Anda di halaman 1dari 16

STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama : Ny. E F

Usia : 33 tahun

Alamat : Ndilem, Kebonrejo

Pekerjaan : Perawat

Status : Menikah

B. Keluhan Umum

Kesemutan di paha kanan sebelah luar

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan kesemutan di paha kanan sebelah luar. Saat ini pasien sedang
hamil anak pertama (G1 P0 A0) dengan usia kehamilan 33 minggu. Nyeri dirasakan
semenjak usia kehamilan 7 bulan dan kambuh jika pasien duduk atau jalan terlalu lama.
Setiap kambuh, nyeri dirasakan sekitar 20 menit dan akan bertambah parah jika kurang
minum. Nyeri akan mereda jika pasien memperbanyak minum air putih dan istirahat
(tidur). Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk meredakan nyerinya. Pasien hanya
mengkonsumsi vitamin, tablet besi dan asam folat yang diberikan dokter yaitu Vitamin
Ovabion, Folamil Genio dan Emineton.

D. Anamnesis Sistem

• Cerebrospinal : Pusing (-), demam (-), pernah pingsan (-)

3
• Cardiovaskular : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

• Respirasi : Mimisan (-)

• Uropoetika : BAK lebih sering semenjak usia kehamilan 7,5 bulan

• Digesti : BAB lebih sering (4x sehari), mual (+) pada trimester I dan III tapi
saat trimester II mual (-), muntah (-), nafsu makan meningkat, berat badan meningkat
(dari 48 kg menjadi 59 kg), gusi mudah berdarah (+)

• Muskuloskeletal : edema kaki (-), cepat lelah (-)

• Integumentum : stria ungu dan putih di paha (+)

E. Riwayat Perkawinan

Pernikahan yang pertama bagi pasien. Suami bekerja sebagai TNI dan dinas di Wangon,
Banyumas. Pulang ke rumah tidak tentu, sekitar 1-4 x tiap bulan. Setelah trimester I,
pasien jarang melakukan koitus dengan suami.

F. Riwayat Menstruasi

Sebelum hamil siklus menstruasi pasien teratur, biasanya maju 1 minggu, jarang sakit
tiap haid, tiap haid sekitar 8 hari dalam, dalam sehari 2-3 kali ganti pembalut.

G. Riwayat Kehamilan

- Pada saat ini pasien sedang hamil anak pertama (G1 P0 A0) dengan usia kehamilan
33 minggu

- Hari Pertama Menstruasi Terakhir (HPMT) : 19 Juli 2010

- Merasa tenang menghadapi persalinan

4
H. Riwayat Kontrasepsi

Pasien belum pernah memakai alat kontrasepsi

I. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah opname

- Riwayat hipertensi (-), tetapi riwayat hipotensi (+) sejak remaja

- Asma (-), alergi (-), diabetes mellitus (-)

J. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat diabetes mellitus (-), hipertensi (-)

- Riwayat perdarahan saat kehamilan dan abortus (-)

- Riwayat alergi (-)

- Riwayat menstruasi ibu : tidak pernah sakit saat menstruasi, setiap haid sekitar 3 hari.

K. Lingkungan dan kebiasaan

- Lingkungan rumah dan tempat kerja pasien bersih

- Pasien rajin mengkonsumsi sayur-sayuran, buah-buahan, telur, dan minum susu hamil
1x sehari

- Pasien juga mengkonsumsi garam beryodium

- Kontrol ANC tidak teratur, tapi tiap bulan rajin kontrol ke RST dan puskesmas untuk
periksa USG, tekanan darah dan keadaan janin.

5
- Rajin mengkonsumsi vitamin yang diberikan dokter.

- Rutin senam hamil 1-2 kali seminggu

- Kadang masih harus jaga malam, biasanya setelah jaga malam, pasien merasa
perutnya kembung, tapi hanya diberi minyak kayu putih dan istirahat setelah itu
mereda

6
ANALISA DAN PEMBAHASAN

1. Analisis RPS :

Pasien mengeluhkan adanya kesemutan di paha kanan sebelah luar. Setiap kambuh,
keluhan ini dirasakan selama 20 menit,tapi akan mereda jika istirahat dan minum air
putih. Hal ini dikarenakan tekanan uterus yang membesar, sehingga terjadi oklusi vena-
vena pelvis dan vena kava inferior yang mengakibatkan stagnasi darah di ekstremitas
bawah pada trimester akhir kehamilan, sehingga terjadilah kesemutan yang dirasakan
pasien. Tekanan vena ini akan kembali normal bila berbaring miring dan segera setelah
pelahiran. (Cunningham et al, 2005)

2. Analisis Anamnesis Sistem :

• Cardiovaskuler : dalam batas normal

• Cerebrospinal : dalam batas normal

• Respirasi : dalam batas normal

• Uropoetika : BAK lebih sering semenjak usia kehamilan 7,5 bulan. Hal ini
dikarenakan vesica urinaria tertekan kepala janin yang mulai turun ke bawah pintu atas
panggul (Prawirohardjo, 2002). Selain itu, sejak usia kehamilan 12 minggu dan
seterusnya, peningkatan ukuran uterus dan hiperplasia otot serta jaringan ikat
mengangkat trigonum vesica urinaria dan menyebabkan penebalan permukaan posterior
trigonum sehingga trigonum vesica urinaria melebar dan semakin dalam sehingga
turunlah kapasitas dari vesica urinaria yang menyebabkan terjadinya inkontinensia urine.
(Cunningham et al, 2005)

7
Digesti : BAB lebih sering (4x sehari); mual (+) karena kadar hormon estrogen
yang meningkat menyebabkan tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga
motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan menjadi lebih lama di
dalam lambung dan usus sehingga dapat menyebabkan mual (Prawirohardjo, 2002);
nafsu makan meningkat karena kebutuhan nutrisi yang meningkat, yaitu untuk ibu dan
janin.; berat badan meningkat (dari 48 kg menjadi 59 kg) diakibatkan oleh: 1) hasil
konsepsi: fetus, plasenta dan likuor amnii, 2) dari ibu sendiri : uterus dan mammae yang
membesar, volume darah yang meningkat, lemak dan protein yang banyak dan retensi air
(Prawirohardjo, 2002); gusi mudah berdarah (+) karena gusi menjadi melunak dan
hiperemis sehingga mudah berdarah oleh cedera ringan, misalnya sikat gigi (Cunningham
et al, 2005)

• Muskuloskeletal : dalam batas normal

• Integumentum : stria ungu dan putih di paha (+) karena terdapat deposit pigmen dan
hiperpigmentasi karena pengaruh Melanophore Stimulating hormone (MSH) yang
meningkat. Sehingga kulit berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan yang disebut striae
livide dan jika striae livide berubah warna jadi putih disebut striae albikantes
(Prawirohardjo, 2002)

3. Analisis Riwayat Reproduksi

Dalam batas normal

4. Analisis Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam batas normal

5. Analisis Riwayat Penyakit Dahulu

Dalam batas normal

8
6. Analisis Kebiasaan dan Lingkungan

Dari semua kebiasaan pasien tersebut bertujuan untuk memenuhi asupan nutrisi janin dan
untuk memantau keadaan janin.

7. Pembahasan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang tepat untuk pasien ini adalah pemeriksaan status generalis,
dan pemeriksaan obstretis.

1. Pemeriksaan Status Generalis

Williams (2006) menjelaskan bahwa, pemeriksaan status generalis harus dilakukan


seperti berikut ini:

a) Vital sign, yang diukur adalah tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, dan suhu tubuh.
Sedangkan pada pasien ini, didapatkan hasil dari vital sign ialah sebagai berikut:

- Tekanan darah: 100/70 - Suhu: 37,20 C

- Nadi: 88 kali/menit - Respirasi: 21 kali/menit

9
b) Berat badan. Untuk mengukur berat badan, dilakukan pada setiap kali kunjungan,
ditimbang dan dipantau terus perkembangannya atau perubahan berat badannya.
Kenaikan berat badan wanita hamil rata-rata 6,5 kg sampai 16 kg. Pasien
menyebutkan selama kehamilan ini berat badan awal adalah 48 kg, akan tetapi
sewaktu trimester III ini sudah mencapai 59 kg.

c) Tinggi badan, yang berpengaruh pada ukuran pelvis yang kecil. Dan pasien ini
memiliki tinggi badan kurang lebih sekitar 160 cm.

d) Keadaan umum pasien. Pasien tampak terlihat baik, atau terlihat anemis.

e) Kesadaran umum. Kesadaran umum pada pasien ini terlihat compos mentis.

Selain itu, juga harus diperiksa fisik pasien secara khusus, seperti:

a) Kepala.

- Mata: dilakukan pemeriksaan pada konjungtiva palpebra dan sclera untuk


mengetahui keadaan anemis pada pasien, dan disini tidak ditemukan konjungtiva
anemis.

- Leher: apakah terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, limfonodi, atau


peningkatan JVP.

- Mulut: pemeriksaan seyogyanya mencakup evaluasi gigi. Sedangkan pada pasien


ini gigi dan mulutnya dalam batas normal.

b) Thoraks.

Dilakukan pemeriksaan pada mammae, jantung, dan paru pasien.

c) Abdomen.

d) Ekstremitas.

10
Pada pemeriksaan ekstremitas, tidak didapatkan pembengkakan pada kedua kakinya,
(Tim Blok Sistem Reproduksi, 2011).

2. Pemeriksaan Obstetri

Dari Roestam Mochtar (1998), pemeriksaan obstetri dibagi menjadi pemeriksaan luar
dan dalam.

Pemeriksaan luar, meliputi:

a) Inspeksi. Inspeksi dilakukan pada region abdomen, apakah abdomen terlihat


memanjang atau melintang, dilihat keadaan kulit pasien apakah terdapat skar atau
bekas operasi, dll.

b) Palpasi dengan Pemeriksaan Leopold.

Palpasi ini berfungsi untuk menentukan:

- Besar dan konsistensi janin.

- Bagian-bagian janin, letak, presentasi.

- Gerakan janin.

- Kontraksi rahim Braxton-Hicks dan his.

Dan palpasi menurut Leopold adalah sebagai berikut:

• Leopold I

Pemeriksa menghadap kearah wajah ibu hamil, menentukan tinggi fundus uteri,
tinggi bagian janin dalam fundus, dan konsistensi uterus. Pada Leopold I, teraba
bokong karena lunak dan tidak terasa bulat. Dan pengukuran tinggi fundus uteri
adalah pada pertengahan proceccus xyphoideus.

• Leopold II

11
Menentukan batas samping rahim kanan dan kiri, menentukan letak punggung janin,
serta mendengar bunyi jantung janin dengan stetoskop Laennec tiap 5 detik sebanyak
3 kali. Batas samping rahim kanan-kiri pada pasien ini adalah terabanya punggung
pada perut ibu sebelah kiri.

• Leopold III

Menentukan bagian terbawah janin, dan apakah bagian terbawah janin tersebut sudah
masuk ke pintu atas panggul atau masih goyang. Pada pasien, bagian terbawah janin
adalah teraba kepala.

• Leopold IV

Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu hamil. Juga menentukan bagian terbawah
janin apa dan sudah berapa jauh janin masuk

pintu atas panggul.

c) Auskultasi.

Hasil dari auskultasi ini adalah terdengarnya:

- Janin: DJJ pada bulan 4-5, bising tali pusat, gerakan dan tendangan janin.

- Ibu: bising rahim, bising aorta abdominalis, dan peristaltik usus.

Pemeriksaan dalam. Dapat dilakukan pemeriksaan Vaginal toucher.

Pemeriksaan berfungsi untuk mengetahui:

 Bagian terbawah janin.

 Jika bagian yang terbawah adalah kepala, dapat ditentukan posisi ubun-ubun
kecil, ubun-ubun besar, dagu, hidung, mulut, dsb.

 Namun jika letaknya sungsang, dapat teraba anus, sakrm, dan tuber ischii.

12
 Dapat mengevaluasi keadaan vagina, serviks, dan panggul secara umum.

 Pelvimetri klinik. Dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah dan meraba
promontorium. Apabila teraba, batasnya ditandai dengan tangan kiri lalu telunjuk
dikeluarkan dan diukur 9-5. Lalu akan diperoleh konyungata diagonalis, bila
dikurangi 1,5 cm diperoleh konyungata vera.

8. Pembahasan Pemeriksaan Penunjang

Menurut WHO dalam WHO Antenatal Care Randomized Trial tahun 2002
disebutkan bahwa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada ibu hamil
antara minggu ke-32 adalah berupa pemeriksaan urin menggunakan dipstick
untuk mendeteksi apakah ada infeksi saluran kemih dan pemeriksaan darah rutin
terutama kadar hemoglobin untuk mengetahui apakah pada ibu hamil tersebut
didapatkan anemia atau tidak. Pada pasien ini diharapkan tidak terjadi infeksi
saluran kemih mengingat hasil anamnesis dan juga tidak didapatkan anemia
sesuai dengan pernyataan pasien dalam anamnesis bahwa kadar hemoglobinnya
selalu normal.

1. Pemeriksaan darah

Anemia pada wanita tidak hamil didefinisikan sebagai konsentrasi


hemoglobin yang kurang dari 12 g/dl dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan
atau masa nifas. Konsentrasi hemoglobin lebih rendah pada pertengahan
kehamilan, pada awal kehamilan dan kembali menjelang aterm, kadar hemoglobin
pada sebagian besar wanita sehat yang memiliki cadangan besi adalah 11g/dl atau
lebih. Atas alasan tersebut, Centers for disease control (1990) mendefinisikan
anemia sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan
ketiga, dan kurang dari 10,5 g/dl pada trimester kedua (Suheimi, 2007).

13
Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu
hamil, didasarkan pada criteria WHO tahun 1972 yang ditetapkan dalam 3
kategori, yaitu normal (≥11 gr/dl), anemia ringan (8-11 g/dl), dan anemia berat
(kurang dari 8 g/dl). Berdasarkan hasil pemeriksaan darah ternyata rata-rata kadar
hemoglobin ibu hamil adalah sebesar 11.28 mg/dl, kadar hemoglobin terendah
7.63 mg/dl dan tertinggi 14.00 mg/dl.

Klasifikasi anemia yang lain menyebutkan sebagai berikut :

a. Hb 11 gr% : Tidak anemia

b. Hb 9-10 gr% : Anemia ringan

c. Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang

d. Hb < 7 gr% : Anemia berat

2. Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG untuk ibu hamil di trimester ketiga adalah seperti yang
tersebut di bawah ini.

Pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan


trimester pertama, pada pemeriksaan ini , janin sudah terbentuk, dimana hal-hal
yang harus diperhatikan pada trimester ke II dan ke III adalah :

1. Keadaan janin

2. Usia gestasi

3. Cairan ketuban

4. Plasenta

Yang harus diperhatikan dalam memeriksa keadaan janin adalah:

• Janin hidup / mati , dengan cara kita mencari pulsasi jantung janin

14
• Jumlah Janin , kita perhatikan apakah tunggal/multipel , jika lebih dari
satu janin, harus ditentukan khorionitas dan amnionitas

• Kelainan kongenital Mayor: lebih jelas dapat di lihat pemeriksaan USG


trimester I

• Presentasi dan letak janin , jika usia gestasi sudah memasuki trimester III,
harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang / melintang, oblique , dan
presentasi / bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala , atau presentasi
bokong.

Menentukan usia gestasi pada usia gestasi trimester II dan III berbeda dengan
trimester I, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah:

• Diameter biparietal (Biparietal Diameter / BPD)

• Diameter Oksipito Frontalis (Occipito Frontal Diameter / OFD)

• Lingkar Kepala (Head Circumference / HC)

• Panjang Humerus (Humerus Length / HL)

• Lingkar perut (Abdominal Circumference / AC)

• Panjang Femur (Femur Length / FL)

Pemeriksaan cairan ketuban atau volume amnion juga penting untuk


dilakukan untuk mengetahui apakah ada resiko kematian janin. Hal ini didasarkan
bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan gangguan aliran
darah ginjal dari janin, menurunkan volume miksi dan menyebabkan terjadinya
oligohidramnion.

Pada pasien ini diharapkan tidak ditemukan kelainan cairan amnion karena
dari anamnesis tidak didapatkan gejala-gejala yang merujuk pada kelainan cairan
amnion. Selain itu selama ini pasien rajin melakukan pemeriksaan USG dan
menurutnya janinnya normal.

15
9. Pembahasan Diagnosis

Dari data hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa pasien
tersebut adalah ibu hamil trimester akhir tanpa resiko. Keluhan yang dirasakan oleh
pasien setelah dirujuk dari referensi, merupakan hal yang wajar terjadi, hal itu adalah
respon fisiologis akibat tertekannya vena ibu oleh janin. Tidak ada kondisi patologis
pada pasien dan tidak ada faktor pemicu timbulnya resiko saat kehamilan atau pun
kelak saat melahirkan.

10. Pembahasan Terapi

Menurut WHO Antenatal Randomized Trial 2002 pada ibu dengan usia
kehamilan sekitar 32 minggu tetap diperlukan tablet besi dan asam folat. Menurut
penuturan pasien, pasien mengkonsumsi multivitamin ovabion dan preparat besi
emineton..

1. Ovabion

Ovabion merupakan multivatim yang diberikan pada ibu hamil. Imdikasi


pemberian adala untuk memelihara kesehatan selama masa kehamilan dan
menyusui. Dikonsumsi satu tablet dalam satu hari. Kontraindikasi dan efek
samping jarang ditemukan dan hampir tidak ada.

Preparat vitamin, menurut Katzung (2009) akan diabsorbsi oleh system


gastrointestinal dan kemudian akan memasuki aliran darah dan transportasikan ke
seluruh sel dalam tubuh. Vitamin-vitamin tersebut kemudia di dalam tubuh akan
melakukan tugas sebagaimana mestinya seperti berperan sebagai biokatalisator,
converter dan kofaktor.

Komposisi : Vitamin A 5.000 iu, vitamin D 400 iu, vitamin C 100 mg,
vitamin B1 7.5 mg, vitamin B2 3 mg, vitamin B6 10 mg, vitamin B12 10 mcg,
fluoride 1 mg, ferro fumarate 91 mg, niacinamide 20 mg, kalsium pantothenate

16
7.5 mg, folic acid 400 mcg, zinc 5 mg, kalsium lactate 250 mg, copper 0,1 mg,
iodine 0,1 mg.

2. Emineton

Merupakan tablet yang mengandung zat besi organik (Ferrous Fumarate)


dalam dosis terapeutik dengan kombinasi mangan, tembaga, asam askorbat,
vitamin B, kalsium, vitamin E dan asam folat, sehingga sangat membantu
mempercepat proses pembentukan sel-sel darah. Dapat digunakan untuk
menghilangkan gejala anemia dan kurang gizi pada segala tingkat usia.

Sama halnya dengan obat sebelumnya Katzung (2009) menyebutkan


bahwa zat-zat dalam obat tersebut akan diabsorbsi melalui system gastrointestinal
kemudian diangkut di plasma oleh protein pembawa. Logam-logam dalam obat
ini diperlukan untuk memenuhi kecukupan gizi pada ibu hamil dan janin. Di
dalam tubuh zat-zat tersebut digunakan untuk bermacam-macam reaksi, misalnya
precursor.

Komposisi : 1 tablet (620 mg) berisi Ferrous Fumarate 90 mg, Cupric


Sulfate 0,35 mg, Cobaltous sulfate 0,15 mg, Manganese sulfate 0,05 mg,
Pyridoxine hydrochloride 0,192 mg, Cyanocobalamine 5 mcg, Ascorbic acid 60
mg, Tocopherol acetate 5 mg, Folic Acid 400 mcg, Ccalcium phosphate dibasic
60 mg.

11. Pembahasan Prognosis dan Komplikasi

Prognosis untuk kasus seperti ini umumnya adalah baik atau dubia et bonam
karena pasien peduli dengan perkembangan janinnya dengan memeriksakannya
setiap bulan. Akan tetapi perlu diwaspadai munculnya hal-hal yang tidak diinginkan
seperti ketuban pecah dini atau perdarahan antepartum. WHO dalam WHO Antenatal
Care Randomized Trial 2002 menyarankan baik dokter maupun ibu hamil selalu
mewaspadai kemngkinan munculnya tanda-tanda seperti yang telah disebutkan
sebelumnya.

17
DAFTAR PUSTAKA

__________, 2007. ISO Indonesia. Jakarta: ISFI

Cunnimgham, F. Gary., Gant, N.F., Hauth, J.C., 2005. Obstetri Williams Edisi 21 Volume
1. Jakarta: EGC

Department of Reproductive Health and Research, 2002. WHO Antenatal Care


Randomized Trial: Manual for the Implementation of New Model. Geneva: WHO

emir-fakhrudin.com/2009/12/pemeriksaan-usg-obstetri-dasar_16.html

Katzung, BG., 2009. Basic and Clinical Pharmacology 10th edition. New York: LANGE
McGraw-Hill

Mansjoer, A., et al, 2001. Kapita selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta:
Media Ascleupius

Manuaba, IBG., 1994. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana
untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC

medicastore.com/obvion

Mochtar, R., 1998. Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. Jakarta: EGC

Prawiroharjo, Sarwono., 2002. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Prawiroharjo, Sarwono., 2002. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Tim Blok Sistem Reproduksi. 2011. Panduan Keterampilan Medik Blok Sistem
Reproduksi. Yogyakarta

18