http://www.otsuka.co.id/?

content=article_detail&id=190&lang=id

Jakarta, 29 Jul 2010

Hipoglikemia pada Anak dan Neonatus

Pendahuluan

Defisiensi glukosa berat mengakibatkan gagal energi, gangguan kinerja jantung, lemah
otot dan penurunan produksi glukosa (1). Antara 1925 dan 1960, satu-satunya respons
terhadap kadar glukosa plasma atau darah yang rendah pada neonatus yang dikenal
adalah manifestasi klinik termasuk tremor, keringatan, letargi, lemas, koma dan kejang.
Kadar glukosa dimana terjadi manifestasi klinis ditentukan oleh definisi kerja dari
hipoglikemia bermakna. Karena manifestasi serupa juga bisa disebabkan oleh berbagai
masalah neonatus lainnya, asfiksia perinatal, sepsis dan kelainan metabolik, syarat mutlak
dari hipoglikemia neonatorum harus memenuhi trias. Tahun 1938, Whipple melukiskan
trias yang perlu untuk mendiagnosis hipoglikemia, yakni gejala-gejala yang selalu ada
pada hipoglikemia, kadar glukosa darah kurang dari 2.8 mmol/L dan mereda dengan
ingesti glukosa (2)

DEFINISI HIPOGLIKEMIA

Masih banyak silang pendapat tentang definisi hipoglikemia walaupun kebanyakan

dokter setuju bahwa kadar glukosa serum 40 to 50 mg/dL perlu diselidiki lebih lanjut (3)
Baru-baru ini, para penulis lain dalam buku ajar “definitif” telah memuat definisi yang
berbeda dan bervariasi:
< 2mmol/L darah(< 36mg/dL),Kalhan & Parimi (4)
< 2.2mmol/L darah(< 40mg/dL),Ogata (5) and
<2.0–3.3mmol/L (< 36–40mg/dL) darah, < 2.2–2.5mmol/ L(<40–45mg/dL) plasma,
McGowan and Hay) (6).

Pada buku ajar pediatrik baku, kadar glukosa serum untuk anak di atas periode neonatus
adalah > 60 mg/dL (3.3mmol/L) (7)

Suatu survei di Inggris mendapatkan bahwa para dokter mengadopsi definisi

“hipoglikemia” berbeda-beda dan memiliki korelasi terbatas dengan definisi yang
dipublikasikan (8)

Sebagai respons terhadap definisi yang bervariasi demikian, Cornblath dkk

mengembangkan “ambang operasional”, yang didefinisikan sebagai “konsentrasi glukosa
plasma atau whole blood yang perlu diintervensi, berdasarkan bukti-bukti yang ada di
literatur (9)

Nilai Rujukan
Usia Referensi

Pagu bawah kadar Adults Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17e (10)
glukosa plasma normal
kira-kira 70 mg/dL (3.9
mmol/L)*, tetapi kadar
vena lebih rendah.
Kadar glukosa <55
mg/dL (3.0 mmol/L)
dengan gejala yang
cepat mereda setelah
kadar glukosa
ditingkatkan dinyatakan
sebagai hipoglikemia

Hipoglikemia Anak HartmanAF,JaudonJC.Hypoglycemia.JPediatr1937;11:1–

didefinisikan oleh 36. (11)
kajian-kajian sedini
tahun 1937 sebagai
berikut:

“ringan”,< 2.2–
3.3mmol/L(40–
60mg/dL)

“sedang”,<1.1–
2.2mmol/L(20
40mg/dL)

“berat”,
<1.1mmol/L(b20mg/dL)

Pada kadar gula darah Neonatus CornblathM, HawdonJM, WilliamsAF,etal. Controversies

sangat rendah (< 20–
25 mg/dL, 1.1–1.4
mmol/L), diindikasikan
infus glukosa yang
ditujukan menaikkan
regarding deï¬ï¿½nition of neonatal hypoglycemia:
suggested operational
thresholds.Pediatrics2000;105:1141–5. (9)
kadar glukosa darah di
atas 45 mg/dL (2.5
mmol/L). Harus
ditegaskan bahwa
sasaran terapi

(glukosa plasma >45

mg/dL, 2.5 mmol/L)
sangat berbeda
dengan ambang
operasional untuk
intervensi (36 mg/dL, ,
2.0 mmol/L).

Diatas Nicholson JF, Pesce MA. Reference ranges for laboratory

periode tests and procedures. In: Behrman RE, Kleigman RM,
Normal : > 60 mg/dL neonatus Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics, 17th edn.
(3.3mmol/L Philadelphia: Saunders;2004:2396–427 (7)

*Catatan: 1 mmol/L = 18 mg/dl

Tanda Klinis

TABEL 1. Tanda klinis yang berkaitan dengan hipoglikemia* (3)

Hipoglikemia akut dan respons otonom Hipoglikemia lama dan neuroglikopenia

Sweating Letargi

Weakness Iritabilitas

Hunger Bingung

Shakiness,tremor Wicara kabur

Tachycardia Sakit kepala

Nausea,vomiting Kejang
=================================================
* Tanda klinis akan mereda dengan koreksi hipoglikemia.

Neonatus mana cenderung mengalami hipoglikemia? (1)

Berikut tabel yang menunjukkan kondisi-kondisi dengan peninggian risiko

hipoglikemia
===============================================================
=============
Kondisi maternal

• DM atau test toleransi glukosa abnormal

• Preeklampsia dan hipertensi esensial
• Pengobatan ibu dengan penyekat beta
• Riwayat bayi makrosomia
• Penyalahgunaan obat
• Terapi dengan tokolitik beta-agonis
• Terapi dengan obat hipoglikemi oral
• Pemberian glukosa IV pada periode antepartum lanjut dan intrapartum

Kondisi Neonatus

• Bayi prematus
• Keterbatasan pertumbuhan intrauterin
• Hipoksemia-iskemia perinatal
• Infeksi bakteri
• Hipotermia
• Polisitemia-hiperviskositas
• Penyakit hemolitik rhesus
• Pemberian insulin iatrogenik
• Malformasi jantung bawaan
• Hiperinsulinemia persisten
• Kelainan endokrin
• Cacat metabolisme bawaan
• Poor feeding, terutama jika sebelumnya tidak ada masalah

===============================================================
======================================

Rasionale koreksi hipoglikemia

Defisiensi glukosa berat mengakibatkan gagal energi, gangguan kinerja jantung, lemah
otot, deplesi glikogen dan penurunan produksi glukosa. Juga, hipoglikemia berulang
<2.6mmol/L(< 47mg/dL), pada bayi prematur diikuti dengan pertundanya perkembangan
otak pada bayi usia 18 bulan dengan gambaran klinis abnormal. Jika kadar <45 mg/dL
(2.5 mmol/L), diperlukan intervensi klinis untuk meningkatkan kadar glukosa darah (9)
Bayi prematur

Tidak ada data baru yang mendukung ambang operasional lebih rendah pada bayi
prematur. Data observasi sebelumnya memberi kesan bahwa kadar glukosa lebih rendah
pada bayi prematur mencerminkan manajemen nutrisi dari bayi-bayi kecil ini. Satu
kajian retrospektif dari bayi prematur memberi kesan nilai batas (cutoff)f 47 mg/dL (2.6
mmol/L)(12)

Terapi*

Kadar glukosa plasma kurang dari 50mg/dL dan pasien-pasien dengan hipoglikemia
simtomatik harus diterapi dengan dekstrosa IV 0.2g/kg bolus atau 2mL/kg larutan
dekstrosa 10%. Drip kontinyu lar dekstrosa 10% harus dilanjutkan dengan kecepatan
5mL/kg per jam (kira-kira 8mg/kg per menit), dan kadar gula darah harus diperiksa setiap
30 sampai 60 menit sampai stabil. Bolus dekstrosa boleh diulang jika hipoglikemia
berulang, dan laju infus glukosa bisa ditingkatkan menjadi 10mL/kg per jam (3)

HIPOGLIKEMIA SEBAGAI PENYULIT GASTROENTERITIS AKUT PADA

ANAK (13)

Suatu kajian mengestimasi prevalensi hipoglikemia di antara anak-anak dengan dehidrasi

akibat gastroenteritis akut, dan mengidentifikasi variabel klinik yang terkait dengan
hipoglikemia pada anak-anak ini.
Serangkaian kasus retrospektif anak-anak berusia di atas 1 bulan dan di bawah 5 tahun
yang masuk ke IGD dengan gastroenteritis akut dan dehidrasi. Rekam Medik ditinjau:
data demografik dan klinis, termasuk kadar gluosa serum sebelum diterapi. Ada 196
anak yang menjadi populasi kajian. Delapan belas anak (9.2%) hipoglikemia.
Durasi muntah lebih lama pada anak-anak dengan hipoglikemia (2.6 hari, SD + 1.5)
dibandingkan anak-anak tanpa hipoglikemia (1.6, SD + 1.8), 95% CI 0.13 sampai 1.88.
Hipoglikemia bisa menjadi penyulit dehidrasi yang disebabkan gastroenteritis akut pada
anak kecil. Klinisi harus memeriksa kadar gula darah pada anak-anak ini.

Larutan yang mengandung glukosa, seperti Asering-5 (acetated ringer’s in 5% dextrose)

dan KAEN3B sebaiknya diberikan bila muntah sangat mencolok pada gastroenteritis
akut.

Catatan kaki:

I Asering-5 : acetated ringer’s in 5% dextrose (Na+ 130 mmol, Ca++ mmol, K+ 4 mmol,
Cl- 109 mmol, acetate 28 mmol, glucose 50 g per L); KAEN3 B is a maintenance
solution containing Na+ 50 mmol, K+ 20 mmol, Cl- 50 mmol, lactate 20 mmol, glucose 27
g per L)

II Cara membuat larutan rumatan yang mengandung glukosa 10%, dari KAEN4A dengan
penambahan glukosa 40%

KAEN 4A adalah larutan rumatan yang mengandung 30 mEq Na+,30 mEq Cl-, dan
glukosa 4%.

• Sebagai contoh, kebutuhan cairan harian ~ 500 ml dan glukosa 50 g Glukosa

40% mengandung 400g glukosa/L atau 0,40
g/ml

• KAEN 4A 500 ml mengandung glukosa 20 g Tambahan glukosa yang

dibutuhkan dari ampul glukosa 40% adalah 30 g

Karena itu volume glukosa 40% yang dibutuhkan = 30 : 0.40 = 75 ml(3 ampul)
Osmolaritas akhir = 500 x 284 + 75 x 2222
_____________________ = 413 mOsm/L
500 + 75

• Volume glukosa 40% yang dibutuhkan adalah 75 ml (3 ampul) bisa dioplos ke

dalam 500 ml KAEN 4A

Bayi memiliki mekanisme pertahanan untuk mengutilisasi sumber energi sekalian

glukosa, yaitu laktat (juga dimetabolisme oleh otak bayi. Jadi peran kritis dari
memberikan glukosa dalam jumlah cukup adalah meminimalkan konsekuensi buruk dari
hipoglikemia.

KESIMPULAN

Kadar glukosa darah adalah pemeriksaan lab yang tersering dilakukan pada anak dan
neonatus, mengingat konsekuensi buruk dari hipoglikemia. Namun definisi hipoglikemia
sangat bervariasi dan bisa membingungkan klinisi. Diagnosis dan terapi dini merupakan
tantangan bagi dokter-dokter IGD dan spesialis anak.

REFERENSI:
 1. Rozance PJ, Hay WW Jr. Describing hypoglycemia — Definition or operational
threshold? Early Human Development, Volume 86, Issue 5, May 2010, Pages
275-280
2. Boynee MS Hypoglycemia/Hypoglycaemia Encyclopedia of Food Sciences and
Nutrition, 2003, Pages 3204-3211)
3. Josefson J & Zimmerman D. Hypoglycemia in the emergency department.
Clinical Pediatric Emergency Medicine VOL. 10, NO. 4 , December 2009, pp285-
291)
4. Kalhan SC,Parimi PS.Metabolic and endocrine disorders,part one: disorders of
carbohydrate metabolism. In: MartinRJ, FanaroffAA, WalshMC,editors.
Neonatal–perinatal medicine: diseases of the fetus and newborn.8thed.Mosby-
Elsevier:Philadelphia;2006.p.1467–91
5. Ogata ES. Carbohydrate homeostasis. In: MacDonaldMG, SeshiaMMK,
MullettMD, editors. Avery's Neonatology. 6thEd. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins;2005.p.876–91
6. McGowanJE, Price-DouglasW, HayJrWW. Glucose homeostasis. In:
MerensteinG, GardnerS, editors. Handbook of Neonata lIntensive
Care.6thEd.St.Louis.:Mosby-Elsevier;2006.p.368–90
7. Nicholson JF, Pesce MA. Reference ranges for laboratory tests and procedures.
In: Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics,
17th edn. Philadelphia: Saunders;2004:2396–427
8. KohTH,EyreJA, Aynsley-GreenA. Neonatal hypoglycaemia : the controversy
regarding deï¬ï¿½nition. Arch Dis Child 1988;63:1386–8.
9. CornblathM, HawdonJM, WilliamsAF,etal. Controversies regarding
deï¬ï¿½nition of neonatal hypoglycemia: suggested operational
thresholds.Pediatrics2000;105:1141–5.
10. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17e
11. HartmanAF,JaudonJC.Hypoglycemia.JPediatr1937;11:1–36.
12. Lucas A, Morley R, Cole JJ. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate
neonatal hypoglycaemia. Br Med J. 1988;297:1304–1308
13. Samuel R. Reid, Joseph D. Losek. Hypoglycemia complicating dehydration in
children with acute gastroenteritis Journal of Emergency Medicine, Volume 29,
Issue 2, August 2005, Pages 141-145

Dr. Iyan Darmawan

Medical Director
iyan@ho.otsuka.co.id