REGISTER PUS (KADER

)
PUSKESMAS KECAMATAN POSYANDU KADER ALAMAT TELP / HP

Lembar KIA - 1

::
: :

DESA BIDAN BULAN

: : : TAHUN :

Jamkesmas

No

Tanggal

Nama Lengkap

Nama Suami

Tgl Lahir/ umur
5

Posyandu Jalan
6

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Telp/HP

Tinggi Badan

Alamat RT/RW
7

Gol. Darah

Bidan

Kader

Dukun

Kampung/Desa
8 9 10

0

1

3

4

11

12

13

14

15

16

Hal. ____

Tidak ada Calon donor darah : 1. Tidak ada Tempat : 1. Teman 4.3 hari KF 2 : 8 . Rumah 2. A* Integrasi Program Anti Malaria*** Komplikasi** Lainnya Infeksi HDK PKM Dirujuk ke** RSIA/RSB Lainnya Keadaan Tiba (H/M) Pula ng (H/M) Gravida : Partus : kg cm CD4 (kopi/ml) PPP Foto Thorax(+/ -) Anti TB*** RB RS Abortus : Hidup : : Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi Memiliki Tdk Memiliki Persalinan Sebelumnya : 1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 RENCANA PERSALINAN Tanggal 1 Penolong 2 Tempat 3 Pendamping 4 transportasi 5 Pendonor 6 KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam .14 hari KF 3 : 36 . Lain-lain 6. spesialis dr ___________________ lainnya RT/RW ___________________ KEC. Teman 4. Dr./ HP PEMERIKSAAN BIDAN Tanggal Periksa Tanggal HPHT Taksiran Persalinan : : : BB sblm hamil : TB Buku KIA : : UMUR _____________ Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : puncak kepala Presentasi bokong : : : rumah keluarga menumbung campuran RS RS ODHA tidak ada Sectio Caesaria Masase Fundus Uteri Catat di Buku KIA Obat Anti TB*** : NAMA LENGKAP NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR ALAMAT DOMISILI DESA KABUPATEN PENDIDIKAN PEKERJAAN Tempat Penolong Cara Persalinan puskesmas RB RSIA dr. Lain-lain 5. Keluarga 3. RS 8. Suami 2. Bidan 4. Keluarga 3. Umum 5.PERSALINAN Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir TANGGAL JAM Usia Kehamilan: Usia HPHT Keadaan Ibu Berat bayi : : : Minggu Minggu hidup / mati hidup / mati gram minggu minggu Puskesmas KARTU IBU NO. Dr. Tidak ada Hal. RB 6. Darah Telp. RS Odha Pendamping : 1. Poskesdes 3. Tetangga 5. Suami 2. IBU Lembar KIA . Suami 2. Lain-lain 7. Keluarga 2. 1 MAL KONDOM PIL SUNTIK AKDR INPLANT MOW MOP . Puskesmas 5.42 hari *: √ Jika ya/dilakukan X Jika tidak ** : Tulis √ pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan METODE KONTRASEPSI : 25 RENCANA 26 PELAKSANAAN 27 Penolong : 1. Teman 4. Tidak ada Hal. Pustu 4. ___________________ AGAMA ___________________ TGL REGISTER ____________ ARV Profilaksis*** : Distosia puskesmas Keadaan Tiba HDK RB : Obat Anti Malaria*** : PPP RSIA infeksi RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : : Ya / Tidak : A/B/AB/O : lainnya hidup / mati Keadaan Pulang hidup / mati : Nama Kader : Nama Dukun : RIWAYAT OBSTETRIK Pelayanan Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Vit. Lain-lain 5.2 Keadaan Bayi : cc belakang kepala dahi polindes dukun pustu bidan lintang/oblique muka kaki : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ Jamkesmas Gol. 3 Transportasi : 1. RSIA 7. Keluarga 3. Spesialis 6. Dukun 3. ___________________ Normal Injeksi Oksitosin IMD : < 1 jam/> 1jam Vacum Forceps Manajemen Aktif Kala III : Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke Alamat Bersalin PEMERIKSAAN PNC Tanda Vital TD (mmHg) Tanggal Hari ke/KF Suhu © : : : : : Peregangan tali pusat Menggunakan Partograf PROP.

T2.T4.T3.5 cm : KEK (K) LILA > 23. Tanggal Cara Masuk1) Trimester ke DJJ (x/menit) Jamkesmas* Status Gizi2) TD (mmHg) Kepala thd PAP3) Usia Klinis LILA (cm) TFU (cm) Bayi Jumlah Janin5) Presentasi4) TBJ (gram) Laboratorium Pelayanan Periksa Hb Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Anemia (+/-) Hasil (gr/dl) Dilakukan* Injeksi TT* PMTCT HBsAg (+/-) Sifilis (+/-) Periksa darah* Periksa darah* Serologi (+/-) ARV Profilaksis*** MALARIA Kelambu berinsektisida* Malaria (+/-) Pretein Uria (+/-) Thalasemia (+/-) TB TBC (+/-) Obat*** Periksa Dahak* Gula Darah7) Integrasi Program Status Imunisaisi TT6) Obat*** BB (kg) VCT* Anamnesis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *: √ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak ** : Tulis √ pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan No.: < 140 mg/dl AMO : Amodiakuin .T5 7) Gula darah puasa : + : > 140 mg/dl .ANTE NATAL CARE Pemeriksaaan Register Ibu Refleks Patella (+/-) No. Tanggal Pasien Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Masyarakat Keluarga Perawat Dokter Dukun DSOG Kader Bidan HDK Komplikasi** Perdarahan Puskesmas Lain-lain Abortus Infeksi Dirujuk Ke** RSIA/RSB Lain-lain Keadaan Pulang (H/M) Tiba (H/M) Keterangan KPD RB RS 1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri Dr Bd Dn Pol Pst : Rujukan dokter : Rujukan bidan : Rukun Dukun : Rujukan Polindes : Rujukan Pustu 3) Kepala Terhadap PAP : Masuk : M Belum Masuk 4) Presentasi : KP BS LLO : Kepala : Bokong/Sungsang : Letak Lintang/Obligue : BM 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Obat TB : R H : Rifampisin : INH Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol Obat ARV : ZDV NVP : : TC : Obat MALARIA : ART : Artesunat KIN : Kina Hal. 2 Pks : Rujukan Puskesmas RB 5) Jumlah Janin : : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 2) Status Gizi LILA < 23.5 cm : Normal (N) T0. T1.

Panjang : Laki-laki / Perempuan : : gram cm 4. BAYI NAMA NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI a. Tanggal Lahir b. Asfiksi 2.__________ . B0 Salep mata 2 3 4 5 6 7 : Memiliki / Tidak memilikil. Rumah Sakit 5.____ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ___________________________________ RT/RW ______ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ___ / ___ / ______ : ____ : ____ : ____ j.28 Hari) Pemeriksaan Nakes (D/B/P) Pencegahan KN-1 : 6-24 Jam Integrasi Program Kontrimoksasol Profilaksis Pemberian Susu Formula Pneumoni Hipotermi Diagnosis KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari Keadaan Pulang Puskesmas Dirujuk ke R.Lembar KIA . Jam Lahir : ________________ . RSIA / RSB 4. BBLR 6. Rumah Bersalin 3. Golongan darah g. Jenis Kelamin d. Buku KIA/KMS i. Infeksi 1 2 3 4 5 6 7 8 D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu PEMERIKSAAN BAYI (29 hari . B Infeksi Hidup Diare Diare BCG Mati KN 1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 NO. K1 Hep. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk Dirujuk ke : 1. A Integrasi Program Sorologi HIV Mendapat Kelambu Keterangan c. Puskesmas 2. Lain-lain Keadaan Pulang : Hidup / Mati Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8 9 10 11 12 .3 KARTU BAYI Puskesmas Bidan : ________________________________________________ : ________________________________________________ PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam . Komplikasi : 1. Lain-lain No Tanggal MP ASI BCG CD4 Status 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 1 f. K1 Hep.1 tahun) Pemeriksaan Tinggi Badan Berat Badan Asi Ekslusif Umur (He) Umur (Th) Umur (Bl) SDI DTK Gizi DPT HB 1 DPT HB 2 Pencegahan DPT HB 3 Campak Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 Vit. Berat Badan e. Keadaan Lahir : A / B / AB / O k. IMD : Hidup / Mati m.Bersalin Kead aan Klasifikasi MTBM KBBR &/ MP ASI Tdk ditemuka Tdk diperiksa Hematologi Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB Asi Eksklusif Umur (hari) KPSB / IB Lain-lain Lain-lain Tetanus No Tanggal Dirujuk Ikterus Ikterus Vit. Hipotermi 3. Pencegahan : n. Tetanus 5. Resusitasi : : Ya / Tidak <1 Jam / >1 Jam Vit.

.

PEMERIKSAAN BALITA (>1 .K) 1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 .B.5 Tahun) Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program No Tanggal Periksa SDI DTK MP ASI Tahun Bulan Hari ASI Keterangan Serologi HIV Mendapat Kelambu CD4 Tinggi Badan (cm) Berat Badan (gram) Vit. A anak Status (L.S.

T5 *: √ X : Jika ya/dilakukan : Jika tidak ** : *** : Obat TB : R H : Rifampisin : INH Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol Hal. Ibu Nama Ibu Anamnesis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1) Presentasi : KP BS LLO : Kepala : Bokong/Sungsang : Letak Lintang/Obligue 2) Status Imunisasi : T0. T2. T3.KOHORT ANTE NATAL CARE PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : Pemeriksaan Register Ibu Refleks Patella (+/-) Tinggi Badan (cm) Status Gizi (M/N) Usia Kehamilan Trimester ke DJJ (x/menit) Jamkesmas* Bayi Konseling* Jumlah Janin (T/G) Kepala thd PAP (M/BM) Pelayanan Catat di buku KIA* Laboratorium PMTCT ARV Profifalksis** Pretein Urin (+/-) Thalasemia (+/-) Gula Darah (+/-) Kelambu Berinsektisida* Fe (tab/botol) Serologi (+/-) Malaria (+/-) TB Status Imunisaisi TT2) Lembar KIA .4 PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : : Integrasi Program TAHUN Risiko Terdeteksi Oleh*** : Kegiatan Rujukan Komplikasi*** Fasilitas Keshatan*** Keadaan Tiba (H/M) Keadaan Pulang (H/M) Injeksi TT* HBsAg (+/-) TD (mmHg) Presentasi1) Perdarahan Puskesmas Non Nakes Sifilis (+/-) Hb (gr/dl) LILA (cm) RSIA/RSB TFU (cm) Lain-lain Lain-lain TB (+/-) Abortus TBJ (gr) BB (kg) Obat** Obat** Infeksi Nakes VCT* HDK KPD RB RS Tanggal No. T1. ___ Tulis nama obat yang diberikan Tulis √ pada salah satu kolom . T4.

5 Waktu Persalinan Kala I Aktif NO NO. RB 8. Dr. Pustu 2) TEMPAT PERSALINAN : 4. Injeksi Oksitosin Tempat2) Infeksi HDK PPP RS Alamat 1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi 1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong KK : Kaki LLO : Letak Lintang/Obligue 1. Rumah 2.IBU Nama Ibu Tanggal Tanggal Tanggal Tanggl Jam Jam Jam Jam Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Presentasi1) Usia Kehamilan Berat Bayi Lahir Usia HPHT Persalinan Manajemen Aktif Kala III** Menggunakan Partograf** Masase Fundus Uteri Peregangan Tali Pusat Pelayanan Keadaan IMD* Bayi (H/M) Ibu (H/M) < 1 jam > 1 jam Catat di Buku KIA** Integrasi Program*** Obat Anti TB Kegiatan Rujukan Komplikasi* Fasilitas Kesehatan Puskesmas R. Bersalin RSIA/RSB Lain-lain Lain-lain Distosia Keadaan Pulang (H/M) Tiba (H/M) Cara Persalinan Penolong3) Obat Anti Malaria ARV Prof. RS 5. Puskesmas 7. Bidan 3) PENOLONG : 4. Poskesdes 3. Lain-lain 1.KOHORT P E R S A L I N A N I B U PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : : TAHUN : Lembar KIA . Keluarga 2. Tidak ada 5. RSIA 9. Spesialis 6. RS ODHA 6. Dr. Lain-lain *: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak Tulis √ pada** : salah satu kolom *** : Ditulis nama obat Obat TB : R : RifampisinZ : Pyrazinamid H : INH E : Ethambutol . Dukun 3. Umum 7.

3 hari KF-2 : 8 hari . Implant 4.PEMERIKSAAN IBU NIFAS PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI : DESA BIDAN BULAN Tanda Vital TD (mmHg) Pelayanan Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Lembar KIA . A Ibu* Obat Anti Malaria** RSIA/RSB Perencanaan2) No. Suntik 3.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Tgl. Bersalin Keadaan Pulang (H/M) Integrasi Program Obat Anti TB** Pemeriksaan CD4 (kopi/ml) Foto Thorax* Pelayanan KB Waktu Pelaksanaan Tiba (H/M) Vit. Tanggal Periksa NO. Pil 2.14 hari KF-3 : 35 hari . IUD Kondom MOW MOP Cara Lain *: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak ** : *** : Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan Obat TB : R : Rifampisin H Z E : INH : Pyrazynamid : Ethambutol .42 hari 2) : Metode KB 1. Persalinan Ket Lain-lain Lain-lain Suhu © Infeksi HDK PPP RS Hr ke KF1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1) KF : KF-1 : 6 jam .6 : : : Komplikasi** Puskesmas KABUPATEN : KECAMATAN : Registrasi TAHUN : Dirujuk Ke** R.

7 7 hari Kematian Post neonatal 45 Ket.. . Trauma Lahir...... injeksivit K1... Diisi T jika tidak naik berat badannya. .... ....... dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili . Infeksi....REGISTER KOHORT BAYI REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Masa neonatal Kunjungan neonatal Saat lahir s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 jam s/d 7 s/d 28 10 11 12 13 Kecamatan : Kunjungan Bayi Imunisasi No Urut 1 No....Po 2 3 lio 4 Lembar KIA ......... Polio 1 ....... dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD............. DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak ...... tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan 38-44 : 45 : 46 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia.BCG......... Hipotermi... (3).... diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian 14-37 : Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan..Polio .. Lahir L/P Nama Ortu 6 Alamat RT/RW 7 Punya Buku KIA 8 Berat Lahir (Gram) 9 Vit.. .... Kelainan Kongenital............salep mata) Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian 11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa Diisi S jika sehat... Index 2 Nama Bayi 3 Tgl.......... (1)....... DBD.. Diare.. Tetanus.................. A 6 Bulan HB Jan Feb Mar Apr Mei 14 15 16 17 18 Jun 19 Jul 20 Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jun 31 Jul 32 Ags Sep Okt Nov Des 33 34 35 36 37 0. Difteri.........Polio . (2) ......... 4 5 38 39 40 41 42 43 44 46 Keterangan Definisi Operasional (di cover) 10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia.. .....

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW : Desa /Kelurahan PELAYANAN ANAK BALI No Urut No. Tetanus. Difteri. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk 57 : 58 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia. Diare. Diisi T jika tidak naik berat badannya. tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD) Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. Index Nama TGL LAHIR L/P NAMA ORTU ALAMAT RT/RW PUNYA BUKU KIA Jan (Tahun I) 9 Feb 10 Mar 11 Apr 12 Mei 13 Jun 14 Jul 15 Agus 16 Sep 17 Okt 18 Nov 19 Des 20 Jan (Tahun II) 21 Feb 22 Mar 23 Apr 24 Mei 25 Jun 26 Jul Agus 27 28 Sep 29 Okt 30 Nov 31 Jan Des (Tahun III) 32 33 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan Definisi Operasional (di cover) 7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 9-56 : Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan. A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit. DBD. dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili .

8 REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA : MENINGGAL PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH Jan (Tahun Des IV) 44 45 Tgl dan penyebab kematian Feb 46 Mar 47 Apr 48 Mei 49 Jun 50 Jul 51 Agus 52 Sep 53 Okt 54 Nov 55 Des Jan (Tahun V) Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des 56 57 58 Ket. Feb 34 Mar 35 Apr 36 Mei 37 Jun 38 Jul 39 Agus 40 Sep 41 Okt 42 Nov 43 .Lembar KIA .

LAPORAN KEMATIAN IBU PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : : TAHUN : Lembar KIA-9 Pemeriksaan Kematian + Hamil <20 mg (Abortus) >6 minggu Spontan Buatan Hamil > 20 Minggu Perdarahan Lain-lain Infeksi Persalinan Perdarahan Lain-lain Distosia Saat Nifas Perdarahan Lain-lian Umur (Thn/bl) Persalinan dimulai (Kala I Aktif) Pembukaan Serviks (cm) Tempat Kematian KETERANGAN No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami Tanggal Jam Puskesmas RS Odha Polindes Tanggal Rumah Infeksi Infeksi Pustu Jalan RSIA HDK HDK HDK RSU Jam RB 1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 LAPORAN KEMATIAN BAYI Pemeriksaan Tempat Kematian Kelahiran Kematian > 1 Minggu Masalah Hematologi Pneumonia Puskesmas Hipotermia <1 Minggu Gangguan pemberian ASI > 1 Tahun > 1 Bulan RS Odha Kelainan Saluran Cerna Kelainan Syaraf Lain-lain Polindes Tetanus Asfiksia Rumah Infeksi Pustu Penyebab Kematian KETERANGAN No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah Tanggal Jam Tanggal Diare BBLR Jalan RSIA RSU RB 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 .

..... ...... Ikterus h.Tetanus Neonatorum f..... Sepsis e......... Asfiksia c.... Demam Berdarah Dengue j... DUSUN/RW DESA/KELURAHAN JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : …………………………………..... Kelainan Jantung f....... Prematur < 37 minggu (259 hari) d.. Kelainan Bawaan h. Pneumonia c. II...…...………………. Diare b. Trauma Lahir b..REKAPITULASI KOHORT BAYI BULAN ..... II dan II ) Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani Jumlah kunjungan bayi (meliputi I. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ………………………. Infeksi e.... : …………………………………. ………. III dan IV) Kematian Neonatal 0-28 hari a.. . Ikterus/ kelainan darah g....... : ...... Tanggal …………………………… Mengetahui... 14 Jumlah Kematian Bayi diaudit Rumah Pasien 3 BPS/ DPS 9 RB 10 RS Pemerintah/ Swasta 11 TOTAL 12 ….13 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DATA 2 Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari) Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram Jumlah bayi mempunyai buku KIA Jumlah bayi mendapat vitamin K1 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini Jumlah kunjungan neonatal I (6 .. Kelainan pencernaan g....11 bulan a....48 jam) Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I...… TAHUN …….. 13 Kematian Bayi 29 hari .. Meningitis/Encephalitis d. Kelainan Bawaan i.. BBLR<2500 gram d.......... TEMPAT PELAYANAN Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm PONED 4 5 6 7 8 Lembar KIA .

NIP. .

...… TAHUN ……. . : ………………………………….. Lain-lain 8 Jumlah Kematian Balita diaudit Rumah Pasien 3 BPS/ DPS 9 RB 10 RS Pemerintah/ Swasta 11 TOTAL 12 …. Tanggal …………………………… Mengetahui..….. Kelainan Bawaan h.REKAPITULASI KOHORT BALITA BULAN ..... TEMPAT PELAYANAN Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm PONED 4 5 6 7 8 Lembar KIA .14 NO DATA 1 2 1 Jumlah Kunjungan Balita 2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS 3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ 4 th Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 5 2x/ th 6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th 7 Jumlah Kematian Balita a. Sepsis i. NIP. Malaria d. Diare c............. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….... Campak e.………………......... DUSUN/RW DESA/KELURAHAN JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : …………………………………. DBD f........ : ... Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia) b.......... Meningitis/Ensephalitis g....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful