Anda di halaman 1dari 89

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 857/Menkes/SK/IX/2009
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI PUSKESMAS

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan sarana pelayanan kesehatan


strata pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya;
b. bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
antara lain dilakukan dengan meningkatkan kinerja sumber daya
manusia kesehatan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri
Kesehatan tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3890);
3. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

1
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1979 tentang Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 17, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3134);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN
PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI
PUSKESMAS

Kedua : Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di


Puskesmas sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu terlampir
dalam Lampiran Keputusan ini.

2
Ketiga : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar
digunakan sebagai acuan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah
Propinsi, Kabupaten/Kota dan Puskesmas serta pihak terkait dalam
melakukan penilaian kinerja sumber daya manusia kesehatan di
Puskesmas.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 September 2009

3
Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 857/Menkes/SK/IX/2009
Tanggal : 25 September 2009

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan berdasarkan RPJPN Bidang Kesehatan tahun


2005-2025 diselenggarakan antara lain dengan meningkatkan sumber daya
manusia kesehatan. Untuk mendukung hal tersebut disusunlah strategi
pembangunan kesehatan yang diantaranya adalah strategi pengembangan
dan pemberdayaan SDM Kesehatan. Dalam SKN 2009, upaya
pengembangan dan pemberdayaan SDM Kesehatan meliputi: upaya
perencanaan, pengadaan, pendayagunaan serta pembinaan dan
pengawasan SDM Kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya.
Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilakukan melalui sistem
karir, penggajian dan insentif untuk hidup layak sesuai dengan beban tugas
dan tata nilai di masyarakat agar dapat bekerja secara profesional (SKN,
2009). Dalam RPJPN Bidang Kesehatan tahun 2005-2025, Pembinaan dan
pengawasan SDM Kesehatan dilaksanakan secara bertahap. Pembinaan
dan Pengawasan SDM Kesehatan Tahap I, pada tahun 2005-2009
diarahkan dengan membangun komitmen politik dan strategi pengembangan
dan pemberdayaan SDM Kesehatan.
Dalam mendukung pengembangan sistem karir, penggajian dan insentif
yang adil dibutuhkan metode penilaian kinerja yang efektif untuk mengukur
prestasi kerja SDM Kesehatan secara objektif. Metode penilaian kinerja
tersebut dapat digunakan sebagai dasar bagi penempatan SDM Kesehatan
pada suatu posisi/jabatan tertentu, penyusunan sistem insentif yang wajar
dan transparan, pengembangan karier yang adil serta evaluasi bagi
organisasi terhadap sumberdaya yang dimiliki. Hal ini akan mendorong
setiap SDM Kesehatan untuk meningkatkan produktifitas dan mutu
pelayanan kesehatan.
Dalam sub sistem upaya kesehatan, menempatkan Puskesmas sebagai
garda terdepan layanan kesehatan tingkat primer. Puskesmas mempunyai
peran yang sangat strategis sebagai institusi pelaksana teknis, sehingga
4
dituntut memiliki kemampuan dalam meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan primer melalui peningkatan kinerja SDM-nya.
Berdasarkan uraian di atas, Penilaian Kinerja bagi SDM Kesehatan di
Puskesmas akan memiliki daya ungkit yang sangat besar terhadap
peningkatan produktifitas SDM Kesehatan yang pada akhirnya akan
meningkatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas.

B. TUJUAN
Tujuan disusunnya Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di
Puskesmas adalah :
1. Tercapainya peningkatan produktifitas dan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas
2. Terwujudnya pengembangan karier bagi SDM Kesehatan di Puskesmas
3. Terwujudnya transparansi bagi pelaksanaan pemberian insentif bagi
SDM Kesehatan di Puskesmas

C. SASARAN/RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman ini adalah seluruh SDM Kesehatan di Puskesmas baik
yang berstatus PNS maupun non PNS.

D. PENGERTIAN-PENGERTIAN

1. SDM Kesehatan adalah tenaga kesehatan profesi termasuk tenaga


kesehatan strategis dan tenaga kesehatan non profesi serta tenaga
pendukung/penunjang kesehatan yang terlibat dan bekerja serta
mengabdikan dirinya seperti dalam upaya dan manajemen kesehatan
2. Penilaian Kinerja adalah proses menilai hasil karya SDM Kesehatan
dalam suatu organisasi melalui instrumen penilaian kinerja.
3. Instrumen adalah alat yang digunakan untuk mengukur kinerja SDM
Kesehatan yang terdiri dari variabel yang dinilai, bobot dan skor.
4. Variabel adalah suatu faktor atau unsur yang dinilai, terdiri dari Variabel
Kelompok SDM Kesehatan, Variabel Pendidikan, Variabel Masa Kerja,
Variabel Kehadiran, Variabel Pengurang, Variabel Penambah, dan
Variabel Produktifitas.
5. Bobot adalah nilai yang disepakati SDM Kesehatan Puskesmas.
6. Skor adalah jumlah angka yang diperoleh sebagai hasil perhitungan
bobot di kalikan angka 10 atau angka yang disepakati.
7. Nilai koreksi adalah nilai yang ditentukan berdasarkan kesepakatan yang
menunjukan adanya tingkatan/grade untuk suatu pekerjaan yang

5
dikerjakan oleh beberapa SDM Kesehatan yang tidak sejenis di
Puskesmas.
8. Produk individu adalah hasil kinerja yang diperoleh setiap SDM
Kesehatan dari setiap kegiatan di Puskesmas.
9. Produk Puskesmas adalah hasil kinerja yang diperoleh Puskesmas dari
semua kegiatan di Puskesmas.
10. Masa Penilaian adalah rentang waktu yang ditentukan untuk
pelaksanaan penilaian kinerja yang lamanya ditentukan berdasarkan
kesepakatan Puskesmas.
11. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
12. Puskesmas Pembantu (Pustu) adalah unit pelayanan kesehatan yang
berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.
13. Puskesmas Keliling (Pusling) adalah unit pelayanan kesehatan Keliling
yang dilengkapi dengan alat transportasi dan sejumlah SDM Kesehatan
dari Puskesmas. Puskesmas Keliling berfungsi menunjang dan
membantu melaksanakan kegiatan Puskesmas di luar gedung dalam
wilayah kerjanya.

II. VARIABEL PENILAIAN


Variabel Penilaian terdiri dari:
Variabel umum yaitu variabel ini berlaku umum dimana seluruh SDM Kesehatan
di Puskesmas dinilai dengan unsur-unsur penilaian yang sama. Variabel ini
terdiri dari:

A. VARIABEL KELOMPOK SDM


Adalah variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan
tugas pokok dan fungsinya.

6
B. VARIABEL PENDIDIKAN
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan pendidikan.
C. VARIABEL MASA KERJA
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan masa kerja yang dihitung sejak SDM Kesehatan Puskesmas
tersebut bekerja di institusi pemerintah.
D. VARIABEL KEHADIRAN
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan kehadiran setiap bulan.
E. VARIABEL PENGURANG
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan ada tidaknya teguran dan surat peringatan yang diperoleh
selama masa penilaian. Teguran dan surat peringatan yang dapat dinilai
adalah yang tertulis dan telah disetujui Kepala Puskesmas.
F. VARIABEL PENAMBAH
Merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan
ada tidaknya penghargaan yang diperoleh selama masa penilaian.
Penghargaan yang dapat dinilai adalah yang tertulis dan telah disetujui
Kepala Puskesmas.
G. VARIABEL PRODUKTIFITAS
Variabel ini berlaku khusus dimana masing-masing SDM Kesehatan di
Puskesmas memiliki unsur-unsur penilaian tersendiri sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi serta tugas lain diluar tugas pokok yang dibebankan
kepadanya.

7
III. INSTRUMEN PENILAIAN
Instrumen penilaian kinerja dalam pedoman ini terdiri dari 2 kategori, yaitu:

A. INSTRUMEN UMUM

Instrumen ini dijabarkan dalam Formulir A, berisi penilaian terhadap variabel


kelompok pegawai, variabel tingkat pendidikan, variabel masa kerja, variabel
kehadiran, variabel pengurang dan variabel penambah. Instrumen ini berlaku
umum terhadap semua SDM Kesehatan Puskesmas.

B. INSTRUMEN KHUSUS

Instrumen ini dijabarkan dalam formulir B dan C, berisi penilaian terhadap


variabel produktifitas. Setiap SDM Kesehatan Puskesmas akan memiliki
formulir yang berbeda sesuai dengan jenis pekerjaannya. Unsur-unsur yang
dinilai dalam masing-masing formulir tersebut merupakan uraian pekerjaan
masing-masing.
Setiap SDM Kesehatan Puskesmas dimungkinkan memiliki lebih dari satu
formulir, apabila memiliki pekerjaan rangkap. Sebagai contoh: Bidan yang
melayani pasien di Poliklinik KIA dan bertindak sebagai bidan koordinator,
maka dia akan memiliki formulir B (bidan, form b2) dan formulir C (Koordinator
bidan/manajemen, form C1). Disamping itu, apabila ada kegiatan khusus
seperti Pekan Imunisasi Nasional (PIN), maka bidan tersebut masih akan
mendapatkan tambahan formulir C2 untuk penilaian kegiatan lain-lain.

IV. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

Hal-hal yang harus dilakukan oleh organisasi untuk melaksanakan penilaian


kinerja yang efektif adalah:

A. MEWUJUDKAN KEPEMIMPINAN ORGANISASI

Penilaian kinerja memerlukan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan


yang efektif dimulai dengan visi yang jelas yang dapat mendorong terjadinya
perubahan dalam organisasi dengan membawa orang-orang atau organisasi
yang dipimpinnya menuju suatu tujuan yang jelas.
Kepemimpinan yang efektif dibutuhkan dalam pengembangan sistem
penilaian kinerja agar seluruh SDM Kesehatan Puskesmas mendukung dan
berpartisipasi dalam penyelengaraan penilaian kinerja, mengingat dengan
diterapkannya sistem ini akan terjadi perubahan yang besar dalam
8
organisasi yang disertai dengan berbagai masalah yang akan muncul dalam
penerapannya.

B. MEMBENTUK TIM PENILAI KINERJA

Tim penilai kinerja merupakan tim yang bertanggung jawab dalam


melaksanakan penilaian kinerja untuk seluruh SDM Kesehatan di
Puskesmas. Berdasarkan peran dan fungsinya, SDM Kesehatan di
Puskesmas dapat dikelompokkan menjadi:
1. Kelompok manajemen: Kepala Puskesmas, Kepala Subbag Tata Usaha,
Koordinator Program, Kepala Unit Perawatan;
2. Kelompok Medis/Profesi: dokter, dokter gigi, dokter spesialis, Apoteker,
Ners;
3. Kelompok Tenaga Kesehatan Lainnya: perawat, bidan, nutrisionis,
sanitarian dan asisten apoteker;
4. Kelompok Administrasi: bendahara, staf tata usaha, petugas pendaftaran
dan pekarya;
5. Kelompok Penunjang: supir, satpam dan pramuhusada/cleaning service
serta tenaga lain yang bertugas sebagai tenaga penunjang pelayanan
kesehatan.
Anggota tim dapat diwakili atau representasi/perwakilan dari ke-5 (lima)
kelompok tersebut agar hasil penilaian kinerja dapat lebih objektif dan
penghargaan SDM Kesehatan terhadap sistem penilaian kinerja akan lebih
baik. Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil.
Proses pemilihan tim penilai kinerja dilakukan secara demokratis melalui
mekanisme pemungutan suara. Tim penilai yang terpilih harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas dengan Surat Keputusan.

C. MEMBANGUN KOMITMEN

Komitmen seluruh SDM Kesehatan Puskesmas dalam proses pelaksanaan


penilaian kinerja sangat diperlukan. Tim penilai kinerja dan Kepala
Puskesmas memfasilitasi seluruh SDM Kesehatan Puskesmas untuk
mencapai kesepakatan dalam hal:

9
1. Penetapan Tugas Pokok dan Uraian Pekerjaan

Penetapan tugas pokok dan uraian pekerjaan merupakan bagian utama


dalam penilaian kinerja. Uraian pekerjaan masing-masing SDM
Kesehatan Puskesmas akan dijadikan unsur-unsur yang akan dinilai
dalam penilaian kinerja.

Contoh Uraian Pekerjaan

URAIAN PEKERJAAN
Nama : Sulastri, Am. Keb
Jabatan : Bidan KIA
Kelompok SDM : Manajemen/Tenaga Kesehatan Lain
Bertanggung jawab kepada : Kepala Puskesmas

Tugas Utama :

1. Koordinator Program KIA


2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Poliklinik KIA
3. Pertolongan persalinan di Puskesmas
4. Imunisasi

Tugas lain diluar tugas utama :

1. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Posyandu


2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas
Keliling
3. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Pustu
4. Memberikan pelayanan kesehatan dalam kegiatan UKS/UKGS
5. Membantu pelaksanaan program-program kesehatan seperti
PIN dll

10
2. Penentuan Kurun Waktu Penilaian

Penilaian kinerja dapat dilaksanakan setiap bulan, setiap 3 bulan, 6


bulan maupun setiap akhir tahun, atau berdasarkan kesepakatan
bersama.
3. Penentuan Bobot
Penentuan angka/nilai bobot atas unsur-unsur yang dinilai dalam
variabel harus memenuhi asas keadilan dengan memperhatikan:
a) Tingkat keahlian yang dibutuhkan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan
b) Beban kerja dan tanggung jawab dalam suatu pekerjaan
c) Nilai strategis dari pekerjaan tersebut

D. PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA


1. Pembobotan Variabel Penilaian Kinerja

Pembobotan dan skoring terhadap unsur-unsur yang dinilai harus sesuai


dengan kesepakatan bersama. Pembobotan dan skoring yang perlu
dilaksanakan adalah:

a) Variabel Kelompok SDM Kesehatan

Pembobotan masing-masing kelompok SDM Kesehatan Puskesmas


disesuaikan dengan peran dan fungsi kelompok untuk memberikan
rasa keadilan kepada mereka yang memiliki tanggung jawab yang
lebih besar.

Contoh:
SKOR
NO KELOMPOK PEGAWAI BOBOT
(Bobot X10)
1. Manajemen 1
2. Medis/Profesional 0,8
3. Tenaga Kesehatan lain 0,6 2-10
4. Administrasi 0,4
5. Tenaga Penunjang 0,2

11
Pengelompokan SDM Kesehatan Puskesmas ini dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan, sebagai contoh:
1) Manajemen + Medis/Profesional
2) Manajemen
3) Medis/Profesional
4) Manajemen dan Tenaga Kesehatan lain
5) Tenaga Kesehatan lain
6) Manajemen dan administrasi
7) Administrasi
8) Tenaga Penunjang
Pengembangan di atas disertai dengan pembobotan yang disepakati
bersama.

b) Variabel Tingkat Pendidikan

Pembobotan dilakukan untuk tingkat pendidikan masing-masing


individu dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai pendidikan/pengetahuan yang lebih tinggi.
Pada kondisi dimana dokter (medis/profesional) merangkap sebagai
kepala Puskesmas (manajemen), maka mengambil kelompok
dengan bobot yang paling besar.

Contoh: Formulir Variabel Tingkat Pendidikan


SKOR
NO PENDIDIKAN BOBOT
(Bobot X 10)
1. Spesialis 1,2
2. S2/dr/drg/apt/Ners 1
3. S1/D4 0.8
4. D3 0.6 2 s.d 12
5. SMU dan sederajat 0.4
6. SMP atau yang lebih 0.2
rendah

12
c) Variabel Masa Kerja

Pembobotan dilakukan untuk masa kerja masing-masing individu


dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada mereka yang
mempunyai masa pengabdian yang lebih lama.

Formula yang digunakan untuk menghitung bobot masa kerja:

lamaKerja n
maksimumMasaKerja
X 10 = X 10
30tahun

Formulir Variabel Masa Kerja


NO LAMA KERJA BOBOT SKOR
(Bobot x 10)
1. N N/30

Contoh: Formulir Variabel Masa Kerja


NO MASA KERJA BOBOT SKOR (Bobot x 10)
1. 5 tahun 5/30 1,6
2. 10 tahun 10/30 33,3
3. 15 tahun 15/30 5

d) Variabel Kehadiran

Pembobotan dilakukan untuk kehadiran masing-masing individu di


Puskesmas dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.
Ada beberapa hal yang menjadi penilaian dalam variabel kehadiran:
1) Tidak hadir satu hari penuh
2) Datang terlambat
3) Pulang cepat
Kondisi lain adalah tidak hadir pada pertengahan jam kerja bukan
karena tugas luar. Hal ini perlu kesepakatan bersama untuk
menilainya.

13
Contoh: Formulir Variabel Kehadiran Bulanan
NO KEHADIRAN BOBOT SKOR (Bobot x 10)
Absensi:
Tidak Hadir 0 hari 1
Tidak Hadir 1-3 hari 0.75
1. 0 s.d 10
Tidak Hadir 4-6 hari 0.5
Tidak Hadir 7-9 hari 0.25
Tidak Hadir > 9 hari 0
Datang terlambat
2. 0-1 0 s.d 10
NDT = (JHK – JDT)/JHK
Pulang cepat
3. 0-1 0 s.d 10
NPC = (JHK – JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN

Keterangan :

NDT : Nilai Datang Terlambat


JHK : Jumlah Hari Kerja dalam satu bulan
JDT : Jumlah Hari Datang terlambat
JPC : Jumlah Hari Pulang Cepat
NPC : Nilai Pulang cepat

e) Variabel Pengurang

Variabel pengurang merupakan hal lain yang perlu diberikan


pembobotan/skoring untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.

Contoh Formulir Variabel Pengurang


SKOR
NO PENGURANG BOBOT
(Bobot X 10)
1. Tidak ada teguran 0
2. Surat teguran 1 - 0.4
3. Surat teguran 2 - 0.5
4. Surat teguran 3 - 0.6 0 s.d -10
5. Surat peringatan 1 - 0.7
6. Surat peringatan 2 - 0.8
7. Surat peringatan 3 -1

14
f) Variabel Penambah

Pembobotan diberikan untuk faktor penambah bagi masing-masing


SDM Kesehatan Puskesmas dengan tujuan untuk memberikan rasa
keadilan kepada mereka yang mempunyai prestasi.

Contoh: Formulir Variabel Penambah


NO PENAMBAH BOBOT SKOR (Bobot X 10)
1. Tidak ada penghargaan 0
2. Penghargaan tertulis dari Dinas 0,75
Kesehatan 0 s.d 10
3. Penghargaan tertulis dari 1
instansi non kesehatan

g) Variabel Produktifitas

Variabel produktifitas adalah variabel yang memiliki karakteristik


tersendiri dan berbeda dengan variabel-variabel penilai sebelumnya
yang bersifat umum (variabel kelompok pegawai, masa kerja,
pendidikan, kehadiran, pengurang dan penambah). Variabel
produktifitas merupakan representasi output (hasil) kerja SDM
Kesehatan Puskesmas. Variabel produktifitas terdiri dari unsur-
unsur yang merupakan tugas pokok/uraian pekerjaan masing-
masing SDM Kesehatan Puskesmas. Salah satu contoh unsur
variabel produktifitas untuk Bidan adalah menolong persalinan.
Unsur-unsur dalam variabel produktifitas dapat dikembangkan oleh
Puskesmas sesuai dengan kondisi Puskesmas masing-masing.
Ada 3 pola yang dapat digunakan untuk menilai variabel
produktifitas, sebagai berikut:

1) Pola I

Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh satu orang
jenis tenaga, maka penilaian diperoleh dari rata-rata jumlah
target pasien. Nilai target ditentukan oleh maksimal jumlah
pasien dalam kurun waktu penilaian, misalnya 79

15
Formulir Variabel Produktifitas
No Unsur-unsur Nilai Target Bobot Skor
Variabel Produktivitas Bobot x 10
1 Melayani Pasien > 79 1
60-79 0,8
40-59 0,6
20-39 0,4
< 20 0,2

Contoh:
Dokter gigi C di Puskesmas Y dengan jumlah rata-rata pasien
per tiga bulan adalah 79, tidak memiliki perawat gigi, melayani
100 pasien

Formulir Variabel Produktifitas Drg. C

No Produktifitas drg C Nilai Bobot Skor


Target

1 Melayani 100 Pasien › 79 1 10

2) Pola II
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
tenaga sejenis, maka penilaian yang digunakan adalah:

produk individu
produk Puskesmas
X 10

16
Contoh:
Produktifitas Bidan A yang menolong 10 persalinan dan Bidan B
yang menolong 20 persalinan di Poliklinik KIA Puskesmas X dari
total 30 persalinan di Puskesmas tersebut, adalah:

Formulir Variabel Produktifitas Bidan A

No Produktifitas Bidan A Bobot Skor


(produk (bobot x10)
Individu/produk
puskesmas
1 Pertolongan persalinan (10/30) =0,33 0,33x10= 3,3

Formulir Produktifitas Bidan B


Bobot
No Produktifitas Bidan B (produk
Skor
Individu/produk (bobot x10)
puskesmas
1 Pertolongan persalinan 0,67x10=6,7
(20/30)
=0,67

3) Pola III
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
jenis tenaga, maka penilaian yang dilakukan adalah sebagai
berikut:

produk individu
produk Puskesmas
x Nilai koreksi X 10

Contoh :
Seorang dokter gigi yang dibantu oleh seorang perawat gigi
menangani 15 pasien dengan perincian: 10 kasus ekstraksi gigi
tetap dan 5 kasus ekstraksi gigi sulung. Dokter Gigi melakukan
tindakan 10 kasus ekstraksi gigi tetap, dibantu perawat,
sedangkan perawat melakukan tindakan ekstraksi 5 gigi sulung.

17
Maka variabel produktifitas dari dokter gigi dan perawat gigi
tersebut adalah sebagai berikut:

Formulir Variabel Produktifitas Drg. A


Bobot Skor
(produk Bobot X
Nilai (bobot
No Produktifitas Individu/ Nilai
Koreksi xkoreksi
drg A produk Koreksi
puskesmas) x10)
1 Melayani (10/15) = 3 0,67 x 3 2,01x10
pasien 0.67 =2,01 =20,1

Formulir Variabel Produktifitas Perawat B


Produktifita Bobot Bobot Skor
s (produk Nilai X (bobot x
No Individu/
Perawat gigi produk Koreksi Nilai Koreksi
B puskesmas) Koreksi x10)
1 Melayani (5/15) = 1 0,33 x 1 0,33x10=3.3
pasien 0,33 =0,33

2 Menunjang (15/15) =1 0,3 1x0,3 0,3x10=3


pelayanan =0,3

2. Cara Penghitungan

Kinerja = ∑ Vkp+Vtp+Vmk+Vk+Vp+Vtm+Vkr

Keterangan:
Vkp =Variabel Kelompok Pegawai
Vtp =Variabel Tingkat Pendidikan
Vmk = Variabel Masa Kerja
Vk = Variabel kehadiran
Vp = Variabel Produktifitas
Vtm = Variabel Penambah
Vkr = Variabel Pengurang

18
Contoh tata cara penghitungan penilaian kinerja SDM Puskesmas:

Formulir Penghitungan Penilaian Kinerja (Formulir D)

PEKERJAAN KRITERIA PENILAIAN NILAI

Kelompok SDM : Tenaga Kesehatan 6

Pendidikan D4 8

10
Masa kerja 10 tahun : x 10 3,3
30
Bidan
Kehadiran 5

Pengurang -4

Penambah 0

Produktifitas 17

TOTAL NILAI KINERJA 35,3

E. KLARIFIKASI
Tim penilai harus menyampaikan hasil penilaian kepada Kepala Puskesmas
untuk selanjutnya disampaikan kepada SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan. SDM Kesehatan Puskesmas yang merasa tidak puas akan
hasil penilaian kinerjanya dapat diberikan kesempatan untuk melakukan
umpan balik kepada Kepala Puskesmas sesuai dengan mekanisme yang
disepakati bersama.

F. EVALUASI
Tahapan terakhir ialah melakukan evaluasi terhadap penilaian kinerja yang
telah dilakukan. Evaluasi dapat dibagi kedalam dua kategori, yaitu:

1) Evaluasi Hasil Penilaian


Hasil penilaian kinerja diperoleh berdasarkan hasil total skor individu
yang merupakan penjumlahan penilaian atas variabel-variabel, seperti
yang tercantum dalam formulir D. Hasil penilaian kinerja tersebut dapat
dijadikan bahan evaluasi kinerja SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan terkait beban kerja dan pemberian reward/penghargaan.
19
2) Evaluasi Metode Penilaian
Evaluasi ini perlu dilakukan secara berkala untuk terus menerus
mendapatkan masukan mengenai:
a) Pola penilaian
b) Variabel dan unsur-unsur yang dinilai
c) Kesesuaian dengan target dan sasaran Puskesmas

Evaluasi harus melibatkan seluruh SDM Kesehatan Puskesmas. Salah


satu cara evaluasi adalah dengan membuat kuesioner. Berdasarkan
hasil kuesioner tersebut, Kepala Puskesmas dapat mengambil
keputusan yang disetujui semua SDM Kesehatan Puskesmas, untuk
memperbaiki metode penilaian kinerja.

V. PEMANFAATAN HASIL PENILAIAN


Penilaian kinerja tidak hanya semata-mata menilai baik-buruknya kinerja
seseorang, tetapi menjadi bahan penilaian kepada organisasi Puskesmas, terkait
beban kerja Puskesmas, beban kerja SDM Kesehatan Puskesmas, keterbatasan
sumber daya (SDM, alat kesehatan, sarana dan prasarana dll).

Hasil penilaian kinerja dapat juga dijadikan bahan evaluasi untuk Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan
dapat dimanfaatkan sebagai dasar pemberian penghargaan bagi SDM
Kesehatan Puskesmas. Penghargaan dapat diberikan dalam bentuk finansial
(insentif) dan non finansial.

A. PENGHARGAAN NON FINANSIAL


Penghargaan non finansial antara lain :
1. Kesempatan untuk mengikuti pelatihan/seminar/lokakarya dengan
didanai oleh Puskesmas
2. Kesempatan untuk diusulkan mengikuti pendidikan berkelanjutan (tugas
belajar)
3. Pengembangan karir

20
B. PENGHARGAAN FINANSIAL
Penghargaan finansial dapat berupa pemberian insentif sesuai dengan
anggaran tersedia. Cara penghitungan penghargaan finansial (insentif)
menggunakan formula:

Total Nilai Individu


Insentif = x Besar Insentif tersedia
Total Nilai Seluruh SDM

Untuk itu perlu dilakukan penghitungan total nilai seluruh SDM Kesehatan
Puskesmas, seperti yang tercantum dalam formulir E.

Contoh pemberian insentif finansial untuk Bidan Sulastri, Am.Keb, dengan


hasil penilaian kinerja sebagai berikut:

 Total nilai individu: 36


 Total nilai seluruh SDM Puskesmas: 1000
 Besarnya insentif yang dimiliki Puskesmas yang akan dibagikan: Rp.
5.000.000

Maka insentif yang didapat Bidan Sulastri, Am. Keb, adalah :


36
X Rp. 5.000.000 = Rp. 180.000
1000

21
VI. PENUTUP

Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan sesuai dengan RPJPN bidang


Kesehatan 2005-2025 diperlukan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilakukan
melalui pengembangan sistem karir, penggajian dan pemberian insentif yang
layak dan adil sesuai dengan beban tugas. Untuk itu dibutuhkan metode
penilaian kinerja yang efektif guna mengukur prestasi kerja SDM Kesehatan
secara objektif.

Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di Puskesmas ini digunakan untuk


menilai seluruh SDM Puskesmas baik yang berstatus pegawai negeri (PNS) atau
non PNS. Pedoman ini berisi tuntunan dalam menyusun instrumen untuk
menilai kinerja SDM Kesehatan di Puskesmas yang dapat dikembangkan sesuai
dengan kondisi Puskesmas masing-masing.

Sesuai dengan tahapan pembinaan dan pengawasan dalam RPJPN Bidang


Kesehatan Tahun 2005-2025, diharapkan pada tahun 2014 Pedoman ini dapat
diterapkan secara efektif di seluruh puskesmas di Indonesia. Untuk itu
diharapkan dukungan bimbingan teknis pelaksanaan dari Pemerintah Daerah
Provinsi, Kabupaten/Kota.

Akhir kata, pedoman ini masih banyak memiliki kekurangan, sumbang saran
akan sangat dibutuhkan bagi perbaikan Pedoman ini.

22
KEPUSTAKAAN

Beach, Dale S. Management of People at Work. New York: Mac. Millan, 1970.
p.2757

Belows, Roger. Psychology of Personnel in Business Industry. New Jersey: Prentice


Hall, 1962. p.370

Genoveva dan Elisabeth Vita M., Menyusun Sistem Penilaian Kinerja Dosen yang
Mendukung Tri Dharma Perguruan Tinggi. http://www.acehrecoveryforum.org,
diakses 22 Juni 2005

Ilyas, Yaslis. Kinerja: Teori, Penilaian dan Penelitian. cet. ke-3. FKM UI, 2002.

Tim Pengembangan Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah. Ditjen Dikdasmen


Depdiknas.Acuan Operasional kegiatan dan Indikator Kinerja komite Sekolah.
http://www.mandikdasmen.depdiknas.go.id., diakses Oktober 2003

23
LAMPIRAN-LAMPIRAN

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

24
Petunjuk Pengisian Instrumen :

Sebelum mengisi intrumen, bacalah Pedoman Kinerja Puskesmas terlebih dahulu.


Instrumen terdiri dari empat jenis Formulir (Form A s.d E). Formulir-formulir tersebut
akan di isi oleh Tim Penilai Kinerja, berdasarkan data sekunder yang ada di
Puskesmas. Data yang diisikan adalah data 3 bulan terakhir.
Tim penilai Kinerja adalah orang yang disepakati karyawan puskesmas untuk
melakukan penilaian, bisa terdiri dari 4-5 orang, tergantung jumlah karyawan
puskesmas (proporsional).
Tim Penilai Kinerja mengisi Form A sd C sesuai dengan petunjuk di bawah ini :
Form A : Form A adalah form umum, yaitu form isian yang berisi penilaian atas
variabel Kelompok Pegawai, Pendidikan, Masa Kerja, Kehadiran, Faktor
Pengurang dan Faktor Penambah. Form ini untuk seluruh karyawan
Puskesmas.
Form B : Form Isian yang berisi penilaian atas variabel Kinerja, untuk kelompok
Fungsional yang terdiri dari :
B1 : dokter/dokter gigi
B2 : Bidan
B3 : Perawat dan Perawat Gigi
B4 : Asisten Apoteker
B5 : Analis Laboratorium
B6 : Petugas Gizi
B7 : Sanitarian/kesling
B8 : a) Petugas Loket/Pekarya
b) Staf TU lainnya
B9 : Supir
B10 : Satpam/Penjaga Puskesmas
B11 : Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga
Form C : Formulir isian yang berisi penilaian atas variabel kelompok
Manajemen, yaitu bagi mereka yang tidak hanya melaksanakan tugas-
tugas fungsional tapi juga mempunyai tanggung jawab manajemen
seperti : Kepala Puskesmas, Kepala Pustu/Kepala Pusling, penanggung
jawab program dan lain-lain)
C1 : Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/ Kepala
Ruangan/Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
C2 : Kegiatan Lain-lain (untuk koordinator kegiatan-kegiatan lain
diluar kegiatan rutin Puskesmas seperti : PIN, Bulan Vitamin
A, dll)

25
Setelah Tim Penilai Kinerja mengisi seluruh Formulir tersebut diatas. Nilai masing-
masing variabel untuk setiap individu dipindahkan ke Formulir D, untuk mendapatkan
total nilai individu.

Form D : Formulir Total Nilai Individu

Form E : Formulir Total Nilai Karyawan, merupakan


rekapitulasi dari Total Nilai Individu seluruh
karyawan Puskesmas. Yang akan digunakan
sebagai dasar penghitungan penerimaan
Insentif masing-masing karyawan.

26
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL UMUM
(Form A)

1) KELOMPOK PEGAWAI,
2) PENDIDIKAN,
3) MASA KERJA,
4) KEHADIRAN,
5) PENGURANG
6) PENAMBAH

27
Form A

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS


VARIABEL UMUM

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
Mulai Masuk Kerja (Tahun) : …………………………………………
Pangkat Terakhit : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………

NO VARIABEL BOBOT SKOR


Bobot X 10
1 KELOMPOK Manajemen 1
PEGAWAI Medis/Profesional 0,8
Tenaga Kesehatan lainnya 0,6
Administrasi 0,4
Tenaga Penunjang 0,2
2 PENDIDIKAN Spesialis 1,2
S2/dr/drg/apoteker/Nurse 1
S1/D4 0,8
D3 0,6
SMU dan sederajat 0,4
SMP atau yang lebih rendah 0,2
3 MASA KERJA
........tahun
30

4 KEHADIRAN Absensi
Tidak hadir 0 hari 1
Tidak hadir 1-3 hari 0,75
Tidak hadir 4-6 hari 0,5
Tidak hadir 7-9 hari 0,25
Tidak hadir > 9 hari 0
Datang terlambat : (0-1)
NDT = (JHK – JDT)/JHK
Pulang cepat : (0-1)
NPC = (JHK – JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN ………………
3

28
NO VARIABEL BOBOT SKOR
Bobot X 10
5 PENGURANG Tidak ada teguran 0
Surat teguran 1 - 0.4
Surat teguran 2 - 0.5
Surat teguran 3 - 0.6
Surat peringatan 1 - 0.7
Surat peringatan 2 - 0.8
Surat peringatan 3 -1
6 PENAMBAH Tidak ada penghargaan 0
Penghargaan tertulis dari 0,75
Dinas Kesehatan
Penghargaan tertulis dari 1
instansi non kesehatan

Catatan:

NDT: Nilai Datang Terlambat


JHK: Jumlah Hari Kerja
JDT:Jumlah Hari Datang Terlambat
NPC:Nilai Pulang Cepat
JPC:Jumlah Hari Pulang Cepat
Contoh diatas adalah dengan Masa penilaian 3 Bulan

Jumlah total nilai kehadiran :

Skor Absensi + Skor datang terlambat + Skor Pulang Cepat


3

29
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA I
(Form B dan C)

30
Form B1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah pasien yang >500/3 Bulan 1
dilayani di Puskesmas 100-500/3 Bulan 0.8
dalam <100/3 Bulan
0.6
DALAM 3 bulan
1 GEDUNG Jumlah Tindakan Medis >50/3 Bulan 1
(Bedah Minor dll) yang 25-50/3 Bulan 0.8
dilayani dalam 3 bulan <25/3 Bulan 0.6
Jumlah pasien yang >50/3 Bulan 0.8
dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
GEDUNG
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKS
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 1
dilayani di UKS dalam 3 50-100/3 Bulan 0.8
bulan <50/ 3 Bulan 0.6

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

31
Form B1 Dokter gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter Gigi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 1
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.8
dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6
DALAM Tindakan Medis Bedah yang >100 / 3 Bulan 1
1 GEDUNG dilayani dalam 3 bulan (Bedah 50-100/3 Bulan 0.8
Minor, Odontektomi dll) <50/ 3 Bulan 0.6
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Pusling dalam 3 bulan
LUAR <50/ 3 Bulan 0.4
2
GEDUNG >4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKGS
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 1
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.8
UKGS dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

32
Form B2 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Bidan

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
BOBO Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
T X
10
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien KIA/KB yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
DALAM 0/3 bulan 0
1 GEDUNG >100/3 Bulan 0.8
 jumlah akseptor KB yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pertolongan Persalinan di
50-100/3 Bulan 0.6
Puskesmas yang dilayani selama 3
<50/3 Bulan 0.4
bulan
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.3
Jumlah pasien Imunisasi yang 50-100/3 Bulan 0.2
dilayani dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.1
0/3 bulan 0
2 LUAR >100 / 3 Bulan 0.3
Jumlah Pasien yang dilayani di
GEDUNG 50-100/3 Bulan 0.2
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Pusling dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Pustu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKS dalam 3
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di UKS
50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah BPS yang dibina dalam 3
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Poskesdes/Desa Siaga
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
yang dibina dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Kunjungan Rumah dalam 3 >4 x/ 3 Bulan 0.3
bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
33
SKOR
BOBO Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
T X
10
<2 x/ 3 Bulan 0.1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

34
Form B3 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM dilayani dalam 3 bulan 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
LUAR Jumlah Kunjungan rumah
2 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Kunjungan pada >4 x/ 3 Bulan 0.3
kelompok khusus dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah desa/Daerah yang
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dibina
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

35
Form B3 Perawat Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat Gigi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling dalam 50-100/3 Bulan 0.6
3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kunjungan ke >4 x/ 3 Bulan 0.3
UKS/UKGS dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di UKS/UKGS 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

36
Form B4 Asisten Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Asisten Apoteker

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
1 dilayani dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di UKS dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
bulan <50/ 3 Bulan 0.4

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

37
Form B5 Analis Laboratorium

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Analis Laboratorium

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>80 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Specimen yang
1 DALAM 50-80/3 Bulan 0.6
diperiksa dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Specimen yang >80 / 3 Bulan 0.8
diperiksa pada saat 50-80/3 Bulan 0.6
skrining di Wilayah
Binaan Puskesmas <50/ 3 Bulan 0.4
LUAR
2 dalam 3 Bulan
GEDUNG
Jumlah Specimen yang >80 / 3 Bulan 0.8
diperiksa pada saat 50-80/3 Bulan 0.6
skrining di Sekolah
<50/ 3 Bulan 0.4
dalam 3 Bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

38
Form B6 Petugas Gizi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Gizi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
ditimbang dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
ditimbang di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
ditimbang di Pusling 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 ditimbang di Pustu dalam 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Penyuluhan di
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Penyuluhan di
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

39
Form B7 Sanitarian

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Sanitarian

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Pemetaan Kesling >4 x/ 3 Bulan 0.3
1 DALAM Wilayah Binaan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG Puskesmas yang
dilakukan dalam 3 Bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Tempat-tempat >50/3 Bulan 0.8
Umum yang di kunjungi: 25-50/3 Bulan 0.6
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan >25/3 Bulan 0.4
Jumlah surveilance yang >5/3 Bulan 0.8
dilaksanakan selama 3 2-5/3 Bulan 0.6
bulan >2/3 Bulan 0.4
LUAR >4 x/ 3 Bulan 0.3
2 Jumlah Penyuluhan di
GEDUNG 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Posyandu dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan di >4 x/ 3 Bulan 0.3
wilayah binaan selama 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Penyuluhan Kesling UKS >4 x/ 3 Bulan 0.3
per 1 Sekolah selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

40
Form B8 Loket

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Loket/Pekarya

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM Jumlah Pasien yang
50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG dilayani dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Penyelesaian >100 / 3 Bulan 0.8
Rekapitulasi Harian 50-100/3 Bulan 0.6
Pasien dalam 3 Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah kegiatan >100 / 3 Bulan 0.8
Pengarsipan Kartu Pasien 50-100/3 Bulan 0.6
(Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3 <50/ 3 Bulan 0.4
Bulan
Jumlah Tempat-tempat >50/3 Bulan 0.8
Umum yang di kunjungi: 25-50/3 Bulan 0.6
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan >25/3 Bulan 0.4
Jumlah surveilance yang >5/3 Bulan 0.3
dilaksanakan selama 3 2-5/3 Bulan 0.2
bulan >2/3 Bulan 0.1
LUAR >4 x/ 3 Bulan 0.3
2 Jumlah Penyuluhan di
GEDUNG 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Posyandu dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan di >4 x/ 3 Bulan 0.8
wilayah binaan selama 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.4
Penyuluhan Kesling UKS >4 x/ 3 Bulan 0.8
per 1 Sekolah selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.4

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

41
Form B8 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Staf Tata Usaha, staf keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM Jumlah SPJ yang
50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG diselesaikan dalam 3 Bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Surat yang
50-100/3 Bulan 0.6
diselesaikan dalam 3 Bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan Pengarsipan >100 / 3 Bulan 0.8
dokumen dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan, 50-100/3 Bulan 0.6
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3 Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pengetikan lain-lain
50-100/3 Bulan 0.6
diluar surat-menyurat dan SPJ
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan pembukuan
>100 x / 3 Bulan 0.8
keuangan Puskesmas
(Pengambilan, Pencatatan
50-100 x/3 Bulan 0.6
dan penyimpanan) dalam 3
Bulan <50 x/ 3 Bulan 0.4
>100 x / 3 Bulan 0.8
Jumlah trip ekspedisi surat-
50-100 x/3 Bulan 0.6
menyurat dalam 3 bulan
<50 x/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah kunjungan ke
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
LUAR Jumlah kunjungan ke Pustu
2 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah kunjungan ke Pusling
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Kunjungan ke
50-100/3 Bulan 0.6
UKS/UKGS dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

42
Form B9 Supir

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Supir

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Pemeliharaan Kendaraan/Pusling (mencuci
50-100/3 Bulan 0.6
Mobil) selama 3 bulan
1 <50/ 3 Bulan 0.4
Trip (pulang-pergi) Mengantar Petugas >50 x/ 3 Bulan 0.3
2 Puskesmas dalam rangka Kunjungan Pasien 25-50 x/ 3 Bulan 0.2
(KIA, Skrining, UKS/UKGS dll) selama 3 bulan <25 x/ 3 Bulan 0.1
>10 x/ 3 Bulan 0.3
Trip (pulang-pergi) Mengantar Pasien Ke RS
3 5-10 x/ 3 Bulan 0.2
selama 3 bulan
<5 x/ 3 Bulan 0.1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

43
Form B10 Satpam

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Satpam

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>72 hari kerja / 3 Bulan 1.2
1 Pasien Rawat Inap yang dilayani 36-72 hari kerja / 3 Bulan 1
selama 3 bulan
<36 hari kerja / 3 Bulan 0.8

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

44
Form B11 Pramuhusada

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM Pasien Rawat Inap yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG selama 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.4
2-4 x/ 3 Bulan 0.8
LUAR Belanja Kebutuhan Puskesmas
2 <2 x/ 3 Bulan 0.6
GEDUNG selama 3 bulan
>100 / 3 Bulan 0.4

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

45
Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
N JENIS PRODUKSI JUMLAH BOBOT SKOR
O Bobot
x
10
Manajemen

Jumlah Perencanaan: >4 x/ 3 Bulan 0.8


Kepegawaian, Program, Anggaran, 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
Sarana-prasarana yang dilakukan
selama 3 bulan *) <2 x/ 3 Bulan 0.4
Monitoring: Kepegawaian, >4 x/ 3 Bulan 0.3
Program, Anggaran, Sarana- 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
prasarana yang dilakukan selama
3 bulan *) <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Evaluasi dan Pelaporan: >4 x/ 3 Bulan 0.8
Data Kepegawaian, Program, 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
Anggaran, Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3 bulan *) <2 x/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Memimpin Lokakarya >4 x/ 3 Bulan 0.3
Bulanan/Koordinasi intern 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Puskesmas yang dilakukan selama
DALAM 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
1 GEDUNG
Pembinaan

Jumlah Pembinaan Poliklinik yang >4 x/ 3 Bulan 0.3


dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pembinaan BPG/Klinik >4 x/ 3 Bulan 0.3
Gigi yang dilakukan selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pembinaan Poli KIA yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pembinaan Gudang Obat >4 x/ 3 Bulan 0.3
yang dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pembinaan Loket yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
2 LUAR Jumlah Pembinaan Posyandu >4 x/ 3 Bulan 0.8
GEDUNG yang dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
<2 x/ 3 Bulan 0.4
46
N JENIS PRODUKSI JUMLAH BOBOT SKOR
O Bobot
x
10
Jumlah Pembinaan Pusling yang >4 x/ 3 Bulan 0.8
dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
<2 x/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pembinaan Pustu yang >4 x/ 3 Bulan 0.8
dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
<2 x/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pembinaan UKS/UKGS >4 x/ 3 Bulan 0.3
yang dilakukan selama 3 bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Koordinasi dengan Dinkes,>4 x/ 3 Bulan 0.8
Pemda, Kelurahan/Kecamatan, 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
Kader, Sekolah, Hotel, Rumah
Makan, Pabrik/Home Industri dll <2 x/ 3 Bulan 0.4
yang dilakukan selama 3 bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

47
Form C2 Lain-lain

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Kegiatan lain-lain

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………

SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………………… <2x/3 Bulan 0,1
DALAM Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
1 GEDUNG ………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………………… <2x/3 Bulan 0,1
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………………… <2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Kunjungan Posyandu selama >4 x/3 Bulan 0,3
3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Pendampingan Kunjungan >4 x/3 Bulan 0,3
Pasien selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan di Pekan >4 x/3 Bulan 0,3
LUAR
2 Imunisasi Nasional selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
GEDUNG
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan dalam Bulan >4 x/3 Bulan 0,3
Vitamin A selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Lain-lain : >4 x/3 Bulan 0,3
………………………………………… 2-4x/3 Bulan 0,2
………………………… <2x/3 Bulan 0,1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

48
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA II
(Form B dan C)

49
Form B1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

SKOR
NO
PRODUK PRODUK Bobot
JENIS PRODUKSI BOBOT
INDIVIDU PUSKESMAS x
10
Jumlah Pasien yang
dilayani dalam 3 bulan
DALAM Jumlah Tindakan Medis
1
GEDUNG (Bedah Minor dll) yang
dilayani dalam 3 bulan

Jumlah pasien yang


dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling dalam
LUAR
2 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKS dalam 3
bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

50
Form B2 Dokter Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter Gigi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

SKOR
NO
PRODUK PRODUK Bobot
JENIS PRODUKSI BOBOT
INDIVIDU PUSKESMAS x
10
Jumlah Pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
DALAM Tindakan Medis
1
GEDUNG (Bedah Minor dll)
yang dilayani dalam
3 bulan

Jumlah pasien yang


dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR dalam 3 bulan
2
GEDUNG Jumlah kunjungan ke
UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKGS dalam
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

51
Form B2 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Bidan

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah pasien KIA/KB
yang dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah akseptor KB
yang dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pertolongan
DALAM
1 persalinan di Puskesmas
GEDUNG
yang dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu dalam 3
bulan
Jumlah pasien imunisasi
yang dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling dalam
3 bulan
Jumlah kunjungan ke
LUAR UKS dalam 3 bulan
2
GEDUNG Jumlah pasien yang
dilayani UKS dalam 3
bulan
Jumlah BPS yang dibina
dalam 3 bulan
Jumlah Poskesdes/Desa
siaga yang dibina dalam
3 bulan
Jumlah Kunjungan
Rumah dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

52
Form B3 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
DALAM
1 dilayani di Pustu
GEDUNG
dalam 3 bulan
Dokumen Asuhan
Keperawatan

Jumlah pasien yang


dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
rumah dalam 3
LUAR bulan
2
GEDUNG Jumlah Kunjungan
pada kelompok
khusus dalam 3
bulan
Jumlah Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen Asuhan
Keperawatan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

53
Form B3 Perawat Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat Gigi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah pasien yang
dilayani dalam 3 bulan
DALAM
1
GEDUNG Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR dalam 3 bulan
2
GEDUNG Jumlah kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS/UKGS
dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

54
Form B4 Asisten Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Asisten Apoteker

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah pasien yang
dilayani dalam 3 bulan
DALAM
1
GEDUNG Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS dalam
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

55
Form B5 Analis Laboratorium

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Analis Laboratorium

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
1 DALAM Jumlah specimen
GEDUNG yang diperiksa dalam
3 bulan

Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
wilayah binaan
Puskesmas dalam 3
LUAR
2 bulan
GEDUNG
Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
Sekolah dalam 3
bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

56
Form B6 Petugas Gizi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Gizi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
1 DALAM Jumlah pasien yang
GEDUNG ditimbang dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Pusling
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah penyuluhan di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah penyuluhan di
UKS dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

57
Form B7 Sanitarian

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Sanitarian

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
1 DALAM Pemetaan kesling
GEDUNG wilayah binaan
Puskesmas yang
dilakukan dalam 3
bulan
Jumlah tempat-
tempat umum yang
dikunjungi : hotel,
rumah makan dll
dalam 3 bulan
Jumlah surveilence
yang dilaksanakan
dalam 3 bulan
LUAR
2 Jumlah penyuluhan
GEDUNG
di Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah penyuluhan
di wilayah binaan
selama 3 bulan
Penyuluhan kesling
UKS per 1 sekolah
selama 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

58
Form B8 Petugas Loket

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Loket / Pekarya

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
Jumlah
Penyelesaian
rekapitulasi harian
pasien dalam 3
bulan
DALAM Jumlah kegiatan
1
GEDUNG pengarsipan kartu
pasien (pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam
3 bulan

Jumlah kunjungan
ke Pustu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
LUAR
2 Pusling dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

59
Form B8 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Staf Tata Usaha, keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Jumlah SPJ yang
diselesaikan dalam 3
Bulan
Jumlah Surat yang
diselesaikan dalam 3
Bulan
Jumlah Kegiatan
Pengarsipan dokumen
dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3
DALAM
1 Bulan
GEDUNG
Jumlah Pengetikan lain-
lain diluar surat-menyurat
dan SPJ dalam 3 Bulan
Jumlah Kegiatan
pembukuan keuangan
Puskesmas
(Pengambilan,
Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3
Bulan
Jumlah kunjungan ke
Pustu dalam 3 bulan
Jumlah trip ekspedisi
surat-menyurat dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan ke
LUAR Posyandu dalam 3 bulan
2
GEDUNG Kunjungan ke Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

60
Form B9 Supir

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Supir

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
1 Pemeliharaan
Kendaraan/Pusling
(mencuci Mobil) selama 3
bulan

2 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam rangka
Kunjungan Pasien (KIA,
Skrining, UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan

3 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Pasien Ke RS
selama 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

61
Form B10 Satpam

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Satpam

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
1 Jumlah hari jaga Jumlah jam kerja dalam 3
selama 3 bulan bulan : …….....hari

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

62
Form B11 Pramuhusada

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Pasien Rawat Inap
yang dilayani
selama 3 bulan
Penyelesain
pekerjaan Rutin
kebersihan
(menyapu,
mengepel, dll) di
Puskesmas dalam
DALAM
3 Bulan
1 GEDUNG
Penyelesaian
pekerjaan rutin di
dapur (mencuci,
menyiapkan
minuman dll) dalam
3 Bulan
Penyelesaian
pekerjaan non rutin
dalam 3 Bulan

2 LUAR Belanja Kebutuhan


GEDUNG Puskesmas selama
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

63
Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10

1 DALAM Manajemen
GEDUNG Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Monitoring:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi
intern Puskesmas yang
dilakukan selama 3
bulan
Pembinaan
Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3
bulan

Jumlah Pembinaan Poli


64
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
KIA yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Loket yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Pustu yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Posyandu yang
dilakukan selama 3
bulan

Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan

Jumlah Pembinaan
LUAR UKS/UKGS yang
2
GEDUNG dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes,
Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri
dll yang dilakukan
selama 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

65
Form C2 Lain-lain

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kegiatan Lain - lain

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS Bobot
x
10
Kegiatan Lain :
………………..
………………..
DALAM Kegiatan Lain :
1 GEDUNG ………………..
………………..
Kegiatan Lain :
………………..
………………..
Jumlah Kunjungan
Posyandu selama 3
bulan
Jumlah
Pendampingan
Kunjungan Pasien
selama 3 bulan
Jumlah
keikutsertaan di
LUAR Pekan Imunisasi
2
GEDUNG Nasional selama 3
bulan
Jumlah
keikutsertaan
dalam Bulan
Vitamin A selama 3
bulan
Lain-Lain :
………………..
………………..
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

66
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA III
(Form B dan C)

67
Form B1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………

VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien
yang dilayani di
Puskesmas dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
DALAM
1 Pustu dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah tindakan
medis (bedah
minor dll) yang
dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
LUAR Pusling dalam 3
2
GEDUNG bulan
Jumlah kunjungan
ke UKS dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani UKS
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

68
Form B1 Dokter gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter Gigi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X BOBOT
NILAI X
KOREKSI 10
Jumlah pasien yang
dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
DALAM dilayani di Pustu
1
GEDUNG dalam 3 bulan
Jumlah tindakan
medis (bedah minor,
Odentektomi dll)
yang dilayani dalam
3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKGS dalam
3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

69
Form B2 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Bidan

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien KIA/KB yang
dilayani di Puskesmas
dalam 3 bulan
Jumlah akseptor KB yang
dilayani dalam 3 bulan
DALAM Jumlah pertolongan
1
GEDUNG persalinan di Puskesmas
yang dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien imunisasi
yang dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
di Pustu dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
di Posyandu dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
di Pusling dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke UKS
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
LUAR
2 UKS dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah BPS yang dibina
dalam 3 bulan
Jumlah Poskesdes/Desa
siaga yang dibina dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan ke rumah
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

70
Form B3 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien
yang dilayani di
Puskesmas dalam
3 bulan
Jumlah pasien
DALAM
1 yang dilayani di
GEDUNG
Pustu dalam 3
bulan
Dokumen Asuhan
Keperawatan

Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
bulan
LUAR
2 Jumlah kunjungan
GEDUNG
ke rumah dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan
ke Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen Asuhan
Keperawatan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

71
Form B3 Perawat Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat Gigi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBO BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS T X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien yang
dilayani di
Puskesmas dalam 3
DALAM
1 bulan
GEDUNG
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
LUAR
2 UKS/UKGS dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di
UKS/UKGS dalam 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

72
Form B4 Asisten Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Asisten Apoteker

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien yang
dilayani di
Puskesmas dalam 3
DALAM
1 bulan
GEDUNG
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan

Jumlah pasien yang


dilayani di Posyandu
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

73
Form B5 Analis Lab

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Analis Laboratorium

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Secara
GEDUNG specimen yang
diperiksa dalam
3 bulan
Jumlah
specimen yang
diperiksa pada
saat skrining di
wilayah binaan
Puskesmas
LUAR
2 dalam 3 bulan
GEDUNG
Jumlah
specimen yang
diperiksa pada
saat skrining di
Sekolah dalam 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

74
Form B6 Petugas Gizi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Gizi

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Jumlah Pasien yang
GEDUNG ditimbang dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di Pusling
dalam 3 bulan
LUAR
2 Jumlah Pasien yang
GEDUNG
ditimbang di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah Penyuluhan
di Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah Penyuluhan
di UKS dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

75
Form B7 Sanitarian

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Sanitarian

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Jumlah kesling
GEDUNG wilayah binaan
Puskesmas yang
dilakukan dalam 3
bulan
Jumlah tempat-
tempat umum yang
dikunjungi : hotel,
rumah makan dll
dalam 3 bulan
Jumlah surveilence
yang dilaksanakan
selama 3 bulan
LUAR
2 Jumlah penyuluhan di
GEDUNG
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah penyuluhan di
wilayah binaan
selama 3 bulan
Penyuluhan kesling
UKS per 1 sekolah
selama 3 bulan

Catatan :
3) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
4) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

76
Form B8 Petugas Loket,
Pekarya
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Loket / Pekarya

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Jumlah pasien
yang dilayani
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan
ke Pustu dalam 3
bulan
Jumlah
Penyelesaian
rekapitulasi harian
DALAM
1 pasien dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah kegiatan
pengarsipan kartu
pasien
(pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan)
dalam 3 bulan

Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
LUAR
2 Pusling dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
77
Form B8 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Staf Tata Usaha, Staf Keuangan dan Kegiatan Administrasi lainnya

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 Jumlah SPJ yang diselesaikan
dalam 3 bulan
2 Jumlah surat yang diselesaikan

3 Jumlah kegiatan pengarsipan


dokumen dan surat-surat
Puskesmas (pencatatan,
penyimpanan dan pemusnahan)
dalam 3 bulan
4 Jumlah Pengetikan lain-lain
diluar surat menyurat dan SPJ
dalam 3 Bulan
5 Jumlah Kegiatan pembukuan
keuangan Puskesmas
(Pengambilan, Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3 Bulan
6 Jumlah trip ekspedisi surat-
menyurat dalam 3 bulan
7 Jumlah kunjungan ke Posyandu
dalam 3 bulan
8 Jumlah kunjungan ke Pustu
dalam 3 bulan

9 Jumlah kunjungan ke Pusling


dalam 3 bulan

10 Jumlah kunjungan ke UKS/UKGS


dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas 78
Form B9 Supir

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Supir

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 Pemeliharaan
Kendaraan/Pusling
(mencuci Mobil)
selama 3 bulan

2 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam
rangka Kunjungan
Pasien (KIA,
Skrining,
UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan

3 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Pasien
Ke RS selama 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

79
Form B10 Satpam

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Satpam

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 Jumlah hari jaga Jumlah jam
selama 3 bulan kerja dalam 3
bulan :
…….....hari

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

80
Form B11 Pramuhusada

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


NO
INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
1 DALAM Pasien Rawat
GEDUNG Inap yang
dilayani
selama 3
bulan
2 LUAR Belanja
GEDUNG Kebutuhan
Puskesmas
selama 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

81
Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Manajemen
1 Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian, Program,
Anggaran, Sarana-
prasarana yang dilakukan
selama 3 bulan *)
2 Monitoring: Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3 bulan
*)
3 Jumlah Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian, Program,
Anggaran, Sarana-
prasarana yang dilakukan
selama 3 bulan *)
4 Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi intern
Puskesmas yang
dilakukan selama 3 bulan
Pembinaan

1 Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang dilakukan
selama 3 bulan
2 Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3 bulan
3 Jumlah Pembinaan Poli
KIA yang dilakukan
selama 3 bulan
4 Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3 bulan
82
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
5 Jumlah Pembinaan Loket
yang dilakukan selama 3
bulan
6 Jumlah Pembinaan
Posyandu yang dilakukan
selama 3 bulan

7 Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan
8 Jumlah Pembinaan Pustu
yang dilakukan selama 3
bulan
9 Jumlah Pembinaan
UKS/UKGS yang
dilakukan selama 3 bulan
10 Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes, Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri dll
yang dilakukan selama 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

83
Form C2 Lain-lain

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kegiatan Lain - lain

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Kegiatan Lain :
………………..
……………...
………………
…..
Kegiatan Lain :
DALAM ………………..
1 GEDUNG ……………...
………………
…..
Kegiatan Lain :
………………..
……………...
………………
…..
2 LUAR Jumlah
GEDUNG Kunjungan
Posyandu
selama 3
bulan
Jumlah
Pendampinga
n Kunjungan
Pasien selama
3 bulan
Jumlah
keikutsertaan
di Pekan
Imunisasi
Nasional
selama 3
bulan
Jumlah
keikutsertaan
dalam Bulan
Vitamin A
selama 3
bulan
84
VARIABEL PRODUKSI

N JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR


O INDIVIDU PUSKESMAS X X
NILAI 10
KOREKSI
Lain-Lain :
………………
………………

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

85
TOTAL NILAI INDIVIDU
(Form D)

86
Form D

TOTAL NILAI INDIVIDU

Masa Penilaian : …………………………………………


Nama : …………………………………………

NO VARIABEL NILAI/SKOR

1 KELOMPOK PEGAWAI

2 PENDIDIKAN

3 MASA KERJA

4 KEHADIRAN

5 PENGURANG

6 PENAMBAH

Total (V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7)

87
DAFTAR
REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS
(Form E)

88
Form E

REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS


PUSKESMAS: ..................................

Masa Penilaian : …………………………………………


Jumlah Pegawai Puskesmas : …………………………………………

NO NAMA TOTAL SKOR INSENTIF YANG


INDIVIDU DITERIMA

TOTAL NILAI SELURUH PEGAWAI

Catatan :
Rumus perhitungan pemberian Insentif yang diterima oleh masing-masing Karyawan:
Total Nilai Individu X Jumlah Insentif yang akan dibagikan
Total Nilai Seluruh Pegawai

89