P. 1
FORMAT ASUHAN KEBIDANAAN PADA IBU BERSALIN KALA EDIT II

FORMAT ASUHAN KEBIDANAAN PADA IBU BERSALIN KALA EDIT II

|Views: 838|Likes:
Dipublikasikan oleh Dwie Etika

More info:

Published by: Dwie Etika on Apr 12, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/01/2013

pdf

text

original

FORMAT ASUHAN KEBIDANAAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( SOAP) A. SUBJECTIVE DATA 1.

Identitas Istri (Pasien) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Maulida Tropika : 25 Tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S-2 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur

Suami (Penanggung Jawab) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Mardianto Prayoga : 28 Tahun : Islam : Banjar/Indonesia : S-1 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur 2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan hamil 42 minggu, mengeluh kelelahan akibat meneran

3. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 23 Tahun, dengan suami sekarang sudah 2 Tahun 4. Riwayat Haid a. Menarche umur : 13 Tahun b. Siklus c. Teratur/tidak d. Lamanya e. Banyaknya f. Disminorhoe g. HPHT : 28 Hari : Teratur : 7 Hari : 2 Kali ganti pembalut/ hari : Kadang-kadang : 20-12-2010

h. Taksiran Partus : 27-09-2011

5. Riwayat Obsetri : G1P0A0 NO Thn Kehamilan UK Persalinan Penyulit UK Cara Tempat/ penolong 1 201 0 Kehamilan ini Bayi Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir Penyulit Ket Nifas

-

-

6. Riwayat Keluarga Berencana a. Jenis b. Lama c. Masalah : Tidak memakai : Tidak ada : Tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang a. Hipertensi. Hipertensi. menganjurkan ibu untuk mengurangi minuman yang Oleh Bidan Keterangan Tidak ada .Trimester I . b. Frekuensi periksa kehamilan . menahun. dan lain-lain 8. Mulai periksa sejak usia kehamilan c. TT I: 20-05-2011 : 1 Kali : 1 Kali : 2 Kali TT II: 20-07-2011 : Bidan (BPS) : 4 Minggu : e. Riwayat Kesehatan a. dan menurun.Trimester III d. Selama hamil ibu periksa di b.Trimester II . Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit menular. dan lain-lain. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu selama hamil : No 1 Keluhan/masalah Mual. dan menurun seperti Diabetes Miletus. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular. muntah dan sering kencing Umur Kehamilan 42 Minggu Tindakan Memberikan obat anti mual.7. menahun. seperti Diabetes Miletus.

Eliminasi • BAB . Nutrisi .Terakhir BAK . Personal Hygiene : : 2 Jam yang lalu : 2 Kali : 1 Jam yang lalu : Padat : Kuning kecoklatan : 3 Jam yang lalu : 6 Kali : Kuning .Konsistensi .Banyaknya .Terakhir makan dan minum .Berapa jam tidur sejak merasakaan mules? 2 Jam .Terakhir mandi dan gosok gigi : Sore d. Pola Kebutuhan Sehari-hari a.Warna • BAK . Aktifitas Apa yang dikerjakan ibu sejak merasakan mules? Ibu mengatakan hanya berjalan-jalan saja e.Terakhir BAB . Tidur dan Istirahat .Banyaknya b.Warna c.mengandung bioretik seperti teh dan kopi 9.

Pola Seksual Kapan terakhir ibu berhubungan badan? 3 Hari sebelum partus 10. Kesadaran c. Pengambilan keputusan dalam keluarga? Suami B. dan sedih c. OBJECTIVE DATA 1.Pemeriksaan umum a. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan? Ibu belum ada pengalaman proses persalinan karena hamil anak pertama d. LILA f. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya? Cemas. Nadi 80x/menit. Data Psikologis dan Spiritual a. Pemeriksaan khusus . Keadaan umum b. Tanda Vital : 47 Kg : 58 Kg : 152 cm : 24 cm : TD 110/70 mmhg. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan? Suami e. Tinggi badan e.Sebelum hamil -Sekarang d. takut.f. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini? Sholat dengan berbaring dan berdoa b. Berat badan . Suhu 36 C Respirasi 22x/menit : Baik : Compos mentis 2.

tidak ada caries. tidaki ada benjolan yang abnormal. tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik : Bersih. terdapat linea nigra dan striegrafidarum serta tidak ada bekas luka operasi . konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik : Bersih. terdapat hiperpigmentasi pada ariola mamae dan kolostrum sudah keluar  Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan. tidak ada ketombe. tidak ada benjolan yang abnormal.a. tidak ada polip. tidak mudah dicabut : Bersih. terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi -Perut b. terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan. ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis : Simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi/ simetris. tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum : kanan dan kiri simetris. Palpasi  Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis  Dada/Mamae : Simetris. Inspeksi -Kepala -Muka -Mata -Telinga -Hidung -Mulut -Leher -Dada/mamae : Bersih. rambut baik berwarna hitam. tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik : Bersih.

tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas : Bagian bawah janin teraba bulat. pada pundus teraba 1 bagian yang lunak.-Leopoid I : TFU pertengahan pusat dan Pxx. Perkusi .Refleks Patella .Conjugata Eksterna -Lingkar Panggul f. Periksa Dalam : 21 cm : 24 cm : 92 cm : 85 cm . ( + ) / ( + ) e. frekuensi 140 x/menit d. Pemeriksaan Panggul luar . terdenngar teratur. durasi 30 detik : Ada oedem -Leopoid II -Leopoid III -Leopoid IV -TBJ -His/Kontraksi  c. keras dan melenting yang berarti kepala : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen) : ( 32-11) x 155 =3255 : Frekuensi 3 kali dalam 10 menit.Distansia Cristarum .Distansia Spinarum . Auskultasi Tungkai DJJ (+).Cek ginjal : Kiri / Kanan. ( + ) / ( + ) : Kiri / Kanan.

1/5 : Ada : 3x dalam 10 menit : 20-40 detik : Tidak teraba 3. Masalah c. Hamil 42 minggu. dinding vagina teraba rugei : Lunak : Tipis.00 Wita : Hodge III ( + ). ASSESMENT a. ingin meneran karena pembukaan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II D.Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali . Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium -HB 11gr% C.Diagnosa Kebidanan b. intra uteri dengan postterm : Ibu merasa gelisah.A0. Inpartus Kala II. pembukaan 10 cm. Kebutuhan : G1.P1. hidup. UUK kiri depan : Sudah pecah sejak pukul 01. PLANNING : .vagina Portio Serviks Presentasi Ketuban Penurunan His Frekuensi Lamanya Panggul dalam Promontorium : Blood slym. janin tunggal. efficement: 100 % : Kepala.

Memberitahu ibu pengetahuan persalinan “ Ibu telah mengetahui pengetahuan persalinan” dan mengerti tentang .Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk. dorsal recumben dan sebagainya. “ Ibu sudah mengambil posisi senyaman mungkin” .Memberitahu ibu partus fervagina “ Ibu telah mengetahui bahwa ibu sedang partus pervagina” .Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan “ Ibu telah mengerti bahwa ibu harus beristirahat dengan cukup” .“ Bidan telah melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali” .Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan “ Ibu telah mengetahui dan mengerti mengenai hasil pemeriksaan” .Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran “ Ibu sudah bersikap rileks dan santai saat meneran” .Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan “ Ibu telah melakukan pengaturan respirasi” .BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan .Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan.minum.

minum. BAB.“ Ibu sudah mengetahui dan mengerti saat tidak mulas ibu boleh makan. dan BAK -Melakukan penyanggan perineum “ Bidan telah melakukan penyanggan perineum” -Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi “ Bidan telah melakukan crowning pada vagina ibu” -Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir “ Bidan telah melakukan perabaan tali pusat” -Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi “ Bidan telah membantu mengeluarkan bahu dan tubuh janin” -Melakukan pemotongan tali pusat “ Bidan telah melakukan pemotongan tali pusat” .Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui “ Bidan telah Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui” .

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( VARNEY) I. Identitas Istri (Pasien) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Maulida Tropika : 25 Tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S-2 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2. SUBJECTIVE DATA 1.RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur Suami (Penanggung Jawab) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan : Mardianto Prayoga : 28 Tahun : Islam : Banjar/Indonesia : S-1 : PNS .

Banyaknya f. Siklus c. Keluhan Utama : Ibu mengatakan 42 minggu. Riwayat Obsetri G1P0A0 NO Thn Kehamilan UK Persalinan Penyulit UK Cara Tempat/ penolong 1 201 0 Kehamilan ini Bayi Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir Penyulit Ket Nifas : 13 Tahun : 28 Hari : Teratur : 7 Hari : 2 kali ganti pembalut/hari : Kadang-kadang : 20-12-2010 : 27-09-2011 - - 6.RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur 2. dengan suami sekarang sudah 2 Tahun 4. Riwayat Keluarga Berencana . Menarche umur b. Taksiran Partus 5.Alamat : Jalan Kayu Jati KM 2. Teratur/tidak d. mengeluh kelelahan akibat meneran 3. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali. HPHT h. Kawin pertama kali umur 23 Tahun. Riwayat Haid a. Lamanya e. Disminorhoe g.

dan menurun. Jenis b. Masalah 7. Riwayat Kesehatan Keluarga 8. Riwayat Kesehatan a. muntah dan sering kencing Umur Kehamilan 42 Minggu Tindakan Memberikan obat anti mual. Keadaan Kehamilan Sekarang a. Hipertensi. dan menurun. Riwayat Kesehatan Ibu : Tidak memakai KB : Tidak ada : Tidak ada : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular.Trimester III d. Selama hamil ibu periksa di b. Frekuensi periksa kehamilan .a. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu No 1 Keluhan/masalah Mual.Trimester I . seperti Diabetes Miletus. menganjurkan ibu untuk mengurangi minuman yang Oleh Bidan Keterangan Tidak ada : 1 Kali : 1Kali : 2 Kali TT II: 20-07-2011 : Bidan (BPS) : 4 minggu : . TT I: 20-05-2011 e. dan lain-lain.Trimester II . seperti Diabetes Miletus. Hipertensi. menahun. Lama c. Mulai periksa sejak usia kehamilan c. b. : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit yang menular. dan lain-lain. menahun.

Warna c. Aktifitas e. Eliminasi • BAB .Frekuensi -Porsi makan .Frekuensi gosok gigi . buah. susu dan ikan : 3 kali sehari : sedang : tidak ada pantangan . Nutrisi -Jenis yang dikonsumsi .Frekuensi ganti pakaian/baju d.Frekuensi .Warna • BAK . vitamin.Konsistensi .Frekuensi .Frekuensi mandi . sayur. Pola Kebutuhan Sehari-hari: a.Pantangan b.mengandung bioretik seperti teh dan kopi 9. Personal Hygiene . Tidur dan Istirahat : 2 kali sehari : 3 kali sehari : 2 kali/kain katun : Ibu rumah tangga : 6 kali : tidak ada konsistensi : kuning : 1 kali : padat : kuning kecoklatan : nasi.Konsistensi .

Siang hari .Pemeriksaan umum a. keluarga h. Hubungan sosial ibu dengan mertua.Masalah f. Keadaan umum b. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya b. Lingkungan yang berpengaruh -Ibu tinggal bersama -Hewan piaraan : ibu tinggal bersama suami : ibu tidak memiliki hewan peliharaan : ibu menjalin hubungan baik : ibu merasa baik : ibu merasa sangat bahagia : ibu taat beribadah : ibu tidak ada pemecahan masalah : ibu mengetahui tentang kehamilan g.000. 5.. OBJECTIVE DATA 1. Jumlah penghasilan keluarga j. orang tua.00 : suami B. Ketaatan ibu beribadah d. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya c. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga i. Kesadaran : baik : composmetis . Pemecahan masalah dari ibu e. Pola Seksual Masalah : 2 jam : 7 jam : tidak ada masalah : 3 kali seminggu : tidak ada masalah 10.Malam hari .Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya dari buku yang sudah dibaca f.Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : suami : Rp. Data Psikologis dan Spiritual a.000.

Pemeriksaan khusus a. tidak ada luka bekas operasi : adanya odema : pertumbuhan rambut pubis normal. Nadi 80 x/menit Suhu 36ºC. tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik : bersih.c. tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik : bersih. Berat badan . konjungtiva merah muda dan skelera tidak ikterik : bersih. Respirasi 22 x/menit 2. tidak ada polip. tidak ada odema dan tidak cloasma gravidarum : kanan dan kiri simetris. tidak ada benjolan yang abnormal. LILA f. tidak ada caries. Tinggi badan e. Tanda Vital : 47 kg : 58 kg : 152 cm : 24 cm : TD 110/70 mmhg. ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis : tidak ada pembekakan kelenjer tiroid dan vena jugularis : bentuk simestris. Palpasi : bersih. Inspeksi -Kepala -Muka -Mata -Telinga -Hidung -Mulut -Leher -Dada/mamae -Perut -Tungkai -Vulva b. rambut baik : bersih. terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar : pembesaran perut sesuai usia kehamilan. tidak ada oedema .Sebelum hamil -Sekarang d.

Perkusi .Distansia Cristarum . terdengar teratur frekuensi d.Distansia Spinarum . pada pundus teraba 1 bagian yang lunak. keras dan melenting yang berarti kepala : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen) : ( 32-11) x 155 =3255 : ada oedema -Leopoid I -Leopoid II -Leopoid III -Leopoid IV -TBJ  Tungkai c.) / ( .Conjugata Eksterna -Lingkar Panggul 3.Refleks Patella .Cek ginjal : : Kiri / Kanan. Leher : tidak ada pembengkakan/odem pada kelenjar tiroid dan vena jugularis  Dada/Mamae : tidak ada odem  Abdomen : : TFU pertengahan pusat dan Pxx.) 140 x/menit e. Pemeriksaan Panggul luar . ( + ) / ( + ) : Kiri / Kanan. Auskultasi DJJ ( + ). ( . Pemeriksaan Penunjang : 21 cm : 24 cm : 92 cm : 85 cm . tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas : Bagian bawah janin teraba bulat.

Inpartus Kala II.A0.Menyiapkan transportasi apabila akan dilakukan rujukan IV. ingin meneran karena pembukaan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II • • III. Laboratorium -HB 11gr% II.P1. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA .Memberitahu ibu partus fervagina .Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali . Hidup. Intra Uteri. • INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan : G1.Menyiapkan surat rujukan apabila ibu mengalami kegawatdaruratan .Menyediakan infuse bila terjadi kegawatdaruratan .Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan . Janin tunggal. Kondisi Ibu atau Janin Masalah Kebutuhan : Ibu merasa gelisah.Fase aktif.Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan . Hamil 42 minggu. PERENCANAAAN : .Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan .Memberitahu ibu pengetahuan persalinan .

Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui VI.minum.Observasi HIS dan DJJ ..Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi .Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir . PELAKSANAAN : .Memberitahu ibu jika ada kemajuan persalinan .BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan . dorsal recumben dan sebagainya. EVALUASI : . .Memberitahu hasil pemeriksaan VII.Ibu merasa tenang dan nyaman dalam melakukan persalinan kala II .Ibu melaksanakan apa yang di sampaikan oleh bidan .Melakukan penyanggan perineum .Melakukan pemotongan tali Pusat. .Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi .Observasi kemajuan persalinan .Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk.Ibu memahami jalan persalinannya .Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran .Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan.

TUGAS MAKALAH KONSEP DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN FORMAT ASUHAN KEBIDANAN SOAP-VARNEY PERSALINAN KALA II DOSEN PENGAJAR : TIM .

10.10.OLEH KELOMPOK 5: • • • • • ETIKA DWI WADIANTI ( S.749 ) IRMAYANTIKA ( S.754 ) MAULIDA FITRIANI ( S.10.10.782 ) PROGRAM STUDI D IV KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN 2011 . 746 ) FITRI ARIFA SARI ( S.761) SILVIA DEWI YULIANTI ( S.10.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->