BPH & NEOPLASIA
UROLOGY&
NEPHROLOGY
yudaherdantoproduction
51
URINARY TRACT NEOPLASMA
MACAM-MACAM TUMOR GINJAL!
• Tumor jinak
o Renal Adenoma
Tumor jinak parenkim ginjal paling sering ditemukan
Asimtomatik & biasanya ditemukan secara insidental
Dapat menjadi ganas (renal cell carcinoma)
o Renal Oncocytoma
Merupakan sel epitel besar dengan sitoplasma eosinofilik granular
Dapat ditemukan di adrenal, kelenjar saliva, tiroid, paratiroid
Berkaitan dengan fibrofolliculoma, polip colon & kista pulmoner (Birt-
Hogg-Dube)
Berkaitan dengan gangguan kromosom 17p yang mengkode “folliculin”.
o Renal Hamartoma / angiomyolipoma
Berkaitan dengan pasien tuberous sclerosis (adenoma sebacea, retardasi
mental & epilepsy)
o Tumor lain (leiomyoma, hemangioma, lipoma, tumor sel juxtaglomerular)
• Tumor ganas
o Renal Cell Carcinoma
o Wilms Tumor / nephroblastoma
o Transitional-Cell Pelvis Renalis Carcinoma
o Renal sarcoma (leiomyosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma,
hemangioperisitoma, osteogenic sarcoma, schwannoma maligna)
TUMOR LAIN!
• Tumor ureter (Fibroepitelial polyp & Transitional cell carcinoma)
• Tumor vesica urinaria
o Papiloma
o Transitional cell carcinoma
o Non-Transitional cel carcinoma (Adenocarcinoma, Squamous Cell Carcinoma,
Undifferentiated carcinoma, Mixed carcinoma)
o Tumor lain (melanoma, carcinosarcoma,villi adenoma)
RENAL ADENOCARCINOMA
“Merupakan kanker ginjal paling sering yang berasal dari epitel tubulus renalis pada cortex,
yang lebih cenderung menyerang pada pria lansia”
yudaherdantoproduction
52
o Dapat terjadi secara sporadic & berkaitan dengan faktor familial (VHL pada
kromosom 3p25).
• Papillary
o Tipe kanker ginjal paling sering nomor 2 sekitar 10-15%
o Ditandai dengan pertumbuhan papiler
o Dapat terjadi secara sporadic & berkaitan dengan faktor familial (Hepatosit
Growth Factor/MET protooncogen pada kromosom 7q31)
• Chromophobe
o Sekitar 5% kasus kanker ginjal
o Dapat berasal dari cortical ductus collectives atau dari sel interkalatus
o Ditandai dengan sel tumor yang terwarnai lebih gelap dibanding tipe clear-cell.
o Dapat terjadi akibat gangguan kromosom 1,2,6,10,13,17,21
• Ductus collectives
• Unclassified
FAKTOR RESIKO!
• Perokok, Paparan cadmium, Dialysis
MANIFESTASI KLINIS!
• Triad of painless (Hematuria, Palpable mass, Dull Flank-pain)
• Pucat, Lelah, Anorexia
• Polisitemia (akibat elaborasi kanker terhadap eritropoietin)
PEMERIKSAAN PENUNJANG!
• Laboratorium Æ Anemia, Hematuria, ESR meningkat
• CT-Scan (mendeteksi masa ginjal)
• MRI, Ultrasound (membedakan simple cyst dengan kanker), Arteriography
DIAGNOSIS BANDING
• Wilms tumor
• Tumor glandula supra-renalis
MANAJEMEN!
• Radical nephrectomy
• Radioterapi (kanker ginjal merupakan “tumor radioresisten”, namun radioterapi
digunakan pada kanker yang metastasis menuju otak, tumor & paru)
• Modifikator biologis lama (Rekombinan IFN-α & IL-2)
• Modifikator biologis baru (anti-angiogenesis)
o Bevacizumab & Sunitinib
o Berguna menghambat ekspresi VEGF & PDGF, sehingga mencegah
pembentukan pembuluh darah
yudaherdantoproduction
53
WILMS TUMOR
Merupakan tumor embrional yang berasal dari derivate mesoderm, yang dapat terjadi
secara sporadic atau familial (autosomal dominan) dan paling sering pada anak-anak.
yudaherdantoproduction
54
ZONA-ZONA PROSTAT!
• Zona centralis
• Zona transitional
• Zona peripheral
• Zona periurethral
FISIOLOGIS PROSTAT!
• Pada saat ejakulasi, kelenjar prostat berkontribusi membentuk semen sekitar 0,5cc
KLASIFIKASI BPH!
Berdasarkan jumlah sel yang mengalami hyperplasia
• Ringan
• Sedang
• Berat
yudaherdantoproduction
55
Parakrin Æ Sel epitel
o DHT bekerja dengan mengikat reseptor androgen nucleus, dan memberikan
sinyal transkripsi faktor pertumbuhan Æ terjadi sintesis RNA, DNA, Growth
Factors & Protein sitoplasma Æ meningkatkan aktivitas mitosis epitel & stroma
• Ketidakseimbangan estrogen-testosteron
o BPH ditandai dengan peningkatan estrogen (estradiol) & penurunan androgen
o Memberi efek hiperplasi stromal
o Estrogen, pada orang lansia akan meningkat sehingga membantu ekspresi
reseptor DHT pada sel parenkim Æ Efek DHT meningkat
• Interaksi stroma-epitel
o Peningkatan EGF/FGF & penurunan TGF-β
o Memberi efek hyperplasia stroma & epitelial
• Penurunan kematian sel
o Disebabkan karena peningkatan estrogen
o Peningkatan usia hidup stroma & epitelial
• Teori stem sel
o Peningkatan stem sel
o Memberi efek proliferasi transit sel
ANAMNESIS BPH!
• Gejala tidak khas (10% symptomatic)
• Keluhan utama: Lower Urinary Tract Symptom (Prostatism)
• Digunakan quesioner IPSS untuk membantu
GEJALA OBSTRUKTIVE!
• Hesistensi
• Aliran lemah Æ perlu dilakukan prostatectomy
• Straining
• Prolonged micturition
• Feeling incomplete emptying Æ perlu dilakukan prostatectomy
• Retensi urin
• Inkontinensia overflow
GEJALA IRITATIF!
• Urgency
• Frekuensi
• Nocturia
• Urge incontinentia
yudaherdantoproduction
56
EFEK BPH TERHADAP KEHIDUPAN SEHARI-HARI!
• Gangguan tidur
• Tidak dapat menyetir selama 2 jam tanpa istirahat
• Membatasi berolahraga, berekreasi, dll
KOMPLIKASI BPH!
• Hipertropi M.Detrusor
o Vesica urinaria mengalami Trabekulasi, Sacculasi & Diverticulasi
o Menurunkan kemampuan kontraksi M.Detrussor (Irreversible)
• Adanya residu urin Æ Infeksi & Pembentukan batu
• Obstructive uropathy
o Ditandai dengan hydroureter & hydronephrosis
o Obstruksi menyebabkan kehilangan fungsi tubulus ginjal, sehingga tubulus
kehilangan kemampuan dalam menjaga air & garam.
o Menyebabkan gangguan filtrasi glomerular Æ uremia
yudaherdantoproduction
57
MACAM-MACAM QUESIONER!
• IPSS
o Komponen: incomplete emptying, frekuensi, intermitensi, uregency, aliran lemah,
hesistensi, nocturia, + QOL
o IPSS < 7 ringan, 8-18 sedang, >18 berat
• Madsen-iversen
o Kompoen: incomplete emptying, frekuensi, intermitensi, uregency, aliran lemah,
hesistensi, nocturia, + inkontinensia & straining
• Boyarsky, MMAP, DAN-PSS 1, Bolognese
PEMERIKSAAN BPH!
• Palpasi abdominal Æ menunjukkan obstruksi vesica urinaria
• DRE, DRE dilakukan dalam posisi:
o Lateral position
o Stooping position
o Knee-elbow position
o Dorsal lithotomy
APA YANG DINILAI DALAM DRE?
• Menilai ukuran
o Normal Æ sebesar biji kacang (20gr)
o Abnormal Æ Satsuma (>50gr)
• Simetris
o Jika tidak simetris dicurigai Kanker Prostat
• Mobilitias
o Normal Æ dapat digerakkan keatas & kebawah
o Kanker Æ terfiksasi
• Konsistensi prostat
o Normal Æ elastic
o Kanker Æ keras
o Prostatitis Æ nyeri
yudaherdantoproduction
58
• IVP & US Renal
o Indikasi: Hematuria, UTI, Insufisiensi renal, Riwayat batu
• Transrectal US
o Mengukur volume prostat (pembesaran prostat)
o Dapat mendeteksi kanker prostat
• Studi urodinamik
o Dilakukan jika ada keragu-raguan diagnosis
• PSA
o Merupakan glikoprotein yang dihasilkan oleh epitel prostat
o Interpretasi:
Normal Æ 0,5-4 ng/ml, Cut off value:
- Usia 40-49 tahun Æ 2,5 ng/ml
- Usia 50-59 tahun Æ 3,5 ng/ml
- Usia 60-69 tahun Æ 4,5 ng/ml
- Usia 70-79 tahun Æ 6,5 ng/ml
20% kemungkinan kanker Æ 4-10 ng/ml
50% kemungkinan kanker Æ > 10 ng/ml
Peningkatan >20%/tahun Æ rujuk untuk biopsi
o Apabila terjadi peningkatan sebesar 25% PSA, mengindikasikan BPH. Dan pada
peningkatan yang sangat tinggi, mengindikasikan kanker prostat
o PSA akan terus meningkat seiring pertambahan usia & volume prostat
MORFOLOGI BPH!
• Pembesaran kelenjar prostat dengan pembesaran nodul yang bervariasi, dengan
gambaran nodul, tampak:
o Kistik (dominan faktor asini)
o Solid
• Proliferasi kelenjar asini & stroma
• Pada lumen tampak Corpora amylacea
• Epitel terdiri atas dua lapis sel (sel kolumner tinggi & myoepitel) dengan pertumbuhan
papilar yang mencolok
• Apabila kistik terlalu besar Æ epitel kolumnernya menjadi lebih pipih
MANAJEMEN!
• BPH RINGAN (IPSS < 7) Æ Watch & waiting (lakukan evaluasi setelah 6-12 bulan)
• BPH SEDANG (IPSS 8-18) & BERAT (IPSS >18)
o Medical therapy
α1-Blocker
- Short act: Prazosin (2mg/hari)
- Long act: Terazosin (5mg/hari), Tamsulosin (0,4mg/hari)
- Terapi selama 2-4 minggu
- Bekerja pada reseptor α-adrenergic (kapsul prostat,
stroma prostat, sfingter urethra membranacea)
- Berguna untuk relaksasi otot polos, mengurangi spastic
- Efek samping Æ pusing, hipotensi postural
yudaherdantoproduction
59
5α-reductase inhibitor Æ finasteride (5mg/hari)
- Digunakan selama 3-6 bulan
- Merupakan Anti-DHT, menyebabkan apoptosis sel prostat
sehingga memperkecil prostat (mencapai 30% volume)
- Finasteride dapat menurunkan PSA
- Efek samping: impotensi
yudaherdantoproduction
60
PROSEDUR OPEN PROSTATECTOMY TRANSVESICAL!
1. Pasien diposisikan supinasi dengan bantal pada sacrum untuk mengangkat bagian pelvis.
2. Melakukan incisi medial & melakukan transverse cystotomy untuk membuka vesica
urinaria
3. Puncak dari adenoma dapat diambil menggunakan index finger & ibu jari
4. Menggunting mukosa uretra apical
5. Jaringan longgar pada cervix vesica urinaria dilepas dengan forceps, Kittner &
electrocautery
6. Meletakkan hemostatic suture pada kapsul prostat
“prosedur lain dengan Millin’s retropubic prostatectomy melalui pembukaan kapsul dengan
electrocauttery & gunting, incisi pada anterior capsule prostat dan zona transitional adenoma
diangkat menggunakan jari kemudian puncak adenoma dipisahkan dengan gunting, dan teakhir
dengan menjahit serta membersihkan jahitan & luka. Follow-up prosedur ini adalah dengan
memasang kateter Foley selama 5 hari”
PROSEDUR TURP!
Dilakukan untuk membuang bagian dalam adenoma (sekitar 50-100gr) melalui telescope via
urethra dengan monitoring dari TV
1. Pasien diposisikan dengan sendi panggul fleksi 45o & tungkai bawah horizontal
2. Dilakukan anastesi local lidokain terlebih dahulu diantara L3 & L4
3. Menggunakan alat electrocautter TURP (Erbotom T 400) untuk mengangkat masa
4. Terdapat irrigator setinggi 50cm, apabila terlalu tinggi dapat menyebabkan TUR
syndrome.
5. Membersihkan jaringan prostat sampai bersih, jika tidak bersih dapat menyebabkan
TUR syndrome. Saat membersihkan, membersihkan salah satu lobus terlebih dahulu…
apabila 1 lobus sudah bersih baru berpindah menuju lobus lain.
PROSEDUR TUIP!
• Dilakukan incisi dari cervix vesica urinaria hingga veromontanum untuk melonggarkan
bagian urethra, agar pasien bisa miksi dengan lancar.
• Dapat dilakukan secara unilateral & bilateral.
• Hanya digunakan untuk kasus prostat kecil
“secara keuntungan open prostatectomy lebih mengurangi gejala BPH, namun secara
komplikasi open prostatectomy lebih beresiko”
yudaherdantoproduction
61
CARCINOMA OF THE PROSTAT
PROSTATIC INTRAEPITHELIAL NEOPLASMA (PIN)
• Lesi precursor terjadinya kanker prostat
• Klasifikasi (berdasar derajat atipik)
o Low grade
o High grade Æ tampak perubahan molecular yang identik dengan kanker prostat
• Morfologis
o Sel luminal lebih hyperplasia, Intinya bervariasi & hiperkromasi
o Pada high grade, nucleoli tampak jelas
yudaherdantoproduction
62
GLEASON SYSTEM!
• Salah satu system grading histologis
• Memiliki korelasi terhadap staging anatomis & prognosis
• Digunakan untuk mengevaluasi stadium kanker prostat dengan scoring pada pola sel
kanker.
• Dilakukan evaluasi pada 2 pola sel kanker, masing-masing rentang nilai 1 (mendekati
normal) - 5 (mendekati abnormal). Selanjutnya nilai dijumlah dengan nilai rentang total
adalah 2 (kurang agresif) - 10 (agresif).
yudaherdantoproduction
63
• Stadium status limfonodi regional
o N0 tidak ada metastasis limfonodi
o N1 terdapat masa tunggal < 2cm pada limfonodi
o N2 terdapat masa tunggal 2-5cm pada limfonodi / masa multiple < 5cm
o N3 terdapat masa >5cm pada limfonodi
• Stadium status metastasis
o M0 Tidak terdapat metastasis
o M1
M1a Metastasis menuju limfonodi jauh
M1b Metastasis menuju tulang
M1c Metastasis menuju lokasi lain
yudaherdantoproduction
64
Te
ent
tan
ngg Pe
ennuliis
Nama: Dwi Yudaa Herdanto
Nicknaame: Yudaa – Danto
NIM: 06/1953955/KU/118229
Agamaa: Islam
Jenis Kelamin:
K Laki-Laki
Golonggan Darah: B
Tempaat Tanggaal Lahir: Yogyakart
Y ta, 27 Jannuari 19900
Alamatt: Jalan Prof. Dr. Soepomo 131 RT 35 RW 09 Warungboto Umbulharjo
Yogyakkarta Indoonesia
E-Mail:: yuda270011990@yaahoo.co.idd & dwiyudaherdantto@yudaherdanto.ccom
Websitte: www.yyudaherdaanto.com
Nomorr HP: + 622 8586 8 2727 87
Riwayaat Pendiddikan:
• TTK PEMBINNA Yogyakaarta (19933-1994)
• TK
T TUNAS HARAPANN Sub Unnit Dharm ma Wanita Pertaminna Pangkalan
S
Susu, Sumatera Utara (1994-1995)
• SD
S 2 Dharm ma Patra YKPP Panngkalan Suusu, Sumaatera Utarra (1995-19997)
• SD
S Dharmaa Patra 1 YKPP
Y Ranttau, Aceh Timur (1997-1998)
• SD
S GLAGAHH 1 Yogyakkarta (1998-2001)
• SMP
S N 4 Yoogyakartaa (2001-2004)
• SMAN
S 3 Yoogyakarta (2004-2006)
• Fakultas
F Keedokterann UGM Penndidikan Dokter
D 20006 (2006-……)
yudaherddantoproductiion
6
65