UNIT KOKURIKULUM

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI JUDAH (A)

42960 PULAU CAREY, KUALA LANGAT,
SELANGOR DARUL EHSAN.
(Tel: 03-31032758, 0193031835)

BBA 1013
SURAT KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA WARIS

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / WARIS

Nama : ……………………………………………………………………………..…………………………………………..

Kad Pengenalan : ………………………………………….………

Alamat Rumah : …………………………………………………..………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

No.Tel Rumah : ………………………….………… No.Tel Bimbit : ……………..……………………………….

MAKLUMAT PELAJAR / PESERTA

Nama : ……………………………………………………………………..………………..

No SB @ KP : ………………………………………………..…………………………..

Nama dan Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………..……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No.Tel Sekolah : ………………………………………….……………….

Dengan ini saya ……………………………………………..……………. No. KP: ……………………………………..

ibu bapa /penjaga / waris kepada pelajar di atas memberi kebenaran / keizinan untuk beliau
menyertai

KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD

PERINGKAT DAERAH KUALA LANGAT 2011
PADA 28,29.30 MAC 2011
DI STADIUM JUGRA BANTING, SELANGOR
Saya juga difahamkan bahawa kebajikan serta keselamatan pelajar sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh pihak pengelola dan pegawai yang diamanahkan sepanjang program itu
berjalan. Saya juga memberi kebenaran kepada pegawai kontinjen / guru pengiring atau
pegawai yang diamanahkan oleh pihak pengelola untuk menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan untuk anak / anak jagaan saya jika keadaan memerlukan.
(Ibu bapa penjaga digalakkan mengambil perlindungan insuran tambahan)

Yang benar,

……………………………………………………..
( )
* Ibu ,bapa /Penjaga

Disahkan oleh:

…………..……………………………… ………………………………
(Pengetua/Guru Besar) Cop sekolah

Catatan:
Borang ini hendaklah disediakan dalam 3 salinan.
Salinan pertama Dibawa oleh peserta dan serah pada urusetia(Pendaftaran pergi).
Salinan kedua Disimpan oleh pihak sekolah
Salinan ketiga Disimpan oleh ibu bapa / penjaga