Tuberkulosis

(TB)
oleh :
dr. Wawan Sulistiyadi
 Epidemiologi
Merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
penting di dunia
WHO (1992) TB sebagai “Global
Emergency”
WHO 1/3 penduduk dunia, terinfeksi kuman
TB
Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia Tenggara
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
Diperkirakan angka kematian akibat TB

8000 / hari dan 2 – 3 juta / tahun

WHO (2004) jumlah terbesar kematian akibat

TB terdapat di Asia Tenggara, yaitu 625.000 orang atau

angka mortalitas sebesar 39 / 100.000 penduduk

Angka mortalitas tertinggi terdapat di Afrika

83 / 100.000 penduduk (prevalensi HIV yang cukup

tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang

muncul)
Indonesia menempati urutan ke-3 di dunia untuk
jumlah kasus TB setelah India dan Cina.
Di Indonesia, setiap tahun terdapat 250.000 kasus
baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB
Di Indonesia, tuberkulosis adalah pembunuh nomor
satu diantara penyakit menular dan merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit
jantung dan penyakit pernafasan akut pada seluruh
kalangan umur.
 Definisi
Tuberkulosis :
adalah penyakit yang disebabkan oleh
infeksi Mycobacterium tuberkulosis
complex

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Patogenesis
 Tuberkulosis Primer
Kuman TB masuk melalui saluran nafas, bersarang di
jaringan paru-paru sarang primer / afek primer
Afek primer memicu peradangan di saluran getah bening
setempat (limfangitis lokal). Limfangitis lokal diikuti oleh
pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis
regional)
Afek primer + limfadenitis regional komplek
primer dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
Komplek primer akan berlanjut menjadi :
 Sembuh total (tanpa cacat)
 Sembuh dengan meninggalkan bekas
 Menyebar dengan cara :
o Perkontinuitatum

Epituberkulosis
o Bronkogen

Di paru yang bersangkutan atau paru sebelahnya

o Hematogen dan limfogen
Berhubungan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi
kuman
 Tuberkulosis Postprimer
Tuberkulosis postprimer akan muncul
bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis
primer (biasanya pada usia 15 – 40 tahun)
Tuberkulosis postprimer mempunyai nama
lain : tuberkulosis menahun, tuberkulosis
bentuk dewasa, localized tuberculosis.

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah
kesehatan masyarakat karena dapat menjadi sumber
penularan.
Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini yang
umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun
lobus inferior.
Sarang ini bersifat :
 Diresorbsi dan sembuh tanpa cacat
 Meluas dan terjadi proses penyembuhan yang diikuti
perkapuran
 Meluas dan membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa)
Klasifikasi Tuberkulosis
 Tuberkulosis Paru
Adalah tuberkulosis yang menyerang
jaringan paru, tidak termasuk pleura.
Penggolongan :
a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA
/ Basil Tahan Asam)
b. Berdasarkan tipe pasien
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
a. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)
• Tuberkulosis paru BTA (+) adalah :
 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak
menunjukkan hasil BTA (+)
 Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak
menunjukkan BTA (+) dan radiologi
menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
 Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak
menunjukkan BTA (+) dan biakan positif
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
• Tuberkulosis paru BTA (-) adalah :
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali
menunjukkan BTA (-), gambaran klinis
dan kelainan radiologi menunjukkan
tuberkulosis aktif
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali
menunjukkan BTA (-) dan biakan positif
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
b. Berdasarkan tipe pasien (ditentukan
berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya)
:
• Kasus baru
adalah pasien yang belum pernah mendapat
pengobatan dengan OAT atau sudah pernah
mendapat OAT kurang dari 1 bulan

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

• Kasus kambuh (relaps)
adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya
pernah mendapat pengobatan tuberkulosis
dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi
berobat dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA (+) atau biakan positif.
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
• Kasus default (drop out)

adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1

bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-

turut atau lebih, sebelum masa pengobatan selesai.

• Kasus gagal

adalah pasien BTA (+) yang masih tetap positif atau

kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu

bulan sebelum akhir pengobatan)

• Kasus kronik
adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih
positif setelah pengobatan diulang dengan
pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik
• Kasus bekas TB
hasil pemeriksaan BTA (-), biakan (-) dan gambaran
radiologi menunjukkan lesi TB yang tidak aktif atau
foto serial menunjukkan gambaran yang menetap.
Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat.
 Tuberkulosis Ekstraparu

• Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis

yang menyerang organ tubuh lain selain
paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput
otak, tulang, ginjal, dll.
 Diagnosis

• Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan

berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan
pemeriksaan penunjang lain.
Gejala klinis
• Dibagi menjadi 2 golongan : gejala lokal dan gejala
sistemik
• Apabila organ yang terkena adalah paru, maka gejala
lokalnya adalah gejala respiratori (gejala lokal sesuai
organ yang terlibat)
• Gejala respiratori :
 Batuk > 2 minggu
 Batuk darah
 Sesak nafas
 Nyeri dada dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
• Gejala respiratori bervariasi. Apabila bronkus belum
terlibat dalam proses penyakit, maka pasien
kemungkinan belum ada gejala batuk. Batuk yang
pertama terjadi karena adanya iritasi bronkus dan
selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak
keluar.
• Gejala sistemik :
 Demam

 Malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan

menurun dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
• Gejala tuberkulosis ekstraparu
o Tergantung dari organ yang terlibat.
o Misalnya pada limfadenitis tuberkulosis,
akan terjadi pembesaran yang lambat dan
tidak nyeri dari kelenjar getah bening.
o Pada meningitis tuberkulosis akan terlihat
gejala meningitis
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
Pemeriksaan fisik
• Kelainan yang akan ditemukan, tergantung dari organ yang
terlibat
• Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung
luas kelainan struktur paru.
• Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus
superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, dan
daerah apeks lobus inferior
• Pada tuberkulosis paru, auskultasi paru dapat ditemukan :
suara amforik, suara nafas dr.melemah,
Wawan Sulistiyadi ronki basahBANGSA/ 2010
/ STIKES HARAPAN
• Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan
fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga
pleura. Pada perkusi ditemukan adanya pekak, pada
auskultasi didapatkan suara nafas yang melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat
cairan.
• Pada limfadenitis tuberkulosis, didapatkan
pembesaran kelenjar getah bening, tersering di
daerah leher, kadang di daerah ketiak.
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
Tuberkulosis pada kelenjar getah bening
Pemeriksaan bakteriologi
• Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman
tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting
dalam menegakkan diagnosis
• Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi, dapat bersal
dari dahak, cairan pleura, bilasan bronkus, liquor
cerebrospinal, bilasan lambung, kurasan
bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage /BAL), urin,
feces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus)
• Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
o Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS)
 Sewaktu (dahak sewaktu saat kunjungan)
 Pagi (keesokan harinya)
 Sewaktu (pada saat mengantarkan dahak
pagi)
Atau :
 Setiap pagi, 3 hari berturut-turut
• Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3
kali pemeriksaan :
3 kali positif atau 2 kali positif -1 kali
negatif BTA positif
1 kali positif -2 kali negatif ulang
BTA 3 kali, kemudian apabila 1 kali
positif-2 kali negatif BTA positif
 Bila 3 kali negatif BTA negatif
Pemeriksaan radiologi
• Pemeriksaan standar adalah foto thoraks PA.
• Pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral,
top-lordotik, oblik, CT scan.
• Pada pemreiksaan foto thoraks, tuberkulosis
dapat memberikan gambaran bermacam-
macam bentuk (multiform)
• Gambaran radiologi yang dicurai sebagai lesi TB aktif :
 Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan
posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus
bawah
 Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular
 Bayangan bercak milier
 Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral
(jarang)
Bayangan berawan pada apek lobus superior paru kanan
Kavitas yang dikelilingi bayangan berawan
Bayangan bercak milier
Pemeriksaan Penunjang lain
• Pemeriksaan histopatologi jaringan
o Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis TB.
o Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau
otopsi, yaitu :
 Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar
getah bening
 Biopsi atau aspirasi pada lesi organ diluar paru yang
dicurigai TB dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
• Pemeriksaan darah
o Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan
indikator yang spesifik untuk tuberkulosis.
o Laju Endap Darah (LED) jam pertama dan kedua
dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan
pasien. LED sering meningkat pada proses aktif
tetapi LED yang normal tidak menyingkirkan
tuberkulosis.
o Pemeriksaan limfosit kurang spesifik
• Uji tuberkulin (tes mantoux)
o Uji tuberkulin yang positif menunjukkan
ada infeksi tuberkulosis.
o Di Indonesia dengan prevalensi
tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin
sebagai alat bantu diagnostik penyakit,
kurang berarti.

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

 Pengobatan Tuberkulosis

• Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2

fase yaitu fase intensif (2 – 3 bulan) dan fase
lanjutan (4 – 7 bulan).
• Paduan obat yang digunakan terdiri dari
paduan obat utama dan tambahan.

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Obat Tuberkulosis
Jenis obat utama (lini 1), yang digunakan
adalah :
 Rifampisin
 INH (Isoniazid)
 Pirazinamid
 Etambutol
 Streptomisin
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
Jenis obat tambahan (lini 2) :
 Kanamisin
 Amikasin
 Kuinolon
 Obat lain masih dalam penelitian :
makrolid, amoksilin+asam klavulanat

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Obat Anti Tuberkulosis, tersedia dalam 2 bentuk
kemasan :
a. Obat tunggal
Obat disajikan secara terpisah, masing-masing
Rifampisin, INH, Pirazinamid dan etambutol
b. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose
Combination / FDC). Kombinasi dosis tetap
ini, terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet.
dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
Keuntungan kombinasi dosis tetap, antara lain :
 Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep

minimal
 Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan

kesalahan pengobatan yang tidak disengaja

 Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap

penatalaksanaan yang benar dan standar

 Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit
 Menurunkan resiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR

(Multi Drug Resistant) akibat penurunan penggunaan monoterapi

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
Pengobatan TB pada saat ini, menggunakan strategi
DOTS :
D : direct attention pusatkan pada identifikasi BTA (+)
O : observe observasi pasien untuk langsung minum
obatnya
T : treatment pengobatan dengan regimen obat
S : short course OAT dengan jangka pendek, melalui
pengelolaan, distribusi dan penyediaan obat yang baik

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

5 komponen kunci strategi DOTS :
• Komitmen politis dengan pendanaan yang meningkat dan
berkesinambungan
• Penemuan kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis
yang terjamin mutunya
• Tatalaksana pengobatan standar, melalui supervisi dan
pengawasan
• Sistem manajemen logistik obat yang bermutu dan efektif
• Sistem monitoring dan evaluasi, termasuk penilaian
dampak dan kinerja program
Contoh pengobatan tuberkulosis paru

• Pengobatan tuberkulosis paru (kasus baru) :

 TB paru BTA (+) :
2RHZE / 4RH atau
2RHZE / 6HE atau
2RHZE / 4R3H3
 TB paru BTA (-) dengan gambaran
radiologi lesi minimal :
2RHZE / 4RH atau
6RHE atau
2RHZE / 4R3H3
 Penyebab TB-MDR
 Pemberian OAT yang tidak adekuat
 Pengulangan resimen yang sama pada
kasus gagal pengobatan
 Kurangnya informasi atau penjelasan
sebelum pengobatan dimulai
 Efek samping OAT

• Efek samping yang terjadi, dapat ringan atau berat.

• Pemantauan kemungkinan terjadinya efek
samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan
• Apabila efek samping ringan dan dapat diatasi
dengan obat simptomatis maka pemberian OAT
dapat dilanjutkan
Rifampisin
• Efek samping ringan yang dapat terjadi (dapat
diatasi dengan pengobatan simptomatis) :
 Sindrom flu : demam, menggigil, nyeri
tulang
 Sindrom perut : sakit perut, mual, muntah,
kadang diare
 Sindrom kulit : gatal-gatal, kemerahan
• Efek samping yang berat (jarang terjadi):
 Hepatitis imbas obat
 Purpura, anemia hemolitik akut, syok dan gagal
ginjal
 Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak nafas
• Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada
urine, keringat, air mata dan air liur. Warna merah
tersebut karena proses metabolisme obat dan tidak
berbahaya.
Isoniazid (INH)
• Efek samping ringan :
 Tanda keracunan saraf tepi : kesemutan,
rasa terbakar di kaki, nyeri otot
• Efek samping berat :
 Hepatitis imbas obat (dapat timbul pada
kurang lebih 0,5% pasien)

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Pirazinamid
• Efek samping utama :
Hepatitis imbas obat
• Efek samping ringan :
Nyeri sendi, demam, mual, kemerahan pada
kulit

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Etambutol
• Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan
berupa berkurangnya ketajaman penglihatan, buta warna
untuk warna merah dan hijau keracunan okuler
• Keracunan okuler tergantung pada dosis yang dipakai
• Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam
beberapa minggu setelah obat dihentikan.
• Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena
resiko kerusakan okuler sulit dideteksi

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Streptomisin
• Efek samping utama adalah kerusakan syaraf ke-8,
yang berkaitan dengan keseimbangan dan
pendengaran.
• Gejala efek samping pada telinga : mendenging
(tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan.
Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera
dihentikan atau dikurangi dosisnya. Jika pengobatan
diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin
parah dan menetap dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010
• Reaksi hipersensitivitas kadang terjadi :
demam, sakit kepala, muntah dan eritema
pada kulit
• Streptomisin dapat menembus sawar
plasenta sehingga tidak boleh diberikan
pada perempuan hamil sebab dapat merusak
syaraf pendengaran janin

dr. Wawan Sulistiyadi / STIKES HARAPAN BANGSA/ 2010

Tugas
 Paper tentang :
• Bronkitis akut
• Bronkitis kronis
• Pneumonia
 Susunan tulisan meliputi : epidemiologi,
definisi, patogenesis, diagnosis
(gambaran klinis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang)
 Menggunakan kertas kwarto (A4) dengan spasi
minimal 1,5.
 Jumlah halaman, maksimal tidak dibatasi.
 Dikumpulkan tanggal 4 Desember dan siap
untuk dipresentasikan tanpa membawa materi.
 Apabila tidak mengumpulkan pada tanggal
tersebut (pada jam pelajaran yang sesuai),
nilai tugas dianggap kosong.
 Presentasi dengan membawa materi, nilai
tugas dikurangi.
Pembagian paper :
 12 absen awal : bronkitis akut
 12 absen berikutnya : bronkitis
kronis
 Sisanya : pneumonia