ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA

I.-DATOS DE FILIACIÓN:

Nº H.C : ………………….
Nombres y Apellidos: ………………………………………………………. Edad : ………
Sexo: ………………
Estado Civil : ……………….. Fecha de Nacimiento : ………………Lugar de Nacimiento:
…………
Grado De Instrucción : ……………….. Ocupación: ……………… Religión :
………………..

I. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

¿Qué le pasa?
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……...
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………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
¿Desde cuándo está usted enfermo?
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………………………………………………………………………………………………
…………………………
¿Estaba ud. Bien completamente bien, antes de estas fecha? …………………....................
¿Recuerda ud. Cuando sintió el primer síntoma? ………………………….. ¿Dónde estaba
cuando lo sintió? ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día? ¿El día anterior?
………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
¿Qué hizo entonces?
…………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………
………………………… ¿cómo siguió?
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…. Averiguar síntomas en otras partes de su cuerpo:
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II. HISTORIA FAMILIAR

III. NIÑEZ
IV. EDUCACIÓN
V. TRABAJO
VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA
VII. AACIDENTES Y ENFERMEDADES
VIII. VIDA SEXUAL
IX. HÁBITOS