Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KABUPATEN KAPUAS HULU

Pas Fhoto
Berwarna
3 4

NIP : 19730820 199908 1 001

NAMA : GOJALI

JABATAN : PENGAWAS PNFI

INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA


PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
KANTOR KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


PERHATIAN
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK

2. Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi

Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 1 9 7 3 0 8 0 2 1 9 9 9 0 8 1 0 0 1
2. Nama Lengkap : GOJALI
3. Gelar Kesarjanaan : Sarjana Hukum Islam
4. Tempat / Tgl. Lahir : KARAWANG, 20 AGUSTUS 1973
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon CPNS 2. PNS 3. Pensiun 4. TNI/POLRI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK

2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat dep. Lain dpb

7. TNI/POLRI yang ditugas karyakan

9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara

02. C L T N 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa

03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman

04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang disiplin sesuai PP.30/1980

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal : KOMPLEK PERUM PEMDA II PERMAI NO. 57


RT: II RW: IV Telp. 0567 2703084 Kode Pos : 78711
Desa/Kelurahan *) : HILIR KANTOR Kecamatan : PUTUSSIBAU UTARA
Kab./Kodya *) : KAPUAS HULU Propinsi : KALIMANTAN BARAT
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : J 160544 Nomor Kartu ASKES : 000220 5


14. Nomor Kartu Taspen : 132245287 Nomor KARIS/KARSU :

15. NPWP :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS


1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor II 2100027100 Tgl. Bln. Thn.

2. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN BARAT


3. Surat Keputusan CPNS : Nomor SK.813.2/150/UP-C Tgl. 1 5 Bln. 1 0 Thn. 1 9 9 9
4. Pangkat / Go. Ruang : PENGATUR MUDA TK. I / II/B
5. T.M.T CPNS : Tgl. 0 1 Bln. 0 8 Thn. 1 9 9 9

* Coret yang tidak perlu

Halaman 1

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI KAPUAS HULU

2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.12/23/UP Tgl. 2 8 Bln. 0 9 Thn. 2 0 0 1


3. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK. I, II/B

4. T.M.T PNS : Tgl. 0 1 Bln. 1 0 Thn. 2 0 0 1


5. Sumpah/Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI KAPUAS HULU

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor 823.3 / 2-23 / bkd / PM-B


3. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA Tk.I , III?B

4. T.M.T Pangkat : Tgl. 0 1 Bln. 1 0 Thn. 2 0 0 9

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR


1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor : 822.3/217/Kec-Bk/Sekc. Tgl. 2 5 Bln. 0 8 Thn. 2 0 0 9
2. TMT KGB : Tgl. 0 1 Bln. 0 8 Thn. 2 0 1 1
3. Kantor Pembayaran Gaji :

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

2. Instansi Tempat Bekerja :


a. Departemen / Prop. *) : KALIMANTAN BARAT

b. Kabupaten / Kodya *) : KAPUAS HULU

c. Kecamatan / Kelurahan *) : PUTUSSIBAU UTARA

d. Desa / Kelurahan *) : PUTUSSIBAU KOTA

3. Unit Kerja : KANTOR CAMAT BIKA

4. Lokasi Kerja : KECAMATAN BIKA

a. Propinsi : KALIMANTAN BARAT

b. Kabupaten / Kodya *) : KAPUAS HULU

G. JABATAN SAAT INI


1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KAPUAS HULU

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 822.2 /52 / TU- Tgl. 2 3 Bln. 0 4 Thn. 2 0 0 5
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI

4. Eslon : 11. I.A 12. I.B 22. II.B 31. III.A 32. IIIB

41. IV.A 42. IV.B 51. VB 99 NON ESELON

5. Nama Jabatan : PENILIK PNFI

6. T.M.T Jabatan : Tgl. 0 1 Bln. 0 4 Thn. 2 0 0 5


7. SK. Pelantikan : Nomor Tgl. Bln. Thn.

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

* Coret yang tidak perlu

Halaman 2

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT
PEJABATYANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
Pengaur Muda Tk. I , II/B 01-08-1999 Gubernur Kalbar 813.2/150/UP-C 115-10-1999

Pengatur, II/C 01-04-2003 Bupati Kapuas Hulu 823.2/109/KKD-C 04-04-2003

Pengatur Tk.I , II?D 01-04-2005 Bupati Kapuas Hulu 823.2/1/393/KKD-C 28-03-2005

Penata Muda, III/A 01-04-2007 Bupati Kapuas Hulu 823.3/3-065/KKD/MPG 14-09-2009

Penata Muda Tk.I , III/B 01-10-2009 Bupati Kapuas Hulu 823.3/2-23/BKD/PM-B 14-09-2009

Penata, III?C

Penata Tk.I , III/D

Pembina, IV/A

Pembina Tk.I , IV/B

I. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN


SURAT KEPUTUSAN
JENIS
UNIT KERJA NAMA JABATAN ESLON TMT PEJABAT YG
JABATAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural

2. Fungsional Guru Pratama 01-08-1999 Kepala Dinas 021.83/149/TU-B 14-09-2009

SDN No.02 3. Pjb. Negara Tingkat I Pendidikan Kab.


Nanga Manday 4. Non Struktural Kapuas Hulu
5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional Guru Muda 01-08-1999 Bupati Kapuas Hulu 823.2/109/KKD-C 04-04-2003


SDN No.02 3. Pjb. Negara
Nanga Manday 4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional Guru Muda Tk.I 01-04-2005 Bupati Kapuas Hulu 823.2/1/393/KK 28-03-2005
SDN No.02 3. Pjb. Negara D-C
Nanga Manday 4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

Kantor Camat 2. Fungsional Penilik Pelaksana 01-04-2007 Bupati Kapuas Hulu 823.3/3- 14-09-2009
065/KKD/MPG
Manday 3. Pjb. Negara Lanjutan
4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

Dinas Pendidikan 2. Fungsional Penilik Pelaksana 01-10-2009 Bupati Kapuas Hulu 823.3/2- 14-09-2009
23/BKD/PM-B
Pemuda dan 3. Pjb. Negara Lanjutan
Olah Raga 4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri
* Coret yang tidak perlu

Halaman 3

J. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI


JENIS KEDUDUKAN DALAM LAMA DALAM JABATAN
NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN ALAMAT
ORGANISASI ORGANISASI TG. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol IPI (Ikatan Penilik
Indonesia) Kab.
2. Profesi Indonesia) Kab. Anggota
3. Sosial
Kapuas Hulu
1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN


SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN THN ASAL PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAK

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI


SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

* Coret yang tidak perlu

Halaman 4

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
Bahasa Melayu
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
Bahasa Sunda
Bahasa Sunda
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


TINGKAT STTB
JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS TEMPAT NAMA KEPSEK /REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
/ PTN

MI - Miftahul Falah Karawang Moh. Noor Wi.LXXXVI.86.10 05-05-1986


0 016739

MTS - Al Hurriyah Karawang Makin Suherman E.IV/W.I/MTs./38 24-06-1989


406/89

MA Pend. Agama Baitul Arqom Bandung DRS. Ma'mun Sudrajat E.IV/i/MA/4948/ 05-05-1986
92

IAIN Pend. Agama Islam Sunan Gunung Bandung Prof.DR.H.Racmat IN 10/013044 03-06-1992
Djati Djatnika
STIS Hukum Islam Syarif Pontianak Drs. Muhammad 10956/3.03.11/0 12-07-2010
Abdurrahman Rahmatullah, M.Ag. 7/2010

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

* Coret yang tidak perlu

Halaman 5

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN STTPL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPL
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN NOMOR TANGGAL
TG. MULAI TGL. SELESAI JAM

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKA KARYA/SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN STTPL
NAMA TEMPAT
SEMINAR/LOKA SEMINAR/LOKA PENYELENGGARA ANGKATAN
KARYA/SIMPOSIUM KARYA/SIMPOSIUM TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

* Coret yang tidak perlu

Halaman 6

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


LAMA PENDIDIKAN STTPL

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN


TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
U. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : H.GOAR

2. Tempat / Tgl. Lahir : KARAWANG Tgl. Bln. Thn. 1 9 2 9


3. Pekerjaan : -

4. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN JUNTI KAUM


RT: V RW: VI Telp. - Kode Pos : 48321
Desa/Kelurahan *) : KUTAGANDOK Kecamatan : KUTAWALUYA
Kab./Kodya *) : KARAWANG Propinsi : JAWA BARAT
1. Nama Ibu : Hj. SITI ROMLAH

2. Tempat / Tgl. Lahir : KARAWANG Tgl. Bln. Thn. 1 9 3 4


3. Pekerjaan : -

4. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN JUNTI KAUM


RT: V RW: VI Telp. - Kode Pos : 48321
Desa/Kelurahan *) : KUTAGANDOK Kecamatan : KUTAWALUYA
Kab./Kodya *) : KARAWANG Propinsi : JAWA BARAT

V. DATA SUAMI / ISTRI


NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT TGL. LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PEKERJAAN

YUSI RIYANTI, A. Ma. KALIS, 11 APRIL 1974 6 APRIL 2006 - PNS

* Coret yang tidak perlu

Halaman 7

W. DATA ANAK
JENIS STATUS
NAMA ANAK TEMPAT TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN

1. Anak Kandung 1. Dapat


ZAINAL MUTAQIN KARAWANG, 24-06-1996 LK 2. Anak Angkat 2. Tidak SMP PELAJAR
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat


2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat


2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat


2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat


2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat


2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

X. DATA SAUDARA KANDUNG


JENIS
NAMA SAUDARA KANDUNG TEMPAT TGL. LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN

HJ. Siti Khodijah Karawang, Pr Ibu Rumah Tangga

H. Karnuddin Karawang, Lk Wiraswasta

Dengan ini saya menyatakan bahwa datayang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : PUTUSSIBAU, 13 SEPTEMBER 2009


Atasan Langsung Diisi oleh,

MUHAMMAD SUHADA, A.Md. Pd.


NIP. 19631007 198601 1 007

* Coret yang tidak perlu

Halaman 8