Status Penderita

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Elsye Tambayong

Nama Suami :

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : 12 Maret 1945

Status Perkawinan : Menikah

Lama Perkawinan :

Jumlah anak : 2 orang

Pendidikan Terakhir :

Suku/ Bangsa : Minahasa/ Indonesia

Alamat : Ranowangko Dusun IV Kec. Tanawangko

Pekerjaan : Pensiunan

Pekerjaan Suami : Swasta

Agama : Kristen

Tanggal MRS : 6 April 2010

Cara MRS : Diantar Keluarga

Tanggal Pemeriksaan : 12 April 2010

Tempat Pemeriksaan : Ruang Kelas RS Dr. V. L. Ratumbuysang

1
II. PEMERIKSAAN FISISK INTERNA DAN NEUROLOGI
A. Status Interna
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD =
Kepala : tidak ditemukan konjungtiva anemis ataupun sclera
ikterik
Thoraks : Jantung = SI-SII normal, bising (-)
Paru = suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-),
wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus
normal, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada

B. Status Neurologi
o GCS = 15
E = Buka mata spontan (4)
V = Berbicara spontan (5)
M = Gerakan sesuai perintah (6)
o Pemeriksaan Nervus Kranialis
- N. Olfaktorius (N.I) = kesan normal
- N. Optikus (N.II = kesan normal
- N. Okulomotorius (N.III), N. Troklearis (N.IV), N. Abducens
(N.VI) = kesan normal
- N. Trigeminus (N. V) = kesan normal
- N. Facialis (N.VII) = kesan normal
- N. Vestibulokoklearis (N. VIII) = kesan normal
- N. Glossofaringeus (N.IX) dan N. Vagus (N.X) = kesan normal
- N. Aksesorius ( N.XI) = kesan normal
- N. Hipoglossus (N.XII) = kesan normal
o Fungsi Sensorik : Tidak terganggu
o Fungsi Motorik : Tidak terganggu
o Tonus Otot : Normal
o Ekstrapiramidal Sindrom : tidak ada gejala ekstrapiramidal
o Refleks Fisiologi : Normal
o Refleks Patologi : Tidak ditemukan reflex patologis

2
III. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Marah – marah dan banyak bicara

Riwayat psikiatri di peroleh dari :

- Autoanamnesis dengan penderita sendiri pada tanggal 12 – 14 April
2010
- Alloanamnesis dengan keluarga penderita ( Anak) pada tanggal 13
April 2010

Riwayat penyakit sekarang :

 Alloanamnesis ( Anak ) / Autoanamnesis ( Pasien)

Penderita mulai berubah sejak kira-kira 20 tahun (1990) yang lalu
sebelum MRS. Sebelum gejala ini muncul, kepribadian pasien
terkesan wajar.
Penderita jadi mudah marah, banyak bicara terutama di tempat umum
seperti di ibadah gereja dan di sekita tempat tinggal penderita
sehingga keluarga merasa malu.
Perilaku penderita masih dapat I atasi oleh anak-anaknya dengan
cara menegur dan merumahkan penderita. Tetapi hingga beberapa
bualan terakhir ini penderita sudah tidak dapat lagi diatur oleh anak-
anaknya dan mulai berontak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat gangguan psikiatri :

Pasien pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya ± 40 tahun
yang lalu dengan gejala awal berupa mendengar bisikan-bisikan,
melihat orang besar di kamar tidurnya, didatangi ular. Kejadian itu
hilang timbul.
Kurang lebih 10 tahun berikutnya penderita mengalami masalah dalam
pekerjaannya sehingga membuat penderita mengalami depresi berat
dengan gejala negative …….. ( diam-diam menarik diri dan kadang
suka jalan sendiri).
Penderita sempat dirawat inap di RSJ Manado kemudian di rawat jalan
± 10 tahun dengan terapi obat CPZ dan Haloperodol.
 Riwayat gangguan medis :
Penderita memiliki riwayat penyakit diabetes militus
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

3
 Penderita tidak pernah mengkomsumsi alcohol dan rokok, serta
penderita tidak pernah mengkomsumsi zat psikoaktif.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

 Riwayat prenatal dan perinatal, masa kanak-kanak awal higga

pertengahan : tidak ada kejadian yang bermakna.
 Riwayat masa kanak-kanak akhir dan masa remaja : tidak ada
kejadian yang bermakna
 Riwayat masa dewasa :
 Riwayat Pendididikan :
Penderita sekolah hingga perguruan tinggi
 Riwayat Keagamaan :
Penderita beragam Kristen dan aktif dalam kegiatan
keagamaan
 Riwayat Psikoseksual :
Penderita tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa
kecil. Orientasi seksua penderita adalah lawan jenisnya yang
sebaya atau lebih tua.
 Riwayat Perkawinan :
Penderita kawin secara di jodohkan
 Riwayat Pekerjaan :
Pekeerjaan penderita adalah guru selama 30 tahun dan terakhir
sebagai kepala sekolah, selain itu juga sebagai wiraswasta
 Riwayat Sosial :
Penderita memiliki hubungan yang tidak cukup baik dengan
keluarga
 Riwayat Pelanggaran Hukum :
Penderita tidak pernah terlibat dalam masalah hukum
 Riwayat Keluarga :
Penderita adalah anak pertama dari 3 bersaudara

Silsilah keluarga :

4
  Persepsi Tentang diri dan Kehidupan :
Penderita tidak merasa bahwa dirinya sakit dan tidak tahu
mengapa dimasukkan ke rumah sakit.
 Impian, Khayalan, dan Nilai hidup :

IV. STATUS MENTAL

A. Wawancara
B. Diskripsi Umum
C. Alam Perasaan (Mood) dan Ekspresi Afek
D. Karakteristik Bicara
E. Gangguan Persepsi
F. Proses Pikir
G. Sensorium dan Kognisi

5
6