Anda di halaman 1dari 17

RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRI


SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
PEKANBARU

STATUS PASIEN
Indah Edilla
Nama Koass
0608114174
NIM
6 April 2011
Tanggal

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny.RS
Umur 57 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat
RT 5 Dusun Sempang Desa Keritang Indragiri Hilir

Agama Kristen
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan IRT
Tanggal Masuk RS 2 April 2011 pukul 15.29 wib
Medical Record 71 45 05

II. ANAMNESIS : alloanamnesis dari suami pasien


Keluhan Utama
Pasien rujukan dari RS. Santa Maria dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 8 hari
sebelum masuk RS.

1
Riwayat Penyakit Sekarang
- Sejak 8 hari SMRS (pukul 11.00 wib) saat beraktifitas, tiba-tiba mulut pasien
terasa kaku, mencong ke kanan. Beberapa saat kemudian kesadaran pasien
menurun, pasien terlihat seperti hendak muntah (mual), kaki dan lengan kanan
pasien lemah. Demam (-), kejang (-), nyeri kepala (-). Pasien kemudian dibawa ke
RS Pematang Rebah. Dari RS P. Rebah pasien dirujuk ke RS Santa Maria.
-Di RS Santa Maria pasien dirawat selama 8 hari di ICU. Pasien dipasangi NGT,
kateter dan diberi terapi antara lain:
1.Infus 2A
2.Neurotam 3x 3 gr
3.Kalnex 500 3x1
4.Lasix injeksi 2x1
5.Ceftriaxon 2x1 gr
6.Injeksi manitol 4x125 cc
7.Injeksi novalgin 1 amp IV
8.Captopril 3x 50 gr
9.Nimotop 3x2 tab
10.Pantizol 1x1
11.Blopres 16 2x1/2
12.Amdixal 10 1x1
- Kemudian keluarga pasien meminta pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.
- BAK menggunakan kateter, BAB (+), pasien dapat mengedan.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat stroke (+)
- Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol sejak ±20 tahun yang lalu.
- Riwayat diabetes tidak diketahui.
- Riwayat penyakit jantung tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Keluarga


- Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.

2
RESUME ANAMNESIS
Ny. RS, usia 57 tahun, perempuan, datang ke RSUD AA dengan keluhan utama
penurunan kesadaran sejak 8 hari SMRS. Mulut pasien mencong ke sebelah kanan,
lengan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan. Sebelumnya pasien dirawat di RS Santa
Maria. Riwayat hipertensi (+), riwayat stroke (+).

III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 170/100mmHg, kiri : 170/100mmHg
Denyut nadi : kanan : 96 x/mnt,teratur, kiri : 96 x/mnt, teratur
Jantung : HR : 96 x/mnt, irama teratur
Paru : Respirasi : 22 x/mnt Tipe : Thorakoabdominal
Status Gizi : kesan normal
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Somnolen GCS : E1 M4 Vafasia
2) FUNGSI LUHUR : Afasia global
3) KAKU KUDUK : Tidak ada
4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau SDN

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan SDN
Lapang pandang SDN
Pengenalan warna SDN

3. N.III (Oculomotorius)
3
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis SDN SDN
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3mm 3mm
Gerak bola mata SDN SDN
Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata SDN SDN SDN

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
- Jaw refleks (-) (-)
- Otot masseter SDN SDN
Sensibilitas SDN SDN
Refleks kornea (+) (+)

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata SDN SDN
Strabismus (-) (-)
Deviasi (-) (-)

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik

4
- Sudut mulut Turun Normal
- Lipatan nasolabialis Agak datar Normal Parese N VII sentral dextra
- Perlihatkan gigi SDN SDN
- Mengerutkan dahi SDN SDN
- Angkat alis SDN SDN
- Pejam mata SDN SDN
Daya perasa SDN SDN
Tanda chovstek (-) (-)

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran SDN SDN

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings DBN DBN
Daya perasa SDN SDN
Refleks muntah (+) (+)

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings DBN DBN
Dysfonia SDN SDN

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)


Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi Eutrofi Eutrofi
Tremor (-) (-)
Disartri SDN SDN

IV. SISTEM MOTORIK


5
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal SDN SDN Kesan parese dextra
Proksimal SDN SDN
Tonus (+) (+)
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal SDN SDN Kesan parese dextra
Proksimal SDN SDN
Tonus (+) (+)
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. involunter (-) (-)
Ref.dinding perut (+) (+)

V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba SDN SDN
Nyeri SDN SDN
Suhu SDN SDN
Propioseptif SDN SDN
VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
Patologis
Babinski (-) (-) Refleks patologis dan
Chaddock (-) (-) refleks primitif negatif
Hoffman Tromer (-) (-)

6
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KOORDINASI


Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Tidak Dapat Dilakukan
Test tumit lutut Tidak Dapat Dilakukan
Gait Tidak Dapat Dilakukan
Tandem Tidak Dapat Dilakukan
Romberg Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM


Miksi : Menggunakan kateter
Defekasi : DBN

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN


a. Laseque : -/-
b. Kernig : -/-
c. Patrick : -/-
d. Kontrapatrick : -/-
e. Valsava test : Sulit dinilai
f. Brudzinski I :-

X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : Somnolen GCS: E1 M4 Vafasia
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Pernafasan : 22 kali permenit
Fungsi luhur : Afasia global
Rangsang meningeal : Tidak ada
Saraf kranial : Parese N VII sentral dextra
Motorik : Kesan hemiparese dextra
Sensorik : Sulit dinilai
Otonom : DBN
Refleks
7
Fisiologis : +/+
Patologis : Tidak ada

C. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke
Hipertensi grade II
DIAGNOSA TOPIK : Sistem Karotis Sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Stroke hemoragik
DIAGNOSA BANDING : Stroke infark

D. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit, gula darah sewaktu.
- Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, BUN, kreatinin,
ureum, HDL, LDL, asam urat, AST, ALT, albumin.
- Head CT-scan
- Rontgen thoraks
- EKG

E. PENATALAKSANAAN
a. Umum
- Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat
- Kontrol dan pertahankan Vital Sign
- Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
- Diet rendah garam dan nutrisi seimbang

b. Khusus
- Infus Manitol 125 cc/ 8 jam
- Captopril 50 mg 2 × 1
- Injeksi Piracetam 3 gr/8 jam
- Injeksi citicholin 250 mg/12 jam

F. HASIL HEAD CT-SCAN DAN RONTGEN THORAKS

8
Tampak gambaran hiperdens intraserebral pada parietal sinistra (perdarahan) dengan
desakan pada ventrikel lateral sinistra dan midline.

Tampak adanya elongasi aorta.

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan darah rutin (6 April 2011)
Hb 12,6 g/dl

9
Ht 40,2 mg/dl
Leu 6300 /mm3
Tromb 132.000 /mm3
GDS 117 mg/dl

H. DIAGNOSIS AKHIR
- Stroke hemoragik

FOLLOW UP
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
Kamis - - Kesadaran : Somnolen Stroke 1. Umum :
7/ 4/ 2011 - GCS : E1M4Vafasia hemoragik  Kontrol vital
- Vital sign : sign
 TD : 160/100 mmHg  Infus 2A, 16 tts/
 Nadi : 88 x/menit menit
 RR : 22 x/menit 2. Khusus
 Suhu : 37,2 oC  Infus Manitol
- Fungsi luhur : Afasia 125 cc/ 8 jam
global  Injeksi
- Saraf kranial: parese Piracetam
N VII sentral dextra. 3 gr/8 jam
- Motorik : kesan  Injeksi
hemiparese dextra citicholin 250
- Otonom: mg/12 jam
10
 Miksi: terpasang  Captopril 50
kateter mg 2 × 1
 Defekasi: DBN
- Refleks fisiologis: (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
- Hasil laboratorium kimia
darah:
Glu 131 mg/dl
Chol 174 mg/dl
BUN 38 mg/dl
Crea 0,66 mg/dl
Ureum 81,3 mg/dl
As.urat 5,2 mg/dl
LDL 111 mg/dl
HDL 10,6 mg/dl
AST 56 mg/dl
ALT 62 mg/dl
Albumin 2,8 mg/dl

Jumat - Kesadaran : Somnolen Stroke Penatalaksanaan :


8/ 4/ 2011 GCS : E1M5Vafasia hemoragik  Terapi lanjut
Vital sign :
 TD : 170/100 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 RR : 21 x/menit
 Suhu : 36,8 oC
- Fungsi luhur : Afasia
global
- Saraf kranial: parese
N VII dextra.
- Motorik : kesan
hemiparese dextra
- Otonom:
 Miksi: terpasang
kateter
11
 Defekasi: (+)
- Refleks fisiologis: (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Sabtu - Kesadaran : Somnolen Stroke Penatalaksanaan :
9/ 4/ 2011 GCS E1M5Vafasia hemoragik  Terapi lanjut
Vital sign :
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 21 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
- Fungsi luhur : afasia
global
- Saraf kranial: parese
N VII sentral dextra.
- Motorik : kesan
hemiparese dextra
- Otonom:
 Miksi: terpasang
kateter
 Defekasi: (+)
- Refleks fisiologis: (+/+)
Refleks patologis : (-/-)

12
PEMBAHASAN

Definisi Stroke
Menurut WHO (World Health Organization) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan
fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24
jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan
vascular 1.

Pembagian stroke 1, 2, 3
A. Berdasarkan kelainan patologi
1. Stroke Hemoragik
 Perdarahan intraserebral,
 Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarakhnoid)
2. Stroke non hemoragik
 Thrombus
 Emboli
 Hipoperfusi sistemik

13
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
1. Transient Ischemic Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala deficit
neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainan atau gejala neurologis
menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu
3. Stroke progresif atau Stroke In Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala klinisnya
secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.
4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang
menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1. Sistem karotis
 Motorik : hemiparese atau hemiplegi kontralateral, disartria
 Sensorik : hemihipestesi atau hemianestesia kontralateral, parestesi
 Visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks
 Fungsi luhur : afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
 Motorik : hemiparese alternans, disartria
 Sensorik : hemihipestesia alternans, parestesi
 Visual : diplopia
 Fungsi luhur : vertigo, gangguan koordinasi

Faktor risiko Stroke 2


Secara umum Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis
kelamin, ras/bangsa dan riwayat keluarga yang pernah terkena stroke, sedangkan faktor risiko
yang dapat dimodifikasi, yaitu aterosklerosis, hipertensi, diabetes, merokok, penggunaan
antikoagulan, dislipidemia
Faktor risiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor :
1) Faktor mayor
1. Hipertensi
2. Penyakit jantung
3. Aterosklerosis
4. Diabetes mellitus
5. Pernah stroke
2) Faktor minor
1. Dislipidemia

14
2. Hematokrit tinggi
3. Merokok
4. Obesitas
5. Kurang olahraga

Beda klinis stroke infark dan perdarahan 2


Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)
Aktifitas waktu onset Istirahat, tidur atau segera Sering pada waktu aktifitas
setelah bangun tidur
Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran Jarang Sering
waktu onset
Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadang
pingsan
Ransangan meningen Tidak ada Ada
Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan Papiludem dan perdarahan
gangguan fungsi mental subhialoid
Gejala tekanan tinggi Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan
intrakranial/ papiludem subhialod
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan
area hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran Dapat dijumpai aneurisma,
penyumbatan, penyempitan AVM, massa intrahemisfer
dan vaskulitis atau vasospasme

15
Alogaritma Gajah Mada
1. Penurunan kesadaran
Penderita Stroke Akut è 2. Sakit kepala
3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada


Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Stroke
Hemoragi
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patologi (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) à Stroke Infark

Dasar diagnosis
a. Dasar diagnosis klinis
Menurut saya diagnosis klinis pasien ini adalah stroke karena adanya defisit
neurologis yang mendadak berupa parese N VII dextra dan kesan motorik hemiparese
dextra.
b. Dasar diagnosis topik
Sistem karotis sinistra, karena pada pasien ini gejala yang timbul merupakan gejala
gangguan sistem karotis, berupa parese N VII sentral dextra dan kesan motorik
hemiparese dextra.
c. Dasar diagnosis etiologik
Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak, terdapat penurunan kesadaran dan
hipertensi yang sesuai dengan kriteria stroke hemoragik dari Alogaritma Gajah Mada.
Diagnosis ini diperkuat oleh hasil pemeriksaan head CT-scan dengan adanya
gambaran hiperdensitas.
d. Dasar diagnosis banding
Stroke infark karena terdapat kelemahan lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara
mendadak serta parese N. VII sentral pada pasien ini.
e. Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui mengetahui faktor resiko
terjadinya stroke
 Head CT-scan : untuk diagnosis pasti kelainan patologi stroke
(hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi.
16
 Rontgen thoraks : mengetahui adanya kelainan jantung berupa
pembesaran jantung.
 EKG : melihat adanya kelainan jantung.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007.
2. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985.
Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.
3. Spence JD.Stroke.http://www.wsiat.on.ca(diakses tanggal 9 April 2011)
4. SMF Saraf RSUD arifin Achmad Pekanbaru. Standar Pelayanan Medis.
Pekanbaru. 2007.

17