Anda di halaman 1dari 139

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : 337 / SMPN 4 / KP / 2004


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n SYAWALIS G
NIP 130679719
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : SYAWALIS G
NIP / Karpeg : 130679719 / B 665519
Tempat / Tanggal lahir : Plaju , 15 Juni 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : D III - A III
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Pembina / IV a
Pendidikan Tertinggi : D III - A III
Jabatan Guru : Guru Pembina
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2002 dan 2003
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( III d )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama ### + ### = ### 80 % x 400 = 320

2 Penunjang ### + ### = ### 20 % x 400 = 80

Jumlah ### + ### = ### 400

Kesimpulan
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………………….
823.3/068/BKD/X/2002
Guru Dewasa TK I ( III d ) per 01 Juli 2002 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80% x ### = ###
- Unsur Penunjang = 20% x ### = ###

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari
Guru Dewasa TK I ( III d ) ke Guru Pembina ( IV a )
ialah : 400 - ### = 72,457 terdiri dari
- Unsur utama = 80% x 72,457 = 57,9656
- Unsur Penunjang = 20% x 72,457 = 14,4914

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester ialah :


- Unsur utama = ###
- Unsur Penunjang = ### +
###
4 Oleh sebab itu, maka Sdr SYAWALIS G NIP 130679719
Guru Dewasa TK I ( III d ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan
Guru Pembina ( IV a ) untuk periode 01 April 2005
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : SYAWALIS G
NIP : 130679719
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa TK I / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2002/2003 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4

1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy Terlampir


2 Menjadi Wali Kelas selama 3 tahun 118/SLTP 4/OT/2002
3 Menjadi Guru piket selama 3 tahun 229/SLTP4/OT/2003
238a/SMP4/OT/2004
4 Menjadi Panitia MOS selama 2 tahun 114b/SLTP4/GM/2002
207b/SLTP4/GM/2003
214b/SMP4/GM/2004

5 Menjadi Panitia PSB selama 1 tahun 214a/SMP4/PR/2004

6 Piagam Penghargaan Kecerdasan Majemuk 09/Pan.SN/PG.PKP/IV/2003


7 Seminar Nasional “Reformasi Pendidikan” Foto Copy Terlampir
8 Sosialisasi dan Workshop Kurikulum 2004 Foto Copy Terlampir

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 6 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Matematika

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai Pebruari 2002
Tahun Pelajaran 2001 / 2002 Sampai dengan 31 Desember Tahun Pelajaran 2004/2005

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 12 jam 12 jam 12 jam ….. jam ….. jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU PEMBINA

MASA PENILAIAN : 01 Maret 2002 s.d 31 DESEMBER 2004

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : SUTARHAN
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 130793351 / A 159763
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Tempilang, 06 Maret 1958
4 JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN YANG TELAH : D III - A III
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata TK I / III d / 01 April 2002


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Dewasa TK I / 01 Maret 2002
MASA KERJA LAMA : 18 Tahun 01 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 20 Tahun 10 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH :

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut SK PAK NO

3884 / Pend / PAK / KP / 2002

303,569 X 80% 242,855 242,855

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam
e) antara 81 - 160 jam 2 x 4 4
f) antara 30 - 80 jam 1x 1 1
JUMLAH 242,855 5 247,855

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 8,5 Cawu

( 8,5 x 2,775 ) 23,588 23,588


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama ( 8,5 x 4,165 ) cawu 35,403 35,403
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama ( 8,5 x 1,39 ) cawu 11,815 11,815
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama ( 8,5 x 0,925)cawu 7,8625 7,8625
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
( 8,5 x 0,925 ) Semester 7,8625 7,8625

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) guru dalam proses belajar mengajar
selama 3/2 ( 3 x 0,850 ) 3 Semester 3,825 3,825
8) Bonus selama …………. semester
………………………….. Jam
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah 3 kali 1,35 1,35

b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : 9,15 jam 0,183 0,183

- Anggota, sejumlah : …….. jam

2 Kepala Sekolah 2 kali 8 8

Wakil Kepala Sekolah 4 4


JUMLAH UNSUR UTAMA 242,855 108,889 351,744

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
3884 / Pend / PAK / KP / 2002
303,569X 20 % 60,714 60,714

2 PENGABDIAN MASYARAKAT
- Anggota Kwarcab selama 3 tahun 0,45 0,45
- Anggota KPN selama 3 tahun 0,75 0,75

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah 1 kali 1 1

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : PGRI
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,5 1,5
c Menjadi
- Panitia PSB selama 3 tahun 0,75 0,75
- Tim Jaringan Informasi KBK 0,25 0,25
selama 1 tahun

d Menjadi………..………………………………
- Panitia MOS selama 2 tahun 0,50 0,50

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah

1) Pengurus, sejumlah…………...…bulan

2) Anggota, sejumlah…..………...…bulan

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama ……... tahun

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama …. tahun

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama …….. tahun

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,

selama 1 kali 3 3

- Tingkat Propinsi, selama…………..kali


- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama 1 kali 1 1

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 60,714 9,20 69,914

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 303,569 118,089 421,658


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Cawu 3 Tahun Pelajaran 2001/2002 Pangkalpinang 6 Desember 2004


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2002/2003 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2003/2004
Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

S U T A R H AN
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
PERSETUJUAN

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
2.55
7.65
3.825
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : 337 / SMPN 4 / KP / 2004


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n SUTARHAN
NIP 130793351
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : SUTARHAN
NIP / Karpeg : 130793351 / A 159763
Tempat / Tanggal lahir : Tempilang, 06 Maret 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : D III - A III
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Pembina / IV a
Pendidikan Tertinggi : D III - A III
Jabatan Guru : Guru Pembina
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2002 dan 2003
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( III d )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 242,855 + 108,889 = 351,744 80 % x 400 = 320

2 Penunjang 60,714 + 9,20 = 69,914 20 % x 400 = 80

Jumlah 303,569 + 118,089 = 421,658 400

Kesimpulan
823.3/053/BKD/IV/2002
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………………….
Guru Dewasa TK I ( III d ) per 01 Maret 2002 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80% x 303,569 = 242,855
- Unsur Penunjang = 20% x 303,569 = 60,714

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari
Guru Dewasa TK I ( III d ) ke Guru Pembina ( IV a )
ialah : 400 - 303,569 = 96,431 terdiri dari
- Unsur utama = 80% x 96,431 = 77,145
- Unsur Penunjang = 20% x 96,431 = 19,286

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester 1 Cawu ialah :


- Unsur utama = 108,889
- Unsur Penunjang = 9,20 +
118,089
4 Oleh sebab itu, maka Sdr SUTARHAN NIP 130793351
Guru Dewasa TK I ( III d ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan
Guru Pembina ( IV a ) untuk periode April 2005
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa TK I / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2002/2003 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4
1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy Terlampir
2 Menjadi Panitia PSB selama 3 tahun 220/SLTP3/PKP/2002
208/SLTP4/PR/2003
214a/SMP4/PR/2004
3 Menjadi Panitia MOS selama 2 tahun 207/SLTP4/GM/2003
214b/SMP4/GM/2004
4 Tim Jaringan Informasi KBK selama 1 tahun 183a/SMP4/OT/2004
5 Satuan Karya Pramuka Dirgantara Foto Copy Terlampir
6 Koperasi Pegawai Negeri selama 3 tahun Foto Copy Terlampir
7 Piagam Penghargaan Pramuka Foto Copy Terlampir
8 Piagam Penghargaan Seminar Pendidikan Foto Copy Terlampir
9 Piagam Penghargaan Satya Lancana Karya Satya 70933/4-6/2003
20 tahun

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 6 Desember 2004


Kepala Sekolah
SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DRA. HJ. NOOR LAILA AMIN
NIP : 131479994
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : MAULAI AHADI


NIP : 130893361 / C 0419003
Pangkat / Golongan Ruang : 0
Jabatan Guru : 0
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : 0

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai Semester I
Tahun Pelajaran 2004 / 2005 Sampai dengan 31 Desember Tahun Pelajaran 2006 / 2007

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 26 jam 26 jam 20 jam 20 jam 18 jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, Juni 2008


Kepala Sekolah

DRA. HJ. NOOR LAILA AMIN


NIP. 131686963
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN GURU
UNTUK GURU PEMBINA

MASA PENILAIAN : 15 JULI 2004 s.d 30 DESEMBER 2006

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :

2 NIP/NOMOR SERI KARPEG :

3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

4 JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN YANG TELAH :


5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT :

7 JABATAN GURU/TMT :

MASA KERJA LAMA :


8
GOLONGAN BARU :

9 JENIS GURU :

10 TUGAS :

11 ALAMAT SEKOLAH :

RUMAH :

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut SK PAK NO

800 / 010 / DINPENDIK / PAK / 2004

330,526 X 80 %

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam
e) antara 81 - 160 jam
f) antara 30 - 80 jam 1 X

JUMLAH
c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5

semester 3/2 ( 5 X
x 2,775 )
2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 5 x 4,165 ) semester
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2( 5 x 1,39 ) semester
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 5x0,925)semester
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
3/2( 5 x 0,925 ) Semester

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester
7) M/MB*) guru dalam proses belajar mengajar
selama ………………….. Semester
8) Bonus selama 5 semester
selama 3/2( 20 x 0,830 ):18 semester
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah 2 kali

b) Menyusun soal, sejumlah 2 kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : …………. jam


- Anggota, sejumlah : 2 jam

JUMLAH UNSUR UTAMA

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan
c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
800 / 010 / DINPENDIK / PAK / 2004
330,526 X 20 %

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah 1 kali

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : Anggota PGRI
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun
c Menjadi

- Panitia MOS 3 tahun


3 X 0,2

d Menjadi Panitia Penyelenggara Tim


Penyusun kisi - kisi Penulisan Naskah
Soal , Korektor Ujian Sekolah
Selama 2 tahun

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah


Kreativitas siswa, olahraga dan seni
1) Pengurus, sejumlah…………...…bulan

2) Anggota, sejumlah…..……1...…bulan

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama 3 tahun

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama …. tahun

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,

selama……………………………….kali
- Tingkat Propinsi, selama…………..kali
- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama……………………………….kali
c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Pangkalpinang ,
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2004/2005 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2005/2006
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2006/2007
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2007/2008

DRA. HJ. NOOR LAILA AMIN


NIP 131479994

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
224.91
337.365
18.7425
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : ENDANG SUMARA


NIP : 131418229
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Matematika

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai 15 Juli 2002
Tahun Pelajaran 2002 / 2003 Sampai dengan 31 Desember Tahun Pelajaran 2004/2005

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 28 jam 28 jam 28 jam ….. jam ….. jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU PEMBINA

MASA PENILAIAN : 01 JULI 2002 s.d 31 DESEMBER 2004

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : ENDANG SUMARA
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 131418229 / E 369910
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Pendopo , 05 Nopember 1962
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH : D III - A III
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata TK I / III d / 01 Oktober 2002


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Dewasa TK I / 01 Juli 2002
MASA KERJA LAMA : 15 Tahun 11 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 18 Tahun 04 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar Matematika
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH : Jl. Kacang Pedang I Pangkalpinang
:

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut SK PAK NO

4919 / Pend / PAK / KP / 2002

329,170 X 80% 263,336 263,336

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam
e) antara 81 - 160 jam 2 x 4 4
f) antara 30 - 80 jam
JUMLAH 263,336 4 267,336

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5

semester 3/2 ( 5 x 2,775 ) 20,8125 20,8125


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 5 x 4,165 ) semester 31,2375 31,2375
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2( 5 x 1,39 ) semester 10,425 10,425
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 5x0,925)semester 6,9375 6,9375
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
3/2( 5 x 0,925 ) Semester 6,9375 6,9375

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) guru dalam proses belajar mengajar
selama 3/2 ( 2 x 5 x 0,425 ) Semester 6,375 6,375
8) Bonus selama 5 semester
selama 3/2( 54 x 4,165 ):18 semester 18,7425 18,7425
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali

b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : …………. jam

- Anggota, sejumlah : 51 jam 1,02 1,02

JUMLAH UNSUR UTAMA 263,336 106,488 369,824


Catatan : *) Coret yang tidak perlu
M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
4919 / Pend / PAK / KP / 2002
329,170X 20 % 65,834 65,834

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah 1 kali 1 1

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : PGRI
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,5 1,5
c Menjadi

- Panitia MOS 3 tahun 0,6 0,6


d Menjadi………..………………………………
- Panitia PSB 1 tahun 0,2 0,2

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah

1) Pengurus, sejumlah…………...…bulan
2) Anggota, sejumlah…..………...…bulan

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama 3 tahun 1,5 1,5

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama …. tahun

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,
selama……………………………….kali
- Tingkat Propinsi, selama…………..kali
- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama……………………………….kali

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 65,834 6,3 72,134

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 329,17 112,788 441,958


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Pangkalpinang 6 Desember 2004


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2002/2003 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2003/2004
Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

S U T A R H AN
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN
…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
224.91
337.365
18.7425
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Jalan RE. Martadinata No.182, Kelurahan Ampui, Kecamatan Pangkalbalam, Pangkalpinang Telepon 422110

Nomor : 823.3 / 397 / SMPN4 / 2006


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n ALI HANAFIAH
NIP 130893361 / C 0419003
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : ALI HANAFIAH
NIP / Karpeg : 130893361 / C 0419003
Tempat / Tanggal lahir : Tanjung Raja , 29 September 1959
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : DI-AI
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Pembina / IV a
Pendidikan Tertinggi : DI-AI
Jabatan Guru : Guru Pembina
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2005 dan 2006
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( III d )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN , S.Pd
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 246,416 + 80,9333 = 345,3493 80 % x 400 = 320

2 Penunjang 66,1052 + 6,2 = 72,3052 20 % x 400 = 80

Jumlah 330,526 + 87,1333 = 417,6593 400

Kesimpulan
800 / 010 / DINPENDIK / PAK / 2004
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………………….
Guru Dewasa TK I ( III d ) per 01 April 2004 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80% x 330,526 = 264,4208
- Unsur Penunjang = 20% x 330,526 = 66,1052

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari
Guru Dewasa TK I ( III d ) ke Guru Pembina ( IV a )
ialah : 400 - 330,526 = 69,474 terdiri dari
- Unsur utama = 80% x 69,474 = 55,5792
- Unsur Penunjang = 20% x 69,474 = 13,8948

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester ialah :


- Unsur utama = 80,933
- Unsur Penunjang = 6,2 +
87,133
4 Oleh sebab itu, maka Sdr ALI HANAFIAH NIP 130893361 / C 0419003
Guru Dewasa TK I ( III d ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan
Guru Pembina ( IV a ) untuk periode April 2007
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah

S U T A R H A N , S.Pd
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN , S.Pd


NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : ALI HANAFIAH
NIP : 130893361 / C 0419003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2004/2005 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2006/2007

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4

1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy terlampir

2 Menjadi Guru piket selama 3 tahun 238a/SMP4/OT/2004


214a/SMP4/OT/2005
800/06.a/SMP4/2006

3 Menjadi Panitia MOS selama 3 tahun 214b/SMP4/GM/2004


204/SMP4/GM/2005
421.3/264/SMP4/2006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah

S U T A R H A N , S.Pd
NIP 130793351
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : 337 / SMPN 4 / KP / 2004


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n ENDANG SUMARA
NIP 131418229
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : ENDANG SUMARA
NIP / Karpeg : 131418229 / E 369910
Tempat / Tanggal lahir : Pendopo , 05 Nopember 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : D III - A III
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Pembina / IV a
Pendidikan Tertinggi : D III - A III
Jabatan Guru : Guru Pembina
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2002 dan 2003
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( III d )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 263,336 + 106,488 = 369,824 80 % x 400 = 320

2 Penunjang 65,834 + 6,3 = 72,134 20 % x 400 = 80

Jumlah 329,17 + 112,788 = 441,958 400

Kesimpulan
823.3/068/BKD/X/2002
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………………….
Guru Dewasa TK I ( III d ) per 01 Juli 2002 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80% x 329,17 = 263,336
- Unsur Penunjang = 20% x 329,17 = 65,834

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari
Guru Dewasa TK I ( III d ) ke Guru Pembina ( IV a )
ialah : 400 - 329,17 terdiri dari 70,83
- Unsur utama = 80% x 70,83 = 56,664
- Unsur Penunjang = 20% x 70,83 = 11,333

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester ialah :


- Unsur utama = 106,488
- Unsur Penunjang = 6,3 +
112,788
4 Oleh sebab itu, maka Sdr ENDANG SUMARA NIP 131418229
Guru Dewasa TK I ( III d ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan
Guru Pembina ( IV a ) untuk periode April 2005
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : ENDANG SUMARA
NIP : 131418229
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa TK I / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2002/2003 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4

1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy Terlampir


2 Menjadi Wali Kelas selama 3 tahun 118/SLTP 4/OT/2002
3 Menjadi Guru piket selama 3 tahun 229/SLTP4/OT/2003
238a/SMP4/OT/2004
4 Menjadi Panitia MOS selama 2 tahun 114b/SLTP4/GM/2002
207b/SLTP4/GM/2003
214b/SMP4/GM/2004

5 Menjadi Panitia PSB selama 1 tahun 214a/SMP4/PR/2004

6 Piagam Penghargaan Kecerdasan Majemuk 09/Pan.SN/PG.PKP/IV/2003

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 6 Desember 2004


Kepala Sekolah
SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : TITY SUMIATY SILALAHI


NIP : 131579516
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan Guru : Guru Madya TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Bahasa Inggris

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai 15 Juli 2002
Tahun Pelajaran 2002 / 2003 Sampai dengan 31 Desember Tahun Pelajaran 2004/2005

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 24 jam 24 jam 30 jam ….. jam ….. jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU DEWASA

MASA PENILAIAN : 15 - 01 - 2003 s.d 31 -12 - 2005

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : TITY SUMIATY SILALAHI
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 131579516 / E 369936
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Dabo Singkep , 27 Mei 1953
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH : PGSMTP
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata Muda TK I / III b


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Madya TK I / 01 April 2003
MASA KERJA LAMA : 12 Tahun 02 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 15 Tahun 02 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar Bahasa Inggris
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH :

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut

160,308 X 80% 128,2464 128,2464

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam
e) antara 81 - 160 jam
f) antara 30 - 80 jam 1X
Pelatihan Penulisan Artikel
JUMLAH 128,2464 128,2464

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 6

semester 3/2 ( 6 x 1,39 ) 12,51 12,51


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 6 x 2,08 ) semester 18,72 18,72
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2( 6 x 0,695 ) semester 6,255 6,255
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 6 x 0,46)semester 4,185 4,185
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
3/2 ( 6 x 0,46) Semester 4,185 4,185

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
selama 3/2 ( 6 x 0,15 ) Semester 1,35 1,35
8) Bonus selama 6 semester
selama 3/2 ( 32 x 0,830 ): 18 jam 2,213 2,213
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali

b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : …………. jam

- Anggota, sejumlah : 3 tahun 2,692 2,692

JUMLAH UNSUR UTAMA 128,2464 52,11 180,3564


Catatan : *) Coret yang tidak perlu
M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT

160,308 X 20 % 32,0616 32,0616

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah ……... kali

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : PGRI
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,5 1,5
3 x 0,5
c Menjadi
Anggota Grant Widya Krama 0,25 0,25

d Menjadi Panitia MOS 3 Tahun 0,6 0,6


3 x 0,2
e Menjadi Panitia PSB 1 Tahun
1 x 0,2 0,2 0,2

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah

1) Pengurus, sejumlah…………...…bulan
2) Anggota, sejumlah…..………...…bulan

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama 3 tahun 1,5 1,5

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama …. tahun

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,

selama……………………………….kali
- Tingkat Propinsi, selama…………..kali
- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama 2 kali 2 2

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 32,0616 7,3 39,3616

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 160,308 59,41 219,718


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Pangkalpinang 15 Desember 2005


Semester II Tahun Pelajaran 2002/2003 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2003/2004
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2004/2005
Semester I Tahun Pelajaran 2005/2006

S U T A R H AN SPd
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN
…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : / SMPN 4 / KP / 2005


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n TITY SUMIATY SILALAHI
NIP 131579516
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : TITY SUMIATY SILALAHI
NIP / Karpeg : 131579516 / E 369936
Tempat / Tanggal lahir : Dabo Singkep , 27 Mei 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat dan Golongan : Penata Muda TK I / III b
Pendidikan Tertinggi : PGSMTP
Jabatan Guru : Guru Madya TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Penata / III c
Pendidikan Tertinggi : PGSMTP
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2003 dan 2004
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 6 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( Penata Muda TK I / III b )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN SPd
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 121,986 + 50,8275 = 172,8135 80 % x 200 = 160

2 Penunjang 30,4966 + 6,9 = 37,3966 20 % x 200 = 40

Jumlah 152,483 + 57,7275 = 210,2101 200

Kesimpulan
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK 823.3/068/BKD/X/2002
Guru Madya TK I ( III b ) per 01 Juli 2002 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80% x 152,483 = 121,986
- Unsur Penunjang = 20% x 152,483 = 30,4966

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari
Guru Madya TK I ( III b ) ke Guru Dewasa ( III c )
ialah : 200 - 152,483 terdiri dari : 47,517
- Unsur utama = 80% x 47,517 = 38,0136
- Unsur Penunjang = 20% x 47,517 = 9,5034

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester ialah :


- Unsur utama = 50,8275
- Unsur Penunjang = 6,9 +
57,7275
4 Oleh sebab itu, maka Sdr TITY SUMIATY SI NIP 131579516
Guru Madya TK I ( III b ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan
Guru Dewasa ( III c ) untuk periode April 2005
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : TITY SUMIATY SILALAHI
NIP : 131579516
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Madya TK I / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2002/2003 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4

1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy Terlampir


2 Menjadi Wali Kelas selama 3 tahun 118/SLTP 4/OT/2002
3 Menjadi Guru piket selama 3 tahun 229/SLTP4/OT/2003
238a/SMP4/OT/2004
4 Menjadi Panitia MOS selama 2 tahun 207b/SLTP4/GM/2003
214b/SMP4/GM/2004
5 Piagam pelatihan journalistik siswa dan Prakonteks Foto Copy Terlampir
Majalah Dinding
6 Piagam Sosialisasi dan Workshop Kurikulum 2004 Foto Copy Terlampir
7 Karya Ilmiah
Strategi Penuntasan Belajar Pendidikan Dasar Foto Copy Terlampir
di Kota Pangkalpinang

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 6 Desember 2004


Kepala Sekolah
SUTARHAN
NIP 130793351
4922 / Pend / PAK / KP / 2002
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : Dra. SUJARMI


NIP : 132229648
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan Guru : Guru Madya TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Bahasa Indonesia

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai 15 Juli 2002
Tahun Pelajaran 2002 / 2003 Sampai dengan 31 Desember Tahun Pelajaran 2004/2005

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 24 jam 24 jam 30 jam ….. jam ….. jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU DEWASA

MASA PENILAIAN : JULI 2002 s.d 31 DESEMBER 2004

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Dra. SUJARMI
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 132229648 / J 022165
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang, 25 Agustus 1967
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH : S1 - A IV
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata Muda TK I / III b / 01 Oktober 2002


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Madya TK I / 01 Juli 2002
MASA KERJA LAMA : 03 Tahun 07 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 05 Tahun 0 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar Bahasa Indonesia
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH : Jl. Sinar Bulan Pintu Air Atas Pangkalpinang
:

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut SK PAK NO

4922 / Pend / PAK / KP / 2002

152,483 X 80% 121,986 121,986

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam
e) antara 81 - 160 jam
f) antara 30 - 80 jam 1X 1 1
Pelatihan Penulisan Artikel
JUMLAH 1 122,986

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5

semester
2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 5 x 1,390 ) semester 10,425 10,425
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2( 5 x 2,080 ) semester 15,6 15,6
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 5x0,695)semester 5,2125 5,2125
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
………………. Semester

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
mading selama 3/2 ( 5 x 0,760 ) Semester 5,7 5,7
8) Bonus selama 5 semester
selama 3/2( 48jam x 2,080 ):18 semester 8,32 8,32
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali

b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : …………. jam

- Anggota, sejumlah : 2 tahun 0,57 0,57


10) Karya tulis dibidang Pendidikan 4 4

JUMLAH UNSUR UTAMA 121,986 50,8275 172,8135


Catatan : *) Coret yang tidak perlu
M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
4922 / Pend / PAK / KP / 2002
152,483X 20 % 30,4966 30,4966

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah 2 kali 2 2

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai :
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,5 1,5
c Menjadi

- Panitia MOS 2 tahun 0,4 0,4


d Menjadi………..………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………..…………………………………tahun

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah

1) Pengurus, sejumlah…………...…bulan
2) Anggota, sejumlah…..………...…bulan

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama 3 tahun 1,5 1,5

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama …. tahun

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,
selama……………………………….kali
- Tingkat Propinsi, selama…………..kali
- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama……………………………….kali

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 30,4966 6,9 37,3966

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 152,483 57,7275 210,2101


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Pangkalpinang 6 Desember 2004


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2002/2003 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2003/2004
Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

S U T A R H AN
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN
…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : 337 / SMPN 4 / KP / 2004


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n Dra. SUJARMI
NIP 132229648
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : Dra. SUJARMI
NIP / Karpeg : 132229648 / J 022165
Tempat / Tanggal lahir : Pangkalpinang, 25 Agustus 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat dan Golongan : Penata Muda TK I / III b
Pendidikan Tertinggi : S1 - A IV
Jabatan Guru : Guru Madya TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Penata / III c
Pendidikan Tertinggi : S1 - A IV
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2002 dan 2003
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( III b )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 121,986 + 50,8275 = 172,8135 80 % x 200 = 160

2 Penunjang 30,4966 + 6,9 = 37,3966 20 % x 200 = 40

Jumlah 152,483 + 57,7275 = 210,2101 200

Kesimpulan
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK 823.3/068/BKD/X/2002
Guru Madya TK I ( III b ) per 01 Juli 2002 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80% x 152,483 = 121,986
- Unsur Penunjang = 20% x 152,483 = 30,4966

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari
Guru Madya TK I ( III b ) ke Guru Dewasa ( III c )
ialah : 200 - 152,483 terdiri dari : 47,517
- Unsur utama = 80% x 47,517 = 38,0136
- Unsur Penunjang = 20% x 47,517 = 9,5034

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester ialah :


- Unsur utama = 50,8275
- Unsur Penunjang = 6,9 +
57,7275
4 Oleh sebab itu, maka Sdr Dra. SUJARMI NIP 132229648
Guru Madya TK I ( III b ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan
Guru Dewasa ( III c ) untuk periode April 2005
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : Dra. SUJARMI
NIP : 132229648
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Madya TK I / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2002/2003 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4

1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy Terlampir


2 Menjadi Wali Kelas selama 3 tahun 118/SLTP 4/OT/2002
3 Menjadi Guru piket selama 3 tahun 229/SLTP4/OT/2003
238a/SMP4/OT/2004
4 Menjadi Panitia MOS selama 2 tahun 207b/SLTP4/GM/2003
214b/SMP4/GM/2004
5 Piagam pelatihan journalistik siswa dan Prakonteks Foto Copy Terlampir
Majalah Dinding
6 Piagam Sosialisasi dan Workshop Kurikulum 2004 Foto Copy Terlampir
7 Karya Ilmiah
Strategi Penuntasan Belajar Pendidikan Dasar Foto Copy Terlampir
di Kota Pangkalpinang

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 6 Desember 2004


Kepala Sekolah
SUTARHAN
NIP 130793351
4922 / Pend / PAK / KP / 2002
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Jalan RE. Martadinata , No.182, Kelurahan Ampui, Kecamatan Pangkalbalam, Pangkalpinang Telepon 422110

Nomor : 823.3 / 396 / SMPN4 / 2006


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n SRIYANI, A.Md.Pd
NIP 131387805 / E 369902
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : SRIYANI, A.Md.Pd
NIP / Karpeg : 131387805 / E 369902
Tempat / Tanggal lahir : Pangkalpinang, 28 Juni 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat dan Golongan : Penata / III c
Pendidikan Tertinggi : D3 - A 3
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : D3 - A 3
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2005 dan 2006
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( Penata / III c )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN , S.Pd
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 208,8056 + 44,3795 = 253,1851 80 % x 300 = 240

2 Penunjang 52,2014 + 6,5000 = 58,7014 20 % x 300 = 60

Jumlah 261,007 + 50,8795 = 311,8865 300

Kesimpulan
823.3/154/BKD/IV/2004
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………….guru
Dewasa ( III c ) per 01 April 2004 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80 % x 261,007 = 208,8056
- Unsur Penunjang = 20 % x 261,007 = 52,2014

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari guru
Dewasa ( III c ) ke guru Dewasa TK I ( III d )
ialah : 300 - 261,007 = 38,993 terdiri dari :
- Unsur utama = 80 % x 38,993 = 31,1944
- Unsur Penunjang = 20 % x 38,993 = '7,7986

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester ialah :


- Unsur utama = 44,3795
- Unsur Penunjang = 6,5000
'50,8795
4 Oleh sebab itu, maka Sdr SRIYANI, A. Md.Pd NIP 131387805
Guru Dewasa ( III c ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan guru
Dewasa TK I ( III d ) untuk periode April 2007
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah

S U T A R H A N , S.Pd
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN , S.Pd


NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : SRIYANI , A.Md.Pd
NIP : 131387805 / E 369902
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2004/2005 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2006/2007

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4

1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Fotocopy terlampir


2 Guru piket selama 3 tahun 238a/SMP4/OT/2004
214a/SMP4/OT/2005
800/06.a/SMP4/2006
3 Panitia PSB selama 1 tahun 214a/SMP4/PR/2004
4 Panitia MOS selama 3 tahun 214b/SMP4/GM/2004
204/SMP4/GM/2005
421.3/264/SMP4/2006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah
S U T A R H A N, S.Pd
NIP 130793351
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN , S.Pd
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : SRIYANI , A.Md.Pd


NIP : 131387805 / E 369902
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Fisika

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai 01 Juli 2004
Tahun Pelajaran 2004 / 2005 Sampai dengan 30 Desember Tahun Pelajaran 2006/2007

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 30 jam 30 jam 30 jam 30 jam 22 jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah

SUTARHAN, S.Pd
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN GURU
UNTUK GURU DEWASA TK I

MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 - 07 - 2004 s.d 30 - 12 - 2006

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : SRIYANI , A.Md.Pd
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 131387805 / E 369902
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang, 28 Juni 1963
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH : D3 - A3
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata / III c / 04 -10-2004


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Dewasa / 01-07-2004
MASA KERJA LAMA : 15 Tahun 07 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 18 Tahun 0 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar Fisika
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH : Perumnas Bukit Merapin Pangkalpinang
:

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut

261,007 X 80% 208,8056 208,8056

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam 1 X
e) antara 81 - 160 jam 1 X
f) antara 30 - 80 jam

JUMLAH 208,8056 208,8056


c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5

semester 3/2 ( 5 x 1,39 ) 10,425 10,425


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 5 x 2,06 ) semester 15,45 15,45
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2( 5 x 0,695 ) semester 5,2125 5,2125
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 5x 0,46 )semester 3,45 3,45
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
3/2 ( 5 x 0,46 ) semester 3,45 3,45

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) guru dalam proses belajar mengajar
selama ……………….. Semester - -
8) Bonus selama 5 semester
3/2 ( 52 x 0,830 ) : 18 jam 3,597 3,597
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah 2 kali 0.5 0.5

b) Menyusun soal, sejumlah 2 kali 0.5 0.5

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : ……………. jam


- Anggota, sejumlah : 2 jam 1,795 1,795

JUMLAH UNSUR UTAMA 208,8056 44,3795 253,851

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan
c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT …………..
………………………………………………
261,007 X 20 % 52,2014 52,2014

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah ……………. kali

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : Anggota PGRI
1) Pengurus aktif , selama…..….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,50 1,50
c Menjadi Panitia MOS
- Selama 3 tahun 0,6 0,6
3 x 0,2

d Menjadi Panitia PSB 1 tahun 0,2 0,2


1 x 0,2
c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah


Kegiataan kreativitas siswa
1) Pengurus , sejumlah ……... bulan

2) Anggota, sejumlah 1 bulan 0,2 0,2

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama 3 tahun 1,5 1,5

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina Labor IPA , selama 2 tahun 1 1

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,
selama ………….. kali

- Tingkat Propinsi, selama …….. kali

- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama ………………………... Kali


c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 52,2014 6,50 58,2014

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 261,007 50,8795 311,3865


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Pangkalpinang 30 Nopember 2006


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2004/2005 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2005/2006
Semester I Tahun Pelajaran 2006/2007

S U T A R H AN, S.Pd
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN , S.Pd
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : ROMLAH , A.Md.Pd


NIP : 131658418 / E 181628
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Bahasa Inggris

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai 01 Juli 2004
Tahun Pelajaran 2004 / 2005 Sampai dengan Desember Tahun Pelajaran 2005/2006

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 28 jam 28 jam 25 jam 25 jam 27 jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah

SUTARHAN, S.Pd
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN GURU
UNTUK GURU DEWASA TK I

MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 - 07 - 2004 s.d 30 - 12 - 2006

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : ROMLAH , A.Md.Pd
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 131658418 / E 181628
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang, 26 Agustus 1958
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH : D3 - A3
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata / III c / 01-10-2004


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Dewasa / 01-07-2004
MASA KERJA LAMA : 12 Tahun 08 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 15 Tahun 0 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar Bahasa Inggris
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH : Jl. Kacang Pedang Pangkalpinang
:

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut

250,060 X 80% 200,048 200,048

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam 1 X
e) antara 81 - 160 jam 1 X
f) antara 30 - 80 jam

JUMLAH 200,048 200,048

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5

semester 3/2 ( 5 x 1,39 ) 10,425 10,425


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 5 x 2,06 ) semester 15,45 15,45
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2( 5 x 0,695 ) semester 5,2125 5,2125
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 5x 0,46 )semester 3,45 3,45
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
3/2 ( 5 x 0,46 ) semester 3,45 3,45

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) guru dalam proses belajar mengajar
selama ……………….. Semester - -
8) Bonus selama …… semester
3/2 ( 69 x 0,830 ) : 18 jam 4,7725 4,7725
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali

b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : ……………. jam

- Anggota, sejumlah : 2 jam 1,795 1,795

JUMLAH UNSUR UTAMA 200,048 44,555 244,603

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan
c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
4920 / Pend / PAK / KP / 2002
250,060 X 20 % 50,012 50,012

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah 4 kali 2,0 2,0

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : PGRI
1) Pengurus aktif , selama…2..….tahun 2 2
2) Anggota aktif, selama 1 tahun 0,5 0,5
c Menjadi Panitia MOS
- Sebagai anggota selama 3 tahun 0,6 0,6
3 x 0,2

d Menjadi …………………………………….
……………………………………………….
………………………………………. Tahun
c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI


LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah

1) Pengurus IHT,sejumlah 2 bulan 0,4 0,4

2) Anggota, sejumlah ……….bulan

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama 2 tahun 1 1

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina Lab.Bhs.Inggris,selama 1tahun 0,5 0,5

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,
selama ………….. kali

- Tingkat Propinsi, selama …….. kali

- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama ………………………... Kali


c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 50,012 8,50 58,012

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 250,060 53,055 303,115


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Pangkalpinang 30 Nopember 2006


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2004/2005 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2005/2006
Semester I Tahun Pelajaran 2006/2007

S U T A R H AN, S.Pd
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : HAJAR PAHLAWI


NIP : 131849407 / E 568827
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Matematika

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai 15 Juli 2002
Tahun Pelajaran 2002 / 2003 Sampai dengan Desember Tahun Pelajaran 2004/2005

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 18 jam 18 jam 14 jam 14 jam 12 jam ….. jam Wakasek Kurikulum
Pengajaran atau praktik*) Jam wajib 9 jam

3 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU DEWASA TK I

MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 - 07 - 2002 s.d 31 - 12 - 2004

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : HAJAR PAHLAWI
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 131849407 / E 568827
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang, 30 Juli 1964
4 JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN YANG TELAH : D3 - A3
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata / III c / 01-10-2002


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Dewasa / 01-07-2002
MASA KERJA LAMA : 11 Tahun 07 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 13 Tahun 07 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar Matematika
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH : Jl. Bukit Baru Atas No. 256 RT 07 Pangkalpinang
:

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka Kredit menurut SK PAK NO

4920 / Pend / PAK / KP / 2002

216,018 X 80% 172,814 172,814

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam 1 X 3 3
e) antara 81 - 160 jam 1 X 2 2
f) antara 30 - 80 jam 1 1
JUMLAH 172,814 6 178,814

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5

semester 3/2 ( 5 x 2,775 ) 20,813 20,813


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 5 x 4,165 ) semester 31,238 31,238
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2( 5 x 1,39 ) semester 10,425 10,425
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 5x0,76)semester 5,76 5,76
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
3/2 ( 5 x 0,76 ) semester 5,76 5,76

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) guru dalam proses belajar mengajar
selama 3/2 ( 3 x 6 x 0,425 ) Semester 11,475 11,475
8) Bonus selama …… semester

9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam


mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali

b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : 0,025x 20 jam 0,5 0,5

- Anggota, sejumlah : 0,02 x 20 jam 0,4 0,4


10) Wakil Kepala Sekolah selama 3 tahun 6 6

JUMLAH UNSUR UTAMA 172,814 98,251 271,065


Catatan : *) Coret yang tidak perlu
M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
4920 / Pend / PAK / KP / 2002
216,018X 20 % 43,204 43,204

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan IHT


a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali

3) Peserta, sejumlah 1 kali 1 1

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : PGRI
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,5 1,5
c Menjadi Panitia PSB
- Sebagai anggota selama 2 tahun 0,4 0,4
2 x 0,2
- Menjadi panitia MOS 3 tahun 0,6 0,6
3 x 0,2
d Menjadi Pengurus Masjid 2 tahun 0,5 0,5
2 x 0,25
- Tim Jaringan Informasi KBK 1 tahun 0,25 0,25

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah

1) Grant Widya Krama 0,25 0,25

2) Sekolah berwawasan kebangsaan 0,2 0,2

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas ,selama ….. tahun

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama …. tahun

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,
selama 2 kali 6 6

- Tingkat Propinsi, selama 1 kali 2 2

- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama1 kali Guru Berprestasi 1 1

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 43,204 15,2 58,404

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 216,018 113,451 329,469


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Pangkalpinang 6 Desember 2004


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2002/2003 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2003/2004
Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

S U T A R H AN
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN
…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : 337 / SMPN 4 / KP / 2004


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n Drs. MA'IN
NIP 132126210
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : Drs. MA'IN
NIP / Karpeg : 132126210 / G 326 164
Tempat / Tanggal lahir : Belinyu ., 05 Mei 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pangkat dan Golongan : Penata / III c
Pendidikan Tertinggi : S1 - AIV
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : S1 - AIV
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2002 dan 2003
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester dan 1 Cawu
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( III c )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 161,9136 + 104,4025 = 266,3161 80 % x 300 = 240

2 Penunjang 40,4784 + 7,5 = 47,9784 20 % x 300 = 60

Jumlah 202,392 + 111,9025 = 314,2945 300

Kesimpulan
823.3/299/SK/BKD/2002
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………………….guru
Dewasa ( III c ) per 01 April 2002 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80 % x 202,392 = 161,9136
- Unsur Penunjang = 20 % x 202,392 =
40,4784
202,392
2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari guru
Dewasa (III c ) ke guru Dewasa TK I ( III d )
ialah :300-202,392 terdiri dari : 97,608
- Unsur utama = 80 % x 97,608 = 78,0864
- Unsur Penunjang = 20 % x 97,608 = 19,5216
97,5216
3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester 1 Cawu ialah :
- Unsur utama = 104,4025
- Unsur Penunjang = 7,5
111,9025
4 Oleh sebab itu, maka Sdr Drs. MA'IN NIP 132126210
Guru Dewasa ( III c ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan guru
Dewasa TKI ( III d ) untuk periode April 2005
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama : Drs. MA'IN
NIP : 132126210
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
Cawu III Tahun Pelajaran 2001/2002 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4
1 Menjadi anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy Kartu PGRI Terlampir
2 Menjadi guru piket selama 3 tahun SK 424/549/SLTPN5/Pend/2001
SK 424/549/SLTPN5/Pend/2002
SK 229/SLTP4/OT/2003
SK 238a/SMP4/OT/2004
3 Menjadi Wali Kelas selama 2 tahun
4 Menjadi Pembina OSIS selama 1 tahun
5 Menjadi Pembina UKS selama 2 tahun
6 Panitia PSB selama 3 tahun SK 420/107/SLTP05/Pend/2002
SK 214a/SMP4/PR/2004
7 Panitia MOS selama 3 tahun SK 422.1/1183/SLTP05/Pend/02
SK 207/SLTP4/GM/2003
8 Panitia EBTANAS selama 3 tahun SK 214b/SMP4/GM/2004
SK 002/SR1SLTP/Pend/2002
SK 780/Pend/MN/2003
SK 597/Pend/MN/2004
9 PKG SK 420/3969/040PR/Pend IHT/2001
10 Pelatihan dan Pembinaan Guru UKS No 004/020/Kesra/2003
11 Sosialisasi dan Workshop Kurikulum 2004
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 6 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Jalan RE. Martadinata , No.182, Kelurahan Ampui, Kecamatan Pangkalbalam, Pangkalpinang Telepon 422110

Nomor : 823.3 / 395 / SMPN4 / 2006


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n ROMLAH , A.Md.Pd
NIP 131658418 / E 181628
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : ROMLAH , A.Md.Pd
NIP / Karpeg : 131658418 / E 181628
Tempat / Tanggal lahir : Pangkalpinang, 26 Agustus 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat dan Golongan : Penata / III c
Pendidikan Tertinggi : D3 - A 3
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : D3 - A 3
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2005 dan 2006
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( Penata / III c )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN , S.Pd
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 200,048 + 44,555 = 244,598 80 % x 300 = 240

2 Penunjang 50,012 + 8,5 = 58,512 20 % x 300 = 60

Jumlah 250,06 + 53,055 = 303,115 300

Kesimpulan
823.3/154/BKD/IV/2004
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………….guru
Dewasa ( III c ) per 01 April 2004 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80 % x 250,060 = 200,048
- Unsur Penunjang = 20 % x 250,060 = 50,012

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari guru
Dewasa (III c ) ke guru Dewasa TK I ( III d )
ialah : 300 - 250,060 = 49,940 terdiri dari :
- Unsur utama = 80 % x 49,940 = 39,952
- Unsur Penunjang = 20 % x 49,940 = '9,988

3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester ialah :


- Unsur utama = 44,555
- Unsur Penunjang = 8,5
'53,155
4 Oleh sebab itu, maka Sdr ROMLAH , A. Md.Pd NIP 131658418
Guru Dewasa ( III c ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan guru
Dewasa TK I ( III d ) untuk periode April 2007
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah

S U T A R H A N , S.Pd
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTARHAN , S.Pd


NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Menyatakan bahwa
Nama : ROMLAH , A.Md.Pd
NIP : 131658418 / E 181628
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
semester I Tahun Pelajaran 2004/2005 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2006/2007

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4

1 Sebagai anggota PGRI selama 3 tahun Fotocopy terlampir


2 Guru piket selama 3 tahun 238a/SMP4/OT/2004
214a/SMP4/OT/2005
800/06.a/SMP4/2006
3 Panitia PSB selama 1 tahun 214a/SMP4/Pe/2004
4 Panitia MOS selama 3 tahun 214b/SMP4/GM/2004
204/SMP4/GM/2005
421.3/264/SMP4/2006
5 Panitia EBS selama 2 tahun 331/SMP4/TU/2003

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 30 Nopember 2006


Kepala Sekolah

S U T A R H A N, S.Pd
NIP 130793351
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR UTAMA
NO DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
BARU
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5 Smt 1Cawu
semester 8,5 Cawu x 2,775 23,5875 23,5875
2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama ( 8,5 Cawu x 4,165 ) semester 35,4025 35,4025
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama ( 8,5 Cawu x 1,39 ) semester 11,815 11,815
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama (8,5Cawux0,925)semstr 7,8625 7,8625
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
(8,5 Cawu x 0,925 ) semester 7,8625 7,8625

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
selama (4 smt x 0,760) 3/2 Semester 4,56 4,56
8) Bonus selama 1 Cawu 5 semester
(45 jam x 4,165 )/18 Jam 10,4125 10,4125
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali


b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali
c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai
- Ketua, sejumlah : …………….…jam
- Anggota, sejumlah : 45 x 0,02 jam 0,9 0,9

JUMLAH UNSUR UTAMA 161,9136 104,4025 266,3161

Catata : *) Coret yang tidak perlu


M = Melaksanakan
MB= Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2
\leny\kepeg\pangkat\2
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : Drs. MA'IN


NIP : 132126210 / G 326 164
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Matematika

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai Juli 2003
Tahun Pelajaran 2003 / 2004 Sampai dengan Desember Tahun Pelajaran 2004/2005

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


I III I
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 30 jam 30 jam 30 jam ….. jam ….. jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU DEWASA TK I ( III d )

MASA PENILAIAN : TANGGAL 15 - 1 - 2003 s.d 15 - 12 - 2005

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : M. RAHMAT SUSYLALIN
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 19810424 200903 1 001
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sungailiat, 24 April 1981
4 JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN YANG TELAH : S1 / AKTA-IV
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata / III c / 01-04-2003


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Dewasa / 01-01-2003
MASA KERJA LAMA : 11 Tahun 03 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 13 Tahun 03 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar IPS
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH :

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
496 / PEND / PAK / KP /2002

203,411 X 80% 162,7288 162,7288

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam
e) antara 81 - 160 jam 2 2
f) antara 30 - 80 jam 2 X

JUMLAH 162,7288 2 164.7288

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 6 Semester

3/2 ( 6 x 2,775 ) 24,975 24,975


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 3/2 ( 6 x 4,165 ) semester 37,485 37,485
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 3/2 ( 6 x 1,39 ) semester 12,51 12,51
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama 3/2 ( 6 x 0,76)semester 6,84 6,84
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
3/2 ( 6 x 0,76 ) semester 6,84 6,84

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
selama ……………….Semester
8) Bonus selama 6 semester
( 3/2 x 64 jam x 4,165 )/18 Jam 22,21 22,21
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah 2 kali 0,9 0,9

2 x 0,45

b) Menyusun soal, sejumlah 2 kali 1,8 1,8

2 x 0,90

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : …………….…jam

- Anggota, sejumlah : 90 x 0,02 jam 1,80 1,80


JUMLAH UNSUR UTAMA 162,7288 117,36 280,088

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
496 / PEND / PAK / KP /2002
203,411 X 20 % 40,68 40,68

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali
3) Peserta, sejumlah 1 kali 1 1

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : PGRI
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,5 1,5

c Menjadi Panitia Kegiatan Masa


Orientasi Siswa Baru 3 tahun 0,6 0,6
d Menjadi Panitia PSB 2 tahun 0,4 0,4
2 x 0,2

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah 0,25 0,25


Gran Widya Krama

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas, selama 3 tahun 1.5 1.5

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama ……tahun

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,
selama……………………………….kali

- Tingkat Propinsi, selama…………..kali

- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama……………………………….kali

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 40,68 6,75 47,43

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 203,411 124,11 327,521


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Semester II Tahun Pelajaran 2002/2003 Pangkalpinang 15 Desember 2005


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2003/2004 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2004/2005
Semester I Tahun Pelajaran 2005/2006

S U T A R H AN SPd
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN
…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : / / SMPN 4 / 2010


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru Pertama Kali
Guru a.n URAY CIPTA ALAMSYAH, ST
NIP 19810424 200903 1 001
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Pertama Kali

Nama : URAY CIPTA ALAMSYAH, ST


NIP / Karpeg : 19810424 200903 1 001
Tempat / Tanggal lahir : Sungailiat, 24 April 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pangkat dan Golongan : Penata Muda/ III a
Pendidikan Tertinggi : S1 / AKTA-IV
Jabatan Guru : -
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang 33113

Bahan-bahan : 1. Lampiran V SE Mendikbud No.025/O/1995


Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk Cawu
dan lampirannya
2. Fotocopy DP3 tahun 2009
3. Fotocopy SK Tingkat Pendidikan (III.a)

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

Dra. Hj. NOOR LAILA AMIN


c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 19550131 198503 2 002
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 112,015 80 % x 100 = 80

2 Penunjang 3,55 20 % x 100 = 20

Jumlah 112,015 + 3,55 = 115,565 100

Kesimpulan
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………………….guru ( )
per ........... ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80 % x ............... = ........................
- Unsur Penunjang = 20 % x ............... = ........................

2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari guru
....... ( ) ke guru ......... ( ) ialah :...............terdiri dari :.............

- Unsur utama = 80 % x ........... = ........................


- Unsur Penunjang = 20 % x ........... = ........................

3 Perolehan angka kredit selama 1 Tahun ialah :


- Unsur utama = 112,015
- Unsur Penunjang = 3,55 +
115,565
4 Oleh sebab itu, maka Sdr URAY CIPTA ALAMSYAH, ST NIP 19810424 200903 1 001
guru .......... ( .....) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang BERHAK untuk mendapatkan jabatan Guru M
untuk periode Oktober 2010 berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi sy

Pangkalpinang, 19 April 2010


Kepala Sekolah

Dra.Hj. NOOR LAILA AMIN


NIP 19550131 198503 2 002
BERHAK untuk mendapatkan jabatan Guru Madya
ehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARHAN
NIP : 130793351
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa

Nama : Drs. MA'IN


NIP : 132126210 / G 326 164
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar Matematika

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai Juli 2003
Tahun Pelajaran 2003 / 2004 Sampai dengan Desember Tahun Pelajaran 2004/2005

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


I III I
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program V V V
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 30 jam 30 jam 30 jam ….. jam ….. jam ….. jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/ V V V


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU DEWASA TK I

MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 - 03 - 2002 s.d 31 - 12 - 2004

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Drs. MA'IN
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 132126210 / G 326 164
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Belinyu ., 05 Mei 1964
4 JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN YANG TELAH : S1 - AIV
5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Penata / III c / 01-04-2002


7 JABATAN GURU/TMT : Guru Dewasa / 01-03-2002
MASA KERJA LAMA : 07 Tahun 04 Bulan
8
GOLONGAN BARU : 10 Tahun 10 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10 TUGAS : Mengajar Matematika
11 ALAMAT SEKOLAH : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang
RUMAH : Semabung Lama No 234 Pangkalpinang
:

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
333 / PAK / KP/2002

202,392 X 80% 161,9136 161,9136

2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam
e) antara 81 - 160 jam
f) antara 30 - 80 jam 2 X 2 2

JUMLAH 161,9136 2 163,9136

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 5 Smt 1Cawu

semester 8,5 Cawu x 2,775 23,5875 23,5875


2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama ( 8,5 Cawu x 4,165 ) semester 35,4025 35,4025
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama ( 8,5 Cawu x 1,39 ) semester 11,815 11,815
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama (8,5Cawux0,925)semstr 7,8625 7,8625
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
(8,5 Cawu x 0,925 ) semester 7,8625 7,8625

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas) selama ……….. Semester - -
7) M/MB*) siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
selama (4 smt x 0,760) 3/2 Semester 4,56 4,56
8) Bonus selama 1 Cawu 5 semester
(45 jam x 4,165 )/18 Jam 10,4125 10,4125
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali

b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali

c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : …………….…jam

- Anggota, sejumlah : 45 x 0,02 jam 0,9 0,9

JUMLAH UNSUR UTAMA 161,9136 104,4025 266,3161


Catatan : *) Coret yang tidak perlu
M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENUNJANG PROSES BELAJAR


MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT SK PAK NO
333 / PAK / KP/2002
202,392 X 20 % 40,4784 40,4784

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali
3) Peserta, sejumlah 2 kali 1 1

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai : PGRI
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 3 tahun 1,5 1,5
c Menjadi Panitia PSB 3 tahun
3 x 0,25 0,75 0,75
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

d Menjadi Peserta MGMP NON PKG 0,5 0,5


…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………..…………………………………tahun

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah 0,75 0,75


MOS 3 Tahun
1) Pengurus, sejumlah 3 bulan

2) Anggota, sejumlah…..………...…bulan

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas, selama 2 tahun 1 1

2) Kepala Instansi,selama………….tahun

3) Pembina OSIS,selama 1 tahun 0,5 0,5

4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun

5) Kepala Urusan,selama………….tahun

6) Kepala Sanggar,selama…………tahun

7) Ketua Program Studi

selama………….tahun

8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun

9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun

10) Guru Piket,selama 3 tahun 1,5 1,5

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,
selama……………………………….kali

- Tingkat Propinsi, selama…………..kali

- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama……………………………….kali

UNSUR YANG DINILAI


c:\leny\kepeg\pangkat\2

ANGKA KREDIT MENURUT


NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 40,4784 7,5 47,9784

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 202,392 111,9025 314,2945


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

Cawu III Tahun Pelajaran 2001/2002 Pangkalpinang 6 Desember 2004


Semester I dan II Tahun Pelajaran 2002/2003 Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Semester I dan II Tahun Pelajaran 2003/2004
Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

S U T A R H AN
NIP 130793351

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
PERSETUJUAN

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Lampiran V Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK * )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dra.Hj.Noor Laila Amin
NIP : 19550131 198503 2 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Menyatakan bahwa
Nama : Uray Cipta Alamsyah, ST
NIP : 19810424 200903 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan Guru : -
Jenis Guru : Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP N 4 , Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang
Tugas : Mengajar TEKNOLOGI INFORMASI & KOMUNIKASI (TIK)

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai 1 Maret
Tahun Pelajaran 2008/2009 Sampai dengan 17 April Tahun Pelajaran 2009/2010

NO KEGIATAN Semester Semester Semester Semester Semester Semester Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
Melaksanakan*) penyusunan program
Pengajaran atau praktik*)

2 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) penyajian program 30 jam 30 jam
Pengajaran atau praktik*)

3 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) evaluasi belajar
atau praktik*)

4 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan*) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik*)

5 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan

6 Melaksanakan dengan bimbingan/


Melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 19 April 2010


Kepala Sekolah

Dra.Hj.Noor Laila Amin.


NIP 19550131 198503 2 002
Catatan : Dibuat setiap akhir semester
*) Coret yang tidak perlu
……………………jam diisi sesuai Keputusan
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru c:\leny\kepeg\pangkat\2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
UNTUK GURU MADYA

MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 Maret 2009 s.d 17 April 2010

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : URAY CIPTA ALAMSYAH, ST

2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 19810424 200903 1 001

3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : SUNGAILIAT, 24 APRIL 1981

4 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PENDIDIKAN YANG TELAH :


5
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : S1 / AKTA-IV

6 PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA / III a / 1 MARET 2009

7 JABATAN GURU/TMT : -

MASA KERJA LAMA : -


8
GOLONGAN BARU : 01 TAHUN 01 BULAN

9 JENIS GURU : MATA PELAJARAN

10 TUGAS : SMP NEGERI 4 PANGKALPINANG

11 ALAMAT SEKOLAH : JL. R.E MARTADINATA NO.182 AMPUI PANGKALPINANG

RUMAH : JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.211

: SUNGAILIAT 33215

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA
1 Angka kredit menurut

a. Sarjana 75 75
b. Akta IV 20 20
2 Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta

Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan ( STTPL )

a) Lebih dari 960 jam


b) antara 641 - 960 jam
c) antara 481 - 640 jam
d) antara 161 - 480 jam 3 3
e) antara 81 - 160 jam
f) antara 30 - 80 jam

JUMLAH 98 98

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU


BIMBINGAN

1 Proses belajar mengajar guru kelas/bidang


studi / praktek

1) M/MB*) dalam penyusunan program


pengajaran atau praktik selama 2 4,170 4,170
semester (3/2 x (2 x 1,390))
2) M/MB*) dalam pengajaran atau praktik
selama 2 semester (3/2 x (2 x 2,080)) 6,240 6,240
3) M/MB*) dalam evaluasi belajar atau praktik
selama 2 semester 3/2 x (2 x 0,695) 2,085 2,085
4) M/MB dalam analisis hasil evaluasi belajar
atau praktik selama……...………semester
5) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan selama
………………………….semester

6) M/MB*) dalam penyusunan dan pelaksanaan


program bimbingan dan konseling di kelas
yang menjadi tanggung jawabnya (khusus
guru kelas ) selama……………....semester
7) M/MB*) siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0,760 0,760
(Futsal ) selama 2 semester (2 x 0,380)
8) Bonus selama 2 semester
(3/2 x ((24 x 0,380)/18)) 0,760 0,760
9) Melaksanakan dengan bimbingan dalam
mengikuti kegiatan Evaluasi Belajar Tahap
Akhir ( EBTA ) atau Evaluasi Belajar Tahap
Akhir Nasional (EBTANAS)

a) Menyusun kisi-kisi, sejumlah …….kali


b) Menyusun soal, sejumlah ……..….kali
c) Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai

- Ketua, sejumlah : …………….…jam

- Anggota, sejumlah : ……….…..jam

112,015 112,015
JUMLAH UNSUR UTAMA

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


M = Melaksanakan
MB = Melaksanakan dengan bimbingan

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENUNJANG PROSES BELAJAR
MENGAJAR
1 UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT………………..

………………………X…………………….

2 PENGABDIAN MASYARAKAT

3 Penceramah Agama
- Hari-hari besar agama,
sejumlah …………………..kali
- Hari-hari biasa
sejumlah …………………..kali

4 Panitia hari besar agama sebagai


- Pengurus, sejumlah……………….kali

- Anggota, sejumlah………………...kali

2 Pendukung Pendidikan
a Mengikuti seminar / lokakarya, sebagai :
1) Pemasaran, sejumlah…….………..kali
2) Pembahas / moderator / nara sumber
sejumlah ………………………..kali
3) Peserta, sejumlah 2 kali (2 x 0,50) 1,00 1,00

b Keanggotaan dalam organisasi profesi


sebagai :
1) Pengurus aktif , selama……...….tahun
2) Anggota aktif, selama 1 tahun 0,50 0,50
c - Menjadi Panitia HUT - RI ke 64 0,25 0,25
- Menjadi Ketua Kegiatan IHT - Memahami
penggunaan dasar-dasar internet 0,20 0,20
- Panitia Ujian Sekolah 0,20 0,20

d Menjadi Panitia MOS thn pelajaran 0,20 0,20


2009/2010

c:\leny\kepeg\pangkat\2

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

e Menjadi panitia dalam kegiatan di sekolah


1) Ulangan MID Semester Genap 0,20 0,20

f Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai


1) Wali Kelas, selama 1 tahun 0,50 0,50

2) Kepala Instansi,selama………….tahun
3) Pembina OSIS,selama………….tahun
4) Ketua Jurusan / Rumpun ,

selama………….tahun
5) Kepala Urusan,selama………….tahun
6) Kepala Sanggar,selama…………tahun
7) Ketua Program Studi

selama………….tahun
8) Ketua Bengkel,selama…………..tahun
9) Ketua Unit Produksi,selama…….tahun
10) Guru Piket,selama 1 tahun 0,50 0,50

11) Kepala Asrama dan yang sejenis

selama…………………………….tahun

g Membimbing siswa / mahasiswa dalam


kegiatan Program Pengalaman Lapangan
(PPL) Pengalaman Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Kerja Nyata (PKN) dan yang

sejenis selama……...…………………..jam

h Mendapat penghargaan / tanda jasa atas


prestasi kerjanya
- Tingkat nasional / internasional,

selama……………………………….kali
- Tingkat Propinsi, selama…………..kali
- Tingkat Kabupaten/Kotamadya,

selama……………………………….kali

c:\leny\kepeg\pangkat\2
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Mendapat gelar kehormatan akademis


sejumlah……………………………gelar
j Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
sejumlah……………………………gelar
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3,55

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 115,565


UNSUR PENUNJANG

BAHAN YANG DINILAI

PANGKALPINANG, TANGGAL 19 APRIL 2010


Kepala SMPN 4 Pangkalpinang

Dra.Hj.Noor Laila Amin.


NIP 19550131 198503 2 002

PENDAPAT TIM PENILAI

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP

PERSETUJUAN

…………………TANGGAL…………………..
………………………………………………….
………………………………………………….

NIP
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4
Alamat : Jl. RE. Martadinata Pangkalpinang Telpon 422110

Nomor : 337 / SMPN 4 / KP / 2004


Lamp : 1 (satu ) buku
Hal : Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan
Guru a.n Drs. MA'IN
NIP 132126210
SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Yth : Kepala Kantor Dinas Pendidikan


Kota Pangkalpinang
( Tim Penilai Angka Kredit )
di
Pangkalpinang

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usul Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru

Dari Jabatan dan Pangkat yang lama


Nama : Drs. MA'IN
NIP / Karpeg : 132126210 / G 326 164
Tempat / Tanggal lahir : Belinyu ., 05 Mei 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pangkat dan Golongan : Penata / III c
Pendidikan Tertinggi : S1 - AIV
Jabatan Guru : Guru Dewasa
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Alamat Sekolah : Jl. RE. Martadinata No. 182 Pangkalpinang

Ke Jabatan dan Pangkat Baru


Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
Pendidikan Tertinggi : S1 - AIV
Jabatan Guru : Guru Dewasa TK I
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Tugas : SMP Negeri 4 Pangkalpinang
Bahan-bahan : 1. Lamp. V SE. Mendikbud No. 025/O/1995
Tanggal 8 Maret 1995 tentang Usul PAK untuk
cawu dan lampirannya
2. Foto Copy DP3 tahun 2002 dan 2003
3. Foto Copy NIP / Karpeg
4. Foto Copy SK 5 Semester dan 1 Cawu
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
( III c )

Demikian untuk diproses selanjutnya.

Kepala Sekolah

SUTARHAN
c:\leny\kepeg\pangkat\1 NIP 130793351
REKAPITULASI HASIL ANALISIS PENETAPAN ANGKA KREDIT

No Unsur Perolehan Syarat Tabel

1 Utama 161,9136 + 104,4025 = 266,3161 80 % x 300 = 240

2 Penunjang 40,4784 + 7,5 = 47,9784 20 % x 300 = 60

Jumlah 202,392 + 111,9025 = 314,2945 300

Kesimpulan
823.3/299/SK/BKD/2002
1 Angka kredit yang telah dipunyai berdasarkan SK ……………………………………….guru
Dewasa ( III c ) per 01 April 2002 ialah dengan rincian sebagai berikut :
- Unsur utama = 80 % x 202,392 = 161,9136
- Unsur Penunjang = 20 % x 202,392 =
40,4784
202,392
2 Angka kredit yang masih diperlukan untuk kenaikan bagi jabatan guru dan pangkat dari guru
Dewasa (III c ) ke guru Dewasa TK I ( III d )
ialah :300-202,392 terdiri dari : 97,608
- Unsur utama = 80 % x 97,608 = 78,0864
- Unsur Penunjang = 20 % x 97,608 = 19,5216
97,5216
3 Perolehan angka kredit selama 5 Semester 1 Cawu ialah :
- Unsur utama = 104,4025
- Unsur Penunjang = 7,5
111,9025
4 Oleh sebab itu, maka Sdr Drs. MA'IN NIP 132126210
Guru Dewasa ( III c ) pada SMP Negeri 4 Pangkalpinang
BERHAK untuk dinaikkan jabatan dan pangkat setingkat lebih tinggi ke jabatan guru
Dewasa TKI ( III d ) untuk periode April 2005
berdasarkan perolehan angka kredit yang bersangkutan telah memenuhi syarat.

Pangkalpinang, 06 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama : Drs. MA'IN
NIP : 132126210
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa / Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Pangkalpinang

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan/
Cawu III Tahun Pelajaran 2001/2002 sampai dengan Semester I Tahun Pelajaran 2004/2005

NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK KETERANGAN


1 2 3 4
1 Menjadi anggota PGRI selama 3 tahun Foto Copy Kartu PGRI Terlampir
2 Menjadi guru piket selama 3 tahun SK 424/549/SLTPN5/Pend/2001
SK 424/549/SLTPN5/Pend/2002
SK 229/SLTP4/OT/2003
SK 238a/SMP4/OT/2004
3 Menjadi Wali Kelas selama 2 tahun
4 Menjadi Pembina OSIS selama 1 tahun
5 Menjadi Pembina UKS selama 2 tahun
6 Panitia PSB selama 3 tahun SK 420/107/SLTP05/Pend/2002
SK 214a/SMP4/PR/2004
7 Panitia MOS selama 3 tahun SK 422.1/1183/SLTP05/Pend/02
SK 207/SLTP4/GM/2003
8 Panitia EBTANAS selama 3 tahun SK 214b/SMP4/GM/2004
SK 002/SR1SLTP/Pend/2002
SK 780/Pend/MN/2003
SK 597/Pend/MN/2004
9 PKG SK 420/3969/040PR/Pend IHT/2001
10 Pelatihan dan Pembinaan Guru UKS No 004/020/Kesra/2003
11 Sosialisasi dan Workshop Kurikulum 2004
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang, 6 Desember 2004


Kepala Sekolah

SUTARHAN
NIP 130793351
Lampiran VII SURAT EDARAN MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR : 143 / MPK / 1990
TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan dan Jenis Guru :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan
penyuluhan/semester …………………………………sampai dengan ………………………..

SUR,SUB UNSUR,BUTIR
NO YANG DIKERJAKAN BUKTI FISIK
1 2 3

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang,………………
Kepala Sekolah
Dra.Hj.Noor Lail
NIP.131479994
KETERANGAN
4

Pangkalpinang,……………………………………...
Kepala Sekolah
Dra.Hj.Noor Laila Amin.
NIP.131479994
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Tempat / Tgl. Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. A g a m a :

5. Status Kepegawaian :

6. Jabatan Struktural / Fungsional :

7. Pangkat / Golongan :

8. Pada Instansi / Dept / Lembaga :

9. Masa Kerja Golongan : th. bl Msk. Seluruhnya th bl

10. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp …………..………………………………………………….sebulan

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp …………..………………………………………………….sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan


No
Anak / Tunjangan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK , AT , AA )

d. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya.

Mengetahui Pangkalpinang,
Kepala Satuan Kerja Yang Menerangkan

( ………………………………..) ( ………………………………..)

CATATAN : AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri , AA = Anak Angkat


* = Coret yang tidak perlu

c:kepeg\pangkat dan KP4\KP4