P. 1
Form Permohonan Ijin Apotik

Form Permohonan Ijin Apotik

|Views: 236|Likes:
Dipublikasikan oleh Batik Sriwedari

More info:

Published by: Batik Sriwedari on Apr 04, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/18/2015

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN IJIN APOTIK

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................

Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi

c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan

Kabupaten Banyuwangi
di- Perihal : Permohonan Ijin Apotik
BANYUWANGI


Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, bersama
ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotik dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : ......................................................................
Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan : ......................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : ......................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ......................................................................
......................................................................
Pekerjaan sekarang : ......................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ......................................................................
2. Apotik
Nama Apotik : .......................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .......................................................................
.......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Propinsi : ........................................................................
3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain
*)

Nama Pemilik Sarana : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .........................................................................
Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Apoteker yang masih berlaku ;
2. Fotocopy Surat Ijin Kerja Apoteker dan atau Surat Penugasan ;
3. Fotocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker
Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ;
4. Asli dan fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai
Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ;
5. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ;
6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat ;
7. Surat pernyataan status tanah/bangunan dalam bentuk Akta Hak Milik / Sewa / Kontrak ;
8. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) bangunan Apotik ;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
10. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik ;
11. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
Surat Ijin Kerja ;
12. Gambar lokasi dan denah bangunan apotik.
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon / Apoteker,


.....................................

Materai
Rp. 6000,-
Diisi oleh Pemohon
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN APOTIK



DAFTAR ISIAN


1. Keterangan Pemohon
a. Nama : ..........................................................................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
d. Alamat Rumah : ..........................................................................
..........................................................................
e. Nomor Telepon : ..........................................................................
f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ..........................................................................

2. Keterangan Bangunan
a. Lokasi Sarana Apotik
(1) Di tepi jalan : ..........................................................................
(2) Desa / Kelurahan : ..........................................................................
(3) Kecamatan : ..........................................................................
b. J arak dengan Sarana Apotik terdekat : ..................... m
c. Ruangan khusus penunjang Apotik
(1) Ruang peracikan : Ada / Tidak Ada
*)
(2) Ruang administrasi dan
penyerahan resep
: Ada / Tidak Ada
*)
(3) Ruang kerja Apoteker : Ada / Tidak Ada
*)
(4) Kamar Mandi / WC : Ada / Tidak Ada
*)
d. Kelengkapan bangunan Apotik
(1) Sumber Air : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain ………………..
*)
(2) Penerangan : PLN / Genset / Lain-lain …………………………
*)
(3) Alat Pemadam Kebakaran : ......... buah, ukuran masing-masing ................. lb
(4) Ventilasi : J endela : .............. buah, Ventilasi : ............... buah
(5) Sanitasi : Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada
*)
Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada
*)
e. Papan Nama (papan nama
berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi
huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan
hitam di atas dasar putih)
: Ada / Tidak Ada
*)

3. Keterangan Perlengkapan
a. Alat pembuatan, pengolahan dan
peracikan

(1) Timbangan miligram dengan
anak timbangan yang sudah
ditera
: Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... set (jika ada)
(2) Timbangan Gram dengan anak
timbangan yang sudah ditera
: Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... set (jika ada)
(3) Perlengkapan lain disesuaikan
dengan kebutuhan ...................
.................................. (sebutkan)
: Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... set (jika ada)
b. Perlengkapan dan alat perbekalan
Farmasi

(1) Lemari dan Rak untuk
penyimpanan obat
: Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(2) Lemari Pendingin : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(3) Lemari untuk penyimpanan
narkotika dan psikotropika
: Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
c. Wadah pengemas dan pembungkus
(1) Etiket : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(2) Wadah pengemas dan
pembungkus untuk penyerahan
obat
: Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
d. Alat Administrasi
(1) Blanko pesanan obat : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(2) Blanko kartu stok obat : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(3) Blanko salinan resep : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(4) Blanko faktur : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(5) Blanko nota penjualan : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(6) Buku pencatatan narkotika : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(7) Buku pesanan obat narkotika : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(8) Form laporan obat narkotika : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
e. Lain-lain
(1) Buku standar yang diwajibkan : Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)
(2) Kumpulan peraturan perundang-
undangan yang berhubungan
dengan Apotik
: Ada / Tidak Ada
*)

J umlah :............... buah (jika ada)

4. Keterangan Tenaga Kesehatan
a. Apoteker Pengelola Apotik : .............. orang
b. Apoteker Pendamping : .............. orang
c. Asisten Apoteker : .............. orang

5. Keterangan Tanah
a. Luas Tanah : ..................... m
2
b. Status Hak Tanah

: Hak Milik
Hak Pakai
Hak Guna Bangunan

Hak Milik Adat / Tanah Yasan
Tanah Kas Desa
Tanah Negara
Sewa, jangka waktu ..... (...............) tahun
Terhitung mulai ................. s.d. ...............
c. Bukti Kepemilikan Tanah

: Sertipikat Hak ...........................................
Nomor : ........................ Tahun ................
GS/SU No. ................... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. .................................
Akta ..........................................................
Nomor : ..........................Tgl. ...................
PPAT/Notaris : .........................................
Pemegang Hak a.n. .................................
Kutipan Letter C Desa ..............................
Kec. ................................Tgl ....................
Petok No. ........ Persil No. ……Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ........………………....

Banyuwangi, ...................................
Pemohon / Apoteker,


Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
.....................................

SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *
)




Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan / J abatan : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan
*)
yang kami tempati sebagai tempat
usaha .............................................................. berlokasi di .......................................................
Desa / Kelurahan
*)
............................................ Kecamatan .........................................
Kabupaten Banyuwangi adalah bangunan dengan status hak :
Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No. ......................... Tahun ......................
Luas Tanah : ................... m
2
, Pemegang hak atas nama ..................................................
Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan
*)
antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................
Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan
*)
antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan permohonan Ijin Apotik.

Banyuwangi, .......................................

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan
..............................



...............................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-



.............................................







Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng untuk yang dimaksud

....... buah : Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada *) Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada *) Papan Nama (papan nama : Ada / Tidak Ada *) berukuran min 60 cm x 40 cm..... ................................ buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.. 2......... Keterangan Perlengkapan a..... Ruangan khusus penunjang Apotik (1) Ruang peracikan (2) Ruang administrasi dan penyerahan resep (3) Ruang kerja Apoteker (4) Kamar Mandi / WC d....................... Keterangan Pemohon a..................................... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :... lb : Jendela : ....................... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :................................ Ventilasi : ........................................................ buah............... f......... Keterangan Bangunan a................... Kelengkapan bangunan Apotik (1) Sumber Air (2) Penerangan (3) Alat Pemadam Kebakaran (4) Ventilasi (5) Sanitasi e........................................... tinggi huruf min 5 cm tebal 5 cm......... Pekerjaan d...... ........... .................. pengolahan dan peracikan (1) Timbangan miligram dengan anak timbangan yang sudah ditera (2) Timbangan Gram dengan anak timbangan yang sudah ditera (3) Perlengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan ................................................ ........................................................ Nama b..... buah (jika ada) ... set (jika ada) c....... ....... Alat pembuatan... Nomor Telepon Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : : : : : : ....................... (sebutkan) b.......... .............. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat c............ ............................. : : : : ............ ........................................................................................ ukuran masing-masing ..................................................................................... *) : PLN / Genset / Lain-lain ………………………… *) : .......................... buah (jika ada) (3) Lemari untuk penyimpanan : Ada / Tidak Ada *) narkotika dan psikotropika Jumlah :... : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............ buah.........Diisi oleh Pemohon LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN APOTIK DAFTAR ISIAN 1................................. buah (jika ada) Wadah pengemas dan pembungkus (1) Etiket : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.... ................. tulisan hitam di atas dasar putih) 3........................... Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi (1) Lemari dan Rak untuk penyimpanan obat (2) Lemari Pendingin : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.................. .......... Alamat Rumah e.................................... Tempat & Tanggal Lahir c...... m : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain ………………...... Lokasi Sarana Apotik (1) Di tepi jalan (2) Desa / Kelurahan (3) Kecamatan b..........................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->