PEMBAHASAN KASUS KAPITA I SELEKTA KD 5

Oleh Nicky Anelia, 0806334161

Kelas B

KASUS I
TN. Aimsori, usia 60 tahun, dirawat sejak 2 minggu yang lalu karena tiba-tiba tidak sadar.
Dari hasil pemeriksaan CT Scan diketahui terdapat perdarahan di lobus frontal kiri bagian lateral.
Klien sadar tetapi mengalami kelumpuhan pada lengan dan kaki kanannya. Pada daerah bokong klien
terdapat luka dekubitus derajat 2, demikian pula di kedua tumit klien. Klien kadang-kadang juga
terlihat gelisah. Jika diajak berkomunikasi klien terlihat tidak memahami. Keluarga klien mengatakan
bahwa sejak satu minggu terakhir klien belum BAB.
Pertanyaan:
1. Mengapa klien mengalami kelumpuhan pada lengan dan kaki kanannya?
Kelumpuhan klien disebabkan oleh kerusakan otak klien (hemoragi pada lobus frontal kiri
bagian lateral). Lobus frontalis terletak di korteks bagian depan, bertanggung jawab terhadap tiga
fungsi utama: aktivitas motorik volunter, kemampuan berbicara, dan elaborasi pikiran. Daerah di
lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis akhir di neuron-neuron motorik eferen yang
mencetuskan kontraksi otot rangka di sisi kanan tubuh. Dengan demikian kerusakan di korteks
motorik di sisi kiri otak akan menimbulkan paralisis di sisi kanan tubuh.
2. Ancaman keselamatan apa yang mungkin dialami oleh klien?
Ancaman keselamatan yang mungkin dialami Tn. Aimsori antara lain :
a. Risiko kecelakaan/terjatuh akibat keterbatasan mobilisasi
b. Risiko penyebaran/meluasnya infeksi nosokomial pada luka dekubitus di bokong dan tumit
c. Risiko atrofi otot/immobilisasi pada daerah yang mengalami paralisis
d. Risiko semakin parahnya agitasi sehingga perfusi otak semakin tidak adekuat
3. Faktor apa saja yang menyebabkan gangguan mobilisasi pada klien?
a. Cedera cranioserebral (lobus frontal bagian kiri)
b. Luka ulkus dekubitus di bokong dan kedua tumit
c. Paralisis anggota gerak sebelah kanan
d. Penurunan kesadaran/perhatian klien
e. Usia klien yang memungkinkan degenerasi sel pada alat gerak pasif
4. Bagaimana rencana asuhan keperawatan untuk klien?
A. Pengkajian
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
usia Tn. Aimsori 60 tahun tiba-tiba tidak sadar
dirawat sejak 2 minggu di RS kadang-kadang gelisah
perdarahan di lobus frontal kiri bagian lateral tidak memahami saat diajak komunikasi
kelumpuhan pada lengan dan kaki kanannya
 bokong dan kedua tumit klien terdapat luka
dekubitus derajat 2
satu minggu terakhir klien belum BAB

Keluhan klien :
Beberapa pemeriksaan penunjang lain :
1. Pemeriksaan GDA (Gas Darah Arteri) : untuk mengidentifikasi masalah oksigenasi dan
ventilasi yang dapat meningkatkan status perubahan mental
2. PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme di
otak.
3. Sinar X dan angiografi serebral : mendeteksi perubahan strutur otak dan pergeseran garis
tengah otak karena sebab tertentu, seperti perdarahan.
B. Diagnosa Keperawatan
Dx Keperawatan 1 : Gangguan perfusi jaringan b.d. penghentian aliran darah oleh hemoragi ditandai
dengan kehilangan kesadaran klien.
Tujuan : a. Memperbaiki perfusi jaringan agar normal kembali
b. Mengontrol kesadaran klien
INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
Pantau status neurologis secara teratur dan Mengukur kesadaran klien untuk merespon
bandingkan dengan nilai standar (mis, skala perintah perawat secara utuh. Kerusakan otak/
koma Glascow) meliputi respon verbal, gerakan motorik dapat memperlambat respon terhadap
tubuh sederhana, dll. perintah.
Pantau TD secara teratur setiap 24 jam Kehilangan daya autoregulasi dapat
teridentifikasi melalui perubahan tekanan darah
dan takikardia.
Menganjurkan keluarga untuk berbicara dg Ungkapan yg menyenangkan memiliki efek
klien relaksasi
Perhatikan adanya kegelisahan klien Gelisah menunjukkan adanya peningkatan nyeri
ketika klien tidak dapat mengungkapkan
keluhannya secara verbal
KOLABORASI
Meninggikan posisi kepala 15-45 derajat sesuai Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
indikasi
Pemberian obat-obatan, seperti sedatif Mengendalikan kegelisahan dan agitasi.

Dx Keperawatan 2 : Gangguan mobilitas fisik b.d. penurunan kekuatan tubuh ditandai oleh
kelumpuhan bagian anggota gerak tubuh klien.
Tujuan : a. Membantu klien dalam melakukan mobilisasi
 b. Mempertahankan rentang pergerakan sendi klien

INTERVENSI
MANDIRI
Kaji derajat immobilisasi klien dengan
menggunakan skala ketergantungan (0-4)
Letakkan klien pada posisi tertentu untuk
menghindari kerusakan karena tekanan. Ubah
posisi klien secara teratur
Pertahankan kesejajaran tubuh secara
fungsional, seperti bokong, kaki, dan tangan.
Bantu klien melakukan ROM pasif
Berikan perawatan kulit dengan cermat
(masase, penggantian linen dg tidak ada
lekukan)
RASIONAL
0 = mandiri total
1 = membutuhkan bantuan yg minimal
2 = memerlukan bantuan dengan pengawasan
3 = memerlukan bantuan alat khusus
4 = tergantung total pada pemberi askep
Melakukan penyebaran thd berat badan,
meningkatkan sirkulasi darah. Pada kasus
paralisis, pengubahan posisi hanya dalam jangka
waktu yg terbatas.
Mencegah deformitas dan meningkatkan fungsi
sendi, membantu mencegah rotasi abnormal
pada bokong (dg bantal).
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi
sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan
risiko vena statis
Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan
menurunkan risiko meluasnya ekskoriasi kulit

Dx Keperawatan 3 : Gangguan integritas kulit b.d. kerusakan jaringan integumen ditandai oleh luka
dekubitus pada klien
Tujuan : a. Mengembalikan integritas normal kulit
b. Mengembalikan kepercayaan diri klien terhadap kondisi fisiknya
INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
Berikan perawatan aseptik dan antiseptik Menghindari infeksi nosokomial pada klien
Mengobservasi luka klien (warna, pus, luas, Mendeteksi perkembangan infeksi dan mencegah
bau) komplikasi lebih lanjut
Menganjurkan teknik nafas dalam Mengurangi nyeri akibat luka, menurunkan risiko
pneumonia
KOLABORASI
Memberikan antibiotik sesuai indikasi Mencegah risiko IN
Amati spesimen sesuai indikasi Memastikan mikroorganisme penyebab infeksi

C. Evaluasi
Evaluasi umum yg diharapkan pada Tn. Aimsori :
 a. Klien menunjukkan tanda-tanda terpenuhinya oksigenasi yang adekuat
b. Klien mampu beradaptasi dengan perubahan status mobilisasi/mampu
memaksimalkan mobilisasi
c. Klien tidak menunjukkan komplikasi penyakit lain
d. Klien memiliki TTV dengan rentang normal
e. Gangguan integritas kulit teratasi
f. Pola komunikasi klien kembali normal

KASUS II
Tn. Ajib, dirawat karena fraktur pada tungkai kanannya setelah jatuh dari motor. Klien telah dioperasi
kemarin. Saat ini klien mengeluh tidak dapat tidur karena kesakitan.
Pertanyaan :
1. Mengapa klien merasa kesakitan?
Klien merasa kesakitan akibat fraktur pada tungkai kanannya. Fraktur adalah terputusnya
kontinuitas tulang din ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur pada tungkai kanan Tn. Ajib
disebabkan karena jatuh dari motor. Benturan saat kecelakaan akan menyebabakan stress pada tulang.
Meskipun yang patah tulang, tetapi jaringan di sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan
edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendo, kerusakan saraf,
dan kerusakan pembuluh darah. Terdapat banyak jenis fraktur, seperti fraktur komplet (patah pd
seluruh garis tulang), tidak komplet (terjadi pada sebagian garis tengah tulang), tertutup (tidak
menyebabkan robeknya kulit), terbuka (terdapat luka pada kulit), dan fraktur patologis (penyakit
tulang).
2. Pengkajian apa yang harus dilakukan oleh perawat?
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
Tn. Ajib mengalami fraktur pada tungkai Klien kesakitan
kanannya
Telah dilakukan operasi Klien tidak dapat tidur

a. Pengkajian fisik : kaji adanya syok, anemia / pendarahan dan kerusakan pada organ-
organ lain serta fraktur predisposisi
b. Pemeriksaan local :
 Inspeksi : perhatikan posisi anggota gerak, keadaan umum klien secara
keseluruhan, ekspresi wajah karena nyeri, lidah kering atau basah, adanya
deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan.
 Palpasi : temperature setempat meningkat, nyeri tekan, krepitasi melalui
perabaan, pengukuran tungkai terutama pada tungkai bagian bawah untuk
mengetahui perbedaan panjang tungkai.
 c. Pergerakan : dengan mengajak klien menggerakkan secara aktif dan pasif sendi
proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma.
d. Pemeriksaan penunjang :
 Rontgen : menentukan lokasi, luas fraktur
 Bone Scan : mengetahui kerusakan jaringan di sekitar tulang
 HDL : mengetahui bila ada penurunan komponen darah di daerah sekitar luka
fraktur
 Kreatinin : mengetahui beban kreatinin di klirens ginjal
 Profil koagulasi : mengetahui perubahan yg terjadi akibat kehilangan darah
 Arteriogram : mengamati kerusakan vaskuler pada jaringan yg fraktur
3. Diagnosa keperawatan apa yang paling tepat untuk klien?
Dx keperawatan 1 : Risiko tinggi trauma b.d. hilangnya integritas tulang pada daerah fraktur ditandai
oleh gejala akibat benturan keras
Tujuan : a. Memanajemen efek trauma tulang
b. Membantu kenyamanan klien
Dx keperawatan 2 : Nyeri akut b.d. spasma otot tungkai ditandai oleh keluhan nyeri/gelisah pada
klien.
Tujuan : a. Membantu klien dalam mengatasi nyeri
b. Mengurangi spasma otot secara bertahap
Dx keperawatan 3 : Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan rangka neuromuskuler ditandai oleh
penurunan kekuatan otot
Tujuan : a. Mempertahankan mobilitas optimal pada klien
b. Membantu klien beraktivitas sehari-hari

4. Intervensi keperawatan apa yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri klien?
Prioritas Umum Keperawatan :
1. Mencegah cedera lanjut
2. Menghilangkan nyeri
3. Mencegah komplikasi
4. Memberi informasi ttg prognosis penyakit
Dx keperawatan 1 :
INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
Pertahankan tirah baring pada ektremitas Meningkatkan stabilitas, menurunkan
tungkai kanan. Beri sokongan sendi diatas dan
dibawah farktur bila bergerak/membalik.
Letakkan papan dibawah tempat tidur atau
tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik
KOLABORASI
Kaji dan evaluas ulang foto tulang
Pemberian stimulasi listrik bila diperlukan
Dx keperawatan 2 :
INTERVENSI
MANDIRI
Pertahankan imobilisasi bagian yg sakit dg tirah
baring, gips, pembebat, atau traksi.
Tinggikan dan dukung ekstremitas yg terkena
Evaluasi keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
intensitas skala (0-10)
Malakukan dan mengawasi ROM pasif/aktif
Dorong untuk melakukan teknik manajemen
stress, seperti relaksasi progresif, latihan nafas
dalam, dan imajinasi visualisasi
KOLABORASI
Lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama
Pemberian obat-obatan, narkotik dan analgesik
Dx keperawatan 3 :
INTERVENSI
MANDIRI
Kaji derajat imobilitas akibat cedera, perhatikan
persepsi klien
Tempatkan klien dlm posisi terlentang secara
periodik
Awasi TD dengan melakukan aktivitas
KOLABORASI
kemungkinan gangguan posisi/penyembuhan
Tempat tidur lembut/lentur dapat memicu
deformasi gips yg masih basah, mematahkan
gips yg sudah kering, atau mempengaruhi
dengan penarikan traksi
Memberi bukti visual pembentukan
kalus/penyembuhan luka untuk menentukan
rentang terapi/aktivitas
Meningkatkan pertumbuhan tulang pada
keterlambatan penyembuhan/tidak menyatu
RASIONAL
Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan
posisi tulang/tegangan jaringan yg cedera
Meningkatkan aliran balik ven, menurunkan
edema, dan menurunkan nyeri
Menentukan jenis intervensi tergantung pada
tingkat ansietas
Mempertahankan kekuatan/mobilitas otot yg
sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada
jaringan yg cedera
Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan
kontrol, meningkatkan koping dlm manajemen
nyeri
Menurunkan edema dan sensasi nyeri
Menurunkan nyeri akibat spasma otot
RASIONAL
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri
ttg keterbatasan fisik aktual
Menurunkan risiko kontraktur fleksi panggul
Mencegah hipotensi postural
 Konsul dg ahli terapi fisik/okupasi/rehabilitasi Membuat program latihan, menentukan jenis
medis alat bantu berjalan (walker, krug, tongkat)

Evaluasi umum yg diharapkan pada Tn. Ajib :

1. Klien menunjukkan koping yg baik dlm mengatasi nyeri
2. Tidak terjadi komplikasi lanjut pada fraktur
3. Klien mampu beraktivitas normal