Anda di halaman 1dari 53

PAIN & NEURALGIA

YUNELDI ANWAR
Bagian Neurologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
DEFINISI NYERI

Pengalaman sensorik dan emosional yang


tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
Jenis-jenis nyeri

Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri


Nociceptik Neuropatik Psikogenik Idiopatik

Nyeri Nyeri
Somatik Viseral Perifer Sentral

Referred
Pain
Klasifikasi Nyeri
M
Menurut kt Æ Nyeri
t waktu N i akut
k t & kronik
k ik

NYERI
Menurut patofisiologinya :
¾ Nyeri fisiologik
¾ Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
2. Nyeri neuropatik
• Perifer
• Sentral
y ppsikogenik
3. Nyeri g / idiopatik
p
Nyeri
y Akut >< Kronik
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Penyebab Biasanya Seringkali tidak
diketahui diketahui.

Durasi Durasi Berlangsung minimal 3-6


singkat bulan setelah kelainan
patologik asal sembuh.
Berlangsung melebihi
batas waktu wajar
penyembuhan.
Definisi Nyeri
y
• Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf
• Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional
Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
d sistem
dan i t saraff sebagai
b i penyebab
b b
Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif Tipe campuran Nyeri neuropatik


Disebabkan oleh Timbul akibat Diawali/disebabkan oleh
aktivitas jalur saraf kombinasi trauma lesi primer/ disfungsi
akibat
a bat st
stimulus
u us yang
ya g primer
p e atau eefek
e susunan
susu a sa
saraf
a
potensial merusak sekunder
jaringan
Sakit kepala
p
Artritis Neuralgia post herpes (headache)
Nyeri pasca
operasi
Sickle cell Radikulopati menyertai
Nyeri punggung crisis Low Back Pain Neuralgia
bawah mekanik trigeminal
Trauma olahraga
Nyeri Kanker Neuropatik
Polineuropati distal (mis. DM, HIV)
Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis

Kornu posterior
Traktus
Ganglion dorsalis spinotalamikus
lateralis

N
Nervus spinalis
i li

Reseptor nyeri Radiks dorsalis


(Nosiseptor)
Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptik
Jaras penyaluran rasa nyeri
peripheral

Gabapentin
Serabut – serabut aferen nyeri perifer
z Serabut C
Î halus,
halus tidak bermielin
Î diameter 0,4 – 1,1 um
Î kecepatan
k hhantaran 00,5
5 – 2 m //sec
Î resposible throbbing,aching,burning sensasi
z Serabut A – delta
Î tipis,
tipis bermielin
Î diameter 1,0 – 5 um
Î kecepatan
k t hantaran
h t 5 – 30 m / sec
Î menghasilkan sensasi yang tajam
Terminasi perifer daripada aferent nyeri primer ini
pada, atau receptor, adalah pada free nerve ending di
k lit dan
kulit d organ-organ lain.
l i
Serabut halus C da A delta ini sangat respons
terhadap stimulus noksious.
noksious
Serabut aferent perifer ini mempunyai sel body
dalam radik gang dorsalis; hubungan central melalui
radik dorsalis Æ kornu dorsalis med spinalis ( atau
kasus nyeri kranial pada inti saraf trigeminal kornu
d
dorsalis
li medularis)
d l i)
Stimulus yg membangkitkan nyeri
z Kulit Æ injury jaringan ok tusukan, sayatan,
panas dan
d di dingin
i
z Lambung/usus Æ inflamasi mukosa, spasma
otot
t t polos,
l perlengketan
l k t
z Otot-otot lurik Æ iskemik
z Otot kl l Æ kontraksi
O skletal k k i terus menerus
z Otot jantung Æ iskemik
z Sendi Æ inflamasi, saline hipertonik
z Arteri Æ distensi, pulsasi berlebihan
z Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)
Distribusi dermatom serabut-
serabut-
serabut nyeri
z Wajah & bhg depan kepala ----- N V
z Belakang kepala ----------------- C 2
z Leher
L h ------------------------------- C 3
z Pundak ----------------------------- C 4
z Bahu ------------------------------- C 5
z Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6
z Telunjuk & jari tengah ----------- C 7
z Lengan
g bawah ulnar/kelingking g g – C 8 & T1
Distribusi dermatom
z Putting susu ----------------------- Th 5
z Pusat
P sat ------------------------------- Th 10
z Sela paha -------------------------- L 1
z Sisi medial lutut ------------------ L 3
z Ibu jari kaki ----------------------- L 5
z Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
z Paha belakang g -------------------- S 2
z Genito anal ----------------------- S 2,3,4
z Visceral intra torakal ---------- Th 1 – 4
z Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8
The Process of Pain

z The process of pain Æ four phases :


1. Transduction
2. Transmission
3. Perception
4 Modulation
4.
Transduction
z Conversion of chemical information at
cellular level Æ electrical inpulses
p that move
toward the spinal cord
z Begins when injured cells release chemicals
such as prostaglandin, Substance P,
histamin, and glutamat Æ excite
bradykinin histamin
bradykinin,
nociceptor in the skin, bone, joints, muscles,
and internal organs
Transmission
z The phase during wich stimuli move from the
peripheral nervous system Æ brain
z Occurs when peripheral nociceptor form synapses
with neurons within the spinal cord that carry pain
i
inpulses
l via i fast
f andd slow
l nerve fibers
fib ( A delta
d l
and C fiber ).
z With the
th help
h l off substance
bt P,
P pain
i impulses
i l move
Æ higher level in the brain Æ RAS, thalamus,
cerebral cortex and limbic system.
system
Transmission
z When pain impulses reach the thalamus Æ
two responses occurs
First Æ the thalamus transmits the message to
the cortex, where the location and severity of
the injury are identified
Second Æ it notifies the nociceptor that the
message has been received and that continued
transmission is no longer necessary.
Perception
z Occurs when the pain threshold (point at wich
sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is
reached.
reached
z Pain thresold tend to be the same among healthy
people, but each person tolerates the sensation of
pain diffrently
z Pain tolerance (amount of pain a person endures) is
influence by genetics, behaviors (culture,gender,age)
and other biopsychosocially Æ anxiety level, past
pain experiences
experiences, and emotional dispotition
Modulation
z The last phase of pain impulse transmission
duringg wich the brain interacts with the spinal
p
nerves in a donward fashion to subsequently
alter the ppain experience.
p
z At this point, the release of pain-inhibiting
neurochemicals reduces the painful sensation
( endogenous opioids, GABA).
Iskemik, Spasme Fisiologi Rasa Nyeri
Cedera, dll Kortek
Talamus
n Aδ myelin/fast
Nosiseptor C unmyelin/slow
Cornu
Free nerve o dorsalis p
ending Ð
Substanse P GABA, Glycine
1 Ð Adenosine
Platelet – serotonin
K, Bradi- Bombesin
Mass cell – histamin
kinin, Prosta Cholecystokinin
glandin Dynorphin
1. Tranduksi Enkephalin
2. Trasmisi NeuropeptideY
3 Persepsi
3. Dll
Dll.
Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I Berdasarkan intensitas nyeri


I.
II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV Berdasarkan mekanisme
IV.
I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran
g menggunakan
gg skala nyeri
y

1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)


1–3 Nyeri ringan
4–6 Nyeri sedang
7 – 10 Nyeri berat
2 Vi
2. Visuall A
Analog
l S Scale
l
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)


II. Berdasarkan Penyebab
Trauma Infeksi
Bedah Herpes zoster
Sindrom jebakan saraf Infeksi mononukleosis
CRPS jenis II HIV
Amputasi Tabes
(nyeri fantom/nyeri tungkul) Difteri
Cedera medula spinalis Lepra
Cedera KLL Nyeri
Neuropatik
p

Toksin
Defisiensi nutrisi/ Obat kemoterapi
neuropati alkoholik Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Niasin, tiamin, piridoksin
Zat organik
Menghir p lem (Glue
Menghirup (Gl sniffing)
iffi )
* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)


II. Berdasarkan Penyebab
Keganasan
Kompresif Kompresi / tekanan
Infiltratif Stenosis Spinal
Paraneoplastik Sindrom Terowongan Karpal
Iatrogenik Radikulopati
Metastatik

Nyeri
Neuropatik
p

Gangguan Metabolik
Otoimun Diabetes melitus
Multipel sklerosis Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)


II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / Genetik


iskemia Penyakit Fabry
SLE Neuropati sensori
RA herediter
Poliarteritis nodosa
Stroke

Lain-lain
GBS
Nyeri Siringomielia
g
Neuropatik ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)


III. Berdasarkan lokasi

1 Nyeri neuropatik sentral


1.
2. Nyeri neuropatik perifer
IV. Berdasarkan Mekanisme
(Gejala dan Tanda)
Nyeri
y Neuropatik
p

Stimulus-independent Stimulus-evoked pain


pain
i (nyeri
( i spontan))
Stimulus non- Stimulus
Kontinu
K i noksius noksius
Paroksismal
(terus-
(serangan)
menerus)
Alodinia Alodinia Hiperalgesia Hiperalgesia
mekanikal termal mekanikal termal

Dinamik Statik Dinamik Statik


Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien
pasien)) seperti:

z Rasa terbakar kontinyu


z Nyeri seperti ditusuk, menyentak
intermiten
z Nyeri seperti tersetrum

z Parestesia
z Disestesia Baron, 2000; Woolf, 1999.
Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri

Hiperalgesia
R
Respon yang b
berlebihan
l bih terhadap
t h d stimulus
ti l
yang secara normal menimbulkan nyeri
MEKANISME NYERI NEUROPATIK
I Mekanisme Perifer
I.
1. Aktivitas ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
p
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral


1 Sensitisasi sentral
1.
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural
Nyeri
y neuropatik:
p Sindrom multipel
p
• Penderita nyeri neuropatik umumnya
mengalami banyak gejala sekaligus
((bukan hanya
y satu).
)
• Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri
yang variatiff juga.
• Terapi nyeri yang ideal adalah
berdasarkan mekanisme oleh karena
itu perlu polifarmakoterapi.
polifarmakoterapi
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.
DIAGNOSIS

1 Anamnesis
1.
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Neurologik
g
- Lokal
3 Pemeriksaan
3. P ik Psikologik
P ik l ik
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Alodinia
Jenis Alodinia Cara periksa Respon
M k i statis
Mekanis t ti T k
Tekanan ringan
i dengan
d Rasa nyeri
n eri tumpul
t mp l
(serabut C) benda tumpul (dull pain)

Mekanis Beberapa tusukan ringan Rasa nyeri tajam


pungtat dengan jarum superfisial

Mekanis dinamis Usapan ringan dengan Rasa nyeri tajam


(serabut
( b t Abeta)
Ab t ) k
kapas, jjarii tangan
t terbakar,
t b k superfisial
fi i l

Mekanis somatik Tekanan ringan pada Rasa nyeri dalam


dalam sendi
Termal panas Tabung air hangat (400 C) Rasa nyeri terbakar

Termal dingin Tabung air dingin (200 C),


Batang reflex hammer R
Rasa nyerii terbakar
b k

Baron, 2000.
Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Hiperalgesia
Cara periksa Respon
Jenis Hiperalgesia Cara periksa Respon

M k i
Mekanis T
Tusukan
k dengan
d jarum
j R
Rasa nyerii ttajam
j
tusukan superfisial

Termal dingin Kontak dengan pendingin Rasa nyeri terbakar


(aseton, alkohol)

Termal panas Kontak dengan tabung Rasa nyeri terbakar


air hangat (40°
(40°C)

Baron, 2000.
TERAPI NYERI NEUROPATIK
MODALITAS TERAPI

I. Terapi
p Farmakologik
g
Analgetik, adjuvan, topikal
II. Blok Saraf dan Neurolitik
III. Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis
IV. Bedah
Rhizotomy simpatektomi
Rhizotomy, simpatektomi, DREZ,
DREZ kordotomi
kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression
V. Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik
Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik
Non-Opioid : Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan


1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin,
p Fenitoin, Karbamasepin
p
Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik
Æ Berdasar Mekanisme
Inhibisi Otak
desenden
TCA
NE/5HT Tramadol
Lesi Th/ Opioid
dll
Reseptor GABAPENTIN
opioid Okskarbazepin
Sensitisasi
Medulla Lamotrigin
sentral Th/ Ketamin
Spinalis (NMDA, Dextrome-
Sensitisasi perifer/ ion Na Calcium) thorphan
GABAPENTIN
Karbamazepin
Th/ Okskarbazepin
FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll

Beydoun, 2002; modifikasi penulis


14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri


di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan fungsi
f i dari
d i saraff tersebut,
t b t bbersifat
if t rekuren
k d
dan
paroksismal.

TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
*kkelainan
l i patologis
t l i serabut
b t saraff

• Iritasi
Dapat mengenai:
• toksis
* saraf perifer
• infeksi
* saraf kranial
-Perasaan
P nyerii pada
d belakang
b l k kepala
k l
- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2 Tumor Medula spinalis
2.
3. Osteoarthritis
Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib
GEJALA:
1. mengenai C5-C6:
* Parese ERB - DUCHENNE
* Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid
* Terjadi saat traksi lengan sewaktu me
lahirkan bahu dan terjatuh
terjatuh.

2 mengenaii C5,C6
2. C5 C6 ddan C7
* Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator
teres, ekstensor pergelangan tangan & jari.
* Gangguan sensoris permukaan radial lengan
bawah.
GEJALA:

z 3. mengenai C8, Th1


z * Abduksi kuat lengan waktu melahirkan
z * Trauma Æ Lesi pleksus bagian bawah
z * Paralisis otot tangan intrinsik …. CLAW HAND
z * Gangguan
G sensorik
ik jari
j i kelingking
k li ki 1/3 bahagian
b h i
z distal kulit yang menutupi ulna
z * Jika radiks Th1………
Th1 HORNER Syndrome
Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis
etastas s tu
tumor
o kee Ve
Vertebra
teb a

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5)


(T1 L1 5)
dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)
LS-Neuralgia:
1. Crural Neuralgia… nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia… nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR:
*PPerineum
i
* Scrotum
* Penis
* Testis
z Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps
z Nyeri
y tekan p pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
z nyeri
y di sekitar anus
z sering pada wanita
•Wanita lebih sering
•Riwayat jatuh terduduk
•Nyeri hebat & menetap
Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx

Klinis:
*NNyerii spasm pada
d pharynx-----
h menjalar
j l kek ttelinga
li
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi
bradikardi, aritmia
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
* karbamazepinp
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X
Rasa sakit seperti disayat di daerah leher antero-medial

Dapat menjalar ke atas Æ angulus Mandibula Æ wajah, setinggi


Os. Zygomatikum

Etiologi:
* Entrapment n. Laryngeus Superior

Terapi:
- Carbamazepin
C b i
- Operatif
POST HERPETIC NEURALGIA

z A common cause of severe neuropathic


ppain,, especially
p y in the elderly
y
z Often intractable to conventional analgetics
and is rarely totally relieved.
relieved
z Incidence of PHN : 9-15%
z 35-55
35 55 still
ill having
h i pain i 3 monthsh later,
l andd
30% having sever pain persisting for 1 year
z The pain has been described as both steady and
paroxysmal with dysesthesia
paroxysmal, dysesthesia, hyperesthesia and
allodynia.

z The dermatomal frequencies in PHN :


Thoracic dermatomes 55%
Trigeminal distribution 20%
Cervical dermatomes 10%
Lumbar dermatomes 10%
Sacral dermatomes 5%
z Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan
z Yang tersering:
- Ischialgia
- Intercostal neuralgia
- Carpal
C l tunnel
t l syndrome
d
z Menghilang setelah melahirkan
z Pencetus: gerakan-gerakan
gerakan gerakan yang meregang saraf
tersebut
z Terapi: Injeksi lokal anastesi

Anda mungkin juga menyukai