I. PENGKAJIAN.
A. DATA SUBYEKTIF.
a. Anamnesa.
Keluhan utama.
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, anak pertama, merasakan kenceng – kenceng dan
mengeluarkan lender darah, sejak tanggal 28 – 4 – 2008 jam 20.00. Wib, lalu pada
tgl. 29 – 4 – 2008 jam 08.00 Wib ibu dating ke bidan untuk memeriksakan
kandungannya.
Pengeluaran Pervaginam.
Riwayat Menstruasi.
Menarche : Umur 11 th.
Siklus : 28 hari teratur. Lamanya 7 hari. Baunya Amis.
Banyaknya : 2 kotek/hari.
Disminorhoe : Tidak ada.
Flour albus : Tidak ada.
Bau :-
Pola Eliminasi.
Sebelum hamil : BAB 1x/ hr.
Konsistensi : lembek / lunak.
Warna : Kuning.
BAK 4 – 5x/hr.
Warna : Kuning jernih.
Frekwensi : 200 cc.
Saat hamil : BAB 1x/hr.
Konsistensi lembek / lunak.
Warna : Kuning.
BAK : 6 -7x/hr.
Warna : Kuning jernih.
Pola Kebersihan Diri.
Sebelum hamil : Mandi 2x/hr, keramas 3 – 4x/mgg, gosok gigi 2x/hr,
ganti baju dan celana dalam 2x/hr.
Saat hamil : Mandi 2x/hr, keramas 2 – 3x/hr, ganti baju dan celana
dalam 2x/hr.
Pola Sexsualitas.
Sebelum hamil : 4 x/mgg.
Saat hamil : 2 x/mgg.
Pengkajian Psikologis
Perasaan ibu dalam menghadapi persalinan adalah cemas banyak bertanya tentang
kemajuan persalinan, persalinan ini diharapkan dan harapan ibu dalam persalinan ibu
dan bayi baik.
Pengkajian Sosial.
Suami dan keluarga memberi dukungan dan menemani saat persalinan, yang
mengambil kepusan adalah suami.
Pengkajian Spiritual.
Ibu percaya pada Allah SWT dan melakukan Sholat 5 waktu di rumah.
B. DATA OBYEKTIF.
1. Pemeriksaan Umum.
Keadaan Umum : Baik.
Kesadaran : Compos Mentis.
Status Emosional : Stabil.
2. TTV.
TD : 120 x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36.5 C
Pernafasan : 20 x/mnt
BB / TB : 72 kg / 167 cm
Lila : 28 cm
3. Inspeksi
a. Rambut : Hitam lurus.
b. Muka :
Cloasma Gravidarum : tidak ada.
Conjungtiva : merah muda, tidak pucat.
Skera : tidak ikterus
c. Mulut
Gigi : ada caries, tidak ada gigi palsu.
Stomatitis : tidak ada.
Bibir : lembab.
Lidah : tidak pucat.
d. Payudara
Bentuk : simetris.
Areola : hyperpigmentasi.
Putting susu : menonjol.
e. Perut
Pembesaran : sesuai usia kehamilan.
Striae : hyperpigmentasi.
Asites : tidak ada.
Bekas luka operasi : tidak ada.
f. Vulva
Warna : normal.
Luka parut : tidak ada.
Varices : tidak ada.
Oedema : tidak ada.
Kelainan : tidak ada
Pengeluaran pervag. : keluar lender campur darah.
g. Anus
Bekas luka parut : tidak ada.
Hemoroid : tidak ada.
e. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : tidak tampak
Oedema tibia kaki : + ka/ki
Varices tungkai : tidak tampak.
4.Palpasi.
a. Muka
Conjungtiva : tidak pucat.
b. Leher
Pembesaran vena jugularis : tidak ada.
Pembesaran kel. Tyroid : tidak ada.
Pembesaran kel. Getah bening : tidak ada.
c. Payudara
ASI : colostrums sudah keluar.
d. Pemerriksaan Leopold
Leopold I :TFU 2 jr / px teraba lunak tidak melenting.
Leopold II : Sebelah kiri teraba keras seperti papan datar
memanjang dan bagian kanan teraba bagian –
bagian kecil, ( Puki )
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras melenting ( letak
kepala )
Leopold IV : Teraba 4/5 bagian masuk PAP ( convergen )
5. Auskultasi
Djj : 11 . 12. 12. ( 140 x/ mnt ) teratur.
6. Perkusi
Reflek patella kanan : +
Reflek patella kiri :+
7. Pemeriksaan Dalam
Tanggal 29 – 04 – 2008 jam : 09.00 wib.
Pembukaan : 10 cm
Efficement : 100 %
Konsistensi : lunak
Ketuban : + dipecah jam 04.00 wib jumlah : 400 cc.
Presentasi : belakang kepala.
Denominator : UUK ki depan jam 1
Penurunan kepala : Hodge II
8. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12 gr%
Albumin : protein uria –
Reduksi :-
DS:
Ibu mengatakan hamil pertama usia kehamilan 9 bulan dan merasakan kenceng – kenceng
keluar lender darah.
DO:
TTV
Tensi : 120 / 80 mmHg.
Nadi : 84 x / mnt.
Pernafasan : 20 x / mnt.
Suhu : 36ºC
BB : 72 Kg.
TB : 167 cm.
Palpasi:
Leopold I : TFU 2 jr/ px teraba lunak tidak melenting
Leopold II : Sebelah kiri teraba keras seperti papan datar memanjang dan bagian
kanan teraba bagian kecil ( puki )
Leopold III : B again bawah teraba bulat keras melenting ( letak kepala )
Leopold IV : Teraba 4/5 bagian masuk PAP ( Convergen )
Konsultasi.
Kolaborasi.
Rujukan.
Observasi TTN
R/ : Parameter awal untuk mengetahui kondisi klien dan komplikasi
KEGIATAN
I. MENGENALI GEJALA-GEJALA TANDA KALA DUA
3 Pakai celemek
Lahirnya Bahu.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan
lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
muncul dibawah arcus pubis dan kemudian gerakkan kearah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
VII. EVALUASI.
Kala II. Tgl. 29 – 04 – 2008 jam. 10. 20 wib.
S : Ibu mengatakan lega dan mengucapkan Syukur dan terimakasih atas kelahiran
bayinya dengan selamat.
Mengeluarkan plasenta
13. Lakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian kea rah atas, mengikuti poros jalan lahir ( tetap lakukan
tekanan dorso cranial )
a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindah kan klem hingga berjarak sekitar 5
– 10 cm dari vulva dan melahirkan plasenta
b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat.
1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.
2. Lakukan kateterisasi ( aseptic ) jika kandung kemih penuh.
3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
5. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir.
plasenta
6. Bila terjadi perdarahan, lakukan placenta manual
14. Saat placenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Pegang dan putar placenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan placenta pada wadah yang telah disediakan.
a. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari – jari tangan atau
klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.