CLINICAL ANALITIC SKILL

DIVISI RUMATOLOGI-IMUNOLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : GMB
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Saba, Blahbatuh, Gianyar
Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2011

I. ANAMNESIS
ANAMNESIS KHUSUS

Keluhan utama : Nyeri pada sendi lutut kanan

Pasien mengeluhkan nyeri pada lutut kanan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri pada lutut
dikatakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sampai pasien tidak bisa berjalan.
Nyeri memberat saat beraktivitas dan membaik setelah beristirahat dan minum obat.
Nyeri dikatakan hilang timbu sejak 10 tahun yang lalu, awalnya keluhan dirasakan
ringan namun bertambah berat sejak 3 hari yll.

Bengkak pada lutut kaki kanan sejak 3 hari yang lalu. Bengkak dirasakan lembek
seperti buah sawo matang dan dikatakan sebesar buah “jerungka”. Bengkak bertambah
besar saat dibawa berjalan dan membaik saat diistirahatkan. Bengkak dikatakan kumat-
kumatan dan membesar sejak 3 hari yang lalu.

Dikatakan lutut pasien berbunyi saat digerakkan. Kemerahan pada lutut disangkal. Luka
pada daerah lutut disangkal. Nyeri, kemerahan, dan bengkak pada jempol kaki
disangkal. Riwayat demam tidak ada.

1
ANAMNESIS TAMBAHAN

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan selalu berobat ke dokter umum bila mengalami nyeri pada lutut dan
mendapatkan obat piroxicam sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga dikeluhkan sempat
mengalami berak hitam 1 bulan yang lalu, tetapi saat ini pasien sudah tidak mengalami
berak hitam.

Riwayat sebelumnya :

Pasien mengatakan menderita asam urat yang diketahui sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
pernah mendapatkan pengobatan berupa allopurinol dan piroxicam.

Riwayat keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengeluh nyeri, bengkak ataupun adanya
bunyi pada lutut saat digerakkan.

Riwayat sosial:

Pasien dulu bekerja sebagai petani selama 50 tahun, sering memikul beban berat dan
berdiri lama, lebih kurang 2 jam setiap harinya, namun sekarang sudah tidak bekerja
lagi.

ANAMNESIS UMUM

Pasien memiliki riwayat batu ginjal tetapi telah dioperasi tahun 2009. Pasien
mengatakan kencing sedikit-sedikit sejak 5 hari yang lalu. Nyeri saat kencing dan
kencing bercampur darah disangkal.

Pasien mengatakan telah menjalani operasi pada saluran kemih untuk menentukan
derajat kanker pada kandung kencing.

2
II. PEMERIKSAAN FISIK (26 Maret 2011)
Pemeriksaan umum:
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 kali / menit
Respirasi : 20 kali / menit
Suhu axila : 36,8 0 C
BB : 50 kg
TB : 160 cm
Pemeriksaan khusus:
Kepala :
Mata : dalam batas normal
THT : telinga : topus (-)
Thorax :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill (-), Ictus cordis teraba pada ICS IV,
MCL S
Perkusi : Batas kanan PSL dextra, Batas kiri 2 jari
lateral MCL ICS IV, Batas atas ICS II
Auskultasi : S1 S2 Tunggal, regular, Murmur (-)
Po :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris dan
dinamis
Palpasi : Vocal Fremitus N/N Simetris
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : Ves +/+ di semua lapangan paru, Rh -/-,
Wh -/-

3
 Abdomen :
Inspeksi : Kembung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : nyeri ketok CVA +/+
Palpasi : ballotement -/-
Extremitas : oedem - -/ - -
Extremitas :
Sendi Inspeksi Palpasi Gerakan Auskultasi Sekitar sendi
Genu Merah + Bengkak + Gerakan aktif Krepitasi + Dalam batas
dextra Bengkak + Hangat – - flexi 450 normal
Nodul - Nyeri + (gr3) - Extensi -100
Topus - Bulging sign Gerakan Pasif
(-) - Flexi 450
Balotment (-) - Extensi -100
Genu Merah - Bengkak - Gerakan aktif Krepitasi - Dalam batas
sinistra Bengkak - Hangat – - flexi 1200 normal
Nodul - Nyeri - - Extensi 00
Topus - Bulging sign Gerakan Pasif
(-) - Flexi 1200
Balotment (-) - Extensi 00

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil keterangan Nilai Rujukan

WBC (K/uL) 11,1 H 4,1 – 11,0

RBC (M/Ul) 4,02 4,5 – 5,9
HGB (g/dl) 10,7 13,5 – 17,5
HCT (%) 33,1 L 41,0 – 53,0
MCV fl 82,8 80,0 – 100
MCH (Pg) 26,6 26,0 – 34,0
MCHC (g/dl) 32,3 31,0 – 36,0
PLT (K/uL) 276 150 – 440
3
Neu 10 /µL(%) 9,2 (82,5%) 2,5 – 7,5 (47,0 – 80,0)
3
Lymp 10 /µL(%) 0,7 (6,1%) 1,0 – 4,0 (13,0 – 40,0)
Mono 103/µL(%) 0,8 ( 6,9%) 0,1 – 1,2 (2,0 – 11,0)
Eos 103/µL(%) 0,1 (0,6%) 0,0 – 0,5 (0,0 – 5,0)
3
Baso 10 /µL(%) 0,4 (3,95%) H 0,0 – 0,1 (0,0 – 2,0)

4
 B. PANEL KIMIA KLINIK
Pemerik-saan Hasil Satuan Nilai Rujukan

BUN 21,89 mg/dL 10,00 – 23,00

Serum Creatinine 1,644 mg/dL 0,50 – 1,20
Natrium 132,70 mmol/L 135–147
Kalium 3,713 mmol/L 3,50 – 5,50

Tumor marker
Parameter Result Unit Normal range
PSA 9,61 ng/dL <4

C . THORAK FOTO
Cor : CTR 60%
Po : - Infiltrat (-), nodul (-), corakan bronchovaskuler normal
- Sinus dan diafragma kanan normal, sinus kiri tajam
- Diafragma kanan-kiri normal
- Tulang-tulang normal
Kesan : cardiomegali

D. BOF
• Skoliosis
• Spondilosis Lumbalis
\
E. Genu AP/Lateral
• Alignment baik
• Trabekulasi tulang normal
• Tampak osteophit di condylus tibia medial
• Tampak penyempitan femurotibial joint
• Tampak sklerotik subchondral bone tibia
Kesan : Osteoarthritis genu kanan

F. USG Urologi
• Nefritis bilateral dengan simple cyst di renal (D)

5
 • Massa ireguler di buli dd/ massa buli/blood clot

V. DIAGNOSIS
• Fungsional class IV susp. gouty arthritis dd/ reactiv arthritis, septik arthritis
• Secondary OA genu (D)
• CKD stage IV e.c PNC dd NO
• Tumor buli susp malignancy post TURB staging
• HT terkontrol
• ISK komplikata
• Ulkus antrum multiple (on treatment)

VI. PENATALAKSANAAN
 Terapi farmakologi
 Analgesik
 Paracetamol 3x500 mg
 Antiinflamasi
 Metilprednisolon 3x4 mg
 Terapi nonfarmakologi
 KIE
 Mobilisasi
 Hindari mengangkat beban berat
 Diet rendah purin dan lemak

VII. PLANNING
- Analisa Cairan sendi

VIII. MONITORING

6
 - Keluhan
- Vital Sign

IX. PROGNOSIS
Dubius ad malam