REGISTER PUS (KADER

)
PUSKESMAS KECAMATAN POSYANDU KADER ALAMAT TELP / HP

Lembar KIA - 1

::
: :

DESA BIDAN BULAN

: : : TAHUN :

Jamkesmas

No

Tanggal

Nama Lengkap

Nama Suami

Tgl Lahir/ umur
5

Posyandu Jalan
6

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Telp/HP

Tinggi Badan

Alamat RT/RW
7

Gol. Darah

Bidan

Kader

Dukun

Kampung/Desa
8 9 10

0

1

3

4

11

12

13

14

15

16

Hal. ____

IBU Lembar KIA . 3 Transportasi : 1. Tidak ada Tempat : 1. Tidak ada Hal. Tidak ada Hal. 1 MAL KONDOM PIL SUNTIK AKDR INPLANT MOW MOP . ___________________ Normal Injeksi Oksitosin IMD : < 1 jam/> 1jam Vacum Forceps Manajemen Aktif Kala III : Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke Alamat Bersalin PEMERIKSAAN PNC Tanda Vital TD (mmHg) Tanggal Hari ke/KF Suhu © : : : : : Peregangan tali pusat Menggunakan Partograf PROP. Tetangga 5.42 hari *: √ Jika ya/dilakukan X Jika tidak ** : Tulis √ pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan METODE KONTRASEPSI : 25 RENCANA 26 PELAKSANAAN 27 Penolong : 1./ HP PEMERIKSAAN BIDAN Tanggal Periksa Tanggal HPHT Taksiran Persalinan : : : BB sblm hamil : TB Buku KIA : : UMUR _____________ Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : puncak kepala Presentasi bokong : : : rumah keluarga menumbung campuran RS RS ODHA tidak ada Sectio Caesaria Masase Fundus Uteri Catat di Buku KIA Obat Anti TB*** : NAMA LENGKAP NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR ALAMAT DOMISILI DESA KABUPATEN PENDIDIKAN PEKERJAAN Tempat Penolong Cara Persalinan puskesmas RB RSIA dr. spesialis dr ___________________ lainnya RT/RW ___________________ KEC. Suami 2. Poskesdes 3. Keluarga 3. Keluarga 3. Lain-lain 6. Keluarga 3. Dr. Rumah 2. A* Integrasi Program Anti Malaria*** Komplikasi** Lainnya Infeksi HDK PKM Dirujuk ke** RSIA/RSB Lainnya Keadaan Tiba (H/M) Pula ng (H/M) Gravida : Partus : kg cm CD4 (kopi/ml) PPP Foto Thorax(+/ -) Anti TB*** RB RS Abortus : Hidup : : Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi Memiliki Tdk Memiliki Persalinan Sebelumnya : 1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 RENCANA PERSALINAN Tanggal 1 Penolong 2 Tempat 3 Pendamping 4 transportasi 5 Pendonor 6 KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam . ___________________ AGAMA ___________________ TGL REGISTER ____________ ARV Profilaksis*** : Distosia puskesmas Keadaan Tiba HDK RB : Obat Anti Malaria*** : PPP RSIA infeksi RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : : Ya / Tidak : A/B/AB/O : lainnya hidup / mati Keadaan Pulang hidup / mati : Nama Kader : Nama Dukun : RIWAYAT OBSTETRIK Pelayanan Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Vit. Darah Telp. Teman 4. RS Odha Pendamping : 1. Pustu 4. Puskesmas 5. Spesialis 6. Suami 2. Dukun 3. Lain-lain 7. Lain-lain 5.14 hari KF 3 : 36 .PERSALINAN Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir TANGGAL JAM Usia Kehamilan: Usia HPHT Keadaan Ibu Berat bayi : : : Minggu Minggu hidup / mati hidup / mati gram minggu minggu Puskesmas KARTU IBU NO. RB 6. Bidan 4. Dr. RSIA 7.3 hari KF 2 : 8 . Keluarga 2. Tidak ada Calon donor darah : 1.2 Keadaan Bayi : cc belakang kepala dahi polindes dukun pustu bidan lintang/oblique muka kaki : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ Jamkesmas Gol. Teman 4. Teman 4. Suami 2. RS 8. Umum 5. Lain-lain 5.

T3.ANTE NATAL CARE Pemeriksaaan Register Ibu Refleks Patella (+/-) No. Tanggal Pasien Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Masyarakat Keluarga Perawat Dokter Dukun DSOG Kader Bidan HDK Komplikasi** Perdarahan Puskesmas Lain-lain Abortus Infeksi Dirujuk Ke** RSIA/RSB Lain-lain Keadaan Pulang (H/M) Tiba (H/M) Keterangan KPD RB RS 1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri Dr Bd Dn Pol Pst : Rujukan dokter : Rujukan bidan : Rukun Dukun : Rujukan Polindes : Rujukan Pustu 3) Kepala Terhadap PAP : Masuk : M Belum Masuk 4) Presentasi : KP BS LLO : Kepala : Bokong/Sungsang : Letak Lintang/Obligue : BM 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Obat TB : R H : Rifampisin : INH Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol Obat ARV : ZDV NVP : : TC : Obat MALARIA : ART : Artesunat KIN : Kina Hal.: < 140 mg/dl AMO : Amodiakuin .T2. T1.T4.T5 7) Gula darah puasa : + : > 140 mg/dl . 2 Pks : Rujukan Puskesmas RB 5) Jumlah Janin : : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 2) Status Gizi LILA < 23. Tanggal Cara Masuk1) Trimester ke DJJ (x/menit) Jamkesmas* Status Gizi2) TD (mmHg) Kepala thd PAP3) Usia Klinis LILA (cm) TFU (cm) Bayi Jumlah Janin5) Presentasi4) TBJ (gram) Laboratorium Pelayanan Periksa Hb Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Anemia (+/-) Hasil (gr/dl) Dilakukan* Injeksi TT* PMTCT HBsAg (+/-) Sifilis (+/-) Periksa darah* Periksa darah* Serologi (+/-) ARV Profilaksis*** MALARIA Kelambu berinsektisida* Malaria (+/-) Pretein Uria (+/-) Thalasemia (+/-) TB TBC (+/-) Obat*** Periksa Dahak* Gula Darah7) Integrasi Program Status Imunisaisi TT6) Obat*** BB (kg) VCT* Anamnesis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *: √ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak ** : Tulis √ pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan No.5 cm : KEK (K) LILA > 23.5 cm : Normal (N) T0.

Asfiksi 2. Lain-lain Keadaan Pulang : Hidup / Mati Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8 9 10 11 12 . A Integrasi Program Sorologi HIV Mendapat Kelambu Keterangan c. B0 Salep mata 2 3 4 5 6 7 : Memiliki / Tidak memilikil.Bersalin Kead aan Klasifikasi MTBM KBBR &/ MP ASI Tdk ditemuka Tdk diperiksa Hematologi Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB Asi Eksklusif Umur (hari) KPSB / IB Lain-lain Lain-lain Tetanus No Tanggal Dirujuk Ikterus Ikterus Vit. K1 Hep. Keadaan Lahir : A / B / AB / O k. RSIA / RSB 4. BAYI NAMA NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI a. B Infeksi Hidup Diare Diare BCG Mati KN 1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 NO. Puskesmas 2. K1 Hep. Tetanus 5. Komplikasi : 1. Tanggal Lahir b. Jenis Kelamin d. Golongan darah g. BBLR 6. Jam Lahir : ________________ . Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk Dirujuk ke : 1.__________ . Berat Badan e. Lain-lain No Tanggal MP ASI BCG CD4 Status 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 1 f.28 Hari) Pemeriksaan Nakes (D/B/P) Pencegahan KN-1 : 6-24 Jam Integrasi Program Kontrimoksasol Profilaksis Pemberian Susu Formula Pneumoni Hipotermi Diagnosis KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari Keadaan Pulang Puskesmas Dirujuk ke R. IMD : Hidup / Mati m. Pencegahan : n. Resusitasi : : Ya / Tidak <1 Jam / >1 Jam Vit. Panjang : Laki-laki / Perempuan : : gram cm 4.____ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ___________________________________ RT/RW ______ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ___ / ___ / ______ : ____ : ____ : ____ j. Rumah Bersalin 3. Rumah Sakit 5.1 tahun) Pemeriksaan Tinggi Badan Berat Badan Asi Ekslusif Umur (He) Umur (Th) Umur (Bl) SDI DTK Gizi DPT HB 1 DPT HB 2 Pencegahan DPT HB 3 Campak Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 Vit. Buku KIA/KMS i. Hipotermi 3.3 KARTU BAYI Puskesmas Bidan : ________________________________________________ : ________________________________________________ PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam . Infeksi 1 2 3 4 5 6 7 8 D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu PEMERIKSAAN BAYI (29 hari .Lembar KIA .

.

B.PEMERIKSAAN BALITA (>1 .5 Tahun) Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program No Tanggal Periksa SDI DTK MP ASI Tahun Bulan Hari ASI Keterangan Serologi HIV Mendapat Kelambu CD4 Tinggi Badan (cm) Berat Badan (gram) Vit.S. A anak Status (L.K) 1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 .

T4. T1. T2. Ibu Nama Ibu Anamnesis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1) Presentasi : KP BS LLO : Kepala : Bokong/Sungsang : Letak Lintang/Obligue 2) Status Imunisasi : T0. T3. T5 *: √ X : Jika ya/dilakukan : Jika tidak ** : *** : Obat TB : R H : Rifampisin : INH Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol Hal.KOHORT ANTE NATAL CARE PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : Pemeriksaan Register Ibu Refleks Patella (+/-) Tinggi Badan (cm) Status Gizi (M/N) Usia Kehamilan Trimester ke DJJ (x/menit) Jamkesmas* Bayi Konseling* Jumlah Janin (T/G) Kepala thd PAP (M/BM) Pelayanan Catat di buku KIA* Laboratorium PMTCT ARV Profifalksis** Pretein Urin (+/-) Thalasemia (+/-) Gula Darah (+/-) Kelambu Berinsektisida* Fe (tab/botol) Serologi (+/-) Malaria (+/-) TB Status Imunisaisi TT2) Lembar KIA . ___ Tulis nama obat yang diberikan Tulis √ pada salah satu kolom .4 PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : : Integrasi Program TAHUN Risiko Terdeteksi Oleh*** : Kegiatan Rujukan Komplikasi*** Fasilitas Keshatan*** Keadaan Tiba (H/M) Keadaan Pulang (H/M) Injeksi TT* HBsAg (+/-) TD (mmHg) Presentasi1) Perdarahan Puskesmas Non Nakes Sifilis (+/-) Hb (gr/dl) LILA (cm) RSIA/RSB TFU (cm) Lain-lain Lain-lain TB (+/-) Abortus TBJ (gr) BB (kg) Obat** Obat** Infeksi Nakes VCT* HDK KPD RB RS Tanggal No.

RS 5. Tidak ada 5. Rumah 2. RSIA 9.KOHORT P E R S A L I N A N I B U PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : : TAHUN : Lembar KIA . Pustu 2) TEMPAT PERSALINAN : 4. Puskesmas 7. RS ODHA 6. Poskesdes 3.IBU Nama Ibu Tanggal Tanggal Tanggal Tanggl Jam Jam Jam Jam Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Presentasi1) Usia Kehamilan Berat Bayi Lahir Usia HPHT Persalinan Manajemen Aktif Kala III** Menggunakan Partograf** Masase Fundus Uteri Peregangan Tali Pusat Pelayanan Keadaan IMD* Bayi (H/M) Ibu (H/M) < 1 jam > 1 jam Catat di Buku KIA** Integrasi Program*** Obat Anti TB Kegiatan Rujukan Komplikasi* Fasilitas Kesehatan Puskesmas R. Umum 7. Keluarga 2. Bidan 3) PENOLONG : 4. Dr. Spesialis 6. Lain-lain 1. Lain-lain *: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak Tulis √ pada** : salah satu kolom *** : Ditulis nama obat Obat TB : R : RifampisinZ : Pyrazinamid H : INH E : Ethambutol . Dr. Bersalin RSIA/RSB Lain-lain Lain-lain Distosia Keadaan Pulang (H/M) Tiba (H/M) Cara Persalinan Penolong3) Obat Anti Malaria ARV Prof.5 Waktu Persalinan Kala I Aktif NO NO. RB 8. Injeksi Oksitosin Tempat2) Infeksi HDK PPP RS Alamat 1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi 1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong KK : Kaki LLO : Letak Lintang/Obligue 1. Dukun 3.

IUD Kondom MOW MOP Cara Lain *: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak ** : *** : Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan Obat TB : R : Rifampisin H Z E : INH : Pyrazynamid : Ethambutol .42 hari 2) : Metode KB 1.3 hari KF-2 : 8 hari . A Ibu* Obat Anti Malaria** RSIA/RSB Perencanaan2) No.6 : : : Komplikasi** Puskesmas KABUPATEN : KECAMATAN : Registrasi TAHUN : Dirujuk Ke** R. Tanggal Periksa NO. Bersalin Keadaan Pulang (H/M) Integrasi Program Obat Anti TB** Pemeriksaan CD4 (kopi/ml) Foto Thorax* Pelayanan KB Waktu Pelaksanaan Tiba (H/M) Vit.14 hari KF-3 : 35 hari .PEMERIKSAAN IBU NIFAS PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI : DESA BIDAN BULAN Tanda Vital TD (mmHg) Pelayanan Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Lembar KIA . Persalinan Ket Lain-lain Lain-lain Suhu © Infeksi HDK PPP RS Hr ke KF1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1) KF : KF-1 : 6 jam . Suntik 3. Implant 4. Pil 2.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Tgl.

. ... DBD..... tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan 38-44 : 45 : 46 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia....REGISTER KOHORT BAYI REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Masa neonatal Kunjungan neonatal Saat lahir s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 jam s/d 7 s/d 28 10 11 12 13 Kecamatan : Kunjungan Bayi Imunisasi No Urut 1 No......Polio ...Po 2 3 lio 4 Lembar KIA . Diisi T jika tidak naik berat badannya............ Difteri.. diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian 14-37 : Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan..... ..... injeksivit K1. (1).. Tetanus. 4 5 38 39 40 41 42 43 44 46 Keterangan Definisi Operasional (di cover) 10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia... Polio 1 ....... (2) .... DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak ......... Trauma Lahir.. Kelainan Kongenital.. dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD... dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili . Lahir L/P Nama Ortu 6 Alamat RT/RW 7 Punya Buku KIA 8 Berat Lahir (Gram) 9 Vit....BCG....7 7 hari Kematian Post neonatal 45 Ket........ Diare... (3).....salep mata) Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian 11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa Diisi S jika sehat....... Infeksi...... ..... ........ Hipotermi...... Index 2 Nama Bayi 3 Tgl..... A 6 Bulan HB Jan Feb Mar Apr Mei 14 15 16 17 18 Jun 19 Jul 20 Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jun 31 Jul 32 Ags Sep Okt Nov Des 33 34 35 36 37 0.....Polio .. ..........................

Tetanus. Diisi T jika tidak naik berat badannya. Index Nama TGL LAHIR L/P NAMA ORTU ALAMAT RT/RW PUNYA BUKU KIA Jan (Tahun I) 9 Feb 10 Mar 11 Apr 12 Mei 13 Jun 14 Jul 15 Agus 16 Sep 17 Okt 18 Nov 19 Des 20 Jan (Tahun II) 21 Feb 22 Mar 23 Apr 24 Mei 25 Jun 26 Jul Agus 27 28 Sep 29 Okt 30 Nov 31 Jan Des (Tahun III) 32 33 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan Definisi Operasional (di cover) 7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 9-56 : Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan. tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD) Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit.REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW : Desa /Kelurahan PELAYANAN ANAK BALI No Urut No. dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili . DBD. A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk 57 : 58 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia. Diare. Difteri.

8 REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA : MENINGGAL PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH Jan (Tahun Des IV) 44 45 Tgl dan penyebab kematian Feb 46 Mar 47 Apr 48 Mei 49 Jun 50 Jul 51 Agus 52 Sep 53 Okt 54 Nov 55 Des Jan (Tahun V) Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des 56 57 58 Ket. Feb 34 Mar 35 Apr 36 Mei 37 Jun 38 Jul 39 Agus 40 Sep 41 Okt 42 Nov 43 .Lembar KIA .

LAPORAN KEMATIAN IBU PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : : TAHUN : Lembar KIA-9 Pemeriksaan Kematian + Hamil <20 mg (Abortus) >6 minggu Spontan Buatan Hamil > 20 Minggu Perdarahan Lain-lain Infeksi Persalinan Perdarahan Lain-lain Distosia Saat Nifas Perdarahan Lain-lian Umur (Thn/bl) Persalinan dimulai (Kala I Aktif) Pembukaan Serviks (cm) Tempat Kematian KETERANGAN No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah Tanggal Jam Tanggal Diare BBLR Jalan RSIA RSU RB 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 . Ibu Nama Lengkap Nama Suami Tanggal Jam Puskesmas RS Odha Polindes Tanggal Rumah Infeksi Infeksi Pustu Jalan RSIA HDK HDK HDK RSU Jam RB 1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 LAPORAN KEMATIAN BAYI Pemeriksaan Tempat Kematian Kelahiran Kematian > 1 Minggu Masalah Hematologi Pneumonia Puskesmas Hipotermia <1 Minggu Gangguan pemberian ASI > 1 Tahun > 1 Bulan RS Odha Kelainan Saluran Cerna Kelainan Syaraf Lain-lain Polindes Tetanus Asfiksia Rumah Infeksi Pustu Penyebab Kematian KETERANGAN No No.

II.………………... Kelainan Bawaan h.48 jam) Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I. 13 Kematian Bayi 29 hari . BBLR<2500 gram d. ... Ikterus/ kelainan darah g.. Infeksi e.. Asfiksia c..Tetanus Neonatorum f.......... Sepsis e.. TEMPAT PELAYANAN Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm PONED 4 5 6 7 8 Lembar KIA ..... Kelainan pencernaan g.......13 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DATA 2 Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari) Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram Jumlah bayi mempunyai buku KIA Jumlah bayi mendapat vitamin K1 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini Jumlah kunjungan neonatal I (6 ....... Diare b.... III dan IV) Kematian Neonatal 0-28 hari a. Demam Berdarah Dengue j.. Kelainan Bawaan i. Ikterus h..….. Trauma Lahir b. : ............... DUSUN/RW DESA/KELURAHAN JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ………………………………….... Kelainan Jantung f.... KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ………………………...REKAPITULASI KOHORT BAYI BULAN ... II dan II ) Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani Jumlah kunjungan bayi (meliputi I. ………... Meningitis/Encephalitis d............. .. Prematur < 37 minggu (259 hari) d. Tanggal …………………………… Mengetahui... : ………………………………….. Pneumonia c..11 bulan a...… TAHUN ……. 14 Jumlah Kematian Bayi diaudit Rumah Pasien 3 BPS/ DPS 9 RB 10 RS Pemerintah/ Swasta 11 TOTAL 12 …..

NIP. .

.... Meningitis/Ensephalitis g....………………. Kelainan Bawaan h.........… TAHUN …….......…..... Diare c... Sepsis i.. DUSUN/RW DESA/KELURAHAN JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ………………………………….. Tanggal …………………………… Mengetahui...REKAPITULASI KOHORT BALITA BULAN . Lain-lain 8 Jumlah Kematian Balita diaudit Rumah Pasien 3 BPS/ DPS 9 RB 10 RS Pemerintah/ Swasta 11 TOTAL 12 …. : ......... Campak e. : …………………………………........ Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia) b.... NIP.. TEMPAT PELAYANAN Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm PONED 4 5 6 7 8 Lembar KIA . . DBD f... KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….. Malaria d..14 NO DATA 1 2 1 Jumlah Kunjungan Balita 2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS 3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ 4 th Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 5 2x/ th 6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th 7 Jumlah Kematian Balita a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful