CONTOH DOKUMENTASI

KEPERAWATAN DASAR

OLEH :
DWI AGUSTANTI
Kasus :
• Bpk. A. (45 th), Islam, Jawa, SMA, PNS, Alamat di Kp. Baru
datang ke RS As Shyfa tanggal 7 April 2011 j am 09.30 Wib
diantar oleh Ny. D. (40 th), istrinya dengan keluhan badan
lemah sejak 3 hari yang lalu, keluhan lain yang
menyertai : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis
1/4 porsi (sudah 1 minggu), banyak kencing (dalam satu
hari bisa 8-9 kali), volume urin tidak tentu, urin encer, BB
menurun (TB : 170 cm, BB: 64 kg, sebelumnya 70 kg ),
tonus otot menurun, derajad kekuatan otot 3, keadaan
umum lemah, klien bedrest, aktivitas makan/ minum,
bak/bab, mandi, berpakaian/ berhias dibantu oleh
keluarga.Data lain yang ditemukan adalah : Membran
mukosa kering, turgor jelek/ tidak elastis, infus dextrose
10 % 20 tts/ menit terpasang, TD : 100/ 60 mmHg, nadi :
102 X/menit, RR : 18 X/menit, S : 36.8 º C, CRT 6 detik,
Hasil lab : Glukosa darah 285 mg/ dL. Klien mempunyai
riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat
selama 1 minggu. Klien tampak pasrah menghadapi
penyakitnya. Klien di rawat di ruang penyakit dalam pria
dan belum mendapat pengobatan.
FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I DEMOGRAFI KLIEN
Data Klien
Nama : Bapak A
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kampung Baru

Data Penanggungjawab
Nama : Nyonya D
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Hubungan dg klien : Istri
Alamat : Kampung Baru
Data Medis
Diagnosa medis :-
Tanggal masuk RS : 7 April 2011 Jam 09.30 Wib
Nomor Register :-

II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Badan Lemah
Riwayat Penyakit (PQRST)
P : Intake makanan yang kurang
Q : Tidak bisa melakukan aktifitas fisik
R : Seluruh tubuh
S : Semua aktifitas dibantu oleh keluarga
T : 3 hari yang lalu
III RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (penyakit yang pernah
diderita sebelumnya baik yang pernah di rawat/ tidak):
DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat selama 1
minggu

IV RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (penyakit keturunan atau

yang ada dalam keluarga)
penyakit keturunan :-
Penyakit menular :-

V RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Psikologis :-
Sosial :-
Spiritual : Klien tampak pasrah menghadapi
penyakitnya

VI RIWAYAT ALERGI
Alergi Makanan : -
Alergi obat :-
Lainnya :-
VII PEMERIKSAAN FISIK
TTV
Suhu : 36.8 º C,
Nadi : 102 X/ menit
RR : 18 X/ menit
TD : 100/ 60 mmHg
BB : 64 kg (sebelumnya 70 kg/ menurun)
TB : 170 cm

HEAD TO TOE
Kulit : Turgor jelek/ tidak elastis
Kepala : -
Wajah : Membran mukosa kering
Leher : -
Dada : -
Perut : -
Punggung : -
Bokong : -
Genitalia : -
Ekstremitas : Tonus otot menurun, derajad kekuatan
otot 3 (tiga)
VIII PENGKAJIAN KDM
Nutrisi : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis
1/4 porsi (sdh 1 Mg)

Cairan : infus dextrose 10 % 20 tts/ menit terpasang

Eliminasi BAK/ BAB : banyak kencing (dalam satu hari

bisa 8-9 kali/ hr), volume urin tidak tentu, urin encer

Aktifitas/ Istirahat: keadaan umum lemah, klien bedrest,

aktivitas makan/ minum, bak/bab, mandi, berpakaian/
berhias dibantu oleh keluarga.

Kenyamanan/ kemananan: -

Kebersihan diri : -

Oksigenasi : -
IX PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Glukosa darah 285 mg/ dL
Rontgen :-
Lainnya : CRT 6 detik,

X PENGOBATAN
Sebelumnya : -
Saat ini : Belum ada

RS, 7 April jam 10.00 Wib

Pengkaji

Ns. Tanti
 FORMAT ANALISIS DATA
MASALAH
DATA-DATA ABNORMAL KEPERAWATAN/
KOLABORASI
DS : Mengeluh badan lemah Gangguan aktifitas fisik
DO: - K.U lemah, S : 36,8 RR : 18 X/ mnt
- Bedrest total Risiko pemenuhan ADL
- Aktifitas dibantu terganggu
- Tonus otot menurun
- Kekuatan otot derejad 3
- Klien tampak pasrah

DS : - Mual, tidak nafsu makan, sudah 1 mg Intake nutrisi tidak adekuat

- Makan hanya habis 1/ 4 porsi
DO: - BB 64 kg, menurun dari 70 kg (TB 170)
 MASALAH
DATA-DATA ABNORMAL KEPERAWATAN/
KOLABORASI
DS : - Banyak kencing (8 – 9 x/ hr) Gangguan fungsi hormon
- Volume tdk tentu, urin encer insulin : DM
- riwayat DM sejak 2 thn yll dan dirawat
-
DO: - Gula darah 285 mg/ Dl
- CRT < 6 dtk

DS : - Defisit volume cairan

DO : - Turgor jelek/ tidak elastis
- Mukosa bibir kering Risiko hipovolemik syok
- Infus dextrose 20 tts/ mnt terpasang
- Nadi 102x/ mnt, TD 100/ 60 mmHg
 Pohon masalah
Risiko pemenuhan ADL terganggu Risiko hipovolemik syok

Gangguan aktifitas fisik (1)

Intake nutrisi tidak adekuat (2) Defisit volume cairan (3)

Gangguan fungsi hormon : DM (4)

 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL PRF TGL PRF
DITEMUKAN DIATASI

Risiko pemenuhan ADL 07-04-2011

terganggu
Gangguan aktifitas fisik b.d 07-04-
intake nutrisi tidak adekuat 2011

Risiko hipovolemik syok 07-04-2011

b.d defisit volume cairan
Defisit volume cairan b.d 07-04-2011
gangguan fungsi hormon :
DM
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
N Tgl/jam Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional
o kep/ mslh kriteria hasil
kolaborasi

1 7-4-2011 Gangguan Setelah diberikan •Kaji kemampuan klien

Jam 10.00 aktifitas fisik askep selama 1 mengkonsumsi makanan
wib b.d intake mg, diharapkan sehari-hari
nutrisi tidak klien dpt •Kolaborasi dgn ahli diet ttg
adekuat melakukan makanan yg disukai bila tdk
aktifitas fisik ada kontra indikasi dan vitamin
sehari-hari secara bila perlu
mandiri •Beri makan sesuai diet dan
toleransi klien
Kriteria Evaluasi : •Lakukan oral hygien setiap
•Kekuatan otot 4 pagi/ habis makan
•ADL (+) secara •Beri penkes pentingnya nutrisi
mandiri bagi kesehatan klien min 2 x
•Keluhan lemah (-) •Kaji keluhan lemah, kekuatan
otot dan ADl klien/ shift
FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / Diagnosis Jam Tindakan Keperawatan Prf
Tgl Kprwtn
Kamis, Gangguan 10.10 •Mengkaji kemampuan klien mengkonsumsi
7-4-2011 aktifitas fisik makanan sehari-hari
b.d intake 10.30 •Melakukan kolaborasi dgn ahli diet ttg
nutrisi tidak makanan yg klien
adekuat 10.50 •Memberi klien makan snack bubur kacang
ijo sesuai diet
•Membersihkan mulut klien setelah klien
11.05
makan sncak
11.10 •Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi
kesehatan klien dgn media leaflet
11.45 •Memberi klien makan siang
12.30 •Membersihkan mulut klien setelah klien
makan siang (diet nasi DM 1000 Kal)
13.45 •Mengkaji keluhan lemah, kekuatan otot dan
ADl klien/ shift
FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Diagnosis Jam Evaluasi Keperawatan Prf
/ Tgl Kprwtn
Kms, Gangguan 14.00 S (Subjektif)
7- 4 aktifitas fisik •Menyatakan mau berusaha makan makanan dari RS
b.d intake
0 (Objektif)
nutrisi tidak
• Refleks menelan klien masih baik
adekuat
•Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat diet nasi DM
1000 kalori
•Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan siang habis
¼ porsi
•Mulut klien dibersihkan setelah makan
•Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi
klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya
•Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu
keluarga/ perawat
A (Assesment/ Analisis)
Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah
berusaha menghabiskan porsi makanan RS
P (Planning)
Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali
kolaborasi dgn ahli diet.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Diagnosis Jam Catatan Perkembangan Prf
/ Tgl Kprwtn SOAPIE
Kms, Gangguan 14.00 S (Subjektif)
7-4 aktifitas fisik •Menyatakan mau berusaha makan makanan dari RS
b.d intake
0 (Objektif)
nutrisi tidak
• Refleks menelan klien masih baik
adekuat
•Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat diet nasi DM
1000 kalori
•Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan siang habis
¼ porsi
•Mulut klien dibersihkan setelah makan
•Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi
klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya
•Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu
keluarga/ perawat
A (Assesment/ Analisis)
Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah
berusaha menghabiskan porsi makanan RS
P (Planning)
Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali
kolaborasi dgn ahli diet.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Diagnosis Jam Catatan Perkembangan Prf
/ Tgl Kprwtn SOAPIE
Kms, Gangguan (I) Implementasi
7-4 aktifitas fisik 15.30 •Mengkaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan
b.d intake sehari-hari
nutrisi tidak •Memberi klien makan snack roti sesuai diet
adekuat
•Membersihkan mulut klien setelah klien makan sncak

•Memberi klien makan malam dan mengobservasi

18.30 kemampuian klien mengahabiskan dietnya

20.00 •Mengkaji keluhan lemah dan kekuatan otot klien

(E) Evaluasi

21.00 Klien menghabiskan snack roti 2 buah, makan malam

habis ¼ porsi. Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3.