JPA(L)LSP-PPBK

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN BULANAN KELUARGA CALON

PROGRAM PENAJAAN PILN 2011

ARAHAN:
1. Sila isi borang dengan jelas dan lengkap
2. Sila sertakan salinan dokumen sokongan yang disahkan untuk menyokong maklumat pendapatan

1.MAKLUMAT CALON

(i) Nama Penuh : ________________________________________________________

(ii) No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________

2. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

(i) Nama Penuh : ________________________________________________________

(ii) No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________
(iii) Pekerjaan : ________________________________________________________
(iv) Alamat majikan : ________________________________________________________
(v) Pendapatan bulanan : ________________________________________________________

3. MAKLUMAT IBU / PENJAGA*

(i) Nama Penuh : ________________________________________________________

(ii) No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________
(iii) Pekerjaan : ________________________________________________________
(iv) Alamat majikan : ________________________________________________________
(v) Pendapatan bulanan : ________________________________________________________

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan
ibubapa/penjaga, walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di
Institusi Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Nilai Biasiswa /
Nama Institusi
Bantuan setahun
Bil. Nama Umur Perhubungan (Sekolah/ Kolej /
(jika ada)
IPTA / IPTS / dll)
RM

( Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

5. PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar. Saya seterusnya
membenarkan pihak Kerajaan membuat semakan dengan agensi yang berkaitan mengenai pengakuan
kewangan saya ini. Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu, Jabatan
Perkhidmatan Awam berhak untuk menolak permohonan anak / anak jagaan saya.

Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga :

Tarikh :

6. PENGESAHAN ( hendaklah disahkan oleh Guru Besar / Pengetua Sekolah Menengah )

Saya mengaku bahawa segala maklumat calon No. K/P ....................................................................... dalam
Borang Pengesahan Pendapatan Keluarga calon Program Penajaan 2011 adalah betul dan benar. Saya boleh
dikenakan tindakan undang-undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas.

Tandatangan

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No Kad Pengenalan :

Cop Rasmi :

Tarikh :

* potong mana yang tiada kaitan

** sila sertakan salinan kad pengenalan / kad OKU / Pengesahan bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat yang
telah disahkan betul.