Anda di halaman 1dari 25

Tinjauan Pustaka

Bayi Berat Lahir Rendah

Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram
tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1
(satu) jam setelah lahir.

Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di
dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang
atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR
didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding
pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta
memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan . Angka
kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu
berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR
dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka
BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada
sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%

Etiologi
 Persalinan kurang bulan/prematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Pada umumnya bayi
kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin, gangguan selama
kehamilan, lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya atau rangsangan yang
memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan. Bayi lahir kurang bulan
mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di
luar rahim. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan penyulit

1
atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang
(prematur)

 Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan


Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami hambatan
pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau retardasi pertumbuhan
intrauterin) dengan berat lahir < persentil ke 3 grafik pertumbuhan janin (Lubchenco).
Hal ini dapat disebabkan oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta, kurang
baiknya keadaan umum ibu atau gizi ibu, atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri. Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia kehamilan saat
dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan pertumbuhan itu dalam kandungan.
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang
lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler,
kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR .
(1) Faktor ibu
a. Penyakit
Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain
b. Komplikasi pada kehamilan.
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-
eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.
c. Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu
dengan usia muda
d. Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan
ibu pengguna narkotika.
(2) Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-
ekonomi dan paparan zat-zat racun

2
Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :
 Hipotermia
 Hipoglikemia
 Gangguan cairan dan elektrolit
 Hiperbilirubinemia
 Sindroma gawat nafas
 Paten duktus arteriosus
 Infeksi
 Perdarahan intraventrikuler
 Apnea of Prematurity
 Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah
(BBLR) antara lain:
 Gangguan perkembangan
 Gangguan pertumbuhan
 Gangguan penglihatan (Retinopati)
 Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
 Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
 Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan anamesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
 Anamnesis
• Umur ibu
• Riwayat persalinan sebelumnya
• Jumlah paritas, jarak kelahiran sebelumnya
3
• Kenaikan berat badan ibu selama hamil
• Aktivitas ibu yang berlebihan
• Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
• Penyakit yang diderita selama hamil
• Obat-obatan yang diminum selama hamil
 Pemeriksaan fisik
• Berat badan lahir <2500 g
 Untuk BBLR kurang bulan
 Tanda prematuritas
 Tulang rawan telinga belum terbentuk
 Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
 Refleks masih lemah
 Alat kelamin luar : pada perempuan labium mayus belum menutup
labium minus, pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis
rata (rugae testis belum terbentuk)
 Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
 Tanda janin Tumbuh Lambat
 Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
 Kulit keriput
 Kuku lebih panjang

Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR, lakukan manajemen umum sebagai berikut :
1. Stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat (KMC)
2. Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3. Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital : pernafasan, denyut jantung,
warna kulit dan aktifitas
4. Bila bayi mengalami gangguan nafas, dikelola dengan gangguan nafas
5. Bila bayi kejang, hentikan kejang dengan antikonvulsan
6. Bila bayi dehidrasi, pasang jalur intravena, berikan cairan rehidrasi IV

4
7. Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya

5
Pemantauan
1. Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
 Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama. Bayi dengan berat
lahir >1500 g dapat kehilangan berat sampai 10%. Berat lahir biasanya tercapai
kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi kmplikasi.
 Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan
seharusnya :
2. 150-200 g seminggu untuk bayi <1500 g (misalnya 20-30 g/hari)
3. 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 g/hari)
 Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat) dan
telah berusia lebih dari 7 hari :
4. Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180
mL/kg/hari
5. Apabila kenaikan berat tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI
sampai 200 mL/kg/hari
6. Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas
dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mL/kg/hari,
tangani sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat.
7. Tanda kecukupan pemberian ASI
8. Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
9. Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
10. Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari
11. Periksa pada saat ibu meneteki, apabila pada satu payudara dihisap, ASI akan
menetes dari payudara yang lain.

Pemulangan penderita
1. Suhu bayi stabil
2. Toleransi minum per oral baik, diutamakan pemberian ASI
3. Ibu sanggup merawat BBLR di rumah.

6
Tinjauan Pustaka
Ikterus Neonatorum

Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian besar
neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa
angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Di RSU
Dr. Soetomo Surabaya ikterus patologis 9,8% (tahun 2002) dan 15,66% (tahun 2003). RSAB
Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kali/bulan (tahun 2002). Di Hospital Bersalin
Kualalumpur dengan ‘tripple phototherapy’ tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan
transfusi tukar (tahun 2004), demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam
dengan ’double phototherapy’ (tahun 2003).
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin
bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan
kematian. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama
apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin
meningkat > 5 mg/dL (> 86µmol/L) dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus
yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk >1 mg/dL juga merupakan keadaan
yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam keadaan tersebut
penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat
dihindarkan. Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di
Washington, namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington D.C. tahun 2002).

Definisi
Ikterus (‘jaundice’) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit
(terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus akan
tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 µmol/L), sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin > 5 mg/dL ( >86µmol/L).
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil
laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin. Hiperbilirubinemia

7
fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut
‘Excessive Physiological Jaundice’. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (‘Non
Physiological Jaundice’) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus > 95 0/00 menurut
Normogram Bhutani.

Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian
besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem
bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang
mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr. 2). Zat ini sulit larut
dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam
hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan
masuk ke dalam hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma
hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase
yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan
pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi
ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi
urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik.
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari
pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus.
Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang
lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar.
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 – 3 dan mencapai puncaknya pada hari
ke 5 – 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 – 14. Kadar bilirubinpun biasanya
tidak > 10 mg/dL (171 µmol/L) pada bayi kurang bulan dan < 12 mg/dL (205 µmol/L) pada bayi
cukup bulan. 5,6,7

8
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar
menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan
dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari, bahkan terjadinya kematian. Karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka pada hiperbilirubinemia, pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya, sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini.
Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama
pada tiap bayi. Di RS Dr. Soetomo Surabaya, bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila
kadar bilirubin total > 12 mg/dL (> 205 µmol/L) pada bayi cukup bulan, sedangkan pada bayi
kurang bulan bila kadarnya > 10 mg/dL (>171 µmol/L).

Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan:
A. Penyebab yang sering: 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 2. Inkompatibilitas golongan darah
ABO 3. ‘Breast Milk Jaundice’ 4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5. Infeksi 6.

9
Hematoma sefal, hematoma subdural, ‘excessive bruising’ 7. IDM (‘Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas 9. Prematuritas / BBLR 10. Asfiksia (hipoksia, anoksia),
dehidrasi – asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain
B. Penyebab yang jarang: 1. Defisiensi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase) 2.
Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus
neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy

Diagnosis
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor
risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat.
11. Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi < 24 jam)
22. Inkompatibilitas golongan darah (dengan ‘Coombs test’ positip)
33. Usia kehamilan < 38 minggu
44. Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD, ‘end tidal’ CO �)
55. Ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya
66. Hematoma sefal, ‘bruising’
77. ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir)
18. Ras Asia Timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun
29. Ikterus sebelum bayi dipulangkan
310. ‘Infant Diabetic Mother’, makrosomia
411. Polisitemia

Anamnesis
11. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi
intra uterin, infeksi intranatal)
22. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi
33. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya
44. Riwayat inkompatibilitas darah
55. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa.

10
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari
kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat
lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama
pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita
sedang mendapatkan terapi sinar.
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan
subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan
kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterus


Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Ikterus berat
Hari 2 Lengan dan tungkai
Hari 3 dst. Tangan dan kaki
(Dikutip dari Peter Cooper, A.Suryono, Indarso F, et al. Jaundice. In : Managing Newborn
Problems : a guide for doctor, nurses and midwives, WHO, 2003 : F-77-F-89)

Tabel 2. Klasifikasi Ikterus


Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus ? Ikterus segera setelah lahir Ikterus patologis
Daerah mana yang ikterus ? Ikterus pada 2 hari pertama
Bayinya kurang bulan ? Ikterus pada usia > 14 hari
Warna tinja ? Ikterus lutut/ siku/ lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)
(Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku
Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit). Metode Tepat Guna untuk Paramedis,
Bidan dan Dokter. Depkes RI, 2001)

11
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula
disertai dengan gejala-gejala:
1. Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)
2. Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah
ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.
3. Trauma lahir
o Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.
4. Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi
KMK
5. Letargik dan gejala sepsis lainnya
6. Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis
7. Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati
8. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9. Omfalitis (peradangan umbilikus)
10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
12. Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian
hepatologi.

Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi :
a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah
letargi, tidak mau minum dan hipotoni.
b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

12
opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral
dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia
dentalis).

Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak.
Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau
menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements),
kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dan akhirnya opistotonus. bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan
pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang
mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko
tinggi terserang hiperbilirubinemia berat. Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat,
lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil
pemeriksaan kadar serumbilirubin.
‘Transcutaneous bilirubin (TcB)’ dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin
total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin
total < 15 mg/dL (<257 µmol/L), dan tidak ‘reliable’ pada kasus ikterus yang sedang mendapat
terapi sinar.
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus
antara lain :
1• Golongan darah dan ‘Coombs test’
2• Darah lengkap dan hapusan darah
3• Hitung retikulosit, skrining G6PD atau ETCOc
4• Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan
tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan
terapi sinar ataukah tranfusi tukar.

13
Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar
kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterus/ensefalopati
bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini
dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-
obatan (luminal).
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan
konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil
untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital
pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat
mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus
enterohepatika
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin),
mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar,
merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan
pula bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai
dengan maksud menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.

Tabel 3. Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi tukar


Usia Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia.


Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Pediatrics 2004 ; 114 : 294)

14
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori
yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa
terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan
bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh
hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan
bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat
dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.
Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar
bilirubin indirek >12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan
adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar,
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan.
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang
diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi. Agar bayi mendapatkan
energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian
bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah
penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator
dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali
sinar sebanyak mungkin ke arah bayi.
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya, yaitu
dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian
tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan
terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL (<171 µmol/L). Lamanya penyinaran
biasanya tidak melebihi 100 jam.
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek
samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain : enteritis,
hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan iritabilitas. Efek samping ini

15
biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan
yang menyertainya diperbaiki.

Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin
indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis
dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan
dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3). Kriteria melakukan
transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap
albumin (Tabel 4)

16
Tabel 4. Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi Tidak Komplikasi Rasio Ada Komplikasi Rasio
(gram) (mg/dL) Bili/Alb (mg/dL) Bili/Alb
< 1250 13 5.2 10 4
1250 – 1499 15 6 13 5.2
1500 – 1999 17 6.8 15 6
2000 – 2499 18 7.2 17 6.8
≥ 2500 20 8 18 7.2

Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1


(Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Pediatrics 2004 ; 114 : 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila :
11. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5
22. PaO2 < 40 torr selama 1 jam
33. pH < 7,15 selama 1 jam
44. Suhu rektal ≤ 35 O C
55. Serum Albumin < 2,5 g/dL
66. Gejala neurologis yang memburuk terbukti
77. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
88. Anemia hemolitik
99. Berat bayi ≤1000 g 12,15

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan
dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan
oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus
positip. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan,
dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak
ada, maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah. Jumlah darah
yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cc/kgBB.
Macam Transfusi Tukar:

17
11. ‘Double Volume’ artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat mengganti
kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi.
22. ‘Iso Volume’ artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti 65 %
Hb bayi.
33. ‘Partial Exchange’ artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia
atau darah pada anemia.

Tabel 5. Volume Darah pada Transfusi Tukar


Kebutuhan Rumus*
‘Double BB x volume darah x 2
Volume’
‘Single Volume’ BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang –Hct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan – Hb sekarang)
(Hb donor – Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV sekarang)
(PCV donor)

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB


* Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus
dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang
dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat
mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi
tukar seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung.
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak
memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar, penderita dapat dirujuk ke pusat
rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (‘transportable’) dengan memperhatikan syarat-
syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi.

18
Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19
Tinjauan Pustaka
Sepsis Neonatorum

Pendahuluan
Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam
pelayanan dan perawatan BBL. Di negara berkembang, hampir sebagian besar BBL yang dirawat
mempunyai kaitan dengan masalah sepsis. Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang
masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju. Dalam laporan WHO yang dikutip Child
Health Research Project Special Report: Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)
dikemukakan bahwa 42% kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi
saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis dan infeksi gastrointestinal. Kejadian sepsis
meningkat pada BKB dan BBLR. Pada bayi berat lahir amat rendah (<1000 gram) kejadian
sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat
lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran. Demikian
pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup
bulan.
Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal, tetapi infeksi virus
tetap perlu dipertimbangkan. Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir, Shattuck (1992)
melaporkan bahwa selain infeksi bakteri, infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula
sebagai penyebab sepsis/meningitis neonatal.

Definisi
Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan
ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air kemih.
Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB, BBLR, Bayi dengan
Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko. Infeksi pada BBL dapat terjadi
in utero (antenatal), tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh
janin, infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang
terinfeksi atau dari cairan vagina, tinja, urin ibu. Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama
periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan.

20
Etiologi
Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama
satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis
bayi baru lahir.
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah
sakit yang lain. Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain. Hampir
sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa
kuman enterik seperti Enterobacter sp, Klebsiella sp dan Coli sp. Indonesia sebagai salah satu
negara yang sedang berkembang, pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan
kuman di negara berkembang lainnya.

Klasifikasi
Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan
lambat.
1. Sepsis awitan dini (early onset).
Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari). Infeksi
terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama
persalinan atau kelahiran.
2. Sepsis awitan lambat (late onset).
Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir.
Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk
didalamnya infeksi karena kuman nosokomial.

Patofisiologi dan Patogenesis


Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion dan beberapa
faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat
timbul melalui berbagai jalan, yaitu:
1. Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran
darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21
2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptik/antiseptik misalnya saat
pengambilan contoh darah janin, bahan vili khorion atau amniosintesis. Paparan kuman pada
cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya
terjadi kontaminasi kuman pada janin.
3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan
dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi
dapat terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna. Kejadian
kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih
dari 18-24 jam.
Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang
ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif
seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan a/anti
sepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll.
Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis
tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi. Sepsis biasanya akan dimulai
dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan
fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan
gangguan fungsi organ.
Pada infeksi awitan dini, respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam
kandungan. Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS), yaitu
infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau
infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan demikian
konsep infeksi pada BBL, khusus pada infeksi awitan dini, perjalanan penyakit bermula dengan
FIRS kemudian sepsis, sepsis berat, syok septik/renjatan septik, disfungsi multiorgan dan
akhirnya kematian. Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat, respon sistemik terjadi setelah
diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis


Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik. Berikut kelompok
temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum:
Kategori A Kategori B

22
1) Kesulitan bernapas (mis. apnea, 1) Tremor
napas kurang dari 40 kali per menit, 2) Letargi atau lunglai
retraksi dinding dada, grunting pada 3) Mengantuk atau aktivitas berkurang
waktu ekspirasi, sianosis sentral) 4) Iritabel atau rewel
2) Kejang 5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)
3) Tidak sadar 6) Perut kembung (menyokong ke arah
4) Suhu tubuh tidak normal, (tidak sepsis)
normal sejak lahir & tidak memberi 7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah
respon terhadap terapi atau suhu tidak hari ke empat (menyokong ke arah
stabil sesudah pengukuran suhu sepsis)
normal selama tiga kali atau lebih, 8) Air ketuban bercampur mekonium
menyokong ke arah sepsis) 9) Malas minum sebelumnya minum
5) Persalinan di lingkungan yang dengan baik (menyokong ke arah
kurang higienis (menyokong ke arah sepsis)
sepsis)
6) Kondisi memburuk secara cepat
dan dramatis (menyokong ke arah
sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik.
Kecurigaan besar sepsis, bila:
o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari: Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim,
demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau
lebih kategori A atau 3 atau lebih kategori B.
o Pada bayi umur lebih dari 3 hari: Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan
kategori A atau tiga atau lebih temuan kategori B.

Pemeriksaan Penunjang
Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam
menentukan diagnosis pasti. Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

23
laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu
menegakkan diagnosis.
Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut:
• Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat
infeksi. Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia, trombositopenia.
• Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah.
• Gangguan metabolik: Hipoglikemi atau hiperglikemi, asidosis metabolik.
• Peningkatan kadar bilirubin.

Manajemen
Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal. Pada
kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu. Untuk
memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Sehubungan dengan
hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan
berlanjutnya perjalanan penyakit.
Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang
bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien.
Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman
Gram positif maupun Gram negatif. Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing
Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilin/kloksasilin/vankomisin
dan golongan aminoglikosid/sefalosporin.
Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab. Pada penderita
yang disebabkan oleh kuman Gram positif, pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari,
sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3
minggu.

24
DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa, dkk. 2007. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak. FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo-Surabaya

Kosim, M. Sholeh, dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Ed.I. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED. 2008. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED). Jakarta.

25