Kepada Yang Terhormat

Rektor Universitas Indonesia

u.p. Direktur Kemahasiswaan Universitas Indonesia
Gedung Pusat Pelayanan Mahasiswa Terpadu
Kampus UI Depok
PO BOX 1000 DPUI 16424

Hal : Permohonan Beasiswa Universitas Indonesia

Dengan ini saya

Nama : ……………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………
Anak ke : ................. dari ................bersaudara
Alamat Rumah Sekarang : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………
Nomor HP : ............................................................................................
Alamat e-mail : ……………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………
Peringkat di sekolah : ……………………………………………………………
Prestasi yang pernah dicapai : ……………………………………………………………
(sertakan foto kopi sertifikat)

Mohon diberi bantuan Beasiswa Universitas Indonesia untuk semester gasal tahun
2008/2009, jika saya diterima di Program Sarjana Reguler Universitas Indonesia, dengan
pertimbangan sebagai berikut:

I. Penghasilan Keluarga :
• Gaji/pendapatan Ayah (Wali) per bulan : Rp. ..............................................
• Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................
• Pendapatan tambahan pribadi/keluarga
per bulan : Rp. ..............................................
• Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan : Rp. ..............................................
• Sedang mendapat beasiswa : Ya / Tidak
• Besar beasiswa : Rp. ..............................................
• Pendapatan yang lain : Rp. ..............................................

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

• Biaya hidup keluarga per bulan
• Jumlah saudara yang masih sekolah
• Biaya sekolah per bulan
• Jumlah saudara yang masih kuliah
• Biaya kuliah per bulan
• Rata-rata besar tagihan listrik per bulan
: Rp. ..............................................
: ......................................... orang
: Rp. ..............................................
: ......................................... orang
: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................
 • Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................
• Rata-rata biaya pulsa HP per bulan : Rp. ..............................................
• Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................
• Pengeluaran yang lain : Rp. ..............................................
Jelaskan ..............................................................................................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tanda X
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :

Isi dengan tanda X
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari ...................................................................................................

V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI. Keterangan Tambahan

Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:

1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ ] Luas : ....................

(jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ya, harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

5. Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

6. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
7. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
8. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
9. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

VII. Isilah dengan singkat alasan Anda mengajukan Beasiswa Universitas

Indonesia untuk Seribu Anak Bangsa
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut.
a. Surat permohonan dari orang tua atau wali dengan memerinci alasan
pengajuan beasiswa;
b. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW diketahui oleh
Lurah/Kepala Desa setempat; diutamakan yang memiliki Kartu Gakin
c. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor
formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang
diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor
informal;
d. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga
bulan terakhir;
e. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga
bulan terakhir;
f. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku
g. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang
menjelaskan kondisi ekonomi keluarga siswa;
h. Surat keterangan dari Kepala Sekolah asal siswa yang menjelaskan
prestasi siswa di sekolah dan bahwa siswa akan mendaftar di UI;
i. Foto kopi rapor kelas 1, kelas 2, dan kelas 3 semester pertama;
j. Foto kopi sertifikat prestasi di bidang akademik dan nonakademik
(misal organisasi, olahraga atau seni) selama terdaftar di SMU.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi
yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembatalan beasiswa atau diskors dari
kuliah, atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia. Terima kasih.
............., ...........................
Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Meterai Rp6000,-

( ) ( )

[Formulir dapat diperbanyak sendiri]