BORANG AZ 002

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT

Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur
Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www.maiwp.gov.my

Asnaf dipohon :

Fakir

Muallaf

Miskin

Fisabilillah

No. Rujukan:

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK

A.

DASAR AGIHAN ZAKAT
JENIS BANTUAN :

B.

Melaksanakan pengagihan zakat mengikut polisi Majlis Agama Islam Wilayah
Persekutuan (MAIWP) berlandaskan hukum syarak.

Bantuan Am Pelajaran IPT

SYARAT PENERIMA BANTUAN

Biasiswa Intensif Khas Pelajar Cemerlang

Bantuan Galakan Hafazan Al-Quran

Bantuan Dermasiswa Sekolah

1.

Islam.
Bantuan Peralatan Persekolahan

C.

2.

Warganegara Malaysia.

3.

Bermastautin di Wilayah Persekutuan tidak kurang dari setahun.

4.

Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah)

Bantuan Kecemasan Sekolah

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN
1.

Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

2.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas). Manakala bagi pemohon yang
masih berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun), permohonan mestilah dibuat atas nama Ketua keluarga/
waris pemohon/penjaga.

3.

Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam /
Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.

4.

Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu:

.

SENARAI SEMAK

LAIN-LAIN DOKUMEN

1 Salinan Kad Pengenalan pemohon

..........................................................

1 Salinan Kad Pengenalan/surat lahir ibu bapa dan semua tanggungan

..........................................................

1 Salinan surat tawaran/pengesahan pengajian dari
Institut Pengajian

..........................................................

1 Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri
(jika berkaitan)

..........................................................

1 Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji,
pencen, akuan sumpah pendapatan dan sebagainya
1 Salinan kad memeluk Islam (bagi Muallaf)

1

PERCUMA

Telefon : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : - No. Pasport (Jika berkaitan) : Bandar : - - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - Umur : Malaysia Keadaan Fizikal Sihat Lain-lain (negara) : _____________________ Sakit Cacat. Telefon : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : Kewarganegaraan : 2. MAKLUMAT PEMOHON Sila isi ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR: No. K/P (Baru) : Nama : Alamat : Poskod : No. K/P (Lama) : Nama : Alamat : Poskod : No.1. Pasport (Jika berkaitan) : Bandar : - - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - Umur : - Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Tahun Taraf Perkahwinan : Malaysia Lain-lain (negara) : _______________________ Bank : __________________________________ No. - Bulan Bujang Duda Berkahwin Janda Nyatakan : _______________________________________________ MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON No. - Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Taraf Perkahwinan : Kewarganegaraan : : - Bujang Tahun Berkahwin Bulan Duda Janda Hubungan dengan pemohon : _____________________________________ Nyatakan : _______________________________________________ 2 - . - - No. Akaun Bank (Jika ada) : Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Cacat.

: - Poskod : MAKLUMAT PENGAJIAN PEMOHON Nama Institusi / Sekolah : Alamat : Poskod : No. Telefon : Bidang pengajian : ___________________________________________________________________________________________________________________ Bandar : - Tempoh Pengajian : Tahun Peringkat / Sekolah : Darjah Bermula Dari : Faks : Tahun Pengajian (sekarang): Tingkatan - - Sijil Hingga : - Program : Diploma Ijazah - Sepenuh masa Master / Phd Pendidikan Jarak Jauh / Separuh masa - ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Nama Sekolah Rendah Agama : Alamat : Poskod : No. MAKLUMAT PEKERJAAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Nama & Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) ______________________________ : Alamat Majikan No.3. Telefon : Bandar : - Faks : 3 - . Telefon 4.

2....5................ 7...... (sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi) 4 NAMA SEKOLAH/ INSTITUT PENGAJIAN PERINGKAT/ TINGKATAN/ TAHUN ...... 10... Lain-lain (Kebajikan dan lain-lain) Rumah sewa Jumlah sewa sebulan : RM Lain-lain Nyatakan : .. Simpanan e. Pemberian Anak Motosikal Tanah Wang simpanan d.. 9. KAD PENGENALAN / HUBUNGAN UMUR SURAT BERANAK 1... MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON SUMBER PENDAPATAN a.... 4. 5. . JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM) PEMILIKAN HARTA Diri Sendiri Kereta b........ NAMA PENUH NO....... JUMLAH KESELURUHAN (RM) 6. 6.... Isteri / Suami c.... MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON BIL... 8...... 3....

PENGESAHAN / SOKONGAN Saya. Ulasan : ________________________________________________ ________________________________________________ No. Tarikh : - - ________________________________ (Tandatangan Pemohon) 9. bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat/keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR. 5 .W. PENGAKUAN PEMOHON Saya. (tulis nama) _________________________________________________________ No. keterangan yang diberikan adalah benar. dan saya menyokong permohonan ini. Hingga - .T. - Zakat Negeri : 8. (tulis nama) _________________________________________________________ No. MAKLUMAT BANTUAN a) Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa? b) Nama Agensi : JPA c) Jenis bantuan : Biasiswa d) Pernahkah anda menerima bantuan zakat? MARA PTPTN Pinjaman Ya Tidak Lain-lain. Nyatakan : ________________ c) Bermula dari : Ya - Tidak Jumlah : RM setahun - . Tel : Tarikh : Nota: - - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.7. Kad Pengenalan ______________________________________ mengaku dengan nama ALLAH S. Kad Pengenalan ______________________________________ mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. LAPORAN SIASATAN Ulasan Penyiasat: ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Tarikh Siasatan : - - Tarikh Laporan Disediakan : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 6 .

. KELULUSAN PENGURUS / TIMBALAN PENGURUS Permohonan ini adalah : Ulasan : diluluskan tidak diluluskan Diluluskan dengan kadar RM __________________________________________________________ __________________________________________________________ Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 7 .2. Dicadangkan bantuan ini kepada pemohon dengan kadar sebanyak RM Fakir Fisabilillah Miskin Muallaf Di bawah asnaf Ulasan : __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 3. PERAKUAN DAN CADANGAN Permohonan ini adalah : layak dipertimbangkan tidak layak dipertimbangkan .

maiwp.my 8 . Bangunan Daruzzakah. Borang permohonan secara ONLINE (muat turun) ini mestilah dicetak keluar dengan menggunakan kertas berwarna BIRU MUDA. Hussien 2. Bangunan Daruzzakah.my ATAU boleh didapati di alamat berikut : Bahagian Baitulmal (Unit Pembangunan Akademik).:: PERHATIAN ::. Off Jalan Raja Muda. 50300 Kuala Lumpur Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www. Tingkat 5.maiwp. Off Jalan Raja Muda .gov. Lorong Hj. 50300 Kuala Lumpur . MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP) Bahagian Baitulmal.BORANG PERMOHONAN Borang permohonan boleh didapati dengan melayari laman web: http://www. Lorong Haji Hussein 2.gov.

ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja). 6. 9. (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Unit Biasiswa dan kewangan IPT/Jabatan Bendahari/Jabatan Penuntut Malaysia) 8. 1 salinan sijil-sijil belajar dan dokumen sokongan yang berkaitan. 4. 1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. Jika ibu bapa/tanggungan menghidap sakit kronik. 1 salinan kad pengenalan suami/isteri. sila sertakan surat bertulis akuan sakit kronik/cacat anggota/lain-lain daripada doktor hospital. (Bagi permohonan BARU sahaja).SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BANTUAN AKADEMIK BANTUAN AM PELAJARAN IPT 1. (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan). (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar) 7. 4. 1 salinan pengesahan penajaan dari Institut Pengajian Tinggi samada mendapat pinjaman/tajaan @ tidak mendapat sebarang pinjaman/mana-mana tajaan. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita). (Sila rujuk Jabatan Akademik Pelajar IPTS). 5. 2. 1 salinan surat pengiktirafan pengajian oleh Jabatan Perkhidmatan Awam/Lembaga Akreditasi Negara/Agensi Kelayakan Malaysia(MQR) bagi pengajian IPTS SAHAJA. 5. 1 salinan surat tawaran masuk ke IPT. 1 salinan pengesahan pengajian di Institut Pengajian Tinggi berkenaan. 1 salinan kad pengenalan suami/isteri. 1 salinan sijil nikah/cerai/surat kematian (Jika berkenaan) BANTUAN GALAKAN HAFAZ AL-QURAN 1. ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja). 3. 3. 1 salinan kad pengenalan pemohon. (Jika berkenaan) 10. (Sila rujuk Bahagian Jabatan Kemasukan Rekod Pelajar). 9 . 1 salinan kad pengenalan pemohon. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita). 1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. 2. (Bagi permohonan BARU sahaja). (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful