NODUL VIRCHOW

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Nodus limfatikus adalah organ kecil berbentuk bulat seperti bola pada system imun,
terdistribusi luas pada seluruh tubuh termasuk lipat lengan dan lambung dan berhubungan
dengan pembuluh-pembuluh limfatik. Nodus-nodus limfatikus menyimpan sel B, T dan sel-sel
imun lain. Nodus-nodus limfatikus ditemukan pada seluruh tubuh dan berperan sebagai filter
atau menjebak partikel asing. Nodus ini penting dalam fungsinya terhadap sistem imun.
Virchow’s nodul adalah nodus limfatikus pada fossa supraklavikular kiri (area di atas
klavikula kiri). Nodul ini membutuhkan suplai dari pembuluh-pembuluh limfatik di dalam
rongga abdomen. Ditemukannya pembesaran, nodul yang keras (merujuk pada tanda Toisier’s)
telah lama diketahui mengindikasikan terhadap adanya keganasan pada abdomen. Diagnosis
diferensial dari pembesaran nodul Virchow adalah limfoma, keganasan-keganasan intra
abdomen, kanker payudara dan infeksi (pada lengan).

2
 BAB II
NODUS LIMFATIKUS

Nodus limfatikus adalah organ kecil berbentuk bulat seperti bola pada system imun,
terdistribusi luas pada seluruh tubuh termasuk lipat lengan dan lambung dan berhubungan
dengan pembuluh-pembuluh limfatik. Nodus-nodus limfatikus menyimpan sel B, T dan sel-sel
imun lain. Nodus-nodus limfatikus ditemukan pada seluruh tubuh dan berperan sebagai filter
atau menjebak partikel asing. Nodus ini penting dalam fungsinya terhadap system imun.
Nodus-nodus limfatikus memiliki makna klinis. Mereka dapat meradang atau membesar di
berbagai kondisi, mulai dari yang sederhana seperti infeksi tenggorokan sampai yang
mengancam jiwa seperti kanker. Akhirnya kondisi nodus limfatikus bermakna dalam
menentukan derajat keganasan, selanjutnya menentukan terapi dan prognosis.
Nodus limfatikus dapat didiagnosis dengan biopsi jika terinflamasi. Penyakit tertentu dapat
mempengaruhi nodus limfatikus dengan konsistensi dan lokasi yang khas.

3
Lymph node, showing (1) capsule, (2) subcapsular sinus, (3) germinal centers, (4) lymphoid
nodule, (5) trabeculae.

Fungsi
Pathogen-patogen atau kuman dapat menyebabkan infeksi di mana saja di tubuh.
Walaupun, limfosit, salah satu jenis leukosit, akan berikatan dengan antigen atau protein di organ
limfoid perifer, termasuk nodus limfatikus. Antigen-antigen akan dipresentasikan oleh sel-sel
tertentu di dalam nodus limfatikus. Limfosit naïf (yang artinya sel-sel yang belum pernah
terpapar dengan antigen) masuk ke dalam nodus dari alliran darah, melewati kapiler vena
khusus. Setelah ini mereka keluar dari nodus limfatikus melalui pembuluh darah limfatik eferen
dengan sisa-sisa kelenjar getah bening. Limfosit-limfosit ini mengalami resirkulasi yang terus-
menerus pada organ limfoid perifer dan keberadaannya di dalam nodus limfatikus bergantung
oleh adanya infeksi. Selama terjadi infeksi nodus limfatikus membesar karena proliferasi sel B,
suatu kondisi yang umum dikenal dengan “swollen glands”.
Nodus limfatikus dikelilingi oleh kapsul fibrosa dan di dalam nodus limfatikus kapsul
fibrosa meluas membentuk trabekula. Substansi nodus limfatikus dibagi menjadi bagian luar
adalah korteks dan bagian dalam adalah medulla yang dikelilingi oleh pembentuknya kecuali
pada daerah hilum, di mana medulla berhubungan dengan permukaan.
Serat-serat reticular tipis, elastin dan serat reticular membentuk jalinan yang kuat dikenal dengan
jalinan reticular di dalam nodus, dengan di dalamnya terdapat sel darah putih, terutama limfosit,
berupa folikel padat di korteks. Di lain tempat terkadang hanya terdapat sel darah putih saja.
Jalinan reticular tidak hanya memperkuat struktur tetapi juga menyediakan permukaan untuk
adhesi sel-sel dendritic, makrofag-makrofag dan limfosit-limfosit. Jalinan ini memungkinkan

4
terjadinya pertukaran material yang diangkut darah melalui venula-venula endothelial dan
menyediakan factor-faktor pertumbuhan dan regulator yang dibutuhkan untuk aktivasi dan
maturasi sel-sel imun. Jumlah dan komposisi folikel-folikel dan berubah secara khusus jika
berhadapan dengan antigen dan membentuk germinal center.
Sinus limfatikus adalah saluran dengan di dalamnya terdapat kerutan nodus limfatikus
oleh sel-sel endotel dengan sel-sel reticular fibroblast dan memungkinkan aliran limfatik yang
,embut melaluinya. Sinus subkapsular adalah sinus yang terletak di dalam kapsul dan
endoteliumnya berlanjut menjadi pembuluh limfatik aferen. Sinus ini juga berlanjut dengan
sinus-sinus yang sama mengapit trabekula dengan korteks di dalamnya (sinus kortikal). Sinus
kortikal yang mengapit trabekula mengalir ke sinus-sinus medulla, di mana aliran limfatik
mengalir ke pembuluh limfatik eferen.
Pembuluh limfatik aferen multiple bercabang dan meluas di dalam kapsul membawa
getah bening ke nodus limfatikus. Getah bening ini masuk ke sinus subkapsular. Lapisan paling
dalam pembuluh limfatik aferen berlanjut dengan kerutan sel-sel sinus limfatik. Getah bening
secara perlahan disaring melalui substansi nodus limfatikus dan akhirnya mencapai medulla.
Dalam perjalanannya getah beninng menemui limfosit dan mungkin mengawali aktivasi mereka
sebagai bagian dari respon imun adaptif.
Sisi cekung nodus limfatikus disebut dengan hilum. Eferen mengikat hilum oleh jalinan erat
reticulum dan membawa getah bening keluar dari nodus limfatikus.
 Korteks

Pada korteks, sinus subkapsular mengalir ke sinus-sinus trabekula dan getah bening mengalir
ke sinus-sinus medulla. Sisi luar korteks terdiri terutama oleh sel B yang tersusun sebagai folikel,
di mana dapat membentuk germinal center ketika melawan antigen, bagian kortek yang lebih
dalam terutama terdiri dari sel T. zona ini dikenal dengan nama zona subkortikal di mana sel T
terutama berinteraksi dengan sel-sel dendritic dan di mana jalinan reticular terpadat.

 Medulla
Ada dua struktur nama di dalam medulla :
- Corda medulla adalah corda jaringan limfatik dan termasuk di dalamnya sel-sel plasma,
makrofag dan sel B.

5
 - Sinus medulla (atau sinusoid) adalah ruang pembuluh yang memisahkan corda medulla.
Getah bening mengalir ke dalam sinus medulla dari sinus kortikal dan ke dalam
pembuluh limfatik eferen. Sinus medulla berisi histiiosit (makrofag immobile) dan sel-sel
reticular.

Bentuk dan ukuran

Nodus limfatikus pada manusia adalah organ berbentuk seperti kacang dan ukurannya
mulai dari beberapa millimeter sampai 1-2 cm dalam keadaan normal. Mereka dapat membesar
karena tumor atau infeksi, atau meradang berhubungan dengan leukemia. Limfosit dikenal
dengan sel darah putih terlokalisasi di dalam struktur sarang lebah di dalam nodus limfatikus.
Nodus limfatikus membesar jika tubuh terinfeksi, secara primer karena adanya peningkatan
pengangkutan limfosit ke dalam nodus dari darah, meluapnya aliran keluar dari nodus, dan
secara sekunder merupakan hasil dari aktivasi dan proliferasi antigen spesifik sel B dan T
(perluasan klonal). Pada beberapa kasus dapat diraba membesar karena infeksi sebelumnya,
walaupun seseorang dalam kondisi sehat masih dapat diraba sebagai pembesaran residual.

Aliran Limfatik

Aliran limfa menuju ke nodus limfatikus melalui pembuluh limfatik afferent dan mengalir ke
dalam nodus di bawah kapsul dalam ruang yang disebut sinus subkapsular. Sinus subkapsular
mengalir ke dalam sinus trabekula dan akhirnya ke sinus medulla. Rongga sinus diseberangi
pseudopoda makrofag, di mana berperan untuk memperangkap partikel asing dan sebagai filter
limfatik. Sinus-sinus medulla bertemu di hilum dan limfa lalu meninggalkan nodus limfatikus
melalui pembuluh limfatik efferent lalu mengalir ke vena subklavia, venula postkapiler,
menyeberang dinding melalui proses diapedesis.

 Sel B bermigrasi ke nodular kortek dan medulla.

 Sel T bermigrasi ke bagian dalam korteks (parakorteks).

Ketika limfosit mengenali antigen, sel B teraktivasi dan bermigrasi ke pusat germinal. Saat
antibody yang diproduksi sel plasma terbentuk, mereka bermigrasi ke korda medulla. Stimulasi
limfosit-limfosit oleh antigen dipercepat oleh proses migrasi 10 kali lebih cepat dari normal,
menghasilkan pembengkakan yang khas pada nodus limfatikus. Limpa dan tonsil adal organ

6
limfoid yang memiliki fungsi yang sama dengan nodus limfatikus, lebiih melaluui saringan darah
limpa dibandingkan melalui kelenjar getah bening.

Distribusi

Nodus limfatikus pada kepala dan leher :

 Nodus limfatikus servikal

 Servikal anterior : kelenjar-kelenjar di sini, baik superfisial atau profunda,
bersandar di dalam otot strenocleidomastoideus. Mereka mengalirkan isinya ke
tenggorokan dan posterior faring, tonsil dan kelenjar tiroid.
 Servikal posterior : kelenjar-kelenjar ini meluas sampai ke posterior
sternokleidomastoideus tetapi di depan trapezius, mulai dari setinggi bagian
mastoid dari tulang temporal sampai ke klavikula. Kelenjar ini membesar bila
terdapat infeksi saluran napas bagian atas.
 Tonsil atau submandibular : kelenjar-kelenjar ini berlokasi di bawah angulus mandibular,
sepanjang bawah dagu. Mereka mengalir ke tonsil dan region faring, termasuk struktur
dasar mulut dan maksila anterior, bicuspid dan molar 1 dan 2. Mereka juga mengalir ke
gigi bagian mandibular kecuali insisivus.
 Retrofaring : drainase limf dari platum mole dan molar ketiga.-mental.
 Sub-mental : kelenjar-kelenjar ini hanya terletak di bawah dagu. Mereka mengalir ke
tengah insisivus, dasar mulut dan pangkal lidah.
 Kelenjar limf supraklavikular : kelenjar-kelenjar ini berjalan sepanjang klavikula, ke
lateral di mana bergabung dengan sternum. Mereka mengalir ke rongga thoraks dan
abdomen. Nodul Virchow’s adalah kelenjar limfatik di supraklavikular yang menerima
aliran limfatiknya dari seluruh tubuh melalui duktus thorasikus dan merupakan tempat
favorit untuk metastasis keganasan.

7
Deep Lymph Nodes
1. Submental
2. Submandibular (Submaxillary)

Anterior Cervical Lymph Nodes (Deep)

3. Prelaryngeal
4. Thyroid
5. Pretracheal
6. Paratracheal

Deep Cervical Lymph Nodes

7. Lateral jugular
8. Anterior jugular
9. Jugulodigastric

Inferior Deep Cervical Lymph Nodes

10. Juguloomohyoid
11. Supraclavicular (scalene)

Kelenjar Limfatik Thorak

Kelenjar limfatik pada paru-paru : limf dialirkan dari jarinagn paru-paru melalui nodus
limfatikus subsegmental, segmental, lobar dan interlobar menuju ke nodus limfatikus hillus, di
mana berlokasi di sekitar hilum. Aliran limfatik mengalir ke nodus limfatikus mediastinal.
Kelenjar limf mediastinum : mereka terdiri dari beberapa kelompok-kelompok nodus llimfatik,
terutama sepanjang trakea (5 kelompok), sepanjang esophagus dan diantara paru-paru dan
diafragma. Di dalam nodus limfatikus mediastinum kelenjar berasal dari duktus limfatik di mana
mengalirkan limf ke vena subklavia sinistra.

8
 Nodus limfatikus mediastinum sepanjang esophagus berhubungan erat denngan nodus
limfatikus di abdomen sepanjang esophagus dan lambung. Fakta tersebut memfasilitasi
penyebaran tumor-tumor melalui jalur limfatik dalam kasus keganasan pada lambung dan
sebagian pada esophagus. Melalui mediastinum, drainase limfatik utama melalui organ abdomen
melalui duktus thorasikus, di mana aliran utama limf dari abdomen adalah ke kelenjar tersebut.

9
 NODUL VIRCHOW

Virchow’s nodul adalah nodus limfatikus pada fossa supraklavikular kiri (area di atas
klavikula kiri). Nodul ini membutuhkan suplai dari pembuluh-pembuluh limfatik di dalam
rongga abdomen. Ditemukannya pembesaran, nodul yang keras (merujuk pada tanda Toisier’s)
telah lama diketahui mengindikasikan terhadap adanya keganasan pada abdomen, terutama
keganasan gaster yang menyebar melalui pembuluh-pembuluh limfatik retroperitoneal dan
mediastinum posterior. Nodul ini kadang dikenal dengan nodul signal atau nodul sentinel.
Disamping ini, ketentuan ini tidak berhubungan langsung dengan prosedur nodul sentinel yang
terkadang digunakan pada operasi kanker dan juga tidak berhubungan dengan “kelenjar sentinel”
pada omentum yang lebih besar.

Nodul ini dinamai oleh Rudolf Virchow (1821-1902), ahli patologi Jerman yang pertama
menjelaskan kelenjar dan hubungannya dengan keganasan gaster pada tahun 1848. Ahli patologi
Prancis Charles Emile Troisier pada tahun 1889 bahwa keganasan-keganasan abdomen yang lain
juga bisa menyebar ke nodus ini.

Makna klinis

Keganasan-keganasan pada organ-organ dalam dapat mencapai stadium lanjut sebelum

memberikan gejala. Sebagai contoh kanker lambung dapat tidak bergejala namun sudah
bermetastasis. Titik yang dapat terlihat di mana tumor sudah bermetastasis adalah pada nodus
limfatikus supraklavikular kiri. Nodul limfatik supraklavkular kiri adalah nodul Virchow klasik
karena nodul ini terletak pada sisi kiri leher di mana hampir seluruh drainase limfatik tubuh (dari
duktus thorasikus) masuk kesirkulasi melalui vena subklavia kiri. Metastasis menyumbat duktus

10
thorasikus dan menyebabkan terjadinya regurgitasi ke dalam sekeliling nodul contohnya menjadi
nodul Virchow. Konsep lain adalah bahwa satu dari nodul supraklavikular sesuai dengan
perjalanan akhir nodus sepanjang duktus thorasikus dan karenanya mengalami pembesaran.
Diagnosis diferensial dari pembesaran nodul Virchow adalah limfoma, keganasan-
keganasan intra abdomen, kanker payudara dan infeksi (pada lengan). Sama halnya dengan
pembesaran pada nodus limfatik supraklavikular kanan cenderung mengacu pada keganasan
thoraks seperti kanker paru-paru dan kanker esophagus seperti limfoma Hodgkin.

LIMFOMA

Limfoma atau disebut juga kanker kelenjar getah bening adalah sejenis kanker yang
tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini
berakibat sel abnormal nenjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat
tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum
tulang, darah maupun organ lainnya contoh saluran cerna, paru, kulit dan tulang
Limfoma juga sering dikaitkan dengan paparan zat karsinogenik.1.

Dalam kepustakaan yang lain disebut bahwa Limfoma adalah setiap kelainan neoplastik
jaringan limfoid. Limfoma juga disebut sebagai penyakit limfosit yang menyerupai kanker.
Disebut penyakit limfosit karena menyerang sel darah putih sehingga berkembang (membelah)
abnormal dengan cepat dan menjadi ganas. Limfosit abnormal yang semakin banyak ini
(kemudian disebut limfoma) sering terkumpul di kelenjar getah bening dan membuat bengkak.3
Karena sistem limfatik menyerupai peredaran darah yang bersikulasi ke seluruh tubuh membawa
getah bening, maka penyakit limfoma juga dapat terbentuk di mana saja. Tak mesti di satu
bagian tubuh saja3.

Limfoma maligna merupakan suatu tumor primer kelenjar getah bening yang bersifat
progresif, fatal bila tidak mendapat terapi, dan tergolong dalam kelainan limfoproliferatif
(lymphoproliferative disorders)

Limfoma malignum dari penyakit Hodgkin dan Limfoma non-Hodgkin merupakan jenis
utama, dan merupakan neoplasma sistem retikuloendotel. Limfoma ini melibatkan kelenjar

11
limfe, tetapi dapat menginvasi organ :retikuloendotel lain, seperti limpa dan hati. Dalam
beberapa dasawarsa yang lalu, kemajuan dalam metode penatalaksanaan limfoma telah
mcnghasilkan perbaikan kelangsungan hidup lebih dari lima kali lipat, dan lebih dari 85 persen
yang mendcrita penyakit Hodgkin saat ini bertahan hidup lebih dari 5 tahun. Makna utama dalam
pencapaian hasil ini merupakan pengembangan klasifikasi penyakit berdasarkan riwayat alamiah
yang dapat dihubungkan secara erat dengan pemilihan terapi.10

Limfoma pada otak jarang dialami oleh orang dengan kadar sel CD4 yang tinggi. Gejala
utama dari limfoma susunan saraf pusat (SSP) adalah sakit kepala dan demam. Perasaan seperti
meningkatnya tekanan di dalam kepala atau bahkan serangan sakit kepala yang hebat juga sering
terjadi. Sepertiga orang yang mengalami limfoma SSP merasakan gangguan bicara (aphasia),
pandangan kabur dan gangguan kepekaan atau pun koordinasi gerakan pada satu sisi tubuh1.

Menurut klinik Mayo, tanda awal limfoma SSP bisa dideteksi di mata. 11% dari orang
yang belakangan diketahui terserang limfoma SSP ternyata mengalami uveitis (radang pada
selaput pelangi mata dan bagian di sekeliling mata) yang didahului dengan gejala lainnya selama
berbulan-bulan sampai tahunan. Jika terapi kortikosteroid tidak menyembuhkan uveitis, maka
diperlukan sebuah biopsi cairan vitreus pada mata yang akan menunjukkan adanya infiltrasi
(radang sel dan puing) sehingga diagnosa limfoma SSP dengan secepatnya diketahui dan dapat
segera diobati dengan memeriksakan mata secara rutin. Maka limfoma SSP akan lebih cepat
dideteksi dibandingkan dengan pemeriksaan khusus yang bisa saja terlambat. Lagipula
pemeriksaan mata tidaklah begitu menakutkan bila dibandingkan dengan biopsi otak3.

Menurut Herzberg 2007, pasien Limfoma memiliki peluang untuk sembuh dan produktif,
meski tak semua orang mampu dan memiliki akses terhadap pengobatan. Dengan diagnosis yang
tepat, pengobatan juga bisa spesifik dan tak makan biaya dibandingkan berobat tanpa arah2,3.

Limfoma umumnya dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu : Limfoma non-hodgkin

(LNH) dan Limfoma hodgkin. Sekitar 85% dari keganasan tersebut adalah NHL 4. Pada
Limfoma Hodgkin terdapat sel Reed-Sternberg.

12
Tabel 2.1. Perbedaan Gejala Klinis antara LNH dan PH9,13

  LNH PH
Pola KGB yang terlibat Sentrifugal; KGB yangSentripetal; KGB yang
terlibat lebih luas terlibat setempat-setempat
(terlokalisasi); KGB aksila
adalah yang paling sering
terkena
 
Sifat KGB Keras dan berbatas tegas Kenyal
Cincin Waldeyer, KGB + -
epitroklear, traktus
gastrointestinal dan
testis
KGB Abdomen + - ; kecuali pada penderita PH
jenis sel B dan usia lanjut
KGB mediastinum < 20% pasien > 50% pasien
Sumsum tulang + -
Hati + ; terutama pada tipe
limfoma folikuler
Distribusi umur 20-40, >50 thn >60 thn.

Pemeriksaan penunjang13:

a. Laboratorium darah tepi lengkap, faal hati lengkap.

b. Imaging:
- Foto toraks.
- USG abdomen.
- CT jika perlu.
c. Biopsi sumsum tulang

Beberapa pemeriksaan atas indikasi seperti13:

a. Biopsi hati.
b. Laparotomi/splenektomi.
c. Bone survey.

13
 d. Kavografi.
e. Mediastinoskopi.
f. Tomografi.

Stadium klinik dibedakan13:

Stadium I : bila tumor terdapat pada satu kelompok kelenjar getah bening (I) atau pada satu
organ ekstralimfatik selama masih soliter (IE).

Stadium II : Bila tumor didapat pada dua atau lebih grup kelenjar getah bening pada pihak yang
sama pada diagfragma (II) atau bila terdapat pada satu atau lebih kelompok kelenjar getah bening
disertai tumor soliter ekstralimfatik namun masih dalam satu pihak diafrgma (IIE).

Stadium III : Bila terkena kelenjar getah bening pada dua pihak diafragma (III); dan apabila ada
organ ekstralimfatik terkena, masih soliter (IIIE).

Stadium IV : Bila penyakit ditemukan difus pada satu organ atau lebih dengan atau tanpa
terserangnya kelenjar getah bening.

Pengobatan13:

I. Radiasi :
- Untuk stadium I dan II secara mantel radikal.
- Untuk stadium IIIA/B secara total nodal radioterapi.
- Untuk stadium IIIB secara subtotal body irradiation.
- Untuk stadium IV secara total body irradiation.
II. Kemoterapi untuk stadium III dan IV.
Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi preradiasi atau pasca radiasi.
Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi:
COP untuk Limfoma Non Hodgkin
C : Cyclophosphamide 800 mg/m2 hari pertama.
O : Oncovin 1,4 mg/m2 i.v hari pertama.
P : Prednison 60 mg/m2 hari 1 s/d 7 lalu tapering off.

14
 MOPP (untuk limfoma Hodgkin)
M : Nitrogen mustard 6 mg/m2 hari 1 dan 8.
O : Oncovin 1,4 mg/m2 hai 1 dan 8.
P : Prednison 60 mg/m2 hari 1 s/d 14.
P : Procarbazin 100 mg/m2 hari 1 s/d 14.

Peranan pembedahan pada penatalaksanaan limfoma malignum terutama hanya untuk diagnostik
(biopsi) dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi.13

II.2 SISTEM LIMFATIK

Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran
kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Pembuluh limfe berisi
cairan limfatik putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih)
yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel
limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan
membuat antibodi yang menyerang dan memusnahkan bakteri.

II.3 LIMFOMA NON-HODGKIN (LNH)

Merupakan tumor pd KGB maupun extra-nodal. Diagnosa patologik melalui biopsi KGB,
terdapat abnormalitas sito-genetik. Klinis dapat bersifat indolent, atau dapat bersifat rapid
progressive.9

Limfoma non-hodgkin adalah kelompok keganasan primer imfosit yang dapat berasal
dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang
berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologist, gejala, perjalanan klinis,
respon terhadap pengobatan, maupun prognosis4,5.

Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan
tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien
LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya5.

15
 Kasus LNH terjadi sekitar 50.000 kasus/tahun dengan usia biasanya > 50 tahun dan
predominan pada laki-laki. Saat ini sekitar 1,5 juta orang di dunia saat ini hidup dengan LNH dan
tiap tahun sekitar 300.000 orang meninggal karena penyakit ini5.

II.3.1 Etiologi

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa fakkor resiko
terjadinya LNH, antara lain :

1. Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan terjadinya

LNH antara lain adalah : severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia,
common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich syndrome dan ataxia-
telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali
dihubungkan pula dengan Epstein Barr Virus (EBV) dan jenisnya beragam.
2. Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada limfoma Burkit sporadic. Karena tidak pada
semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap
terjadinya limfoma Burkit belum diketahui.

3. Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan
resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan
adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

4. Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi
makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV4,5.

II.3.2 Jenis LNH

Terdapat lebih dari 30 sub-tipe NHL yang berbeda (90 persennya dari jenis sel B), yang
dapat dikelompokkan menurut beberapa panduan klasifikasi. Klasifikasi tersebut
mempertimbangkan beberapa faktor seperti penampakan di bawah mikroskop, ukuran, kecepatan
tumbuh dan organ yang terkena.

16
 Secara umum dapat dikenali beberapa bentuk NHL yaitu amat agresif (tumbuh cepat),
menengah dan indolen (tumbuh lambat). Penentuan ini dilakukan dengan mikroskop oleh dokter
patologi di laboratorium2,3.

Secara histopatologik limfoma Non Hodgkin menurut Rappaport13 (1966), dibagi atas:

a. Limfositik, diferensiasi baik.

b. Limfositik, diferensiasi buruk.
c. Stern cell (termasuk limfoma Burkitt).
d. Limfositik histiositik.
e. Mixed cell.

Kelimanya dapat ditemukan dalam bentuk noduler atau difus..

II.3.3 Diagnosis

Gejala klinis pada LNH indolent9 :

a. Pembesaran KGB, nyeri(-), (isolated/meluas)
b. Umumnya sudah.menyebar
c. Dapat melibatkan SST

Gejala klinis pada LNH high-grade9:

a. Pembesaran KGB (nodal atau extranodal) kulit, sal.cerna dll
b. Gejala konstitusional : febris (demam tipe pel Ebstein13), BB turun, keringat malam
c. Abdomen rasa penuh / nyeri

Dimulai dari anamnesis, keadaan penderita secara umum :

a. Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum : Berat badan menurun 10% dalam
waktu 6 bulan, demam tinggi 38oC selama 1 minggu tanpa sebab, keringat malam.
b. Keluhan anemia.

c. Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring).

17
 Pada pemeriksaan fisik didapati : Adanya pembesaran kelenjar getah bening,
kelainan/pembesaran organ. Tumor LNH dapat terjadi pada tulang, perut, hati, otak atau bagian
tubuh yang lain6.

Laboratorium :
a. Hapusan darah tepi umumnya normal, kecuali pada.fase “leukemik” ( sangat mirip dg
leukemia )
b. Keterlibatan SST : agregasi limfoid paratrabecular

Diagnosa patologis harus melalui pemeriksaan biopsi kelenjar getah bening

II.3.4. Stadium Penyakit

Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pegobatan dan setiap lokasi
jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah
juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai suatu pengobatan.

Tabel 2.2. Stadium Berdasarkan Ann Arbor9

Stadium I Penyakit menyerang satu regio KGB (I); atau satu organ
ekstralimfatik (IE)
 
Stadium II Penyakit menyerang dua atau lebih KGB pada satu sisi diafragma
(atas atau bawah diafragma); atau satu organ ekstralimfatik dan
satu atau lebih KGB pada satu sisi diafragma (IIE)
 
Stadium III Penyakit menyerang KGB pada kedua sisi diafragma, yang dapat
disertai dengan keterlibatan limpa (IIIS) atau terlokalisasi pada
satu organ ekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIISE)
 
Stadium IV Penyakit menyerang KGB secara difus mengenai satu atau lebih
organ ekstralimfatik, dengan atau tanpa disertai keterlibatan pada
KGB

18
  
Tambahan:
Pada semua stadium tersebut dapat ditambahkan huruf A atau B berdasarkan ada
tidaknya gejala konstitusional yaitu sebagai berikut:
A: tidak terdapat gejala konstitusional seperti demam, keringat malam, dan/atau
penurunan berat badan 10% selama 6 bulan
B: terdapat gejala konstitusional
 
 
 
Tabel 2.3. Modifikasi Stadium Berdasarkan O’Reilly dan Connors9

Stadium dini (limited stage) Stadium lanjut (advanced stage)

Ann Arbor stadium I atau II; dan Ann Arbor stadium III atau IV; atau
Tidak ada gejala limfoma B; dan Ada gejala limfoma B; atau
Ukuran diameter tumor < 10 cm Ukuran diameter tumor > 10 cm

Stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbor :


Stadium I     : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio.
o I E : jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas.


Stadium II     : Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma.

o II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

o II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

o II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1

organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas


Stadium III     : Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma


Staduium IV     : Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus6

19
II.3.5. Faktor Prognostik

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik : Indolent Limfoma dan Agresif
Limfoma. LNH Indolent memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun,
tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Tipe Limfoma agresif memiliki
perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan
kemoterapi kombinasi intensif5,6.

Tabel 2.4. Klasifikasi Patologi Berdasarkan Working Formulation

Keganasan rendah         Limfoma malignum, limfositik kecil
          Limfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran
kecil cleaved
        Limfoma malignum, folikular, campuran sel berukuran
kecil cleaved dan besar
 
Keganasan menengah        Limfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran
  besar
        Limfoma malignum, difus, sel berukuran kecil
        Limfoma malignum, difus, campuran sel berukuran
kecil dan besar
        Limfoma malignum, difus, sel berukuran besar
 
Keganasan tinggi         Limfoma malignum, sel imunoblastik berukuran besar
          Limfoma malignum, sel limfoblastik
        Limfoma malignum, sel berukuran kecil noncleaved
 
Lain-lain         Komposit
          Mikosis fungoides
        Histiosit
        Ekstamedular plasmasitoma
        Tidak terklasifikasi

20
II.3.6 Penatalaksanaan

Setelah ditegakkannya dan staging diketahui untuk menetapkan tahap penyakit, maka
perlu pertimbangan terapi yang sesuai, apakah terapi regional ( radioterapi) atau terapi sistemik
(kemoterapi)9.

Pengobatan inti LNH saat ini meliputi kemoterapi, terapi antibodi monoklonal, radiasi, terapi
biologik dan cangkok sum-sum tulang. Penentuan jenis terapi yang diambil amat bergantung
kondisi individual pasien dan bergantung pada 3 faktor utama :

a. Stadium
b. Ukuran
c. Derajat keganasan

Pedoman Umum
Clinical staging :
a. Stage Ia , Ib, IIa : radioterapi
b. Stage II b dst : kemoterapi

Terapi initial
a. Alkylating agent mis.Chlorambucil 0,6 – 1 mg /kgBB, diulang tiap 3 minggu
b. Berbagai regimen kemoterapi

Limfoma Agresif (intermediate/derajat keganasan tinggi) cepat tumbuh dan menyebar dalam
tubuh dan bila dibiarkan tanpa pengobatan dapat mematikan dalam 6 bulan. Angka harapan
hidup rata-rata berkisar 5 tahun dengan sekitar 30-40% sembuh. Pasien yang terdiagnosis dini
dan langsung diobati lebih mungkin meraih remisi sempurna dan jarang mengalami
kekambuhan. Karena ada potensi kesembuhan, maka biasanya pengobatan lebih agresif. Standar
terapi dahulu meliputi kemoterapi standar CHOP dan/atau kemoterapi dosis tinggi dan cangkok
sum-sum. Tetapi terapi tersebut dianggap masih memiliki tingkat kekambuhannya 31,5 %
sampai 56,8 % dimana Complete Response dan survival rate yang rendah. Pada saat ini sebagai
first line treatment digunakan rituximab yang dikombinasi dengan CHOP. Rituximab ( suatu
monoklonal antibodi/ antibodi anti CD20 ) yang bisa mengatasi kasus-kasus relaps LNH

21
terhadap agen kemoterapi. Sehingga baru-baru ini, penggunaan rituximab plus kemoterapi
standar telah direkomendasikan oleh para peneliti Eropa yang mengobati NHL agresif
berdasarkan uji klinisi yang menunjukkan perpanjangan harapan hidup pasien ketika diobati
dengan Rituximab ditambah CHOP dibandingkan hanya CHOP6,7.

Limfoma Indolen (derajat keganasan rendah) tumbuh lambat sehingga diagnostik awal
menjadi lebih sulit. Pasien dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun dengan penyakit ini,
tetapi standar pengobatan yang ada tidak dapat menyembuhkannya. Biasanya, pasien
memberikan respon yang baik pada terapi awal, tetapi sangat mungkin kanker tumbuh kembali.
Pasien dengan limfoma indolen bisa mendapatkan terapi sebanyak lima sampai enam kali
sepanjang hidup mereka. Meskipun demikian, pasien biasanya memberikan respon terapi yang
semakin rendah. Angka harapan hidup pada limfoma jenis ini, dimana seringkali pasien
terkalahkan oleh penyakit ini atau komplikasi yang timbul, berkisar antara enam tahun6,7.

Tabel 2.5. Penatalaksanaan LNH Berdasarkan Tipe Keganasan dan Stadium

22
  Stadium I dan II Stadium III dan IV
Keganasan Rekomendasi: Rekomendasi:
Rendah Radioterapi lapangan terbatasAsimtomatik atau ukuran
(involvement field radiation tumor kecil:
therapy) Observasi dan deferred
  Simtomatik atau ukuran tumor
  besar:
  Kombinasi kemoterapi dengan
  tanpa interferon
   
Alternatif: Alternatif:
Kombinasi terapi (denganAsimtomatik atau bulk kecil:
kemoterapi) Kemoterapi regimen tunggal
Total-body irradiation
Keganasan Rekomendasi: Rekomendasi:
Menengah/Tinggi Kemoterapi CHOP diikutiKemoterapi CHOP
dengan involved-field radiation Radiasi adjuvan atau
therapy profilaksis
Profilaksis kraniospinal
 
II.3.7 Prognosis9
a. Limfoma Indolent : median survival 6 – 8 th, pada tahap akhir akan refrakter terhadap
kemoterapi yang diberikan.
b. Limfoma High-grade : tergantung respon terhadap kemoterapi.

II.4 LIMFOMA HODGKIN (HODGKIN DISEASE)

23
 Penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular yaitu : limfoma malignum
yang terbagi dalam limfoma malignum Hodgkin dan limfoma malignum non Hodgkin. Kedua
penyakit tersebut dibedakan secara histopatologis, dimana pada limfoma Hodgkin ditemukan sel
Reed Sternberg.

Analisis PCR menunjukkan bahwa sel Reed Sternberg berasal dari folikel sel B yang
mengalami gangguan struktur pada immunoglobulin, sel ini juga mengandung suatu faktor
transkripsi inti sel. Kedua hal tersebut menyebabkan gangguan apoptosis.

Di AmerIka Serikat terdapat 7500 kasus baru penyakit Hodgkin setiap tahunnya, rasio
kekerapan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 berbanding 1. Terdapat distribusi umur
bimodal, yaitu pada usia 15-34 tahun dan usia diatas 55 tahun.

II.4.1 Etiologi

Penyebab yang pasti dari penyakit ini belum diketahui dengan pasti. Pada penyakit ini
beberapa faktor resiko yang diperkirakan dapat menyebabkan terjadinya limfoma Hodgkin
adalah infeksi virus; infeksi virus onkogenik diduga berperan dalam menimbulkan lesi genetik,
virus memperkenalkan gen asing ke dalam sel target. Virus-virus tersebut adalah Epstein-Barr,
Sitomegalovirus, HIV, HHV-6. Faktor yang lain adalah defisiensi imun, misalnya pada pasien
transplantasi organ dengan pemberian obat imunosupresif 6.

II.4.2 Klasifikasi

WHO mengklasifikasikan limfoma Hodgkin ke dalam 2 jenis yaitu :

1. Nodular Lymphobcyte predominance Hodhkin Lymphoma (Nodular LPHL) : Tipe ini

mempunyai sel limfosit dan histiosit, CD 20 positif tetapi tidak memberikan
gambaran sel Reed-Stenberg.
2. Classic Hodgkin Lymphoma8 .

Tabel 2.6 Tipe Histopatologi dari Penyakit Hodgkin dalam klasifikasi Rye

24
 Tipe Insiden (%)

Limfosis predominan 5

Sklerosis noduler 40-50

Campuran 40-50

Deplesi limfosit 5

Klasifikasi Rye mcrupakan klasifikasi yang diterima bagi penyakit Hodgkin menurut
jenis histopatologi, dengan urutan keganasan yang meningkat. Limfoma Hodgkin dengan
limfosit dominan mempunyai prognosis terbaik, dan limfoma Hodgkin dengan deplesi limfosit
prognosisnya paling buruk. Limfoma non-Hodgkin, lebih sulit dibedakan, dan juga terdapat
perbedaan yang besar dalam sifat keagresifannya di antara berbagai jenis. Bentuk nodular
limfoma non-Hodgkin perjalanannya lambat dan bisa tersebar luas, namun tanpa gejala yang
bermakna. Sebaliknya jenis difus cepat menyebar dan biasanya menimbulkan kematian dalam
waktu 3 tahun.10

Penyakit Hodgkin hampir selalu dinilai dalam kelompok kelenjar limfe, biasanya dalam
daerah servikalis atau mediastinalis. Penyebaran terjadi dalam bentuk bertahap ke kelenjar yang
berdekatan, dan angka penyebaran tergantung pada jenis histopatologinya. Setelah mencapai
kelenjar limfe mediastinalis bawah, penyakit ini melewati diafragma dan melibatkan nodi
limfatisi seliaka. Karena kelenjar limfe abdomen dalam bentuk T, maka penyebaran berikutnya
melibatkan kelenjar limfe pada hilus hepar dan limpa, maupun kelompok para aorta yang
berdekatan. Limpa juga sering terlibat pada waktu ini. Jika penyakit ini mula-mula melibatkan
daerah inguinalis atau pelvis, maka penyebaran proses ini sebaliknya.10

II.4.3 Penyajian Klinis

Penyakit Hodgkin tetap terbatas pada kelenjar limfe untuk masa yang lama sebelum
penyebaran ekstranodus. Organ yang pertama terlibat, mengandung jaringan retikuloendotel
seperti hati dan sumsum tulang. Pada waktu presentasi awal, sekitar 20 persen pasien Hodgkin
menunjukkan keterlibatan ekstranodus. Penurunan berat badan, demam dan keringat malam,

25
fator yang bertanggung jawab bagi klasifikasi dalam stadium "B", berhubungan dengan penyakit
yang tersebar luas dan sering menunjukkan keterlibatan ekstranodus.

Penyakit Hodgkin atau Morbus Hodgkin merupakan limfoma ganas yang bersifat
sistemik dan dapat muncul sebagai limfoma di leher. Kelenjar biasanya membesar, kenyal,
umumnya berpaket, dan tidak nyeri.11

II.4.4 Diagnosis

Diagnosis pada penderita dilihat dari riwayat penyakit, gejala klinis, dan pemeriksaan
penunjang. Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan patologi jaringan melalui biopsi dan
pemeriksaan histopatologik. Distribusi usia bimodal, yaitu puncak pertama usia 20 tahun, puncak
kedua usia 50 tahun.9,11
Pada riwayat penyakit didapati pada penderita umumnya terdapat pembesaran kelenjar
getah bening yang tidak nyeri. Gejala sistenik berupa demam, berkeringat malam hari,
penurunan berat badan, dan pruritus, terdapat hepatosplenomegali juga adanya neuropati7,8,9.
Pembesaran KGB biasanya pd lokasi KGB tertentu, menyebar ke area KGB sekitar. Pada tahap
akhir terjadi invasi vascular, yang menunjukkan penyebaran hematogen yg luas.9
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap,
fungsi hati, fungsi ginjal, juga dilakukan pemeriksaan elektrolit. Selain itu dilakukan
pemeriksaan biopsi sumsum tulang juga pemeriksaan radiologis8.
Limfangiografi dan sidik CT bermanfaat dalam menegakkan diagnosis. Limfangiografi
menunjukkan perincian kelainan yang lebih besar, sedangkan sidik CT mencakup daerah yang
lebih lebar. Sidik hati-limpa bisa juga diindikasikan. Di antara pasien dengan adenopati luas,
anemia dan keterlibatan tulang, biopsi tulang merupakan indikasi. Biopsi hati harus dipertim-
bangkan jika gambaran klinis atau sidik CT menggambarkan keterlibatan hati. Laparoskopi telah
digunakan untuk memperjelas gambaran yang samar, terutama dalam limfoma A-12 non-
Hodgkin, dimana dibutuhkan laparotomi kccil untuk penentuan stadium. Penentuan stadium
patologi abdomen dengan laparotomi dan splenektomi bisa diindikasikan.10

Berbeda dari penyakit Hodgkin, limfoma non Hodgkin biasanya sistemik pada saat
presentasi, dengan lebih dari 40 persen pasien telah mengalami keterlibatan ekstranodus.

26
Limfoma non-Hodgkin sering timbul disertai terlibatnya organ parenkimatosa. Walaupun
limfoma ini mungkin sudah menyebar pada waktu diagnosis dibuat, namun jenis nodular
mempunyai perjalanan penyakit yang relatif panjang, sedangkan jenis difus lebih sering ditandai
oleh perjalanan yang cepat.10

II.4.5 Stadium Penyakit

Clinical staging:
I. Satu regio KGB
II. Dua regio KGB pd 1 sisi diafragma
III. Terdapat pada 2 sisi diafragma
IV. Penyebaran luas ( SST, hepar )

A. Gejala konstitusional (-)

B. Gejala konstitusional (+)

Penentuan staging sangat penting untuk terapi dan menilai prognosis.13 Staging dilakukan
menurut Cotswolds (1990) yang merupakan modifikasi dan klasifikasi Ann Arbor (1971).

 Stadium I    : Keterlibatan suatu region kelenjar getah bening atau struktur

jaringan limfoid (limpa, timus, cincin waldeyer) atau keterlibatan

satu organ ekstralimfatik.

 Stadium II    : Keterlibatan ≥ 2 regio kelenjar getah bening pada sisi diafragma

yang sama.

 Stadium III    : Keterlibatan regio kelenjar getah bening pada kedua sisi

diafragma.

 Stadium IV    : Keterlibatan difus/diseminata pada satu atau lebih organ

27
 ekstranodal atau jaringan dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar

getah bening8.

II.4.6 Penatalaksanaan

Stage IA, IIA : radioterapi.

Stage IIB dst : kemoterapi agresif.

Di dalam pengobatan Limfoma Hodgkin langkah pertama yang harus dilakukan adalah
penentuan stadium penyakit. Biasanya diagnosis limfoma dikonfirmasi dengan biopsi kelenjar
yang terlibat, lebih disukai biopsi eksisi. Diperlukan jaringan yang cukup untuk mengenal secara
lengkap arsitektur dan proses patologinya. Pada biopsi, jejak raba harus dibuat pada gelas obyek
dan setelah konfirmasi diagnosis, maka limfoma harus ditentukan stadiumnya.

Penentuan stadium klinis limfoma mencakup:


Dipastikan dengan biopsi eksisi kelenjar getah bening.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik


Evaluasi laboratorium: pemeriksaan darah lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal,
urinalisis, penyaringan multiphase (SMA-12)


Rontgen foto toraks, mungkin tomografi dada10, CTscan toraks, abdomen, dan pelvis.


Limfangiografi bipedal.10


Tomografi komputerisasi.10


Biopsi sumsum tulang


Laparotomi dengan splenektomi untuk menentukan stadium

Setelah dilakukan penentuan stadium barulah dilakukan pengobatan sesuai dengan stadium
yang ada. Stadium I dan IIA: dapat dilakukan radiasi, stadium III dan IV: kemoterapi (seperti:
“ABVD” – doksorubisin [Adriamisin], bleomisin, vinblastin.dan dakarbazin)6,7,11.

28
 Radioterapi merupakan cara terapi yang efektif dan dapat membantu dalam mengendalikan
penyakit nodus dan dalam pembasmian lengkap penyakit, meskipun digunakan sebagai satu-
satunya metode terapi. Untuk keberhasilan terapi ini, maka penyakit ini harus terbatas pada
kelenjar limfe yang diterapi, tanpa keterlibatan masif daerah lain. Dosis yang biasa digunakan
adalah 3500 sampai 4500 rad dengan lapangan radioterapi terbatas pada daerah yang terlibat.
Terapi pada daerah yang diperluas, mencakup daerah yang terlibat ditambah tempat di dekatnya
yang tidak terlibat. Daerah nodus total mencakup semua daerah kelenjar limfe dan jika ada,
limpa juga bisa disertakan. Perluasan daerah yang lazim digunakan adalah berbentuk "mantel"
dan "Y terbalik" (Gambar 10). Daerah kelenjar limfe total adalah daerah mantel ditambah daerah
Y terbalik.10

Limfoma juga memberikan respon terhadap kemo terapi antimetabolit dan respon sering
lengkap jika digunakan beberapa obat. Paduan obat majemuk saat ini digunakan dalam
kebanyakan pasien bila diberikan kemoterapi. Jika penyakit yang luas timbul dalam suatu
daerah, maka daerah yang terlibat juga diterapi dengan radioterapi.10

Splenektomi diindikasikan untuk splenomegali simptomatik, dengan anemia dan

meningkatnya kebutuhan transfusi, atau dengan terapi sistemik yang dibatasi oleh sitopenia, serta
apabila ditemui adanya netropenia, trombositopenia, dan anemia. Dapat memberikan respon
lengkap dalam 67-75 %. Kegagalan ditangani dengan steroid dan kemoterapi.12

Walaupun penatalaksanaan limfoma masih dalam peralihan, namun pada limfoma non-
Hodgkin, terapi tergantung pada jenis histopatologinya. Jika penyakit ini dari tingkat rendah dan
terbatas pada kelenjar limfe, maka respon menetap bisa timbul dengan radioterapi yang terbatas.
Jika dari tingkat yang sangat rendah dan ekstranodus, maka telah dianjurkan kemoterapi dengan
satu obat. Limfonia tingkat sedang dan tinggi paling baik diterapi dengan kemoterapi.10

Terapi penyakit Hodgkin sedang dikembangkan, tetapi dengan beberapa kekecualian, para
ahli lebih suka menggunakan radiasi atau kemoterapi. Radioterapi dianjurkan untuk Stadium I A
dan II A, dan beberapa ahli menganjurkan penggunaannya untuk Stadium I B, II B dan III A.
Kontroversi timbul mengenai penggunaan radiasi kelenjar total atau teknik mantel atau Y
terbalik. Kemoterapi digunakan oleh semua ahli untuk Stadium IV dan oleh kebanyakan ahli

29
untuk III B. Pada pasien dengan keterlibatan luas, tetapi masih Stadium lI, maka dianjurkan
kemoterapi dengan tambahan radioterapi daerah yang terlibat.10

Gambar 2.1 Daerah radiasi yang digunakan dalam pengobatan limfoma malignum10

TABEL 2.7. Paduan Kemoterapi untuk Limfoma Malignum

10

MOPP Nitrogen mustard (Mustargen)

Vinkristin (Oncovin)
Prokarbazin
Prednison
ABVD Adramisin
Bleomisin
Vinblastin
Dakarbazin (DTIC)
BCVPP Karmustin(BCNU)
Siklofosfamid
Vinblastin
Prokarbazin
Prednison

Laparotomi Untuk Penentuan Stadium

30
 Walaupun semua limfoma tak dapat ditentukan stadiumnya secara tegas dengan cara
klinis non-invasif, laparotomi penentuan stadium telah dikembangkan untuk memberikan
keputusan yang diperlukan. Laparotomi ini bukan merupakan eksplorasi sederhana sepintas pada
abdomen, tetapi merupakan pencarian yang cermat. Tindakan ini mencakup (1) eksplorasi
abdomen melalui insisi garis tengah yang luas; (2) biopsi kedua lobus hati; (3) biasanya
splenektomi, mencakup nodus hilum; (4) biopsi daerah kelenjar limfe abdomen dalam bentuk
berturutan dari daerah abdomen atas berbentuk-T untuk mencakup kelenjar limfe pelvis
sepanjang ileum; dan (5) pada wanita, fiksasi medial dari ovarium, jika radiasi dipikirkan.10

Selama operasi, limfangiogram dan sidik CT dilakukan bersama dengan radiogram

intraoperasi, serta biopsi pada tempat yang mencurigakan. Laparotomi merupakan metode yang
tepat untuk evaluasi kelenjar limfe abdomen atas dan limpa, yang merupakan daerah yang agak
sulit dievaluasi lengkap dengan sidik CT dan limfangiografi. Penggunaan penentuan stadium,
menurun dalam tahun belakangan ini karena beberapa faktor. Walaupun tindakan ini sendiri
mcmpunyai morbiditas dan mortalitas yang rendah, namun sepsis pasca splenektomi bisa timbul,
dan beberapa ahli telah berusaha mcnghindari komplikasi ini hanya dengan melakukan reseksi
sebagian limpa. Juga merupakan tindakan invasif yang disertai dengan nyeri pascabedah.
Peningkatan pengetahuan dan kecenderungan menggunakan radiasi kelenjar total atau
kemoterapi, telah menurunkan indikasi laparotomi.10

Laparotomi penentuan stadium harus digunakan hanya bila informasi yang diberikan
akan mempengaruhi pemilihan terapi. Hal ini mencakup keadaan dimana sidik CT atau
limfangiografi memberikan gambaran yang samar atau bila daerah hati atau limpa yang
dipertanyakan tak dapat dinilai sccara perkutis; terapi yang berbeda akan dipilih untuk hasil yang
berbeda. Indikasi lain untuk tindakan ini adalah bila radioterapi digunakan untuk melindungi
fungsi ovarium.10

II.4.7 Prognosis

31
 Pada penyakit ini ,jika masih terbatas maka memiliki angka kesembuhan ± 80%; sedang
penyakit lanjut memiliki angka kesembuhan 50-70% 5.

Stage IA-IIA dengan radioterapi: 10 years survival-rate 80 %.9

Stage IIB-IIIA : 5 years survival-rate 30 – 60 %.9
Stage IIIB keatas : 5 years survival-rate 20 – 50 %.9

Prognosis buruk pada:9

1. Usia lanjut
2. Bulky disease
3. Tipe : deplesi limposit mixed cellularity

BAB III

32
 KESIMPULAN

Virchow’s nodul adalah nodus limfatikus pada fossa supraklavikular kiri (area di atas
klavikula kiri). Nodul ini membutuhkan suplai dari pembuluh-pembuluh limfatik di dalam
rongga abdomen. Ditemukannya pembesaran, nodul yang keras (merujuk pada tanda Toisier’s)
telah lama diketahui mengindikasikan terhadap adanya keganasan pada abdomen, terutama
keganasan gaster. Nodul ini dikenal dengan nodul signal atau nodul sentinel.
Titik yang dapat terlihat di mana tumor sudah bermetastasis adalah pada nodus limfatikus
supraklavikular kiri. Nodul limfatik supraklavikular kiri adalah nodul Virchow. Diagnosis
diferensial dari pembesaran nodul Virchow adalah limfoma, keganasan-keganasan intra
abdomen, kanker payudara dan infeksi (pada lengan).

DAFTAR PUSTAKA

33
1. Amori. 2007. Jurnal Nasional : Pengobatan tepat untuk Limfoma.
www.jurnalnasional/limfoma/44356.com. Diakses pada tanggal 02 September
2008.
2. Anonymous. 2008. Limfoma non Hodgkin. www.roche/products/limfoma/.com.
Diakses pada tanggal 02 September 2008.

3. Novak. 1996. Kamus kedokteran Dorland. hal 638-39. EGC. Jakarta

4. Vinjamaran. 2007. Lymphoma, Non-Hodgkin. www.emedicine.com. Diakses pada

tanggal 02 September 2008.

5. Anonymous. 2006. Limfoma Maligna. www.wordpress.com. Diakses pada tanggal 02

September 2008.

6. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. 2006. Buku ajar ilmu
penyakit dalam : LNH; Penyakit Hodgkin. Hal 727-33; 735-44. Pusat penerbitan
departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas Indonesia. Jakarta.

7. Anonymous. 2008. Limfoma. www.elearning.blogspot.com. Diakses pada tanggal 02

September 2008.

8. Anonymous. 2008. Hodgkin Disease. www.mayoclinic.com. Diakses pada tanggal 02

September 2008.

9. Anonymus.2009. Sistem Kekebalan Tubuh Itu Justru Mengganas .www.majalah-

farmacia.com. Diakses pada tanggal 25 November 2009
10. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :
216-219.
11. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,
Hal: 426.
12. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta, Hal
: 486.
13. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalaung EU, Sumardi R, Lutfia C,
Ramli M, Rachmat KB, Dachlan M, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Bagian Bedah Staf
Pengajar Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, 1995, Jakarta:Binarupa Aksara
Hal: 390-393.

34