Anda di halaman 1dari 16

REGISTER PUS (KADER) Lembar KIA - 1

PUSKESMAS KADER :: DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

Jamkesmas

Gol. Darah
Alamat

Badan
Tinggi
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan Kader Dukun
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Hal. ____
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan: Minggu minggu Lembar KIA - 2
Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________ TGL REGISTER ____________
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak


Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang hidup
: / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg
CD4 (kopi/ml)
TD (mmHg)

(tab/botol)

Tiba (H/M)
Malaria***

Anti TB***

Thorax(+/
Buku KIA*

RSIA/RSB
Hari Partus : Tanggal HPHT : TB : cm
Catat di

Lainnya

Lainnya
Suhu ©

Pula ng
Infeksi

Tanggal
Vit. A*

(H/M)
Foto

HDK

ke/KF PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

-)

Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki


Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :


KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 8 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari 25 26 27
*: MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor
√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami darah :

X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3 Hal. 1
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)


Register Pelayanan
Ibu Bayi Periksa Hb PMTCT MALARIA

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
TB

Gula Darah7)

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)

berinsektisida*
Periksa darah*

Periksa darah*
Refleks Patella

Jumlah Janin5)

Fe (tab/botol)
Catat di Buku
No.

Serologi (+/-)

Profilaksis***
Cara Masuk1)

Anemia (+/-)
Trimester ke

Malaria (+/-)
DJJ (x/menit)
Jamkesmas*

Status Gizi2)
TD (mmHg)

Hasil (gr/dl)
Presentasi4)

Dilakukan*
Kepala thd

TBJ (gram)

Injeksi TT*
Usia Klinis

LILA (cm)

TBC (+/-)
TFU (cm)

Kelambu
Obat***

Obat***
BB (kg)

Dahak*
Periksa
PAP3)

VCT*
(+/-)

KIA*

ARV
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Masyarakat

Perdarahan

Pulang (H/M)
Puskesmas
√ : Jika ya/ Tulis √ pada Tulis nama obat

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
Dokter
No. Tanggal Keterangan

Infeksi
Pasien

Dukun
yang diberikan

DSOG
Kader

Bidan
dilakukan salah

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin


Lembar KIA - 3

KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28


Hari) Integrasi
KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaan Kead
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke
Program Pulang aan

KBBR &/ MP ASI


Kontrimoksasol

Pulang (H/M)
Nakes (D/B/P)

Tdk ditemuka
Susu Formula

Tdk diperiksa
Asi Eksklusif

Tiba (H/M)
Umur (hari)

Hematologi

Puskesmas
Pemberian

RSIA/RSB
Profilaksis

R.Bersalin
Pneumoni
Hipotermi

Lain-lain
KPSB / IB
Lain-lain

Lain-lain
Tetanus
No Tanggal

Dirujuk
Ikterus

Ikterus
Vit. K1
Hep. B

Infeksi

Hidup
Puskesmas : ________________________________________________

Diare

Diare
BCG

Mati
KN

RS
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

NAMA : ________________________________________________ 3

4
NAMA IBU : ________________________________________________
5
NAMA AYAH : ________________________________________________
6
ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______
7
DESA : ________________________________________________
8
KECAMATAN : ________________________________________________

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan
Berat Badan

Sorologi HIV
Asi Ekslusif
Umur (He)
3. Infeksi

Umur (Th)

Mendapat
Umur (Bl)

DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
Campak
SDI DTK
No Tanggal

MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Keterangan

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR


e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memilikil. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tanggal
No Keterangan

Tinggi Badan
Periksa

Berat Badan

Vit. A anak

Serologi HIV
SDI DTK

(gram)
MP ASI

Mendapat
Tahun

Bulan

Kelambu
Status

(cm)
Hari

ASI

CD4
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar KIA - 4

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Integrasi Program Risiko Kegiatan Rujukan


Register Pelayanan Laboratorium Terdeteksi Komplikasi***

Status Imunisaisi TT2)

Keadaan Pulang (H/M)


Ibu Bayi PMTCT TB Oleh*** Fasilitas Keshatan***

Keadaan Tiba (H/M)


Konseling*
Refleks Patella (+/-)
Tinggi Badan (cm)

Catat di buku KIA*


Jumlah Janin (T/G)

ARV Profifalksis**
Pretein Urin (+/-)
Status Gizi (M/N)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamilan

Kepala thd PAP

Berinsektisida*
Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
Trimester ke

Malaria (+/-)
DJJ (x/menit)
Jamkesmas*

Injeksi TT*

HBsAg (+/-)
TD (mmHg)

Presentasi1)

Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes
Sifilis (+/-)
Hb (gr/dl)
LILA (cm)

RSIA/RSB
TFU (cm)

Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
TB (+/-)

Abortus
TBJ (gr)
BB (kg)

(M/BM)

Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes
VCT*

HDK

KPD

RB

RS
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** : Obat TB : Hal. ___


KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis nama obat yang diberikan
Tulis √ pada salah satu kolom R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang/Obligue
KOHORT P E R S A L I N A N I B U Lembar KIA - 5

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Pelayanan Kegiatan Rujukan


Manajemen Integrasi
Persalinan Keadaan Komplikasi*
Plasenta Aktif Kala III** Program***
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD* Fasilitas Kesehatan Keadaan

Menggunakan
Lahir

Catat di Buku
Partograf**
NO NO.IBU Nama Ibu

Fundus Uteri

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Peregangan
Presentasi1)

Puskesmas
KIA**

R. Bersalin
Kehamilan

Berat Bayi

Persalinan

Penolong3)

Bayi (H/M)
Usia HPHT

Tiba (H/M)
Tali Pusat

Obat Anti
ARV Prof.
Oksitosin

RSIA/RSB
Ibu (H/M)
Tempat2)

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

< 1 jam

> 1 jam

Distosia
Masase

Malaria
Tanggl

Infeksi
Injeksi
Lahir

Cara
Usia

HDK
Jam

Jam

Jam

Jam

PPP

RS
Alamat

1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: Tulis √ pada** :


salah satu *** :
BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan kolom Ditulis nama obat
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Obat TB :
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : RifampisinZ : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Obat Anti TB**


CD4 (kopi/ml)
Fe (tab/botol)

Foto Thorax*
Pemeriksaan

Pulang (H/M)
Pelaksanaan
TD (mmHg)

Catat di Buku

Puskesmas

R. Bersalin

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

Obat Anti
Malaria**

RSIA/RSB
Perencanaan2)
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Ket

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©

Infeksi
Waktu
Tgl.

HDK
KIA*

PPP

RS
Hr ke KF1)
Persalinan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :


KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
REGISTER KOHORT BAYI Lembar KIA - 7
REGISTER KOHORT BAYI
Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

Masa neonatal Kunjungan Bayi


Imunisasi
Kematian
Kunjungan neonatal Vit. A 6
Saat lahir Post Ket.
No No. Nama Tgl. Lahir L/P Nama Alamat Punya Berat Bulan HB 0- BCG... ....... DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak
s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) neonatal
Urut Index Bayi Ortu RT/RW Buku Lahir 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 7 hari .................. (1).. .. ................ (2) .... ................. (3)..... ................
KIA (Gram) jam s/d 7 s/d 28 Polio 1 ...................Polio ....................Polio .........................Po
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 3 lio 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Keterangan Definisi Operasional (di cover)


10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa


Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,


Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai


Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili


REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Dusun/RW : Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BALI


No Urut No. Nama TGL L/P NAMA ALAMAT PUNYA
Index LAHIR ORTU RT/RW BUKU KIA
Jan Jan Jan
(Tahun I) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun II) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun III)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Keterangan Definisi Operasional (di cover)


7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,


Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai


Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari


Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS


Diisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili


Lembar KIA - 8
REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA
:

MENINGGAL
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Tgl dan penyebab Ket.
Jan kematian
(Tahun Jan (Tahun
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des IV) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des V) Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA-9

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian + Persalinan


dimulai Tempat Kematian

KETERANGAN
Hamil <20 mg Hamil > 20 (Kala I Aktif)
Persalinan Saat Nifas
(Abortus) Minggu

Umur (Thn/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Serviks (cm)
Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

Puskesmas

RS Odha
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lian

Polindes
Spontan

Tanggal
Distosia
Tanggal Jam

Buatan

Rumah
Infeksi

Infeksi

Infeksi

Pustu
Jalan

RSIA
HDK

HDK

HDK

RSU
Jam

RB
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

LAPORAN KEMATIAN BAYI

Pemeriksaan
Tempat Kematian Penyebab Kematian

KETERANGAN
Kelahiran Kematian

No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah > 1 Minggu

Hematologi

Pneumonia
Puskesmas

Hipotermia
<1 Minggu

pemberian
> 1 Tahun

Gangguan
> 1 Bulan

RS Odha

Kelainan

Kelainan

Lain-lain
Polindes

Masalah
Tetanus
Asfiksia

Saluran
Rumah

Infeksi

Syaraf
Cerna
Pustu

Diare
BBLR
Jalan

RSIA

RSU

ASI
RB
Tanggal Jam Tanggal

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
REKAPITULASI KOHORT BAYI Lembar KIA - 13
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………


Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
REKAPITULASI KOHORT BALITA Lembar KIA - 14
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/
4 th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………


Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.