Anda di halaman 1dari 2

PATELKI

PERSATUAN AHLITEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA


THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGIST
Jl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Telp/Fax (021) 2304191 e-mail : patelki_pusat@yahoo.com

Denganhormat,
Bersamainisayamengajukanpermohonan[mendaftar baru/daftar ulang/mutasi] sebagaianggota
PATELKI dansayabersediamentaati AD/ART, KODE ETIK danketentuan-
ketentuanorganisasi PATELKI.Adapun data-data mengenaidirisayaadalahsbb:

No. Anggota : [di isi DPP PATELKI]


NamaLengkap : [Yongky Tria Putra]
Tempat, TanggalLahir : [Jakarta, 22 Desember 1988]
JenisKelamin : [Laki-laki, Perempuan]
Agama : [Islam, Kristen Katolik, Kristen Protestan, Hindu, Budha]
Status Pekerjaan : [PNS, TNI/POLRI, Swasta, (tuliskan)]
Unit Kerja : [Unit Kerja]
Alamat : Unit Kerja : [Jalan Taman Sari 64]

Kab/Kota : [Bandung] Provinsi : [Jawa Barat]


Telp. : [022-624625] Fax :[022-624625]
: Rumah : [Jalan Taman Sari 64]

Kab/Kota : [Bandung] Provinsi : [Jawa Barat]


Telp. : [022-624625] HP :[085222334455]
E-mail : [mail.yongky@gmail.com]
Pendidikan :
1. SMAK : Tahun :[2004]
2. D III Analis Kes./Medis : Tahun :[2004]

3. S1/ D IV : Tahun :
4. S2 : Tahun :
5. S3 : Tahun :

[Jakarta, 1 Maret 2011]

[Yongky Tria Putra]


PATELKI
PERSATUAN AHLITEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGIST
Jl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Telp/Fax (021) 2304191 e-mail : patelki_pusat@yahoo.com

Ijazah :

"[Ijazah Terakhir]"