LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG DAN

GIZI BAIK

Disusun oleh

Sekar Hapsari

012065287

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSU KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2011
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R

Umur :3 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku :Jawa

Alamat :Kinibalu Timur RT 3 RW 3 Semarang

Nama Ayah :Tn S

Umur :38

Pekerjaan :Pekerja Bengkel

Nama Ibu :Ny. R

Umur :35

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Bangsal :Parikesit

Masuk RS : 06 Januari 2011

No. CM : 181263

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu pasien dan dilakukan

pada tanggal 7 Januari 2011 pada pukul 14.00 di ruang Parikesit dengan didukung

catatan medik

Keluhan Utama : Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang

• Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret 4 kali sehari, dengan

konsistensi cair, berwarna kekuningan, terdapat sedikit ampas, terdapat

lendir dan darah. Banyak mencret bervariasi antara seperempat sampai

setengah gelas belimbing. Mencret tidak nyemprot, tidak berbau tengik

atau amis, daerah anus tidak kemerahan. Pada saat ibu membersihkan

daerah anus anak tidak terasa lengket.. Anak tidak batuk pilek. Anak tidak

muntah.. Perut tidak kembung atau nyeri. Anak masih bermain dan

beraktifitas seperti biasa. Anak masih mau makan dan minum. Kencing

berjumlah seperti biasanya dengan warna kekuningan.

• Dua hari pasien masih mencret, mencret semakin sering, 6-8 kali sehari.

Anak masih mau makan dan minum. Pasien muntah 2 kali, seperti

makanan. Muntah tidak nyemprot, volume sebanyak seperempat gelas

belimbing. Pasien nyeri perut dan nafsu makan menurun. Pasien masih

mau minum. Pasien tampak rewel, oleh orangtua dibawa kepuskesmas dan

diberikan obat puyer.

• Satu hari pasien masih mencret, 8 kali sehari. Pasien tidak muntah. Pasien

tampak gelisah dan rewel. Pasien tidak mau makan. Pasien kehausan dan

banyak meminta minum. Mata nampak cowong, dan bibir kering. Kencing

berjumlah lebih sedikit dari biasanya. Tangan dan kaki pasien tidak dingin,

nafas tidak terengah-engah. Oleh orangtua dibawa ke IGD RSUD Kota

Semarang dan sarankan untuk mondok.

– Riwayat sakit mencret sebelumnya diakui, namun tidak sampai

mondok.

– Ibu memasak makanan dan minum menggunakan air galon.

– Riwayat anak malas mencuci tangan sebelum makan diakui.

 – Riwayat anak makan jajan yang dibeli disekitar rumah diakui.

– Riwayat mengganti susu formula disangkal.

– Riwayat memotong kuku disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Pemeliharaan prenatal

Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan mulai usia kehamilan 6 bulan. Selama

kehamilan ibu melakukan ANC sebanyak 4 kali. Ibu mengaku divaksin 1 kali.

Pada saat hamil ibu mengkonsumsi suplemen penambah darah.

Riwayat Kelahiran

Bayi lahir dari ibu G3P3A0 hamil 39 minggu. Bayi lahir secara spontan, ditolong

bidan. Saat lahir bayi langsung menangis, tidak biru-biru / sesak. Berat badan lahir

3000 gram. Panjang badan, lingkar kepala, dan lingkar dada ibu lupa.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

Bayi laki-laki berat badan lahir 3000 gram panjang badan ibu lupa. Berat badan

sekarang 14 kg, panjang badan 92 cm.

Perkembangan

Senyum :2bulan
Miring : 3 bulan

Berdiri :9 bulan

Berjalan :15 bulan

Bicara :18bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

• Sejak lahir anak diberikan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan. ASI diberikan

semau anak.

• Usia 6 bulan mulai diberikan makanan pendamping ASI yaitu bubur sereal,

pisang. Terkadang anak juga diberikan susu formula.

• Usia 12 bulan diberikan nasi dengan lauk pauk sayur, tahu/tempe dan

terkadang ikan/daging dan buah.

Kesan kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : diberikan pada usia 1 bulan , scar (+) di lengan atas kanan

Polio : diberikan pada usia 0,2,4,6 , 18 bulan.

Hepatitis B: diberikan pada 0, 1, dan 4 bulan

DPT : diberikan pada usia 2, 4 dan 6 bulan

Campak : 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap, booster tidak lengkap karena ibu tidak

mengetahui.
 Riwayat Keluarga Berencana

Ibu penderita menggunakan KB jenis suntik setiap satu bulan sekali.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien anak terakhir dari 3 bersaudara, tinggal bersama kedua orang tuanya . Ayah

bekerja dibengkel dengan penghasilan ± Rp. 2.000.000,- setiap bulannya. Ibu

tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Januari 2011 dibangsal Parikesit.

Anak laki-laki usia 3 tahun, berat badan 14kg, panjang badan 92 cm.

Kesan umum : composmentis, tampak sakit, gizi baik, tanda dehidrasi berat (-).
(penurunan kesadaran, nafas cusmaul, turgor sangat lambat )
Tanda tanda vital
– Tekanan darah : tidak diperiksa
– Nadi : 96 x/ menit, isi dan tegangan cukup
– Laju nafas : 22 x/ menit
– Suhu : 37,5° C ( axilla )

Status Internus
Kepala : Mesocephale
Mata : mata cowong (+/+), konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-/-) , sekret (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (+), sariawan (-)
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Tenggorok :Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-) , kripte tidak melebar,
detritus (-).

Thorax
Paru
Inspeksi : Retraksi (-)
Pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi : Pergerakan hemithorax dextra dan sinistra sama kuat.
Stem fremitus tidak dinilai
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler
Suara tambahan : ronki ( -), whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
hepar tidak teraba

Alat kelamin : Laki-laki, tidak tampak kelainan

Anorektal : Tidak tampak kemerahan disekitar anus.
Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
 Capillary refill < 2” < 2”
Kulit : Turgor 2 detik

1. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 6 Januari 2011

Hb : 12,5 gr/ dl

Lekosit : 10.800/ mm3

Neutrofil : 27, 4 %
Limfosit : 55,7%
Monosit : 15,9%
Eosinofil : 0,7 %
Basofil : 0,3 %
LED : 8 mm/jam
Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan feses rutin tanggal 6 Januari 2011

Makroskopis

– Warna : kuning
– Konsistensi :cair
– Bau :khas
– Lendir :+
– Darah :+
– Sisa pencernaan :-

Mikroskopis
– Amoeba :+
– Lekosit : >100/ LPB
– Eritrosit : 2-4 / LPB

Kesan : disentri Amoeba

 Pemeriksaan Urin Rutin tanggal 7 Januari 2011

Warna : Kuning
Kekeruhan : jernih
PH :7
Protein :-
Reduksi :-
Sedimen : lekosit 1-2/ LPB
Eritrosit 0-1 / LPB
Epitel 0-1 LPK
Silinder –
Epitel 2-3/LPK
Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus

Data Antropometri :
Anak laki-laki , usia 3 tahun
Berat badan : 14 kg
Panjang badan : 92 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WHZ = BB – median = 14-13,7 = 0,25 (Normal)
SD 1,2

HAZ = TB – median = 92-94,9 = -0,76 (Normal)

SD 3,8
WAZ = BB – median = 14-14,6 = -0,37 (Normal)
SD 1,6
Kesan : Gizi baik, perawakan normal.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien mencret 4 kali sehari, dengan konsistensi cair, berwarna kekuningan,

terdapat sedikit ampas, terdapat lendir dan darah. Banyak mencret bervariasi

antara seperempat sampai setengah gelas belimbing. Mencret tidak nyemprot,

tidak berbau tengik atau amis, daerah anus tidak kemerahan. Pada saat ibu

membersihkan daerah anus anak tidak terasa lengket. Anak masih bermain dan

beraktifitas seperti biasa. Anak tidak batuk pilek. Anak tidak muntah. Anak masih

mau makan dan minum. Kencing berjumlah seperti biasanya dengan warna

kekuningan. Dua hari pasien masih mencret, mencret semakin sering, 6-8 kali

sehari. Anak masih mau makan dan minum. Pasien muntah 2 kali, seperti

makanan. Muntah tidak nyemprot, volume sebanyak seperempat gelas belimbing.

Pasien nyeri perut dan nafsu makan menurun. Pasien masih mau minum. Pasien

tampak rewel, oleh orangtua dibawa kepuskesmas dan diberikan obat puyer. Satu

hari pasien masih mencret, 8 kali sehari. Pasien tampak gelisah dan rewel. Pasien

tidak mau makan. Pasien kehausan dan banyak meminta minum. Mata nampak

cowong, dan bibir kering. Tangan dan kaki pasien tidak dingin, nafas tidak

terengah-engah. Oleh orangtua dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang dan

sarankan untuk mondok.

Pada pemeriksaan fisik didaptkan keadaan umum pasien yang composmentis,

tampak sakit, keadaan gizi baik dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi berat. Pada

pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil yang normal. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan tanda dehidrasi berupa mata cowong, bibir kering, turgor lambat

(2detik). Tidak terdapat tanda dehidrasi berat seperti gangguan kesadaran, napas

cusmaul, turgor yang sangat lambat, dan akral dingin. Pada pemeriksaan abdomen

didapatkan perut yang cembung, dengan peristaltik meningkat, dan hipertimpani

pada perkusi.
 Dilakukan pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan darah rutin, feses rutin

dan urin rutin. Pada pemeriksaan penunjang darah rutin dan urin rutin didapatkan

kesan normal. Pada pemeriksaan feses rutin didapatkan kelainan makroskopis dan

mikroskopis. Feses dengan konsistensi cair, terdapat lendir dan darah. Pada

pemeriksaan mikroskopis feses terdapat lekosit >100/LPB, eritrosit 2-4 /LPB dan

adanya amoeba yang positif. Kesan terdapat disentri amoeba.

DIAGNOSIS BANDING

1. Diare akut dengan dehidrasi sedang

a. Menurut Patofisiologi

- diare osmotik

- diare sekretorik

b. Menurut Etiologi

– Faktor konstitusi

 Intoleransi lemak

 Intoleransi laktosa

 Intoleransi protein

– Faktor makanan dan minuman\

– Faktor infeksi

 Parenteral

 Enteral

• Virus

• Bakteri

• Jamur

• Cacing

• Parasit
 • amoeba

1. Status Gizi baik

A. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Diare akut dengan dehidrasi sedang .

2. Status Gizi baik

A. TERAPI

Terapi Medikamentosa dan Dietetik

Thx:

Infus RL 1100/60/15 tpm

Inj Metronidazol 3 x 150 mg (iv)

Peroral

Zink 1 x 20 mg

Oralit 100 cc setiap mencret

Diet

3kali lunak  Kebutuhan kalori: 1080 kk

protein : 22 gram/hari

Ekstra minum

PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

 Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

B. USULAN

1. Pemeriksaan ulang feses rutin.

2. Kultur feses (atas indikasi).

3. Pemeriksaan elektrolit darah (Na,Mg,K,Ca).

4. Pemeriksaan gula darah sewaktu.

5. Pemeriksaan analisa gas darah.

6. Pemeriksaan faal hepar SGOT dan SGPT (atas indikasi).

7. Pemeriksaan USG hati (atas indikasi).

A. NASIHAT

1. Jika anak mencret (terjadi perubahan dalam konsistensi dan frekuensi berak) segera

bawa ke layanan kesehatan.

2. Mengingatkan ibu untuk kontrol bersama anak sesuai tanggal yang ditentukan.

3. Obat metronidazol dan tablet zink harus dihabiskan.

4. Makanan diberikan seperti biasa sesuai kebutuhan, jangan mengurangi porsi/

mengubah pola makan karena takut anak mencret.

5. Berikan oralit 100cc setiap anak mencret.

6. Mengenali tanda dehidrasi berat seperti mata cowong, bibir kering, rewel, tidak mau

minum, nafas terengah-engah, turgor kulit lambat, kencing sedikit/ tidak kencing.

Segera dibawa kedokter bila anak mengalami gejala-gejala tersebut.

7. Menasihati ibu untuk menjaga kebersihan makanan dan bahan masakan dan anak

diingatkan untuk cuci tangan sebelum makan.