Anda di halaman 1dari 1

ENGLISH CLUB

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru

FORMULIR PENGURUS

ENGLISH CLUB

PERIODE 2011-2012

NAMA :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

ALAMAT :

NO.TELP/HP :

MOTTO HIDUP :

PENGALAMAN BERORGANISASI :

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, dengan ini saya

mendaftarkan diri sebagai pengurus English Club dan bersedia untuk menanggung segala

konsekuensi yang berkenaan dengannya.

Banjarbaru, April 2011

Anda mungkin juga menyukai