1. Peraturan Pemerintah Nemer 9 Tahun 2003.. 8 Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 jo..37 ANAK LAMPIRAN 1-4 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PEGAWAI NEGETRI PENGANGKATAN SIPIL MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERlfPIMPINAN lEMBAGAfGUBERNURfBUPATffWALIKOT NOMOR : 2) LEMBAGAfGUBERNURfBUPATlfWALIKOTA A.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan... 2.... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12 terhitung mula. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Pejabat lain yang dipandang perlu. 3. 6. sebagai Penguji dan Pelatihan Mengingat 1.. c. ditambah dengan penghasilan lain yang san berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 1) MENTERlfPIMPINAN Menimbang .. 5. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. 5.... b. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003... 4. tanggal sebagai tersebut dalam lajur 13 dan kepadanya diberikan gaji sebagai tersebut dalam lajur 16 Lampiran Keputusan ini.. 7) .. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. 3) MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2...... 4.... 8) . 6.1) a. Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan..1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAfGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan Prajabatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji KesehatanfDokter Tersendiri.... 2... 6) . Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.... bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 Lampiran Keputusan ini. Ditetapkan di pad a tanggal KEDUA .. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000..

38 PETUNJUK NOMOR NO KODE 1 2 PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-4 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan menjadi Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalarn angka 1 oleh keputusan pengangkatan 1 2 1) 2) menjadi Pegawai Negeri Sipil ditetapkan maka cantumkan 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. 4 4) 5) Tullslah kerjanya Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah 5 6 7 8 6) 7) 8) Tulislah tanggal. bulan. nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi terse but. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .

. C\I <!z ffic§ 3 Dl o OJ ~B :::.C\I C\I _j . s ~g ::.CJ ~5 r---t-4---------------- co a.. Z en z « I(f) C\I Z o z . CJ C\I o z o C\I OJ _J Q: UJ " CJ U) ~~ r-...~ Dl 3 z -+-+------------ w z ~~ CJ ~ w a..

Tulislah besarnya gaji pokok yang dapat diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. umpamanya Diklat Prajabatan Golongan I. Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah nomor dan tanggal surat keterangan Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Tulislah Golongan pengujian kesehatan dari Tim sesuai dengan golongan 16 17 dan 18 15 16 17 19 20 dan 21 22 Diklat Prajabatan Calon PNS. bulan. yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki - 10 11 11 12 12 13 14 dan 15 Tullslah nama pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. II. bulan.Tulislah Calon PNS sebagai Calon Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai PNS 13 14 Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. tanggal. atau III Tulislah nomor dan tanggal STTPL Diklat Prajabatan yang telah diikutinya Tulislah unit kerja dan instansi induk PNS yang bersangkutan 18 .40 PETUNJUK PENGISIAN LAMPI RAN DAR I ANAK LAMPIRAN 1-4 NO 1 1 2 NOM OR LAJUR 2 1 2 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan. dan tahun kelahiran Calon PNS yang 3 4 3 4 bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan menjadi Calon PNS keputusan pengangkatan 5 5 6 7 8 9 dan 10 6 7 8 9 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan.

3......... 2................... 7) 14) 15) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam 16) dengan masa kerja golongan tahun...... : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Galon Pegawai Negeri Sipil................ Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan ..... ....... 24) .............. . Pejabat lain yang dipadang perlu............. dst............... ......... . lain yang sah dan diberikan gaji pokok sebesar Rp berdasarkan peraturan perundang-undangan KEDUA dan perhitungan kembali sebagaimana PETIKAN Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan mestinya Keputusan ini disampaikan kepada : 1.................... tanggal .... 17) bulan 18) ditambah dengan penghasilan yang berlaku................ 4.. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 19)... Kota 20)..... Kepala Badan Kepegawaian Negara.1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat dst........................ nomor urut : .........................41 ANAK LAMPIRAN 1-5 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 T AHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 GONTOH PETIKAN KEPUTUSAN WAI NEGERI SIPIL PENGANGKAT AN GALON PEGAWAI NEGETRI SIPIL MENJADI PEGAPETIKAN KEPUTUSAN MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR : 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA ................................ ............. ......... tanqqal lahir Keputusan pengangkatan TMT Calon PNS Golongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Surat Keterangan Tim Penguji Kesehatan STIPL terhitung pangkat.......... Nomor Nomor tanggal tanggal 4) 5) 6) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Nomor . Ditetapkan di pad a tanggal 21 ) 22) ................... Direktur Jenderal Anggaran Oepartemen Keuangan................... 3) Nama NIP Tempat.......... Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan 6.. mulai tanggaf golongan ruang Galon PNS : .. 25) 23) .................... 1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA Ttd . .. ........................... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl 5.................

bulan. sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS yang bersangkutan sebagai Calon Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. bulan. dan tanun mulat berlakunya pengangkatan Tulislah pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang bersangkutan dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Petikan dari keputusan Petikan keputusan sesuai dengan golongan ruang sesuai menjadi PNS Negara yang bersangkutan 20 21 22 23 24 25 Keuangan yang meJakukan pembayaran Tulislah tanggal. bersangkutan tanggal. bulan. Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tullslah besarnya gaji pokok yang diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan.42 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-5 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) 23) 24) 25) NO 1 1 2 3 4 5 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai PNS keputusan pengangkatan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah nomor urut PNS sesuai dengan urutan dalam keputusan pengangkatan PNS secara kolektifnya Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tullslah tempat. bulan. Tulislah nomor dan tanggal Penguji Tersendiri surat keterangan Tim Penguji KesehatanlDokter Tulislah nomor dan tanggal STTPL Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran Calon PNS yang 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan menjadi PNS Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menandatangani .

sehat untuk diangkat dari 4).. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Tim Penguji keterangan c.. 7). Undang-undang 2. Menetapkan PERTAMA Terhitung mulai tanggal .. .. 5.. . Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. 1) dalam Keputusan syarat ini. .. Nomor 43 Tahun 1999. 4. kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelatihan Prajabatan Golonqan 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000... MEMUTUSKAN 7. bahwa Calon Pegawai Mengingat telah dinyatakan lulus Pendidikan dan tanggal.. Peraturan Tahun 2003." . Peraturan 3. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor Negeri Sipil tersebut tanggal.. 8) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Nama 9) NIP 10) Tempatltanggal lahir ... bahwa Calon Pegawai selama masa percobaan 3) memenuhi dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. ... Keputusan Kepala 8adan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. dan 1) NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGU8ERNUR/BUPATIIWALIKOTA Negeri Sipil yang namanya terhitung mulai tanggal tersebut a. 11) Pangkat/golongan ruang .. Undang-undang Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. . .. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.. Pemerintah Nomor 11 6).. .. . tahun . bulan . 8.... b. . 12) 13) 14) 15) 16) lain yang Masa kerja gOlongan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit Instansi KEDUA Diatas gaji pokok tersebut. 5) STTPL Nomor Nomor 8 Tahun 1974 jo. 6..43 ANAK LAMPIRAN I -6 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR TANGGAL NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIlWALIKOTA 2) . kerja .

. Kepala Kantor Regional ...... ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya. Badan Kepegawaian Negara 5........... 2.. 3.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA 19) 20) 1) 17)... kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1.. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota . Pejabat lain yang dipandang perlu.... Kepala Badan Kepegawaian Negara. 4.44 KF Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.........18).. ...... 21) .

tanggal. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1. Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan menjadi PNS. bulan. bulan. Tulislah nomor. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan. dan tahun diangkat sebagai Calon PNS. dan tahun dikeluarkannya Penguji Kesehatan Tulislah Golongan Prajabatan yang diikuti Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah tanggal. Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan sebagaimana dimaksud dalam angka 13. bulan. Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan. sesuai dengan masa kerja 14 15 14) 15) 16 17 18 19 20 21 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. bulan.45 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-6 NO 1 1 2 NOMOR KODE U RA IAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. tanggal. bulan. Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. bulan dan tahun dikeluarkannya STTPL menjadi surat keterangan Tim 2 1) 2) 3) 4) 5) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Hanya ditulis apabila pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan PNS menerima delegasi wewenang Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya surat keputusan Tulislah nama jabatan yang menetapkan surat keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan . Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah tempat. tanggal. Tulislah satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan. Tulislah Kantor yang melakukan Pembayaran Tulislah tanggal. Tulislah nomor.

1) MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATJ/WALIKOTA . Nomor 8 Tahun 1974 [o.. 4.... telah . Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian 3). 4.... diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12 terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 13 dan kepadanya diberikan gaji sebagai tersebut dalam lajur 16 Lampiran Keputusan sah berdasarkan KEDUA Apabila peraturan perundang-undangan hari ternyata terdapat rnestinya kepada : Negara. dan Pelatihan Prajabatan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan yang berlaku. .46 ANAK LAMPIRAN 1-7 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN SECARA KOLEKTIF KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang a. Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota Cajon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan Sipil berdasarkan c. LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA.1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOT Negeri Sipil yang namanya bahwa Calon Pegawai menjalani terse but dalam lajur 2 Lampiran masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun dan memenuhi syarat serta dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. ... Negara Nomor 13 Tahun 2003.. Departemen Keuangan...... .... 2. Negara Nomor 11 Tahun 2002. Mengingat 1.. Nomor 43 Tahun 1999. 6. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2.. dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan ini ditambah dengan penghasilan lain yang dikemudian kekeliruan perhitungan PETIKAN kembali sebagaimana Keputusan ini disampaikan 1.... 8 bahwa keterlambatan Undang-undang pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan kesalahan yang bersangkutan. Negara. 5).. 2.. KepaJa Badan Kepegawaian Direktur JenderaJ Anggaran Kepala Kantor Regional KepaJa KPKN/KepaJa Biro/Bagian Pejabat lain yang dipandang perlu... Badan Kepegawaian yang berlaku.. sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Penguji Tersendiri. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.. 5. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 7 Tahun 1977 jo. Ditetapkan di pada tanggaJ 6) 7) . Nomor 11 Tahun 2003.... b...... : 2) A.. bahwa Calon Pegawai lulus Pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan d..4).... 7.. 3.. 8) .. 5. Undang-undang Nomor Nomor 97 Tahun 2000. Nomor 11 Tahun 2002.1) Keputusan ini.. 3.

maka cantumkan nomor dan tanggal Keputusan tentang pemberian delegasi tersebut. 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) 8) Tulislah kerjanya Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tufislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai dengan wilayah Tulislah tanggal.47 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 2 1) 2) Tulislah nama jabatan 3 URAIAN 1-7 1 2 dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Tulislah komor keputusan sebagaimana Apabila Keputusan pengangkatan dimaksud dalam angka 1 Negeri Sipil ditetapkan oleh menjadi Pegawai 3 3) pejabat yang menerima delegasi wewenang. bulan. dan tahun ditetapkannya 8 Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .

'" z I f- g Z <{ U ff- -c ::. ur '" Oz'" ::.0 V} en 2 « z ~ r 0 Z z « wO ::. _J o 0 ~ ~ en z ~ s 0:: ::s ::. a.U) ::0". UJ C> W Z Z "'0 ::\'" ~Jt------------------I f- 16 z ~ .E S.: (') ~ UJ 0- r--- ~ ~_j~ f- ~ ". '" I< "'>-UJ 0.0" z".: « « 0:: ~ o z 0: '" 0:: ~ ~§~ ~_________________________________ UJ l_~~ __ ~ Q_ fl:: f- "'z ~ ffi~ n: "'0 U\ "'~ 0.:.::: z -c UJ . ~~~ :5~ z" WV}m f- o ~ '" N ffi~ Il-:. "3_Ci3 i9 g' ~Z CU 0_ ga:~ _j=>" z er :::J E~ Q) 0- ::0 a.~ f-_ U) I::O UJ ".?i1 ~~ o~ 0- +"' _Q ~~~ nJ~~~ I-ll.l-j a. f- Z"'f- ~ z « 0:: ::. c(j) - ~ o z w a.102 ""V) zw ::o"'<{ !::(i f-".. Z Ow a5 o. Z . "'0 . Z ~~ g~ a <{ -c 0 Z a ~ :::J Z N 0:: 0:: UJ :::J '" c.::::: '" ...:: ~ n: U\ 0..«'" ooz z~ '" ~ . :::J :::. ffi~ iJi_J o z "z ~<{ 3 OJ ~ -6. E (j) Z s: ~ ~o. z CU-s CU C c CU ~ Z o I- 'S~ . UJ UJ ~~ (900::: '" c.. '" ..0 ::....! ..0.::o <{ "' c. ~ o f- .~ CU CU CU"O CU CU CU CU "Oro ·c c - ~ _Q o~ c ~ OJ CU Q) 0. o f- _J ~ (9 « UJ -' '" ~~ ::ow"..' 0 Z g: ~ o y: ~ i= « 0. '" UJ <II f- f<{ o z <{ o z a.

bulan. Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah nomor dan tanggal surat keterangan pengujian kesehatan dari Tim sesuai dengan golongan 14 dan 15 16 17 dan 18 14 15 16 17 Penguji Kesehatan/Dokter Tulislah Golongan Penguji Tersendiri Diklat Prajabatan 19 20 dan 21 22 dan 23 24 Diklat Prajabatan Calon PNS. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan. II. bulan. Tulislah besarnya pokok yang dapat diterima oleh Cal on PNS yang yaitu 80 % x gaji pokok menurut peraturan perundang-undangan gaji ruang dan masa kerja golongan yang 10 11 bersangkutan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai PNS Tulislah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan.Tulislah Calon PNS sebagai Calon 8 9 Tulislah tanggal. dimiliki yang berlaku sesuai dengan golongan 11 12 13 12 13 Tullslah nama pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal.49 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DAR I ANAK LAMPI RAN 1-7 NO 1 1 NOMOR LAJUR U RA I AN 2 1 2 3 Cukup jelas 3 2 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. tanggal. dan tahun kelahiran Calon PNS yang 4 5 6 7 4 5 6 bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai Calon PNS Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan menjadi Calon PNS keputusan pengangkatan 7 8 9 dan 10 Tulislah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. umpamanya Golongan I. atau III Tulislah nomor dan tanggal STTPL Diklat Prajabatan yang telah diikutinya Tulislah nomor dan tanggal penetapan persetujuan teknis dari Kepala BKN Tulislah unit kerja dan instansi induk PNS yang bersangkutan 18 19 .

....... 11) ............. dst..... golongan ruang 17) dengan masa kerja golongan tahun..................................... 6.... 4............................... nomor urut : ........... '" ..................... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara ...... tanggal lahir Keputusan pengangkatan Calon PNS TMTCPNS Golongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Surat Keterangan Dokter Penguji TersendirilTim Penguji Kesehatan STTPL .................20)..4) Nama NIP T em pat. 26) Petikan 25) .................. .. LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA : 2) A... '" 12) ..... 1)....... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan in.... 18) bulan dan diberikan gaji pokok sebesar Rp 19) ditambah dengan penghasiJan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku......... MENTERI/PIMPINANLEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIJWALlKOT Ttd .... ..... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan...................... 2........ ....... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsil Kabupatenl Kota 5..50 ANAK LAMPI RAN 1-8 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KEPUTUSAN JADI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI PENGANGKATAN MENNEGER I SIPIL BAGI CALON PEGAWAI MASA PERCOBAAN PETIKAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan PERTAMA dst.. Pejabat lain yang dipandang perlu........ 24) Pejabat yang ditunjuk menandatangani ........................ 9) ..... 10) ........ Ditetapkan di pada tanggal 22) 23) A............... Persetujuan teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN Nomor MEMUTUSKAN Calon Pegawai Negeri Sipil............... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada : 1............. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan...... Kepala Badan Kepegawaian Negara. .......... 5) ...... 13) Nomor Nomor tanggal tanggal 14) 15) : tanggal...... ...... 7) Nomor tanggal 8) ................. 3). 1) 1) LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOT terhitung mulai tanggal 16) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat/ .................................. 21).. 3......... . 6) .......

bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan PNS yang bersangkutan sebagai Calon Tullslah golongan ruang menurut peraturan gaji yang berlaku bagi Calon PNS yang bersangkutan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani pengangkatan menjadi PNS Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menandatangani . Tullslah banyaknya masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh Calon PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang diterima oleh Calon PNS yang bersangkutan. bulan. sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah unit kerja dan instansi induk dari Calon PNS yang bersangkutan.51 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-8 NOMOR KODE 2 1) 2) NO 1 1 2 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan sebagai PNS keputusan pengangkatan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN/Kantor BKN Regional 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Tulislah nomor urut PNS sesuai dengan urutan dalam keputusan pengangkatan PNS secara kolektifnya Tulislah nama lengkap Calon PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan. Tulislah nomor dan tanggal Penguji Tersendiri surat keterangan Tim Penguji KesehatanlDokter 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) Tulislah nomor dan tanggal STTPL Tulislah tanggal. bersangkutan tanggal. dan tahun kelahiran Cal on PNS yang Tulislah nomor dan tanggal keputusan pengangkatan sebagai Calon PNS Tulislah tanggal. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan yang dimiliki oleh PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok yang bersangkutan dan mas a kerja golongan yang dimiliki Tulislah Kantor Regional Badan Kepegawaian dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Petikan dar. keputusan Petikan keputusan sesuai dengan golongan ruang sesuai menjadi PNS Negara yang bersangkutan 21) 22) 23) 24) 25) 26) Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah tanggal.

. telah menjalani masa percobaan lebih dari 2 (dua) tahun sejak 3) dan telah memenuhi syarat serta dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.. 1) . : Persetujuan teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional .52 ANAK LAMPI RAN 1-9 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 TAHUN SECARA PERORANGAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERN URiBUPATI/WALI KOTA 2) . d. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002...... . Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. 6. 8). 2. 17) tahun bulan . 4. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo.... pengangkatan dan 6)..... Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. b.4)... bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor tanggal.. 7. 1) NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA a. bahwa keterlambatan yang bersangkutan. . c... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. 3.. 8 7). Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.. MEMUTUSKAN BKN Nomor tanggal Memperhatikan Menetapkan PERTAMA : Terhitung mulai tanggal Nama NIP Tempat/tanggallahir Pangkatlgolongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Satuan oganisasi/unit kerja Instansi 9) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) .. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan Pelatihan Prajabatan Golongan 5) sesuai dengan STTPL Nomor tanggal.. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut Keputusan ini.. sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan kesalahan Mengingat : 1..

53 KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut.. ASLl ini. 2....... 3....... Badan Kepegawaian Negara . akan diadakan perbaikan lain KETIGA dan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan mana mestinya. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan.. kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku....... 22) . 5.. untuk dipergunakan sebagai- Tembusan disampaikan kepada : 1.... Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) ... 18). Kepala Kantor Regional ...... Kepala Badan Kepegawaian Negara. 1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIfWAlIKOTA .... : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.... Kepala Kota KPKN/Kepala 19) Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupatenl Pejabat lain yang dipandang perlu. 4..

Tulislah nama bersangkutan. Bagian 19 20 21 22 Tulislah tanggal.54 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-9 NO 1 1 NOMOR KODE U RA IAN 2 1) 3 Tulislah nama jabatan dari Pejabat yang menetapkan keputusan. Tulislah nama Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Kepala Keuangan Pemerintah Daerah yang melakukan pembayaran. surat keputusan. Tulislah PNS. tanggal. surat keterangan Tim 2 3 4 5 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah golongan Prajabatan yang diikuti CPNS yang bersangkutan Tulislah nomor. dan tahun dikeluarkannya Penguji Kesehatan. bulan. bulan. tempat. PNS. Tulislah nomor keputusan Tulislah tanggal. dan tahun ditetapkannya 22) Tulislan nama dan NIP pejabat yang rnenandatanqani . tahun dan bulan masa kerja golongan PNS yang Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud dalam angka 14). dan tahun diangkat sebagai Calon Tulislah nomor. Tulislah dengan jumlah bersangkutan. dan tahun kelahiran PNS yang 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 12 13 14 15 16 Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang bersangkutan. tanggal. tanggal. teknis Kepala BKN/Kepala Kantor menjadi bulan. 17 18 Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. dan dikeluarkannya STTPL 6 7 8 9 10 11 Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan menjadi PNS menerima delegasi wewenang Tulislah nom or dan tanggal persetujuan Regional BKN yang bersangkutan. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan. Tulislah satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan. Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan. bulan. tanggal . bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan. keputusan.

. Negara Nomor 13 Tahun 2003.... : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : KEDUA 1..WALIKOTA bahwa untuk kepentingan dinas dipandang perlu mengangkat kembali bekas Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 3 dari daftar lampiran Keputusan ini.. 6. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota 7).. Deputi Bidang Pengendalian Kepegawaian BKN..... 3... Mengingat 1.... tanggal 5). Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN. ditambah dengan penghasilan lainnya yang sah berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 15 dari daftar lampiran Keputusan ini.. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003........... 8) kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003 ..55 ANAK LAMPI RAN 1....... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. 5.. 4) Keputusan Nomor 3).. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.WALIKOTA 2) . 4 5. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Mereka yang namanya tersebut dalam lajur 3.. 2.. Direktur Perbendaharaan dan Kas Negara. 7 PETIKAN Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan 6)... 11) . dan kepada mereka diberikan gaji pokok sebagai tersebut dalam lajur 14........ 4. 3.. Menteri/Pimpinan 2. Ditetapkan di pad a tanggal MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII 9) 10) WALIKOTA 1) .. diangkat kembali menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat sebagai tersebut dalam lajur 12.1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI...10 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOM OR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN MENTERIIPIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR NOMOR IBUPATI...... .. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 ...

bulan. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .56 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO KODE 1 1 URAIAN 1-10 2 1) Tulislah nama jabatan 3 dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya dicantumkan apabila pejabat dimaksud dalarn angka 1 terkait yang menetapkan keputusan menerima 2 3 4 2) 3) 4) delegasi wewenang Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan dengan nomor dan tanggal keputusannya Salinan ini hanya dibuat apabila pejabat yang menetapkan keputusan delegasi wewenang lengkap 5 5) 6 7 8 6) 7) 8) pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil menerima delegasi wewenang Tulislah KPKN/Birol Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan 9 10 11 9) 10) 11) Tulislah tanggal.

c f- 2 f:~o ro~ 0° n..£2.::§~~:£ ~2il'5 ~:=. c E (]) g'(J) roZ V a.:.. Z ° Z -e- .c ~ ~ I..O<:.c <ll "0 f.ro .s:1 c: --= ..s:: E <ll o.0 ro E <ll ~ V ~ ::. -c z 0 2: ffC) 0:: :::! ::s r-o. « .::' z 0:: ~ c ]l ro Ol Ol ::.0- c.0 ro 'ar E ro..0<:.~ ro c c Cii .o.. ro 2 0l00l N ~ ~ w _J a: -c « 0::: 0:: :2 ~ ~ro32:lc roO(])Q) roc·!:::E~ Ol c ro :2 g2cu(i)<l) --=.. 20~~2il ro zs - c ~ -a =E f- ~ <0 c .. -rog' .~ ::. 0::: LIJ . c ro jB (]) L() 0.!!1 f0.!!1 CIl ro N c ro ro.:: ro ("Oro ::..a:::l 0.0 c ro ::J :2 '" '5 ~ 0- ~ ZE 00 co ·~ro cf..::':: z ~'c co Ui z f(/) "-:._ o.<D QJ~ f- c ro .. ~ L() . Z a.!:: E ro Ol.of-(/)l.(]) .o >->0.o I'- .....n c ~ <ll ro ~ 0> 0:: .~~E CD .0<:.~ .oro ro c OJ Eg_ = :::l If) 1l. ~B~z oQJ"....:: 'C' :J Q)_ ai ~ I'- I l ro.J -c z ~ « z 0 cO c ro ro~ a... - IZ LIJ cro ro f-Ol Ol lii . QJ c '" 2 ro C'J ~ I--. (]) 1-.-.:: co <ll iIi c s: f- C « 0::: :2 c ro n.:: . z ro:=:: .. ro Z co E C'J ro c -ajB ..ctJ) ro c <I: ..

dan tahun yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya PNS yang bersangkutan. bulan. tanggal.58 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN 1-10 NO NOMOR LAJUR 2 1 Cukup jelas Tulislah nomordan U RA I AN 1 1 2 3 3 tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN 2 3 Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan. bulan. dan tahun mulai berlakunya pengangkatan kembali 14 sebagai PNS Tullslah jumlah masa kerja golongan yang dapat diperhitungkan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya dengan menggunakan dasar perhitungan masa kerja golongan sebagai tersebut dalam lajur 13 15 16 17 16 Tulislah keterangan lain yang diperlukan . keputusan pemberhentian keputusan pemberhentian PNS keputusan pemberhentian 4 5 4 5 6 7 8 6 7 8 dan 9 9 10 10 11 12 13 14 15 Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir sebelum PNS yang bersangkutan diberhentikan Tulislah pangkat dan golongan ruang yang bersangkutan pada saat diangkat 11 12 13 kembali sebagai PNS Tulislah jumlah masa kerja golongan menurut tahun dan bulan pada saat diangkat kembali sebagai PNS Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan setelah diangkat kembali sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja golongan yang dimiliki Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah jenis kelamin PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan PNS yang bersangkutan Tulislah nomor dan tanggal. bulan.

Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.. Mengingat 1. 3). akan diadakan perbaikan kekeliruan dalam keputusan mestinya.. 3... 7... Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo.. Kepala KPKN/Kepala Badan Kepegawaian Negara .. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo... Kepala Badan Kepegawaian Negara.. ini. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan....... Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota 5. 8) . 2... 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Kepala Kantor Regional 4.. dari daftar lampiran keputusan ini............. 5.. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 4.. ......... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. dinaikkan dalam pangkat/golongan ruang sebagai tersebut dalam lajur 13. 6. 2. memenuhi syarat dan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya dipandang cakap untuk dinaikkan pang kat.. 4.. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. 6.. Pejabat lain yang dipandang perlu.... Negara Nomor 13 Tahun 2003. 5).4). kepada : Keputusan ini disampaikan 1.... kepadanya diberikan gaji pokok sebagai tersebut dalam lajur 17... Ditetapkan di pada tanggal MENTERIIPIMPINAN 6) 7) .. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999..1) ini.. terhitung mulai tanggal sebagai tersebut dalam lajur 14. ... 3...59 ANAK LAMPIRAN 1-11 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN SECARA KOLEKTIF KENAIKAN PANGKAT KEPALA BADAN NEGARA 13 T AHUN 2003 : 21 ARIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPUTUSAN MENTERII PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR : 2) 1) MENTERIIPIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA tersebut dalam Keputusan . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. dan ditambah dengan penghasilan lainnya yang sah berdasarkan KEDUA Apabila dikemudian dan penghitungan PETIKAN hari ternyata terdapat kembali sebagaimana peraturan perundang-undangan... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003..

60 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR NO 1 KODE URAIAN 1-11 2 1) 2) 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Apabila yang menetapkan keputusan pejabat yang menerima keputusan 1 2 3 4 5 6 7 8 3) 4) 5) 6) 7) 8) delegasi wewenang. dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani keputusan KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan . maka tulislah nama jabatan yang memberikan delegasi lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. bulan.

..:.. « o Z w ~ct~ z5<!) (9 I- -' <'l W(f.J -0:0:): :22-0: zl- .(rN ~~@ ~ a::~ Q..~g:. '" ~ m ~~t:: (?5$ C\I ..IW '" >- N -c 0 0« «0::: 0 ill« C\I «C) z .. wCLO « .9 "'Z -0:° UJ-' -0:0 :2(9 z -' 0) to ~ I z a: ::> z ::> ill II- l- ~ io :2 . c:: w ~ Z ~ =.::c C') C') z Z tl: :.(. ~ ~ ~ w Z z -0: :2 « -' (f) « W "'Z -0:0 UJ-' -0:0 :2(9 ffi~ «z z -' co 0 2 lII oi ::> 0 ~~ ::> 0.l~CO ~~~~ ~~~ ~ (f) z -c ~ (f) z ~~z z ° 0:: 0 ::..-. «<.J UJ ::> I C::z « UJz ~ ::. ~ ~ «: « Z « c:: « ~ ..(~ Z<.::: ::::i o.o._j~ CL 4: C) (90« z(9::J -0: tl: 0 ill ~_j « a:: ::::::: ID ..9 ~ :.90<.9 ::>UJ~C) _J 0 ::... Z 0::: ~ ~ a:: < . <...J ~ -c 0..:..J < f- Z z-' a....Jz (90-0: Z(9::J « tl: a.. (f) ~ 0::: j::: -0: .::: Z 0::: :2 I- OJ ~ 0::: =>. ~:. a.. -o:z (2-0: w<.9 "'-.OZ ~~Z~ « ~ « ::> ::J tl: -0: 0) ~ ~ ci.:.90tl: '" r-. 0::: ::..::: 0::: UJ ill <.0 -c (90tl: CL '" :::s::.. "" so _Cz 0::: Z 0::: u. ci..3-o: C') i '~ N a C\I _J 0 0 1--0: zO:: ::JW c:: « 0..-- ~ O)-o:tl: :'OJ '" ~~@ ~ OJ ::>«0:::« ~<... 0 ::.. io « 0 ~<3Q:.. 0 Z N ~ .J « UJ« _JC) zC) «Z Z« -0:"..<. ~ .:::« Z:.~<.

maka tulislah jumlah angka kredit baru yang diperolehnya 16 17 18 19 20 21 Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah keterangan lain yang diperlukan . maka tulislah jumlah angka kredit lama yang diperolehnya 11 12 13 14 Tulislah pang kat dan golongan ruang baru PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. tanggal. Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional.62 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DAR I ANAK LAMPIRAN (-11 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR LAJUR 2 1 2 dan 3 4 5 6 7 Cukup jelas U RA I AN 3 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN Tulislah nama lengkap. Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. bulan. dan tahun mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang lama Tulislah jumlah masa kerja golongan dalam pangkat dan golongan ruang lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah nama jabatan struktural atau fungsional lama dari PNS yang berdasarkan pang kat dan 6 7 8 9 dan 10 8 9 11 10 12 bersangkutan. bulan. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang lama PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. bulan. dan tahun mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang baru Tullslah jumlah masa kerja golongan dalam pangkat dan golongan menurut tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tulislah nama jabatan struktural atau fungsional baru dari PNS yang berdasarkan pangkat dan ruang baru 13 15 dan 16 14 17 15 18 bersangkutan.

............ruang lama/TMT Jabatan/Angka kredit Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk ....................... 25) KOT 1) .. Kantor Regional Badan MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil... . Nomor urut : Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Pangkatlgol................ dst.. Kota 21).... 3...... Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan 6.... 24) Pejabat yang ditunjuk menandatangani Petikan .... akan diadakan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara...*) angka kredit *) 17) dengan masa kerja golongan tahun 18) bulan............. Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/ 5. Pejabat lain yang dipadang perlu... MENTERI/PIMPINANLEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALI Ttd ......... Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara 4. PETIKAN Keputusan ini.. 1) 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang Mengingat Memperhahatikan dst... 2........ : : : : : : 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Terhitung mulai tanggal 15) dinaikkan dalam pangkat golongan ruang 16)...... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.............. diberikan gaji pokok sebesar Rp 19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. 26) *) Hanya digunakan/diisi bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional yang kenaikan pangkatnya berdasarkan angka kredit ... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.... Ditetapkan di pad a tanggal 22) 23) 20).63 ANAK LAMPIRAN 1-12 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH PETIKAN KENAIKAN KEPUTUSAN PANGKAT PETIKAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : 2) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATIiWALIKOT A.. Persetujuan Kepegawaian teknis Kepala Negara Nomor Badan Kepegawaian tanggal Negara/Kepala 3). jabatan ......

angka kredit lama 10 10) Bagi PNS yang menduduki yang diperolehnya jabatan fungsional. bulan. bulan.64 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-12 NOMOR KODE NO 1 1 U RA I AN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan kenaikan pangkat Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 2 3 4 Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis Kepala BKN/Kantor Regional BKN Tulislah nomor urut PNS yang bersangkutan kenaikan pang kat secara kolektif sesuai dengan urutan dalam keputusan 5 6 7 8 9 Tulislah nama lengkap dari PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal dari PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang dan mulai berlakunya lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan struktural atau fungsionallama pangkat dan golongan ruang dari PNS yang bersangkutan. maka tulislah jumlah 11 12 13 14 15 16 11) 12) 13) dan 14 ) 15) 16) 17) 18) Tulislah jumlah masa kerja golongan tahun dan bulan dalam pang kat dan golongan ruang lama menurut pang kat dan Tulislah besarnya gaji pokok lama dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan berdasarkan Tulislah tanggal. maka tulislah nama jabatan fungsional yang didudkinya dan jumlah angka kredit baru yang diperolehnya Tulislah jumlah masa kerja golongan tahun dan bulan dalam pang kat dan golongan ruang baru menurut 17 18 19 20 21 19) 20) 21 ) Tulislah besarnya gaji pokok baru dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tutislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tullslah KPKN/Biro/Bagian berdasarkan pang kat dan Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan Petikan keputusan 22) 23) 24) 25) 26) Tulislah nama tempat ditetapkannya 22 23 24 25 Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya kenaikan pang kat baru dari PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan go long an ruang baru dari PNS yang bersangkutan Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani Petikan . bulan.

.............. 4. .... Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 7 Tahun 1977 jo... 3.... Rp .... golongan tahun penghasilan ruang 16) jabatan ........ .1) LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII ...~ 1) ini............ memenuhi . 2..... KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat mestinya. teknis Kepala Badan Memperhatikan Persetujuan Nomor Kepegawaian ....... 7) ....... MEMUTUSKAN: Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara tanggal.. *) Hanya digunakan/diisi bagi PNS yang rnenduduki jabatan fungsional yang kenaikan pangkatnya berdasarkan angka kredit ............ 5............ Nomor 12 Tahun 2002........ 22) 23) WALIKOTA... Negara Nomor 13 Tahun 2003.......... dan lain berdasarkan ketentuan Masa kerja go long an masa kerja golongan peraturan perundang-undangan..... 1) MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam Keputusan untuk dinaikkan pangkatnya setingkat lebih tinggi.... Peraturan Pemerintah Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian 3)... 2....65 ANAK CONTOH KEPUTUSAN PANGKATPERORANGAN KENAIKAN LAMPI RAN 1-13 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 13 TAHUN 2003 TANGGAL 21 APRIL 2003 KEPUTUSAN MENTERII PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA NOMOR :.... ....... gaji pokok sebesar diberikan ...... 6. 9 Tahun 2003......... 5.. .......... kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana kekeliruan dalam keputusan ini... 4.1~ 11) ... ~ Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo..... syarat dan dipandang cakap Mengingat 1........ .. .. 5) 6) 8) 9) ..... akan diadakan perbaikan dan penghitungan ASLI kembali sebagaimana ini diberikan Keputusan mestinya Tembusan 1... ..... 24) ... 13) 14) menjadi dengan .. Jabatan/Angka Gaji pokok Unit kerja Instansi induk terhitung mulai tanggal ..... Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003... Undang-undang Nomor Nomor Nomor 43 Tahun 1999... 15) dinaikkan pangkatnya *) 17) dengan 19) ditambah ruang lamalTMT kredit ..... 3.......... Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil terse but di bawah ini : Nama Tanggallahir NIP..... Negara Nomor 12 Tahun 2002..4).......1~ .... Nomor 99 Tahun 2000 Jo.... ......... Badan Kepegawaian Pejabat lain yang dipandang perlu Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN ......... 20) 21) Direktur Jenderal Anggaran Departemen Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Kepala Kantor Regional ... *) angka kredit.............................18) bulan... Keputusan ini disampaikan kepada: Kepala Badan Kepegawaian Negara................. Keuangan Negara ...... Pendidikan PangkaVgol.

dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . bulan. angka kredit lama 10 10) Bagi PNS yang menduduki yang diperolehnya jabatan fungsional. bulan. maka tulislah jumlah 11 11 ) TulisJah jumJah masa kerja goJongan dalam pang kat dan golongan tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok lama dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja lama Tulislah unit kerja dan instansi induk dari PNS yang bersangkutan ruang lama menurut 12 13 14 15 16 12) 13) dan 14) 15) 16) 17) berdasarkan pangkat dan Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya kenaikan pang kat baru dari PNS yang bersangkutan Tulislah pang kat dan golongan ruang baru dari PNS yang bersangkutan Bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional.66 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-13 NOMOR KODE 2 NO 1 1 2 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan kenaikan pangkat Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 1) 2) 3) 3 Apabila yang menetapkan keputusan pejabat yang menerima delegasi wewenang. maka tulislah nama jabatan fungsional yang didudkinya dan jumlah angka kredit baru yang diperolehnya Tulislah jumlah masa kerja go long an dalam pang kat dan golongan tahun dan bulan Tulislah besarnya gaji pokok baru dari PNS yang bersangkutan golongan ruang serta masa kerja baru Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang melakukan pembayaran keputusan keputusan keputusan ruang baru menurut pangkat dan 17 18 19 20 21 22 23 18) 19) 20) 21 ) 22) 23) 24) berdasarkan Tulislah nama tempat ditetapkannya Tulislah tanggal. lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya Tulislah nomor dan tanggal persetujuan teknis dari Kepala BKN/Kantor Regional BKN Tulislah nama lengkap dari PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari PNS yang bersangkutan Tulislah jenjang pendidikan formal dari PNS yang bersangkutan Tulislah pang kat dan go long an ruang dan mulai berlakunya lama dari PNS yang bersangkutan Tulislah nama jabatan struktural atau fungsionallama pang kat dan golongan ruang 4 5 4) 5) 6) 7) 6 7 8 9 8) 9) dari PNS yang bersangkutan. bulan. maka tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi.

kepada Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERT AMA diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi menjadi : Pangkatlgol. 5. diberikan gaji pokok sebesar dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969.. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. A. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. 2. akan diadakan perbaikan dan ini diberikan kepada yang bersangkutan ini disampaikan kepada: untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya Keputusan 1.. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. NOMOR KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini telah dinyatakan cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri. kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan KEEMPAT Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.67 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKATANCALON ANAK LAMPIRAN 1-14 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG CACAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEMBERIAN KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN : KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 NEGARA . oleh karena itu perlu diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan diberikan kenaikan pangkat pengabdian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. 6... Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. 3. 9. dengan masa kerja golongan tahun bulan. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. ASLI Keputusan Tembusan kekeliruan dalam Keputusan ini. NEGARA.n. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.. 1. 7. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo. Rp golongan ruang ditambah KEDUA Sebagai penghargaan atas jasa-jasa dan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara. MEMUTUSKAN : Mengingat Menetapkan PERTAMA Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Gol.ruanglTMT Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Terhitung mulai tanggal '" diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat . ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KETIGA Diatas gaji pokok tersebut perundang-undangan. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal . 3.

3. 7. kepada yang bersangkutan kekeliruan diberikan dalam penghasilan Keputusan ini. kepada : MenterilPirnpinan Lernbaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal A. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 [o. ASLI Keputusan rnestinya. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 2. 5. ini diberikan kepada yang perbaikan bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagairnana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1. Mengingat 1. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama NIP Tanggal lahlr Jabatan Pangkatlgoi. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. . oleh karena itu perlu diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. 2. lain yang sah sesuai akan diadakan peraturan dan setingkat lebih tinggi menjadi Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. NEGARA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang NEGARA. 3.68 GONTOH KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN BAGI PNS YANG DINYATAKAN GAGAT KARENA DINAS DAN TIDAK DAPAT BEKERJA LAGI DALAM SEMUA JABATAN NEGERI KEPUTUSAN ANAK LAMPIRAN 1-15 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR: .n. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. 4. bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini telah dinyatakan cacat karena dinas dan tidak dapat bekerja dalam semua jabatan negeri. Kepala Badan Kepegawaian Negara . 6. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. ruanglTMT Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal Unit kerja Instansi diberikan kenaikan pang kat pengabdian Pangkatlgolongan ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KEDUA KETIGA Diatas gaji pokok tersebut perundang-undangan.

Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. NEGARA.. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. menjadi Pegawai Negeri Sipil NEGARA KEPALA BADAN MENJADI PNS YANG KEPEGAWAIAN NEGARA PANGKAT ANUMERTA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut dibawah ini perlu diangkat dan diberikan kenaikan pangkat anumerta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Negara Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Keputusan Keputusan 6. kepada : Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal A. diberikan gaji pokok sebesar dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Nomor 8 Tahun 1974 jo.. ruang Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal KETIGA KEEMPAT Diatas gaji pokok tersebut diberikan penghasilan Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perhitungan kern bali sebagaimana mestinya. 2. ditambah KEDUA Sebagai penghargaan atas jasa-jasa dan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara.. dengan masa kerja golongan tahun bulan. Undang-undang Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969. ASLI Keputusan mestinya Tembusan ini diberikan kepada yang lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan. . '" . Mengingat 1. Nomor 7 Tahun 1977 jo. 5. Nama Tanggallahir NIP Pendidikan Gol.69 CONTOH CPNS DIBERIKAN KEPUTUSAN KENAIKAN PENGANGKATAN TEWAS DAN ANAK LAMPI RAN 1-16 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . golongan ruang Rp. 7. kekeliruan dalam Keputusan ini. 8. Negara Nomor 13 Tahun 2003.n. Un dang-un dang Nomor 43 Tahun 1999. kepada Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERTAMA diberikan kenaikan pangkat Anumerta setingkat lebih tinggi menjadi : PangkaVgol.. Kepala Badan Kepegawaian Negara . 3... 4. 2. 4... Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Nomor 12 Tahun 2002. Kepala Badan Kepegawaian Kepala Badan Kepegawaian MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut di bawah ini . akan diadakan perbaikan dan berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana Keputusan ini disampaikan 1. 3.. : Nomor 1 Tahun 1994.ruang/TMT Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat .

akan diadakan diketahui dan perbaikan dipergunakan Tembusan Keputusan ini disampaikan 1. 1. ASLI Keputusan ini diberikan sebagaimana mestinya kepada yang berkepentingan untuk ini. kepada almarhum/almarhumah NEGARA KEPALA BADAN NEGARA 13 TAHUN 2003 21 APRIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang Mengingat bahwa setelah mempelajari laporan dan bukti-bukti yang dilampirkan. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 4. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. : MEMUTUSKAN Pegawai Negeri Sipil yang tewas tersebut di bawah ini : Nama NIP Tanggal lahir Pangkatlgol.70 ANAK LAMPIRAN 1-17 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL: CONTOH KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PEMBERIAN ANUMERTA KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002. ruang/TMT : Jabatan Masa kerja golongan Gaji pokok Unit Kerja Instansi induk Diberikan kenaikan pangkat Anumerta setingkat lebih tinggi sebagai penghargaan pengabdiannya kepada Bangsa dan Negara. kepada: Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/BupatilWalikota yang bersangkutan Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pada tanggal . 6. 3. tersebut dibawah ini perlu diberikan kenaikan pangkat secara anumerta. 4. 5. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo.n. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Menetapkan PERTAMA Nomor 8 Tahun 1974 jo. 2. 2. A. Undang-undang 3. menjadi : Pangkatlgolongan ruang : Masa kerja golongan Gaji pokok Terhitung mulai tanggal : atas jasa-jasa dan KEDUA KETIGA Diatas gaji pokok tersebut diberikan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan. NEGARA. Negara Nomor 13 Tahun 2003.

peraturan perundang-undangan 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara . Pejabat lain yang dipandang perlu Ditetapkan di pad a tanggal yang bersangkutan . Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003. 2. Negara Nomor 13 Tahun 2003. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana ini diberikan mestinya. Menteri/Pimpinan Lembaga IGubernur/BupatilWalikota 2. Nomor 8 Tahun 1974 jo. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama NIP Tanggallahir Jenis kelamin Pangkatigol. batas usia pensiun *) dan lebih tinggi sesuai dengan setingkat NEGARA KEPALA BADAN NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 KEPEGAWAIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN Menimbang memenuhi Mengingat bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini telah meninggal dunia/mencapai syarat untuk diberikan kenaikan pang kat pengabdian yang berlaku. ruanglTMT : Masa kerja golongan Gaji pokok Unit kerja Instansi diberikan kenaikan pangkat pengabdian menjadi Pangkatigolongan ruang: Masa kerja golongan Gaji pokok Jabatan Terhitung mulai tanggal KEDUA ApabiJa dikemudian ASLI Keputusan sebagaimana Tembusan hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan mestinya. Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota A. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 5.71 ANAK LAMPIRAN 1-18 KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN PENGABDIAN GAL DUNIAIMENCAPAI PEMBERIAN KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENINGBATAS USIA PENSIUN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR : . 4. yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan kepada ini.n. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan 3. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Negara Nomor 12 Tahun 2002. Undang-undang 3. 6. Kepala KPKN/Kepala 4. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Keputusan ini disampaikan kepada : 1. NEGARA.

.. 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA a.... 4. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 7 8. LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 1) ... bahwa pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan struktural tersebut diatas telah mendapat pertimbangan dari Badan Pertimbangan Jabatan dan Kepangkatan dengan surat yang nomor dan tanggalnya sebagaimana tersebut dalam lajur 8 dan 9 dari daftar Lampiran Keputusan ini... 2. ASLl/PETIKAN Tembusan 1..72 ANAK LAMPIRAN 1-19 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL: 21 APRIL 2003 CONTOH KEPUTUSAN PENGANGKA TAN DALAM JABATAN STRUKTURAL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 2) 1) .. Badan Kepegawaian Negara .. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.... 6). Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6... bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari daftar Lampiran Keputusan ini. 9). Mengingat 1. daftar lampiran Keputusan ini. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan sebagaimana mestinya... 3. 6 Kepala Direktur Kepala Kepala Pejabat ini.. 2... 5....... 3) di lingkungan Departemen/Lembaga/Pemerintah Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 4)... 11) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 12) 13) .. Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002.. Keputusan ini mulai berlaku sejak pelantikan..... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo..... c. Negara Nomor 13 Tahun 2003.... 10). 3..... 7) Keputusan KEDUA KETIGA Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan..... .... dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 7 dan diberikan tunjangan jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 10.. bahwa untuk kepentingan dinas perlu dengan segera mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 daftar Lampiran Keputusan ini dalam jabatan .. 14) . b. memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat dalam jabatan yang dimaksud dalam huruf a. 4.. 5). Negara Nomor 13 Tahun 2002. 5. 8) Nomor MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 6. akan diadakan perbaikan : tanggal .. KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan. kepada : Keputusan ini disampaikan Badan Kepegawaian Negara Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Kantor Regional ... d. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003....

Apabila surat keputusan kolektif tulislah "sebagaimana lajur 7 ". tersebut dalam 4 5 4) 5) Tulislah instansi dimana PNS tersebut diangkat dalam jabatan struktural Tulislah pertimbangan lain yang dipandang perlu apabila ada. Apabila surat keputusan perorangan. Tulislah peraturan perundang-undangan lainnya yang berhubungan 6 6) dengan pengangkatan dalam jabatan struktural dan mutasi kepegawaian lainnya seperti. bulan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud angka 1 a. Keputusan Presiden yang mengatur mengenai tunjangan jabatan struktural dan lain-lain. 3 3) b.Tulislah nama instansi tempat bekerja. dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menetapkan keputusan Keuangan yang melakukan pembayaran . 9 10 11 12 13 14 9) 10) 11) 12) 13) 14) Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. tulislah nama jabatan yang akan diduduki Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Dasar hukum "mengingat" nomor 7 hanya dicantumkan pengangkatan apabila pejabat menerima 7 7) yang menetapkan keputusan dalam jabatan delegasi wewenang pengangkatan dalam jabatan struktural. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang 8 8) pengangkatan dalam jabatan struktural lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya.73 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN NOMOR KODE 2 1) 2) Tulislah nama jabatan dari 1-19 NO 1 1 2 URAIAN 3 pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan dalam jabatan struktural.

N .

75 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN DARI ANAK LAMPIRAN NOMOR LAJUR 1-19 NO URAIAN 1 1 2 2 3 Cukup jelas Tulislah nama lengkap PNS yang diangkat dalam jabatan struktural Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS sebagaimana Tulislah. Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan baru Tulislah nomor dan tanggal pertimbangan 8aperjakat Tulislah besarnya tunjangan jabatan struktural sesuai dengan tingkat eselonnya Tulislah keterangan lain yang dianggap perlu tersebut 10 . tanggal. tempat. bulan. dan tahun tersebut angka 2 kelahiran PNS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 dan 9 10 11 sebagaimana tersebut angka 2 Tulislah pang kat dan golongan ruang PNS sebagaimana angka 2 Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan lama.

. Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. Undang-undang 2003.. 9). Menetapkan PERTAMA : Memberhentikan sebagaimana KEDUA Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 dari jabatan tersebut dalam tersebut dalam lajur 5.... 6.. 5... 6 padatanggal MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII 10) Ditetapkan di 11) 12) WAll KOTA 1) ... tanggal . Nomor 11 Tahun Nomor 13 Mengingat : 1. : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan perbaikan sebagaimana mestinya..20 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIiWALlKOTA ... 8). 3....... Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999....2) 1) 1) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA : a..76 CONTOH KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN DARI JABATAN STRUKTURAL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERI/PIMPINAN Menimbang ANAK LAMPIRAN I . ASLl/PETIKAN ini. Nomor ..... Kepala Kantor Regional . Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2002. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan... MEMUTUSKAN . 7... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Tahun 2002.......4 ) 5)....... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003... 13) .. Kepala Badan Kepegawaian Negara... terhitung rnulai tanggal sebagaimana lajur 8 daftar lampiran Keputusan ini. 4.. 3... Peraturan 2...... Kepala KPKN/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupatenl Kota ... Badan Kepegawaian Negara . 7). 6) Keputusan .. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003... bahwa untuk kepentingan dinas perlu dengan segera memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 2 daftar Lampiran Keputusan ini dari jabatan 3) di lingkungan Departemen/Lembaga/Pemerintah Daerah PropinsilKabupaten/Kota b ... akan diadakan Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan...... 5.. 2. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan... 4.....

Apabila pemberhentiannya dengan pertimbangan BAPERJAKAT. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang memberhentikan dari jabatan struktural lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya. Tulislah Kantor Regional kerjanya Badan Kepegawaian Negara sesuai wilayah melakukan pembayaran 5 5) 6 6) 7 7) 8 9 10 11 12 13 8) 9) 10) 11) 12) 13) Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan yang tunjangan jabatan struktural yang bersangkutan. bulan. maka angka 1) diisi nama jabatan dari pejabat yang menerima delegasi wewenang. Dalam hal yang demikian. dan tahun ditetapkannya keputusan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani keputusan . Apabila pemberhentian tanpa pertimbangan BAPERJAKA T tulislah pertimbangan lain yang memuat alasan pemberhentian dari jabatan strukturalnya. Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan Tulislah tanggal. tulislah "bahwa pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dari jabatan struktural tersebut. a. keputusan Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan pemberhentian dalam jabatan menerima delegasi wewenang menetapkan pemberhentian dari jabatan struktural." b.77 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I . URAIAN 3 pejabat yang menetapkan keputusan Tulislah nomor keputusan sebagaimana tersebut angka 1 Tulislah nama jabatan jabatan terse but. telah mendapat pertimbangan dari BAPERJAKAT yang nomor dan tanggal suratnya sebagaimana tersebut dalam lampiran 6 dan 7 dari daftar lampiran keputusan ini.20 NO 1 1 2 3 4 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) Tulislah nama Jabatan dari pemberhentian dari jabatan . Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan dari Tulislah nama instansi tempat bekerja.

....0£ ro 0.c ro ro :J ..:: -S -0.. ro Ql Q) c E OJ c_ ro~ .~~ ~:s o.. « z :'2 Q. ro :::- ro .9 ill CO :J ~ <..9 « co :'2 _J ill Z 0.~E Q) .c .0£ C . Ec ro Q) .0-0 ro ro ·~c ro..~ C..o .0 ro ro C ... :J « m (:( :J Z 0:: <.c(j) ~. c..« Io ~ ~ f= 0..o ~o... Q) .. 0:: :'2 ill Z ill I- c :J ro en -s 0..

79

PETUNJUK PENGISIAN LAMPI RAN DARI ANAK LAMPI RAN 1-21 NOMOR LAJUR

NO

URAIAN

1
1 2

2

3
Cukup jelas Tulislah nama lengkap PNS yang diangkat dalam jabatan struktural Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS sebagaimana tersebut angka 2 tersebut

1
2

3 4 5
6 7

3 4 5
6 dan 7

Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS sebagaimana angka 2

Tulislah nama jabatan dan tingkat eselon dalam jabatan struktural yang diduduki PNS yang bersangkutan Tulislah nomor dan tanggal pertimbangan Baperjakat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pemberhentian Tulislah keterangan yang dianggap perlu

8
9

8

80

ANAK LAMPIRAN 1-21

KEPUTUSAN

KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN PINDAH ANTAR INSTANSI Nomor Sifat Lampiran Perihal

1)
3) 4) : Permintaan Persetujuan Pindah Antar Instansi

................ Yth

, Kepada

2)
1. ••

................................. di ....................... 6)

5)

Dengan hormat, Untuk memenuhi kebutuhan organisasi dan lebih meningkatkan kinerja pad a .................... 7) kami membutuhkan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Instansi ruang ...................................................... ...................................................... ..................................................... 8) 9) 10)

.....................................................
....................................................

11 )
12)

pindah

Oleh karena itu, kami minta persetujuan agar Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat antar instansi dari Pegawai Negeri Sipil PusatJDaerah *) dilingkungan 12) 13)

menjadi Pegawai Negeri Sipil PusatJDaerah di lingkungan Demikian dan atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih .

............................................

14)

........................................ N IP

15) 16)

Tembusan Yth : 1. 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara; Kepala Kantor Regional ... Badan Kepegawaian Negara di ....... ; 17) Sdr. 8)

3.

*) Co ret yang tidak perlu.

81

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-21

NO 1 1

NOMOR KODE 2 1)

U RA 1AN 3 Tulislah nomor surat permintaan persetujuan tersebut. Tulislah tempat, tanggal, bulan dan tahun surat sebagaimana pada angka 1). Tulislah sifat dari surat sebagaimana dimaksud pada angka 1). Apabila ada, tulislah banyaknya lampiran dari surat sebagaimana pada angka 1). Tulislah nama jabatan pejabat pembina persetujuan pindah instansi. Tulislah Tulislah alamat dari pejabat pembina persetujuan dimaksud pada angka 5). Departemen/Lembaga pemerintah daerah yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil. Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dibutuhkan. Tulislah Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 8). Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 8). Tulislah jabatan terakhir dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana pad a angka 8). Tulislah instansi dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 8). Tulislah nama instansilpemerintah daerah yang membutuhkan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 8). Tulislah nama instansi dari pejabat yang berwenang meminta persetujuan pindah. Tulislah nama pejabat yang berwenang persetujuan pindah. menandatangani surat permintaan dimaksud pada dimaksud dimaksud pada kepegawaian kepegawaian dimaksud dimaksud

2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

2)
3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)

yang memberikan yang memberikan

Tulislah Nomor Identitas dari pejabat yang berwenang menanda-tangani surat permintaan persetujuan sebagaimana dimaksud pada angka 15). Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait.

.. ............ .............. dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugasnya sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahannya pada Instansi baru...................82 ANAK LAMPIRAN 1-22 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 APRIL 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH ANTAR INSTANSI Nomor Sifat Lampiran Perihal : 1) : 3) : 4) : Persetujuan Pindah Antar Instansi ....... . ..................... ...... Kepala Badan Kepegawaian Negara....... Badan Kepegawaian Negara di . .......... 2... ...... Kepala Kantor Regional . ... 6) 5) Berdasarkan permintaan dari tanggal Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Instansi 8).... ..... kami yang bertandatangan 7)............. ....................... 12) 13) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawah ini : Nama NIP PangkatiGolongan Jabatan Instansi ruang bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di ....... .. ............................. ...................................... di ......20) 3............ ................................................... ..... dibuat untuk dapat dipergunakan ...... Sdr. .................................................. .......... ..... ....... Demikian surat pernyataan seperlunya........11 .. .... ruang ................. Kepada 2) ........... ...... 14) *) Coret yang tidak perlu.. ... ....... ........ ................ Yth ...................... ........ ... ... ... ......... .............................. ..... NIP Tembusan Yth : 1....... disetujui untuk pindah menjadi Pegawai *) di lingkungan 19)....................... ....... ......... 9) 10) 13) persetujuan ini....... ........ dengan surat Nomor di bawah ini : 9) 10) __ ) ..... .. ..... . ........... Negeri Sipil Pusat/Daerah 14) 15) 16) 17) 18) ...

Tulislah Tulislah instansi dari pejabat sebagaimana dimaksud pada dimaksud pada angka dari pejabat sebagaimana dimaksud pada persetujuan pernyataan mengajukan pangkat dan golongan ruang pejabat sebagaimana dimaksud Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang disetujui untuk dipindahkan. Tulislah sifat dari surat sebagaimana dimaksud pada angka 1). tanggal. bulan dan tahun surat sebagaimana pada angka 1). tulislah banyaknya dimaksud pada angka 1). Tulislah instansi bersangkutan. Tulislah nama pejabat Identitas yang berwenang memberikan persetujuan pemindahan Pegawai Negeri Sipil. yang memerlukan Pegawai Negeri Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait. Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana pangkat dan golongan ruang dari Pegawai dimaksud Sipil pada pada yang pada angka 14).83 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-22 NO NOMOR KODE 2 1) 2) U RA IAN 1 1 2 3 Tulislah nomor surat pernyataan persetujuan tersebut. Tulislah nama angka 9). Negeri dimaksud dimaksud Sipil sebagaimana dimaksud pada angka 14). Tulislah instansi dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 14). Tulislah pad a angka 9). tanggal. mengajukan permintaan persetujuan pindah. Tulislah jabatan dari Pegawai Negeri Sipil sebagaimana angka 14). nama alamat jabatan dari dari instansi lampiran dari surat sebagaimana yang yang dimaksud 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19} 20) Tulislah Tulislah pejabat pejabat pembina pembina kepegawaian kepegawaian yang mengajukan permintaan persetujuan pindah. Tulislah tempat. Tulislah Nomor angka 9). Tulislah jabatan dari pejabat pembina kepegawaian permintaan persetujuan pindah. Apabila ada. Tulislah nama jabatan dari pejabat sebagaimana 9). Tulislah nom or. . bulan dan tahun surat permintaan dari instansi yang mengajukan permintaan persetujuan.

... ...... Igi .. • • • . 1..... . ....ruang . No ......84 ANAK LAMPIRAN 1-23 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR .......... 6... TMT 13) 5.... SERI KARPEG 1... 11) ... Igi Igi... .. PANGKAT 9) 10) 3.. 16) tugas sebagai mulai bersangkutan pad a 17) . 18) 6) 2." .... . 5......... 21) .. 200... Telah diisi Sisa " .. ...... ..... PANGKAT 2. ...21 APRIL 2003 NOTA USUL PINDAH INSTANSI DEPARTEMEN/LEMBAGNPROP/KAB/KOT NAMA TEMPAT NIP NO...RUANG 3. No . . ... INSTANSI WILAYAH PEMBAYARAN 1. No. A. No ..... GOL.. .. . ... Formasi..... .. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) B. 191...... STTB/ljazah/Diploma 1. No.... INSTANSI 7) 12) B A R U 4.. 2. 2.. .. • .... ... No . GOL. . diserahi C.... Igi... . ....... ... WILAYAH PENGALAMAN PEMBAYARAN KERJA MULAI 14) SID TANGGAL 15) .gol.. ....13 TAHUN 2003 TANGGAL CONTOH NOTA USUL PINDAH INSTANSI . TMT 8) Igl. Jumlah 1200.... Igi . o • • • • . .. 3.........LAHIR A....... No.... "... 19) . 7.. " ... .. tql ........ . . 4. 20) . Igi . .... ...... . 6. DAN TGL .......... RUANG L A M A 4. JABATAN TERAKHIR 5..... D.. .... Yang .........

bulan. bulan. dan tahun yang mengusulkan usul pindah perpindahan PNS yang PNS yang 18 18) nama jabatan . dan tahun mulai berlaku pangkat PNS yang Tulislah jabatan terakhir PNS yang bersangkutan Tulislah nama instansi lama PNS yang bersangkutan Tulislah wilayah pembayaran lama PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. instansi baru PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. tanggal. bulan. bulan serta tahun mulai berlakunya tugas baru PNS yang bersangkutan Tulislah tahun anggaran formasi yang tersedia dalam golongan ruang. dan tahun lahir PNS yang bersangkutan Tulislah nomor identitas PNS yang bersangkutan Tulislah seri dan nomor KARPEG PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir PNS yang bersangkutan Tulislah golongan ruang PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. jumlah formasi dan jumlah yang terisi serta sisa formasi PNS yang bersangkutan 19 20 21 19) 20) 21 ) Tulislah tempat. bersangkutan Tulislah bersangkutan Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani yang bersangkutan usul pindah PNS tanggal. tahun surat tanda tamat belajar PNS yang bulan dan bersangkutan 17 17) Tulislah nama tugas/pekerjaan atau jabatan. unit kerja. bulan. dan tanggal.85 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-23 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Tulislah nama mengusulkan U RA I AN 3 Departemen/Lembaga/PropinsilKabupaten/Kota yang Tulislah nama lengkap PNS yang bersangkutan Tulislah tempat. dan tahun mulai berlakunya PNS pindah instansi Tulislah tempat bersangkutan wilayah pembayaran gaji baru sampai bagi PNS yang Tulislah mulai tanggal. bersangkutan bulan. dengan terakhir 16 16) STTB/ljazahlDiploma yang dimilikinya dan tulislah nomor. dan tahun pengalaman bekerja PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal.

... 1..... 2) 1) yang berlaku. Memperhatikan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang 9 Tahun 2003... Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota Negara..... Badan Kepegawaian 2. ini diberikan sebagaimana kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan Keputusan dipergunakan mestinya... Kepala Kantor Perbendaharaan Propinsi/Kabupaten/Kota Biro/Bagian Keuangan Daerah 17). dan Kas Negara/Kepala . .. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan..4).. Ditetapkan di pad a tanggal ... oleh karena dengan Keputusan. 3.... Surat Pernyataan MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama Tempatltanggallahir NIP Pendidikan terakhir Pangkatigol.... antar Pegawai Negeri Sipil yang itu perlu 1) Menimbang bahwa berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan syarat terse but dalam ditetapkan Mengingat 1...86 ANAK LAMPIRAN 1-24 CONTOH KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 PINDAH INSTANSI KEPUTUSAN NOMOR: . akan diadakan perbaikan jenis kepegawaiannya menjadi Pegawai Negeri Sipil PusatiDaerah KEDUA Apabila dikemudian hari ternyata sebagaimana ASLI mestinya... MenterilPimpinan baru)..ruanglTMT Jabatan lama Unit kerja lama Instansi terhitung mulai tanggal *) pada terdapat 15) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) dipindahkan ke/dialihkan 16) kekeliruan dalam keputusan ini.... 4............ Nomor 43 Tahun 1999. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan... Surat Permintaan 2..... keputusan ini memenuhi untuk dipindahkan instansi..... Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003. Kepala Badan Kepegawaian 3.. 18) 19) 1) 20) NIP 21) .... Kepala Kantor Regional Negara di 6... .. tanggal 6).. kepada yang bersangkutan (instansi lama dan Tembusan Keputusan ini disampaikan 1.... Persetujuan Persetujuan dari dari 5) Nomor : 3) Nomor tanggal.. 5. Nomor Undang-undang Keputusan 2.

dan tahun kelahiran Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 7). golongan ruang. Tulislah tanggal. menandatangani surat Tulislah nomor. dan tahun surat permintaan pindah sebagaimana dimaksud pada angka 3). Tulislah jabatan dari pejabat yang berwenang permintaan persetujuan pindah. pindah instansi yang menandatangani keputusan ini. tanggal. Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud dalam angka 1). nomor. tanggal. Negeri sebagaimana Tulislah nama instansi yang menerima pemindahan Pegawai Negeri Sipil Tulislah nama dan lokasi Kantor Regional BKN yang terkait. Tulislah bulan. Tulislah jabatan dari pejabat yang berwenang pindah. Tulislah tempat. bulan. Bupati Kabupaten Dairi. tanggal. Tulislah nama jabatan lama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). Tulislah instansi dipindahkan dimaksud 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) Tulislah terhitung mulai tanggal Pegawai dimaksud dalam angka 7) dipindahkan sebagaimana dimaksud dalam angka 7). Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan ini. bulan. Umpamanya yang berwenang menetapkan Gubernur Propinsi Riau. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama pejabat instansi tersebut. dan tahun sebagaimana dimaksud pad a angka 5). Walikota Bekasi dan sebagainya. memberikan surat persetujuan persetujuan pindah persetujuan Tulislah nama dari Pegawai Negeri Sipil yang akan dipindahkan.87 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-24 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMOR KODE 2 Tulislah 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) nama jabatan dari U RA I AN 3 pejabat keputusan pindah instansi. surat keputusan pindah Tulislah Nomor Identitas Pejabat yang menandatangani surat keputusan . Tulislah unit kerja lama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Sipil dimaksud sebelum dalam angka 7). Tulislah Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). dan terhitung dimaksud dimaksud mulai tanggal pangkat 11 11) terakhir Pegawai Negeri Sipil tersebut sebelum dipindahkan atau dialihkan jenis kepegawaiannya. Tulislah pendidikan terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dalam angka 7). bulan. Tulislah pangkat.

.. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003. BKN di MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATII WALIKOTA 1) ... 22) .. 2... yang dikenakan Menimbang bahwa untuk kepentingan pemeriksaan lebih lanjut. Surat dari LEMBAGAlGUBERNURlBUPATI/WALIKOTA tanggal dari terhadap telah disangka/didakwa 3) tentang 5) Nomor Pegawai melakukan Nomor Surat perintah penahanan penahanan Keputusan pidana sementara ini.. : 2) .... 1) PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGARA : 13 TAHUN 2003 : 21 APRIL 2003 NOMOR MENTERI/PIMPINAN Membaca a..4). karena 7). ASLI Keputusan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Memberhentikan Nama TempatITanggal NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi Terhitung mulai tanggal KEDUA Kepadanya diberikan bagian gaji pokok sebesar Rp 16) terhitung ruang lahir sementara dari jabatan negeri Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) mulai tanggal yang berlaku.. b.... yang bersangkutan 18). perbaikan segaimana 17) dan ditambah dengan penghasilan KETIGA Apabila dikemudian mestinya..1) .... 5.. kepada : untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1... Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003... Peraturan Pemerintah 3..... Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota Negara.. Mengingat 1.... Peraturan Pemerintah 4.... Nomor 11 Tahun 2003: Nomor 43 Tahun 1999. 19).88 ANAK LAMPI RAN 1-25 KEPUTUSAN KEPALA BAD AN KEPEGAWAIAN NOMOR TANGGAL CONTOH KEPUTUSAN NEGERI KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. 2.. akan diadakan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan mestinya..... Kepala Badan Kepegawaian Kepala Kantor Perbendaharaan Kepala kantor Regional dan Kas Negara/Kas Daerah 20) Ditetapkan di pada tanggal 20) 21) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan... dipandang perlu dengan segera memberhentikan sementara Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dari jabatan negeri... 3... 4.. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 4 Tahun 1966. tanggal Negeri suatu Sipil yang namanya kejahatan/pelangggaran 6) tentang tersebut dalam jabatan/tindak . Peraturan Pemerintah 5..

dimana Pegawai pemberhentian 19 20 21 22 23 19) 20) 21 ) 22) 23) Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah Kantor Regional BKN sesuai wilayah kerjanya. Tulislah tanggal. dan tahun mulai berlakunya sebagaimana dimaksud dalam angka 16) sesuai dengan bagian gaji pembayaran 18 Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan sementara dari jabatan negeri menerima delegasi wewenang Tulislah wilayah pembayaran dibayarkan gajinya. Tulislah nomor keputusan sebagaimana menetapkan keputusan dimaksud dalam angka 1. sementara jabatan pemberhentian 16 17 16) 17) 18) Tulislah bagian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan ketentuan yang berlaku. dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . bulan. Tulislah jenis bersangkutan. dan tahun sebagaimana dimaksud dalam angka 8). Tulislah nama jabatan dalam angka 8). dan tahun berlakunya negeri Pegawai Negeri Sipil. bulan. tanggal. pelanggaran/kejahatan yang dilakukan oleh pegawai yang Tulislah nama lengkap dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. dan terhitung mulai tanggal berlakunya pang kat terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 8). dimaksud dalam angka 8). terakhir Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud 12 13 14 15 12) 13) 14) 15) Tulislah unit kerja Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah instansi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah tanggal. bulan. Tulislah perihal dalam surat keputusan dimaksud. Tulislah tempat. dimaksud dalam angka 8). golongan ruang. pejabat yang mengusulkan Tulislah nomor. Tulislah nama jabatan dari pejabat yang mengeluarkan perintah penahanan.89 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-25 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMOR 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) KODE U RA 3 1AN Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang pemberhentian sementara dari jabatan negeri. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. bulan. tanggal dan tahun surat perintah penahanan. Identitas Pegawai kelahiran Pegawai Negeri Sipil dalam Negeri Sipil sebagaimana dimaksud 11 11) Tulislah pang kat. tanggal dan tahun surat serta pemberhentian sementara dari jabatan negeri. Tulislah nomor. Tulislah Nomor angka 8).

.. Disamping gaji pokok sebagai tersebut dalam diktum KEDUA....... Menimbang Nomor LEMBAGAIGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA 2) .................................................. ruang Gaji pokok Masa kerja golongan Terhitung mulai tanggal Masa kerja golongan untuk Kenaikan Gaji Berkala berikutnya Unit kerja/lnstansi KETIGA 12) bulan 13) 14) 15) 16) diberikan . tahun ... 7)............ kembali mereka yang namanya sementara dari jabatan perlu dicabut... 7........ Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003................. .......... 8) 9) 10) : ................. 4................ 3.................. 6. oleh sebab itu keputusan pemberhentian negeri yang dikenakan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Mengingat : 1. kecuali tunjangan jabatan...... . 5.4).. : 11) PangkaUgol.. kepada yang bersangkutan penghasilan lain yang sah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Nomor 43 Tahun 1999............ ...... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo........... ... Keputusan Kepala Badan Kepegawaian 6) Keputusan Nomor MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mencabut Keputusan Nomor tanggal 4) tentang pemberhentian sementara dari jabatan negeri Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP TempaUTanggallahir KEDUA : Mempekerjakan ... ......... yang dikenakan ..........tanggal 5) Negara Nomor 13 Tahun 2003............... tersebut : bahwa dipandang dalam Keputusan perlu dengan segera mempekerjakan ini............... Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966.................. 1) LEMBAGAIGUBERNURIBUPATIfWALIKOTA 1) Nomor tanggal 3) tentang pembebasan dari tahanan tidak bersalah Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam Keputusan pemberhentian sementara dari jabatan negeri berdasarkan Keputusan dari tanggal .............. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003......... Undang-undang 2............................. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo......90 CONTOH KEPUTUSAN REHABILITASI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIBERHENTIKAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGERI ANAK LAMPIRAN 1-26 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR: MENTERI/PIMPINAN Membaca SuraUKeputusan sementara/pernyataan ini....... KEEMPAT Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut diberikan semua kekurangan penghasilan yang menjadi haknya untuk masa selama yang bersangkutan diberhentikan sementara dari jabatan negeri... ............. Rp ............. kembali Pegawai Negeri Sipil sebagai tersebut dalam diktum PERTAMA dalam : ..............

kepada : yang bersangkutan.. 4...... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana ASLI Keputusan ini diberikan mestinya.. 3.. Kepala Badan Kepegawaian Negara... 1) . Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan......... 17) mestinya. yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan kepada sebagaimana Tembusan Keputusan ini disampaikan 1... 18) LEMABAGNGUBERNURIBUPATI/WALIKOTA . 5.. 22) ..... Kepala KPKNI Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 6 19) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 20) 21) ..............91 KELIMA Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini...... MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota 2...

dari pejabat yang memberikan delegasi wewenang lengkap 7 8 9 10 11 12 7) 8) 9) 10) 11) 12) Tulislah nama jabatan dengan nomor dan tanggal keputusannya. Tulislah nama lengkap Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah Nomor identitas (NIP) Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah tempat. bulan. menerima delegasi wewenang Keuangan yang melakukan pembayaran Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan Tulislah tanggal. bulan dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani .92 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-26 NOMOR KODE 2 1) 2) NO 1 1 2 URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama jabatan pejabat keputusan rehabilitasi tersebut angka 1 mengeluarkan atau vonis hakim keputusan/surat yang perintah yang 3 3) pembebasan dari tahanan sementara bersalah Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan keputusan/suratnya tidak lengkap dengan nomor dan tanggal menyatakan 4 5 4) 5) Tullslah nama jabatan pejabat yang mengeluarkan keputusan pemberhentian sementara dari jabatan negeri lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya lainnya yang terkait menetapkan keputusan yang rehabilitasi menetapkan menerima keputusan Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya ditulis apabila pejabat yang 6 6) delegasi wewenang Menteri/Pimpinan rehabilitasi. Apabila Lembaga/Gubernur/Bupati/Walikota maka "Mengingat" nomor 7 tidak perlu dicantumkan. dan tahun kembali untuk kenaikan dasar perhitungan masa kerja golongan mulai berlakunya Pegawai Negeri Sipil yang 14 14) bersangkutan dipekerjakan Tulislah dengan angka masa kerja golongan yang dapat diperhitungkan 15 15) gaji berkala berikutnya dengan menggunakan sebagai tersebut dalam angka 12) 16 17 18 19 20 21 22 16) 17) 18) 19) 20) 21 ) 22) Tulislah unit kerja dan instansi induk Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Hanya dicantumkan apabila pejabat yang menetapkan keputusan rehabilitasi Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan Tulislah KPKN/Biro/Bagian Tulislah menurut keperluan. dan tahun kelahiran Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah besarnya gaji pokok Pegawai Nageri Sipil yang bersangkutan ruang dan masa kerjanya masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang yang segaris dengan pangkat/golongan Tulislah dengan 13 13) angka jumlah bersangkutan Tulislah tanggal. sementara. tanggal. bulan. berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.

Kepala KPKN/Biro IBagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 12). 4 6). 17) . Tembusan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan Keputusan ini disampaikan kepada : 1... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003.. 3) NIP . 6 14) Ditetapkan di pada tanggal MENTERI/PIMPINAN 15) 16) 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. 3... 4............. 7 7).. 6.. 5... ASLI Keputusan ini disampaikan sebagaimana mestinya. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. berhenti Pegawai Negeri Sipil/Calon 1..93 CONTOH KEPUTUSAN PERBERHENTIAN DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL TANPA HAK PENSIUN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR ANAK LAMPI RAN 1-27 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL: 21 APRIL 2003 LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOTA 2) 1) Sipil/Calon 5)... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. Pegawai Negeri Sipil 1) MENTERI/PIMPINAN Membaca Menimbang Mengingat LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA dengan hormat Pegawai Negeri surat permohonan berhenti Sdr... Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara. Kepala Badan kepegawaian Negara. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.... 2. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. 3.. MenterilPimpinan Lembaga/Gubernur/BupatilWalikota yang bersangkutan 2.... 13)........ MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Memberhentikan dengan hormat atas permintaan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP T empat dan tanggal lahir Pangkat/gol. ruang Unit kerja/lnstansi T erhitung mulai akhir KEDUA : sendiri sebagai 3) Calon Pegawai Negeri Sipill : : : ......4) 8) 9) : : 10) 11) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan..4) tanggal permintaan bahwa tidak berkeberatan untuk mengabulkan Pegawai Negeri Sipil tersebut...

tanggal. pemberhentlan dengan Tulislah nomor keputusan sebagamana tersebut angka 1 Tulislah nama lengkap dan Nomor Identitas (NIP) Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil yang mengajukan permohonan Tulislah tanggal surat permohonan Sipil yang bersangkutan Tulislah peraturan perundang-undangan Hanya ditulis apabila lainnya yang terkait keputusan nama pemberhentian jabatan yang menerima menetapkan berhenti Negeri 4 5 5) 6) berhenti Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai pejabat yang menetapkan Oalam hal demikian 6 7) delegasi wewenang. dan tahun mulai berlakunya Negeri Sipil/Pegawai Negeri 10 11) pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Hanya ditulis Negeri Sipil dimaksud yang menetapkan keputusan adalah pejabat yang menerima 11 12) apabila delegasi wewenang Tullslah KPKN/Biro/Bagian pembayaran Tulislah menurut keperluan Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan Keuangan Oaerah Propinsi/Kabupaten/Kota yang melakukan 12 13 14 15 16 13) 14) 15) 16) 17) Tutislah tanggal. bulan. lengkap dengan nomor dan tanggal keputusannya 7 8) Tulislah tempat. tulislah keputusan delegasi wewenang.94 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-27 NOMOR 1 1 2 3 NOMOR KOOE 2 1) 2) 3) dan 4) URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai keputusan Negeri Sipi!. bulan dan tahun ditetapkannya Tulislah nama dan NIP dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian . bulan. dan tahun kelahiran dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud ruang dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri 8 9) Tulislah pang kat dan golongan Sipil dimaksud 9 10) Tulislah unit kerja dab instansi induk dari Calon Pegawai Sipil dimaksud Tulislah tanggal.

tidak dengan hormat Calon b.14) Negeri Sipil tersebut di Nama NIP Tempat/Tanggallahir PangkatlGolongan ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Terhitung mulai tanggal KEDUA KETIGA ... . 18) Ditetapkan di . """" . ".. ...3)... 4.". Direktur Perbendaharaan Negara dan Kas Negara... "'.. LEMBAGAlGUBERNURlBUPATIIWALIKOTA ...... ASLI Keputusan mestinya.11) " . " ... " " " " " 15) Dengan berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Nomor ..'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' bahwa berdasarkan keterangan-keterangan sebagaimana termuat dalam surat-surat tersebut di atas. LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA ... .... Surat dari ANAK LAMPIRAN 1-28 KEPUTUSAN KEPALA BADAl\! KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003 1) LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA . "... Apabila di kemudian hari ternyata terdapat perhitungan kembali sebagaimana mestinya. "" . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. ". " . .. " " "..... .... ..5). 4. . Kepala KPKN/Biro/Bagian Keuangan Daerah PropinsilKabupaten/Kota 5.. . Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1994. 6). dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri SipillPegawai Negerl Sipil yang bersangkutan. 10) .. . : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Memberhentikan bawah ini: tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai 7) 8) 9) " .12) ... " . 7. Kepala Badan Kepegawaian Negara... Undang Undang Dasar 1945.. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo. atau terlibat dalam kegiatan yang menentang Negara dan atau Pemerintah/ .. 13) . "'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Keputusan Kepala Badan Kepegawaian ""'"'' .." ... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan..". . . Tembusan Keputusan ini disarnpaikan kepada : 1. 2... Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966. 3.... Calon Pegawai Negeri SipillPegawai Negeri Sipil tersebut dalam Keputusan ini telah melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan jabatan/tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan/penyelewengan terhadap ideologi Negara Pancasila. .... b Menimbang a.. 16) tentang perbaikan dan ini akan diadakan dan dipergunakan kepada yang bersangkutan untuk diketahui sebagaimana ... . 2. "" """ ... " ". 3.......... . 6).. ... Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003...tanggal pembehentian sementara yang bersangkutan dari jabatan negeri dinyatakan tidak berlaku.95 CONTOH KEPUTUSAN PERBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMA T SEBAGAI CALONPEGAWAI NEGERI SIPIUPEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN NOMOR MENTERIIPIMPINAN Membaca a. " .21) .. 5..... bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut. Nomor .... .... Mengingat 1.... " " " pada tanggal " " MENTERIIPIMPINAN 19) 20) ini disampaikan kekeliruan dalam Keputusan ... " ..... ... . 1) .. tanggal ""'"'''''''''''' "... Negara Nomor 13 Tahun 2003' "'.. 6...." 1) tentang 4).2) . 17).." .. " .

tanggal. lengkap dari pejabat yang mengusulkan Negeri SipillPegawai hormat sebagai Calon Pegawai nomor dan tanggal serta perihal suratnya 4 5 Tulislah pertimbangan Tullslah alasan lain yang dipandang perlu apabila ada yang bersangkutan diberhentikan tidak lainnya yang menyebabkan dengan hormat Tulislah peraturan perundang-undangan lainnya yang terkait Negeri Sipil dimaksud Negeri Sipil 6 7 8 6) 7) 8) Tulislah nama lengkap dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Tulislah Nomor Identitas (NIP) dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai dimaksud Tullslah tempat. bulan. bulan. dan lahun diletapkannya Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani . dan tahun mulai berlakunya Negeri Sipil dimaksud apabila sebelumnya yang bersangkutan Negeri Sipil dimaksud Calon Pegawai pemberhentian Negeri Sipil/Pegawai Hanya dicantumkan dari jabatan negeri Tulislah nama diberhentikan sementara jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian 16 16) sementara yang bersangkutan keputusannya dari jabatan negeri lengkap dengan nomor dan tanggal 17 18 19 17) Tulislah KPKN/Biro/Bagian Keuangan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota yang melakukan pembayaran Tulislah yang dianggap perlu Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan keputusan keputusan 18) 19) 20 21 20) 21 ) Tulislah tanggal.96 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN 1-28 NOMOR KODE NOMOR URAIAN 1 1 2 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri SipilJPegawai Negeri Sipi!. dan tahun kelahiran dari Calon 9 9) Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud Negeri 10 11 10) 11) 12) Tulislah pangkat dan golongan ruang dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Sipil dimaksud Tulislah nama jabatan struktural/fungsional Negeri Sipil dimaksud Tulislah unit kerja dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dimaksud dari Calon Pegawai Negeri SipilJPegawai 12 13 14 15 13) 14) 15) Tulislah instansi induk dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Tullslah tanggal. bulan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama jabatan tersebut angka 1) 2) 3) 4) 5) 2 3 1 pemberhentian tidak dengan dengan Negeri Sipil.

97
ANAK LAMPIRAN 1-29 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 13 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003
CONTOH KEPUTUSAN PENDELEGASIAN KEPUTUSAN WEWENANG 1)

MENTERlfPIMPINAN LEMBAGAfGUBERNUR/BUPATIiWALIKOTA. NOMOR 2) LEMBAGAfGUBERNUR/BUPATI/WAUKOTA pelaksanaan pengangkatan, , 1) pemindahan,

MENTERI/PIMPINAN Menimbang

a. bahwa untuk memperlancar Pegawai

dan pemberhentian kepada pejabat 3);

Negeri Sipil, dipandang

perlu memberikan

delegasi

wewenang

tertentu di lingkungan Departemen/Lembagal b. Mengingat ..

Pemerintah Daerah 4);

1. Undang-undang 2. 3. 4. 5. .

Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang 5); Negara Nomor 5); MEMUTUSKAN :

Nomor 43 Tahun 1999;

Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003; Keputusan Kepala Badan Kepegawaian . 13 Tahun 2003;

Menetapkan PERTAMA Memberikan ................. menetapkan 8) : Calon Pegawai Negeri Sipil golongan ruang 11 ) Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri golongan ruang kebawah. 12) golongan yang berpangkat delegasi wewenang kepada ruang Sdr 9) 6) unit NIP. organisasi ... 7) 10) jabatan untuk pangkatlgolongan

1. a. Pengangkatan b. Pengangkatan berpangkat c.

Sipil yang ruang ke ..

Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat bawah.13) dengan hormat Pegawai Negeri Sipil golongan ruang ......... ke bawah. 14)

d. Pemberhentian

2. Pengangkatan,

pemindahan,

dan pemberhentian

Pegawai

Negeri

Sipil dalam ke bawah 15)

dan dari

jabatan struktural eselon 3. Pemberhentian sementara

dan jabatan fungsional jenjang dari jabatan negeri terhadap

Pegawai

Negeri

Sipil

yang

menduduki jabatan struktural eselon

dan jabatan fungsional jenjang

ke bawah 16)

4
KEDUA Untuk kelancaran dapat memberikan pelaksanaan

17) tugas, pejabat sebagaimana tersebut pad a Diktum PERT AMA untuk menetapkan sebagian tidak boleh

kuasa kepada pejabat lain di lingkungannya

tugas tersebut pada Diktum PERT AMA, dengan ketentuan pang kat dan jabatannya lebih rendah dari pangkat dan jabatan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

98

KETIGA

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pad a tanggal MENTERI/PIMPINAN 18) 19) 1)

LEMBAGAlGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

............................................ Tembusan Yth : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kepala Badan Kepegawaian Negara, Up. Deputi Bidang Pengendalian Kepangkatan, Kepegawaian; Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan; Deputi Bidang Bina Pengadaan, Direktur Perbendaharaan dan Pensiun Badan Kepegawaian Biro/Bagian Kepegawaian 21)

20)

Negara; Daerah yang bersangkutan.

dan Kas Negara; Negara/Kepala Negara

Semua Kepala Kantor Perbendaharaan

Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian . 22)

99

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN 1-29 NO 1 1 2 3 4 5 NOMOR KODE URAIA N

2
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tulislah nama jabatan wewenang. Umpamanya

3
dari pejabat yang menetapkan keputusan pendelegasian Menteri Pertanian, Gubernur Propinsi Riau, dan sebagainya. dimaksud dalam angka 1). Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

Tulislah nomor keputusan sebagaimana Tulislah nama departemen/lembagal

Tulislah pertimbangan

lain yang dipandang perlu apabila ada. pemindahan, dalam dan hal

Tulislah peraturan lain yang berhubungan dengan pengangkatan, pemberhentain Pegawai Negeri Sipil, apabila diperlukan.

6
7 8 9 10

Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diberikan kewenangan pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. Tulislah NIP Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam angka 6).

Tulislah nama jabatan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana Tulislah nama pang kat dan dimaksud dalam angka 6). Tulislah nama unit organisasi angka 6). golongan Pegawai ruang Pegawai

dimaksud dalam angka 6) Negeri Sipil sebagaimana dalam

Negeri Sipil sebagaimana

dimaksud

11

11 )

Tulislah golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil. Tulislah pang kat dan golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipi!. Tulislah pang kat dan go long an ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan kenaikan pang kat Pegawai Negeri Sipil. Tulislah pang kat dan golongan ruang yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan Pejabat Pembina Kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil. Tulislah jenjang jabatan strukturalleselon dan jenjang jabatan fungsional Pegawai Negeri Sipil yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari jabatanstruktural dan jabatan fungsional. Tulislah nama jabatan strukturalieselon dan jenjang jabatan fungsional yang dapat ditetapkan sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menandatangani surat keputusan pemberhentian sementara. Tulislah kewenangan lain yang dianggap perlu. Tulislah nama tempat ditetapkannya keputusan. keputusan.

12

12)

13

13)

14

14)

15

15)

16 17
18 19 20 21 22

16)

17)
18) 19) 20) 21) 22)

Tulislah tanggal, bulan dan tahun ditetapkannya

Tulislah nama pejabat yang memberikan delegasi wewenang. Tulislah Kantor Regional Badan Kepegawaian Tulislah menurut keperluan. Negara sesuai wilayah kerjanya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful