P. 1
Distribusi patah tulang panjang terbuka

Distribusi patah tulang panjang terbuka

|Views: 3,584|Likes:
Dipublikasikan oleh Cininta Anisa Savitri

More info:

Published by: Cininta Anisa Savitri on Apr 16, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/30/2013

pdf

text

original

Sections

SKRIPSI

POLA DISTRIBUSI PATAH TULANG PANJANG TERBUKA BERDASARKAN DERAJAT DAN LOKASI PATAH TULANG SERTA USIA PASIEN DI RSUD A.W. SJAHRANIE PERIODE 2008-2010

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran ( S. Ked) CININTA A. SAVITRI 05.48840.00241.09 FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA JANUARI 2011

LEMBAR PERSETUJUAN POLA DISTRIBUSI PATAH TULANG PANJANG TERBUKA BERDASARKAN DERAJAT DAN LOKASI PATAH TULANG SERTA USIA PASIEN DI RSUD A. W. SJAHRANIE PERIODE 2008-2010

SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna meraih gelar Sarjana Kedokteran (S.Ked)

Oleh: CININTA A. SAVITRI NIM: 05.48840.00241.09

Komisi Pembimbing
Pembimbing I Pembimbing II

dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT NIP. 19650314 199803 1001

dr. Eva Rachmi, M. Kes, M.Pd Ked NIP. 19761130 200501 200

Universitas Mulawarman Fakultas Kedokteran Dekan,

dr. H. Emil Bachtiar Moerad,Sp.P NIP. 19530812 198111 1 001

ii

LEMBAR PENGESAHAN

SKRIPSI

POLA DISTRIBUSI PATAH TULANG PANJANG TERBUKA BERDASARKAN DERAJAT DAN LOKASI PATAH TULANG SERTA USIA PASIEN DI RSUD A. W. SJAHRANIE PERIODE 2008-2010009 Oleh:

CININTA A. SAVITRI NIM: 05.48840.00241.099

Telah dipertahankan di depan Penguji Pada tanggal 14 Januari 2011 dinyatakan telah memenuhi syarat

Komisi Penguji Penguji I Penguji II

dr. Gregorius Tekwan, Sp.OT NIP. 19620509 1990301 1 008

dr. Hary Nugroho, M.Kes NIP. 19740225 200604 1 001

Universitas Mulawarman Fakultas Kedokteran Dekan,

dr. H. Emil Bachtiar Moerad,Sp.P NIP. 19530812 198111 1 001

iii

LEMBAR PERSEMBAHAN
"Bear in mind that the wonderful things you learn in your schools are the work of many generations. All this is put in your hands as your inheritance in order that you may receive it, honor it, add to it, and one day faithfully hand it on to your children." Albert Einstein “You are educated. Your certification is in your degree. You may think of it as the ticket to the good life. Let me ask you to think of an alternative. Think of it as your ticket to change the world.‟ --Tom Brokaw "There is a good reason they call these ceremonies 'commencement exercises'. Graduation is not the end; it's the beginning." --Orrin Hatch “It is a curious thing, but perhaps those who are best suited to power are those who have never sought it. Those who have leadership thrust upon them, and take up the mantle because they must, and find to their own surprise that they wear it well.” “It is our choices that show who we truly are, far more than our abilities.” -Albus Dumbledore-

Untuk Bapak, Ibu, dan Teteh Keluarga ku, Guru-guru ku dan Teman-teman ku

iv

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Yang bertanda tangan di bawah ini,

: Cininta A. Savitri : 05.48840.00241.09 : Pendidikan Dokter : Kedokteran : Pola Distribusi Patah Tulang Panjang Terbuka berdasarkan Derajat dan Lokasi Patah Tulang serta Usia Pasien di RSUD A. W. Sjahranie Periode 20082010 Dengan ini menyatakan bahwa hasil penulisan Skripsi yang telah saya buat ini merupakan hasil karya sendiri dan benar keasliannya. Apabila ternyata di kemudian hari penulisan Skripsi ini merupakan hasil plagiat atau penjiplakan terhadap karya orang lain, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sekaligus bersedia menerima sanksi berdasarkan aturan tata tertib di Universitas Mulawarman. Demikian, pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipaksakan.

Nama N.I.M Program Studi Fakultas Judul Skripsi

Penulis,

Materai Rp.6000

[

Cininta A. Savitri

]

v

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat, ridho dan karunia-Nya Penulis dapat menyelesaikan penulisan tugas akhir ini yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar kesarjanaan di Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. Tak lupa segala shalawat dan salam dihaturkan ke junjungan Nabi Besar Muhammad SAW, atas suri tauladan yang diberikan kepada peneliti dalam kehidupan ini. Penulis menyadari bahwa dengan bantuan berbagai pihak penulis dapat menyelesaikan Tugas Akhir ini. Pada kesempatan ini peneliti ingin

menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada: 1. Bapak Prof. DR. H. Zamruddin Hasid, SE, SU, Universitas Mulawarman. 2. Bapak dr. Emil Bachtiar Moerad, Sp.P selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. 3. Bapak dr. Ajie Syirafuddin, MMR selaku Direktur RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. 4. Ibu dr. Ika Fikriah M, Kes selaku Ketua Program Studi Kedokteran dan Bapak dr. Latief choibar Sp.PD sebagai Ketua Pendidikan Profesi. 5. Ibu drg. Sinar Yani, M.Kes selaku Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter. 6. Bapak dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT selaku pembimbing I atas kesabaran, bimbingan, motivasi, dan kesediaan waktu di tengah kesibukan yang selalu diberikan kepada peneliti sejak awal hingga selesainya tugas akhir ini. 7. Ibu dr. Eva Rachmi, M.Kes, M.Pd Ked selaku pembimbing II atas kesabaran, bimbingan, motivasi, dan kesediaan waktu di tengah kesibukan, siang dan malam, 24 jam, yang selalu diberikan kepada peneliti sejak awal hingga selesainya tugas akhir ini. 8. Bapak dr. Gregorius Tekwan, Sp.OT dan dr. Hary Nugroho, M.Kes selaku penguji I dan II yang telah memberikan arahan, motivasi, selaku Rektor

vi

kritik

dan

saran

yang

membangun

kepada

peneliti

demi

penyempurnaan tugas akhir ini. 9. Bapak dr. Rahmat Bakhtiar, MPPM selaku dosen wali yang banyak memberikan bimbingan kepada peneliti selama menempuh masa perkuliahan. 10. Segenap dosen dan civitas akademik FK Unmul. 11. Segenap staf Diklit dan Instalasi Rekam Medis RSUD Pendidikan A.W. Sjahranie terima kasih atas bantuannya dalam memperlancar perolehan data . 12. Bapak, Ibu, dan Teteh, thank you for your full, unwavering faith, support, and love in everything I do. I’m proud to be your daughter/sister, and I hope some day I can return the favor. 13. Kepada keluarga besar terima kasih atas do‟a dan dukungannya 14. The ”Gang” Arum, Bowo, Aul, Dwi, Giena, Pandi, Aldy, Ferdinand, Adi, dan Raden. Thank you for being my second family, my home away from home. 15. Dilla, Zai, Gufran, Iwan, Deddy, Yusron, Budi, Mbak Fi, Mbak Fen, Saly, Frans, Endra, dan teman-teman 2005 yang lain yang telah menemani 5 tahun perjuangan di sini. I couldn’t have asked for a better class! 2005 Khas Samarinda! 16. Kakak Asuhku, Kak Livia, Kak Tyas, Kak Sandy, Kak Andriyan, Kak Derry, Teh Arya, Mbak Wilda, Mbak Ulum, Mbak Emy, dan Kak Adhies, terima kasih atas semua ilmu dan wejangannya yang telah diberikan sehingga saya bisa sampai tahap ini. Serta kepada semua kakak dan adik tingkat saya. 17. Kepada Bapak dan Ibu Kost dan teman-teman kost terima kasih atas do‟a, pengertian, dan bantuannya, maaf saya sering pulang malam jadi mengganggu istirahat. 18. Segenap keluarga besar SMA Negeri 1 Bogor, my bestest best friend, Indri, and the whole of Columbus, Ohio, you’ve made me who I am today, thank you for being a part of my life, I’m better off having known you all.

vii

19. Kepada seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tugas akhir ini. Semoga apa yang telah diberikan kepada penulis mendapat pahala dan balasan dari Allah SWT. Amin Akhir kata penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kelemahan dalam penulisan ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik guna kesempurnaan dan arah yang lebih baik lagi dalam penulisan yang akan datang. Akhirnya, besar harapan penulis berharap semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi almamater khususnya dan bagi masyarakat pada umumnya.

Penulis

viii

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI SKRIPSI UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM : Cininta A. Savitri : 05.48840.00241.09

Program Studi : Pendidikan Dokter Fakultas Jenis karya : Kedokteran : Skripsi

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Hak Bebas Royalti atas karya ilmiah saya yang berjudul : Pola Distribusi Patah Tulang Panjang Terbuka berdasarkan Derajat dan Lokasi Patah Tulang serta Usia Pasien di RSUD A. W. Sjahranie Periode 2008-2010 Dengan Hak Bebas Royalti ini Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk

pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan skripsi saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Samarinda Pada tanggal : 9 Februari 2011 Yang menyatakan

( Cininta A. Savitri )

ix

RIWAYAT HIDUP

Nama Jenis Kelamin

: Cininta A. Savitri : Perempuan

Tempat/ tanggal lahir : Bogor, 6 Juni 1987 Agama Alamat Rumah : Islam : Jl. Taman Cimanggu Barat Blok S2/No.1 Bogor 16163 Alamat Email Pendidikan Formal: Taman Kanak-kanak Sekolah Dasar (1991-1993) : TK Negeri Mexindo Bogor (1993-1995) : SD Bina Insani Bogor (1995-1998) : Cranbrook Elementary School SMP (1998-2001) : Mifflin International Alternative Middle School (2001-2002) : SMP Negeri 4 Bogor SMA Perguruan Tinggi (2002-2005) : SMA Negeri 1 Bogor (2005-2011) : Program Fakultas Studi Pendidikan Dokter : cols_43210@yahoo.com

Kedokteran

Universitas

Mulawarman Samarinda Pengalaman Organisasi : - Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran UNMUL - Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran UNMUL - Keluarga Mahasiswa Muslim Asy-Syifa Kegiatan yang Pernah Diikuti : - Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tahun 2009 di Desa Sambungan Kecamatan Tana Lia Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Timur - Kepaniteraan Klinik Muda (Junior Clerkship) Tahun 2010 di RSUD A Wahab Sjahranie Samarinda

x

ABSTRAK Savitri, Cininta. 2010. Gambaran Pola Distribusi Patah Tulang Panjang Terbuka berdasarkan Derajat dan Lokasi Patah Tulang serta Usia Pasien di RSUD A. W. Sjahranie Periode 2008-2010. Tugas Akhir. Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Pembimbing: (1) dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT (2) dr.Eva Rachmi, M.Kes, M.Pd Ked Latar Belakang: Patah tulang panjang terbuka jarang fatal, namun memiki dampak yang serius karena menyebabkan penderitaan fisik, tekanan psikologis, dan memerlukan waktu yang cukup lama untuk sembuh. Pasien patah tulang mengalami kerugian secara ekonomi karena sebagian besar pasien termasuk dalam kategori usia produktif. Trauma muskuloskeletal yang paling banyak menyebabkan morbiditas adalah patah tulang terbuka. Oleh sebab itu, penelitian ini meneliti pola distribusi dari derajat, usia pasien, dan lokasi patah tulang sebagai faktor yang mempengaruhi prognosa dari kejadian patah tulang terbuka. Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola distribusi dari patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat, lokasi patah tulang, dan usia pasien id RSUD A.W Sjahranie periode 2008-2010. Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif, dengan menggunakan 106 pasien dengan patah tulang panjang terbuka di RSUD A.W. Sjahranie pada periode 2008-2010 sebagai sampel penelitian. Catatan rekam medis digunakan sebagai sumber data sekunder. Data di analisa dengan statistic deskriptif menggunakan Microsoft Excel 2007 dan SPSS versi 17.0. Hasil: Berdasarkan derajat, patah tulang panjang terbuka sering terjadi dengan urutan sebagai berikut derajat II (47.17%), derajat I (23.58%), dan derajat IIIA (20.75%). Berdasarkan lokasi, patah tulang panjang terbuka sering terjadi dengan urutan sebagai berikut tibia-fibula 1/3 tengah dextra (8.5%), tibia-fibula 1/3 distal kiri dan kanan, femur 1/3 tengah dekstra, dan tibia 1/3 proksimal sinistra (6.6%), radius-ulna 1/3 tengah dextra dan radius-ulna 1/3 distal (5.7%). Berdasarkan usia pasien, patah tulang panjang terbuka sering terjadi dengan urutan sebagai berikut dewasa muda (40,57%), anak (35,85%), and dewasa (16,04%). Kesimpulan: Sebagian besar patah tulang panjang terbuka yang terjadi termasuk dalam derajat II, terjadi di tibia-fibula 1/3 tengah, dan dialami oleh usia dewasa muda. Kata Kunci: Patah tulang panjang terbuka, Derajat Gustillo-Anderson, Pola distribusi

xi

ABSTRACT Savitri, Cininta. 2010. Distribution Patterns of Open Long Bone Fractures According to Grading and Location of Fracture, and Patients’ Age in A. W. Sjahranie Hospital in 2008-2010. Final Task. Medical Faculty Mulawarman University Counselor: (1) dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT (2) dr.Eva Rachmi, M.Kes, M.Pd Ked Background: Open long bone fractures are rarely fatal, but have serious effects because it causes physical pain, mental distress, and a relatively long period of healing. Fracture patients experienced loss in economic terms, because most patients are included in the category of productive age. Type of musculoskeletal injuries that caused great morbidity is open fractures. Therefore, this study described the distribution of grading, patient‟s age, and location of fracture, as factors that determine the prognosis. Aims: This research aims to study the distribution pattern of open long bone fractures, based on grading, fracture‟s location, and, patient‟s age in AW Sjahranie Hospital in the period of 2008-2010. Methods: This research is a descriptive retrospective study, using 106 patients with long bone open fractures at AW Sjahranie during the period of 2008-2010 as research sample. Medical records served as secondary data sources. The data was analyzed with descriptive statistic using Microsoft Excel 2007 and SPSS version 17.0. Results: Based on the grading, open long bone fractures often occurs in the ranking of grade II (47.17%) grade I (23.58%,), and grade IIIA (20.75%). Based on the location, open long bone fractures often occurs in the ranking of middle third of the right tibia-fibula (8.5%), distal third of the right and left tibia-fibula, middle third of the right femur, and the proximal third of the left tibia (6.6%), middle third of the right radius-ulna and distal third of the left radius-ulna (5.7%). Based on the patients age, open long bone fractures often occurs in the ranking of young adults (40,57%), children (35,85%), and adults (16,04%). Conclusion: Most open fractures of long bones that happened falls in the degree of category II, located in the middle third of tibia-fibula, and mostly experienced by young adults. Keywords: Open long bone fractures, Gustillo-Anderson Grading, Distribution patterns

xii

DAFTAR ISI

Halaman Judul........................................................................................................... i Lembar Persetujuan ................................................................................................... ii Lembar Pengesahan .................................................................................................. iii Lembar Persembahan ................................................................................................ iv Halaman Pernyataan Orisinalitas .............................................................................. v Kata Pengantar .......................................................................................................... vi Lembar Pernyataan Persetujuan Publikasi Karya Ilmiah .......................................... ix Riwayat Hidup .......................................................................................................... x Abstrak ...................................................................................................................... xi Abstract ..................................................................................................................... xii Daftar Isi.................................................................................................................... xiii Daftar Gambar ........................................................................................................... xvi Daftar Tabel .............................................................................................................. xvii Daftar Lampiran ........................................................................................................ xviii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................... 1.3 Tujuan ................................................................................................................. 1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................ 1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................................... 1.4 Manfaat ............................................................................................................... 1.4.1 Manfaat Ilmiah ........................................................................................... 1.4.2 Manfaat Praktis .......................................................................................... 1.4.3 Manfaat Bagi Peneliti................................................................................. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tulang ................................................................................................................. 2.1.1 Tulang Panjang........................................................................................... 2.2 Patah Tulang........................................................................................................ 2.3 Patah Tulang Terbuka ........................................................................................ 2.4 Penanganan Patah Tulang Terbuka ..................................................................... 2.5 Derajat Gustillo-Anderson .................................................................................. 2.6 Proses Penyembuhan Patah Tulang .................................................................... 2.6.1 Penyembuhan pada Cancellous Bone ........................................................ 2.6.2 Penyembuhan pada Cortical Bone ............................................................. 2.7 Komplikasi pada Patah Tulang ........................................................................... 2.7.1 Komplikasi Dini ......................................................................................... 2.7.1.1 Sindroma Kompartemen ......................................................................... 2.7.1.2 Infeksi ...................................................................................................... 2.7.1.3 Gas Gangren ............................................................................................ 2.7.2 Komplikasi Lambat .................................................................................... 2.7.2.1 Penyembuhan Terlambat .........................................................................

1 5 5 5 5 6 6 6 6

7 8 9 11 12 15 17 19 19 20 20 20 21 21 21 21

xiii

2.7.2.2 Non-Union .............................................................................................. 2.7.2.3 Malunion ................................................................................................. 2.7.2.4 Gangguan Pertumbuhan .......................................................................... 2.8 Lokasi Patah Tulang............................................................................................ 2.9 Usia dan Kejadian Patah Tulang Terbuka ...........................................................

22 22 22 23 24

BAB III KERANGKA KONSEP ............................................................................. 27 BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian .................................................................................................... 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................................. 4.2.1 Tempat Penelitian....................................................................................... 4.2.2 Waktu Penelitian ........................................................................................ 4.3 Subjek Penelitian................................................................................................. 4.3.1 Populasi Penelitian ..................................................................................... 4.3.2 Sampel Penelitian ....................................................................................... 4.3.3 Kriteria Sampel .......................................................................................... 4.3.3.1 Kriteria Inklusi ............................................................................... 4.3.3.2 Kriteria Eksklusi............................................................................. 4.4 Cara Pengumpulan Data ...................................................................................... 4.5 Variabel Penelitian .............................................................................................. 4.6 Definisi Operasional............................................................................................ 4.6.1 Derajat Patah Tulang Terbuka ................................................................... 4.6.2 Lokasi Patah Tulang Terbuka .................................................................... 4.6.3 Usia Pasien ................................................................................................. 4.7 Pengolahan dan Penyajian data ........................................................................... 4.7.1 Pengolahan Data......................................................................................... 4.7.2 Penyajian Data ........................................................................................... 4.8 Analisa Data ........................................................................................................ BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 ..................... 5.2 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan lokasi patah tulang di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 ........................................ 5.3 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan usia pasien di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 ................................................... 5.4 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustillo dan sisi yang terkena ............................................................................ 5.5 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustilo-Anderson dan ekstremitas yang terkena ...............................................

28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 30 31 31 31 31 31

32 33 37 38 38

BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Gambaran patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat GustilloAnderson ................................................................................................................... 40 6.2 Gambaran patah tulang panjang terbuka berdasarkan lokasi patah tulang ........ 41 6.3 Gambaran patah tulang panjang terbuka berdasarkan usia pasien ..................... 44

xiv

BAB VII PENUTUP 7.1 Kesimpulan ........................................................................................................ 46 7.2 Saran ................................................................................................................... 46 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 48

xv

DAFTAR GAMBAR
Gambar 5.1 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 . Gambar 5.2 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan tulang yang terkena di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 ................... Gambar 5.3 Distribusi patah tulang terbuka berdasarkan lokasi patah tulang di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 .................................... Gambar 5.4 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan sisi yang terkena di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 ................... Gambar 5.5 Distribusi patah tulang terbuka berdasarkan usia pasien di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 ................................................ 33 35 36 36 37

xvi

DAFTAR TABEL
Tabel 5.1 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan lokasi di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 ................................................... 34 Tabel 5.2 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson dan sisi yang terkena........................................... 38 Tabel 5.3 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson dan eksremitas yang terkena ............................... 39

xvii

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Rekapitulasi data patah tulang panjang terbuka di RSUD A.W. Sjahranie 2008-2010 ..................................................................... 50 Lampiran 2 Surat Izin Penelitian ....................................................................... 56 Lampiran 3 Nota Dinas ...................................................................................... 57

xviii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Zaman ini berciri khas dengan adanya peningkatan kegiatan transportasi yang serba cepat, baik lewat udara, laut, maupun darat. Dengan berkembangnya industri yang kompleks dan adanya berbagai macam olahraga, baik yang kompetetif maupun untuk rekreasi, membuat zaman ini identik dengan trauma atau injury (Salter, 1999). Angka harapan hidup yang tinggi juga berkontribusi kepada kejadian trauma dengan meningkatkan populasi usia tua yang memiliki kemampuan koordinasi yang berkurang sehingga sering menyebabkan kecelakaan. Oleh karena hal-hal tersebut kejadian trauma sangat tinggi dan terus meningkat. Di kawasan Amerika Utara trauma menjadi penyebab kematian tertinggi, terutama pada usia 1-44 tahun, dan menjadi penyebab kematian ke tiga tertinggi pada semua usia (Salter, 1999 dan Smith et al, 2003). Dari semua trauma yang terjadi pada manusia dua per tiganya melibatkan sistem muskuloskeletal , termasuk patah tulang. Dari seluruh tempat tidur di rumah sakit di kawasan Amerika Utara 10% diisi oleh pasien trauma (Salter, 1999). Di Amerika Serikat 3.5 juta orang masuk rumah sakit dikarenakan kelainan muskuloskeletal, dan 40% akibat trauma (Smith et al, 2003). Trauma muskuloskletal jarang fatal, akan tetapi merupakan suatu keadaan serius karena menyebabkan penderitaan fisik yang berat, mental distress, dan kerugian waktu (Salter, 1999). Trauma muskuloskeletal banyak memberi dampak pada pasien, keluarga, bahkan masyarakat. Hal ini dikarenakan banyaknya efek dari trauma muskuloskeletal seperti efek fisik dan psikis dari nyeri, keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari, kehilangan kemandirian, dan berkurangnya kualitas hidup (Smith et al, 2003). Dapat dikatakan walaupun trauma muskuloskeletal memiliki mortalitas yang rendah, tetapi memiliki morbiditas yang tinggi (Salter, 1999). 1

Dari segi ekonomi, trauma muskuloskeletal menyebabkan banyak kerugian, terutama karena kelompok umur yang sering mengalami trauma adalah kelompok umur 18-44 tahun, yaitu termasuk umur produktif (Smith et al, 2003). Diperkirakan di negara maju seperti Amerika, mengalami kerugian langsung dan tidak langsung sebesar 150 milyar dollar pertahun akibat kehilangan produktivitas tenaga kerja akibat trauma (Smith et al, 2003). Di benua Amerika Utara saja trauma muskuloskeletal

menghabiskan dana 160 milyar dollar untuk perawatannya per tahun (Salter, 1999). Salah satu trauma muskuloskeletal yang menyebabkan morbiditas yang tinggi adalah patah tulang panjang terbuka. Patah tulang terbuka adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma, baik trauma langsung ataupun tidak lansung, yang berhubungan dengan dunia luar atau rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat menyebabkan komplikasi infeksi. Semua patah tulang terbuka harus dianggap terkontaminasi, sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi (Bedah UGM, 2009). Epidemiologi dari patah tulang terbuka masih belum banyak diketahui. Kejadiannya bervariasi di tempat dan institusi yang berbeda, tergantung pada kejadian kecelakaan lalu lintas dan luka tembak. Level satu trauma center biasanya mendapatkan lebih banyak kasus patah tulang terbuka dari pada rumah sakit kecil di daerah terpencil (Court-Brown, McQueen, & Tornetta, 2006). Insidens patah tulang terbuka 4% dari semua kasus patah tulang. Pada penelitian Grecco et al tahun 2002 yang berjudul “Epidemiology of Tibial Shaft Fractures” di Brazil, mendapatkan dari 179 patah tulang pada tibia, 120-nya merupakan patah tulang terbuka. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Ibeanusi dan Ekere (2007) tentang patah tulang tibia terbuka di rumah sakit pendidikan Universitas Port Hartcourt, di Nigeria menemukan dari 72 pasien, 70 merupakan patah tulang terbuka.

2

Pada patah tulang terbuka tejadi kerusakan jaringan lunak yang sangat besar, bahkan dapat terjadi kerusakan otot, vaskuler, dan syaraf. Kerusakan otot dan penanganan debridemen yang kurang baik dapat mengakibatkan komplikasi gas gangren yang bisa berakibat fatal. Kerusakan vaskuler dapat menyebabkan terjadinya kehilangan darah yang banyak sehingga terjadi syok. Dapat pula terjadi delayed union akibat kerusakan vaskuler, karena aliran darah yang diperlukan untuk terjadi menyatuan tulang tidak memadai. Pada patah tulang terbuka jaringan terpapar dengan dunia luar, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Apabila terjadi infeksi, dapat meningkatkan

kemungkinan terjadinya komplikasi lain yang sangat membahayakan. Semua komplikasi ini dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup bahkan kematian (Apley dan Solomon, 2001) Perdarahan dalam karena patah tulang umumnya cukup besar. Patah di tulang panjang juga sangat beresiko terjadinya syok hipovolemik, karena perdarahan di daerah tulang panjang adalah salah satu tempat perdarahan yang dapat menyebabkan syok hipovolemik. Patah pada tulang femur dapat menyebabkan kehilangan darah hingga 1,5 liter, pada tibia dan fibula hingga 1 liter, pada humerus 0,5 liter, dan pada radius dan ulna 250 mL (de Jong et al, 2003). Prognosa dari patah tulang terbuka bergantung pada beberapa hal seperti derajat, usia, dan lokasi patah tulang. Sistem penilaian derajat patah tulang terbuka yang sering digunakan di seluruh dunia adalah sistem Gustillo-Anderson. Penilaian patah tulang terbuka sistem GustilloAnderson dilakukan berdasarkan ukuran luka, derajat kerusakan jaringan lunak dan kontaminasi, dan tipe fraktur (Gustillo et al, 1990). Hal-hal lain yang juga diperhatikan antara lain adalah ada atau tidaknya kerusakan pada saraf, energi transfer yang terjadi atau tingkat komunitif dan periosteal stripping, dan wound dimension (Anonym, 2004). Terdapat tiga macam patah tulang terbuka pada sistem klasifikasi Gustillo-Anderson, dengan tipe yang ke tiga dibagi ke dalam tiga subtipe lagi berdasarkan kerusakan periosteal, ada tidaknya kontaminasi dan derajat kerusakan

3

pembuluh darah (Gustillo et al, 1990). Klasifikasi ini menjadi sangat penting untuk menentukan terapi. Klasifikasi ini juga menunjukkan resiko terjadinya infeksi, dilihat dari derajat kontaminasi, derajat kerusakan jaringan lunak, dan tindakan operatif pada patah tulang. Resiko infeksi semakin meningkat seiring dengan tipe yang terjadi, yaitu pada tipe I adalah 0-12%, pada tipe II 2-12%, dan pada tipe III 9-55%. Tipe patah tulang terbuka ini juga sangat erat kaitannya dengan kejadian amputasi, delayed union dan non-union, dan kecacatan atau penurunan fungsi ekstermitas. Penentuan tipe patah tulang terbuka secara definitif dilakukan setelah debridement yang adekuat telah dilakukan (Gustillo et al, 1990). Salah satu faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan sehingga menentukan prognosa adalah usia. Kecepatan terjadinya penyembuhan tulang berbeda pada umur tertentu. Pada saat baru lahir penyembuhan tulang dapat terjadi dalam waktu tiga minggu, pada umur delapan tahun penyatuan terjadi dalam waktu delapan minggu, dan pada umur dua belas tahun terjadi dalam waktu dua belas minggu. Mulai umur dua puluh tahun, lamanya masa penyatuan tulang menjadi stabil yaitu dua puluh minggu (Salter, 1999). Walaupun mulai umur dua puluh tahun lamanya proses penyatuan tulang tetap 20 minggu namun pada umur yang lebih tua dapat terjadi komplikasi-komplikasi akibat penyakit lain seperti diabetes mellitus dan osteroporosis. Tidak lupa mempertimbangkan bahwa pada umur lebih tua proses regenerasi sel tubuh mulai menurun. Pada patah tulang terbuka pasti akan terjadi immobilitas yang lama. Immobilitas yang lama akan menyebabkan komplikasi yang lebi parah, terutama pada usia tua (Salter, 1999). Lokasi terjadinya patah tulang juga penting. Hal ini menyangkut proses penyembuhan tulang serta komplikasi yang bisa terjadi. Patah tulang yang terjadi di metafisis mengalami penyembuhan yang berbeda dengan patah tulang di diafisis. Patah tulang di daerah epifisis mengubah proses penyembuhan tulang dan meningkatkan resiko gangguan

pertumbuhan secara lokal (Salter, 1999).

4

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) A.W. Sjahranie merupakan rumah sakit rujukan untuk seluruh Kaltim, sehingga banyak sekali kasus patah tulang terbuka yang dirawat di rumah sakit tersebut. Penelitian ini atau yang serupa belum pernah dilakukan di RSUD A. W. Sjahranie. Informasi yang bisa diadapatkan dari penelitian ini dapat berguna, terutama untuk RSUD AW Sjahranie, dalam hal menetukan protokol atau SOP dari penaganan patah tulang terbuka, serta mempersiapkan diri baik dari segi tenaga maupun alat. Hal ini menyebabkan peneliti tertarik untuk melakukan peneltian di bidang tersebut.

1.2 Rumusan Masalah Bagaimana pola distribusi patah tulang panjang terbuka

berdasarkan derajat dan lokasi patah tulang serta usia pasien di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010?

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui pola distribusi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat dan lokasi patah tulang serta usia pasien di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui pola distribusi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010. 2. Mengetahui pola distribusi patah tulang panjang terbuka berdasarkan lokasi fraktur di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010. 3. Mengetahui pola distribusi patah tulang panjang terbuka berdasarkan usia di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010.

5

1.4 Manfaat 1.4.1 Manfaat Ilmiah 1. Menambah informasi dan pengetahuan kedokteran terutama di bidang kedokteran orthopaedi 2. Sebagai dasar penelitian berikutnya 1.4.2 Manfaat Praktis 1. Sebagai petunjuk bagi tenaga kesehatan di RSUD A.W. Sjahranie untuk melakukan tindakan preventif 2. Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan di RSUD A.W. Sjahranie dalam menentukan perencanaan tindakan 3. Sebagai bahan pertimbangan bagi pihak manajemen rumah sakit dalam perencanaan unit gawat darurat rumah sakit. 1.4.3 Manfaat Bagi Peneliti 1. Sebagai sarana penerapan ilmu yang telah dipelajari khususnya ilmu bedah orthopedi 2. Mengimplementasikan permasalahan yang ada. ilmu yang didapatkan terhadap

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tulang Tulang adalah jaringan ikat yang sangat vaskuler dan

termineralisasi, terdiri dari sel-sel dan matriks interseluler di mana sebagian besar selnya tertanam (Standring, 2005). Tulang merupakan jaringan hidup yang mampu merubah strukturnya sebagai respon terhadap stress atau tekanan yang terjadi padanya. Seperti jaringan ikat yang lain, tulang teridiri ats sel, serat, dan matriks. Tulang menjadi keras akibat kalsifikasi dari matriks eksrtraseluler dan memiliki tingkat keelastisitas tertentu sehingga karena adanya serat-serat organik. Tulang memiliki fungsi protektif, sebagai contoh tulang tengkorak dan tulang belakang melindungi otak dan korda spinalis dari trauma; sternum dan tulang rusuk melindungi organ-organ di thoraks dan abdomen bagian atas. Tulang juga berfungsi sebagai tuas atau pengungkit seperti pada tulang panjang dan tempat penyimpanan garam kalsium. Dalam rongganya terdapat pula sumsum tulang (Snell, 2004). Terdapat dua bentuk tulang: cortical dan cancellous. Cortical bone tampak seperti sebuah massa solid; cancellous bone terdiri dari jaringan trabekula yang bercabang-cabang. Trabekula tersusun sebagaimana akan dapat menahan tegangan dan tekanan yang dapat terjadi pada tulang (Snell, 2004). Tulang dapat dikelompokkan berdasarkan bentuknya secara umum menjadi: tulang panjang (long bone), tulang pendek (short bone), tulang pipih (flat bones), tulang tidak teratur (irregular bones), tulang sesamoid (sesamoid bones). Tulang panjang adalah tulang yang panjangnya melebihi lebarnya. Tulang panjang akan dibahas lebih dalam di paragraf berikutnya. Tulang pendek berbentuk seperti kubus dan terdiri dari cancellous bone yang dilapisi cortical bone. Tulang pendek ditemukan di tangan dan kaki. Yang termasuk tulang pendek antara lain tulang talus dan kalkaneus. Tulang pipih mencakup tulang-tulang tengkorak seperti tulang frontal dan parietal, termasuk juga dalam kelompok ini tulang scapula.

7

Terdiri dari dua bagian, yang pertama disebut tables, yang terdiri dari cortical bone pada lapisan dalam yang tipis dan lapisan luarnya. Lapisan luar dan lapisan dalam dari tables dipisahkan oleh lapisan cancellous bone yang disebut diploe. Tulang pelakang dan tulang panggul termasuk dalam kelompok tulang tidak beraturan. Tulang ini terdiri dari lapisan luar yang tipis yang terbuat dari cortical bone dan bagian dalamnya terdiri dari cancellous bone. Tulang sesamoid adalah tulang berbentuk nodul kecil yang ditemukan pada tendon tertentu di tempat di mana tendon tersebut bergesekkan dengan permukaan tulang. Sebagian besar dari tulang sesamoid berada di dalam tendon, dan permukaan yang tidak merada dalam tendon dilapisi oleh tulang rawan. Tulang patella merupakan tulang sesamoid terbesar yang ada dalam tubuh (Snell, 2004). 2.1.1 Tulang Panjang Seperti yang telah disebutkan pada paragraf sebelumnya, dalam paragraf ini akan dijelaskan lebih lanjut tentang tulang panjang. Tulang panjang adalah tulang yang panjangnya melebihi lebarnya. Biasanya terdiri dari sebuah batang berbentuk tabung yang disebut diafisis dan sebuah epifsisi pada ujung-ujungnya. Pada masa pertumbuhan diafisis dari tulang panjang dipisahkan dari epifisis oleh sebuah epifisis tulang rawan. Bagian diafisi yang terletak berdekatan dengan epifisis cartilage disebut dengan metafisis. Bagian batang atau diafisis dari tulang panjang memiliki sebuah rongga sempit di bagian tengahnya yang berisi sumsum tulang. Pada saat anak-anak rongga tersebut berisi sumsum tulang merah yang perlahan-lahan berubah menjadi sumsum kuning saat dewasa. Bagian luar dari diafisis terdiri dari cortical bone yang dilapisi jaringan ikat yaitu periosteum. Bagian ujung dari tulang panjang, yaitu epifisis dan metafisis, terdiri dari cancellous bone yang dikelilingi oleh lapisan cortical bone yang tipis. Permukaan artikular dari ujung tulang panjang dilapisi oleh cartilage hialin. Tulang panjang ditemukan pada tungkai. Yang termasuk tulang panjang adalah femur, tibia, dan fibula dari paha

8

dan betis, humerus, radius, dan ulna dari lengan, serta metatarsal, metacarpal, dan phalanges dari kaki dan tangan. Tulang panjang pada kaki mencakup setengah dari tinggi manusia. Tulang panjang terutama tumbuh akibat perpanjang diafisis.

Pertumbuhan longitudinal dari tulang panjang merupakan hasil dari osifikasi endokondrial dari lempeng epifise. Pertumbuhan memanjang tulang distimulasi oleh growth hormone (GH) yang disekresikan lobus anterior dari glandula pituitary (Snell, 2004).

2.2 Patah Tulang Patah tulang adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin tak lebih dari suatu retakan atau pengisutan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. (Apley dan Solomon, 2001). Tulang bersifat rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Patah tulang dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (Apley dan Solomon, 2001). Sebagian besar patah tulang disebabkan oleh kekuatan yang tibatiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan patah tulang melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya; penghancuran kemungkinan akan menyababkan patah tulang kominutif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami patah tulang pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat patah tulang mungkin tidak ada (Apley dan Solomon, 2001). Kekuatan dapat berupa pemuntiran, yang menyebabkan patah tulang spiral; penekukan, yang menyebabkan fraktur melintang;

penekukan dan penekanan, yang mengakibatkan patah tulang yang

9

sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu-kupu berbentuk segitiga terpisah; kombinasi dari pemuntiran, penekukan, dan penekanan, yang menyebabkan fraktur oblik pendek; atau penarikan, di mana tendon atau ligament benar-benar menarik tulang sampai terpisah (Apley dan Solomon, 2001). Penjelasan di atas berlaku terutama pada tulang panjang. Pada cancellous bone seperti vertebra atau kalkaneus, bila terkena oleh kekuatan yang cukup besar, akan mengalami patah tulang kominutif akibat penghancuran (Apley dan Solomon, 2001). Menurut Oswari E, (1993) (dikutip dalam Anonymous, 2009) patah tulang dapat terjadi akibat tiga hal: 1. Kekerasan langsung : Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring. 2. Kekerasan tidak langsung : Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan. 3. Kekerasan akibat tarikan otot : Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan. Keragaman dan kekhasan dari setiap kejadian patah tulang membuat diperlukannya suatu pengelompokkan yang baku agar patah tulang yang terjadi dapat dideskripsikan secara akurat. Pendeskripsian ini penting secara klinis karena akan menunjukkan masalah klinis dan penganan yang akan dibutuhkan. Maka dari itu, sebuah patah tulang dideskripsikan berdasarkan lokasi, luasnya, hubungan antara patahan tulang, hubungan patahan tulang dengan lingkungan luar, dan ada atau tidaknya komplikasi (Salter, 1999). 1. Lokasi. Sebuah patah tulang dapat terjadi pada diafise, metafise, epifise, atau intra-artikuler (Salter, 1999).

10

2. Luasnya. Sebuah patah tulang dapat terjadi lengkap atau tidak lengkap. Lengkap apabila tulang benar-benar patah menjadi dua fragmen atau lebih. Tak lengkap apabila tulang terpisah secara tak lengkap dan periosteum tetap menyatu (Apley dan Solomon, 2001). 3. Bentuk. Patahan dapat bebentuk melintang, oblik, atau spiral. Dapat terdiri dari lebih dari dua fragmen patahan yang disebut patah tulang kominutif. Bentuk patahan terjadi sesuai dengan energi yang menyebabkan patah tulang seperti yang telah dijelaskan di atas (Salter, 1999). 4. Hubungan antara patahan tulang. Patah tulang dapat bergeser ataupun tidak bergeser. Pergeseran yang terjadi dapat berupa aposisi, kesamping, ke depan, atau kebelakang; penjajaran; rotasi; atau berubahnya panjang (Salter, 1999). 5. Hubungan patahan tulang dengan lingkungan luar. Jika kulit di atasnya masih utuh keadaan ini disebut patah tulang tertutup atau sederhana; kalau kulit atau salah satu dari rongga tubuh tertembus, keadaan ini disebut patah tulang terbuka atau compound, yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi (Apley dan Solomon, 2001). Patah tulang terbuka akan dibahas lebih lanjut pada sub-bab berikutnya. 6. Ada atau tidaknya komplikasi. Sebuah patah tulang bisa tanpa komplikasi dan tetap tanpa komplikasi, dapat pula dengan komplikasi atau terjadi komplikasi. Komplikasi yang terjadi bisa local atau sistemik, dan dapat terjadi akibat trauma awal atau penanganannya (Salter, 1999).

2.3 Patah Tulang Terbuka Seperti telah dijelaskan di atas, salah satu pengklasifikasian patah tulang dibagi berdasarkan hubungan patah tulang dan lingkungan luar, yaitu patah tulang tertutup dan patah tulang terbuka. Patah tulang terbuka adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan

11

yang umumnya disebabkan oleh trauma, baik trauma langsung ataupun tidak lansung, yang berhubungan dengan dunia luar atau rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat menyebabkan komplikasi infeksi. Semua patah tulang terbuka harus dianggap terkontaminasi, sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi (Bedah UGM, 2009). Patah tulang terbuka dihubungkan dengan kerusakan jaringan lunak sehingga memungkinkan terjadinya kontaminasi lingkungan luar terhadap luka (Court-Brown, 2006). Penyebab patah tulang terbuka sendiri dapat berupa trauma, patologis, ataupun degenerasi spontan. Pada patah tulang terbuka, kerusakan yang menyebakan fragmen tulang berhubungan dengan lingkungan luar dapat terjdi dengan dua cara, yaitu penyebab ruda paksa merusak kulit, jaringan lunak, hingga ke tulang sehingga terjadi hubungan dengan lingkungan luar yang disebut dengan out in. Dapat pula terjadi dengan cara fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit sehingga terjadi hubungan ke lingkungan luar yang disebut dengan in out (Puja, 2009). Manifestasi klinis pada patah tulang terbuka, selain manifestasi patah tulang pada biasanyanya, disertai juga dengan perdarahan dengan warna darah yang keluar terlihat lebih kehitaman dengan disertai butiran lemak (Puja, 2009).

2.4 Penanganan Patah Tulang Terbuka Tujuan dari penanganan patah tulang terbuka adalah untuk mencegah infeksi, mencapai penyembuhan tulang (bone union),

menghindari malunion, dan mengembalikan ekstermitas dan pasien pada kondisi fungsi penuh sedini mungkin. Dari semuanya, yang paling penting adalah mencegah infeksi, karena infeksi merupakan komplikasi tersering dan menyebabkan nonunion dan kehilangan fungsi ekstremitas (Chapman, 2001). Saat di unit gawat darurat, nilai secara cepat fungsi vital tubuh dari pasien dan lakukan resusitasi dan stabilisasi seperlunya. Saat resusitasi dan

12

evaluasi awal, bidai patah tulang pasien dan tutup luka terbuka dengan balut tekan steril (Chapman, 2001). Luka harus tetap ditutup hingga pasien tiba di kamar bedah. Antibiotika diberikan secepat mungkin, tak peduli berapa kecil laserasi itu, dan dilanjutkan hingga bahaya infeksi infeksi terlewati. Pada umumnya, pemberian kombinasi benzilpenisilin dan flukloksasilin tiap enam jam selama 48 jam akan mencukupi; kalau luka amat terkontaminasi, sebaiknya mencegah organism Gram-negatif dengan menambah

gentamisin atau metronidazol dan melanjutkan terapi selama empat atau lima hari. Pemberian profilaksis tetanus juga penting. Toksoid diberikan pada mereka yang sebelumnya telah diimunisasi, jika belum diberi antiserum manusia (Apley dan Solomon, 2001). Operasi bertujuan untuk membersihkan luka dari bahan asing dan dari jaringan mati, memberikan persediaan darah yang baik di seluruh bagian itu. Dalam anestesi umum, pakaian pasien dilepas, sementara itu asisten mempertahankan traksi pada tungkai yang mengalami cedera dan menahannya agar tetap diam. Pembalut yang sebelumnya digunakan pada luka diganti dengan bantalan steril dan kulit di sekelilingnya dibersihkan dan dicukur. Kemudian bantalan itu diangkat dan luka diirigasi seluruhnya dengan sejumlah besar garam fisiologis; irigasi akhir dapat disertai obat antibiotika misalnya basitrasin. Turniket tidak digunakan karena akan lebih jauh membahayakan sirkulasi dan menyulitkan pengenalan struktur yang mati. Jaringan itu kemudian ditangani sebagai berikut. Saat melakukan debridement, hanya sesedikit mungkin kulit yang dieksisi dari tepi luka; pertahankan sebanyak mungkin kulit. Luka sering perlu diperluas dengan insisi yang terencana untuk memperoleh daerah terbuka yang memadai; setelah diperbesar, pembalut dan bahan asing lain dapat dilepas. Lalu, fasia dibelah secara meluas sehingga sirkulasi tidak terhalang. Otot yang mati berbahaya, karena dapat menjadi makanan bagi bakteri. Otot yang mati ini biasanya dapat dikenal melalui perubahan warna yang keungu-unguannya, konsistensinya yang buruk, tidak dapat berkontraksi bila dirangsang dan tak berdarah bila dipotong. Semua otot

13

mati dan yang kemampuan hidupnya meragukan perlu dieksisi. Pembuluh darah yang banyak mengalami pendarahan diikat dengan cermat tetapi, untuk meminimalkan jumlah benang yang tertinggal dalam luka, pembuluh yang kecil dicepit dengan gunting tang arteri dan dipilin. Saraf yang terpotong biasanya lebih baik dibiarkan saja, tetapi, bila luka itu bersih dan ujung-ujung saraf tidak terdiseksi, selubung saraf dijahit dengan bahan yang tak dapat diserap untuk memudahkan pengenalan di belakang hari. Biasanya, tendon yang terpotong juga dibiarkan saja. Seperti halnya saraf, penjahitan diperbolehkan hanya kalau luka itu bersih dan diseksi tak perlu dilakukan. Permukaan patah tulang dibersihkan secara perlahan dan ditempatkan kembali pada posisi yang benar. Tulang, seperti kulit, harus diselamatkan, dan fragmen baru boleh dibuang bila kecil dan lepas sama sekali. Cedera sendi terbuka sebaiknya diterapi dengan pembersihan luka, penutupan sinovium dan kapsul, dan antibiotika sistemik: drainase atau irigasi sedotan hanya digunakan kalau terjadi kontaminasi hebat (Apley dan Solomon, 2001). Perlu ditutupnya atau tidak kulit pada patah tulang terbuka tergantung derajat luka dan kontaminasi yang terjadi. Luka derajat I yang kecil dan tidak terkontaminasi, yang dibalut dalam beberapa jam setelah cedera, setelah debridement, dapat dijahit, dengan syarat tanpa tegangan, atau dilakukan pencangkokan kulit. Luka lain harus dibiarkan terbuka hingga bahaya tegangan dan infeksi telah terlewati. Luka itu dibalut sekadarnya dengan kasa steril dan diperiksa setelah lima hari: kalau bersih, luka itu dijahit atau dilakukan pencangkokan kulit (Apley dan Solomon, 2001). Stabilitas diperlukan untuk mengurangi kemungkinan infeksi, maka dari itu pada patah tulang terbuka perlu dilakukan stabilisasi. Stabilisasi yang dilakukan disesuaikan dengan derajat patah tulang terbuka yang terjadi. Untuk luka derajat I atau derajat II yang kecil dengan patahan yang stabil, boleh menggunakan gips yang dibelah secara luas atau untuk femur digunakan traksi pada bebat. Tetapi pada luka yang lebih berat (dan luka tembak) patah tulang perlu difiksasi secara ketat. Metoda yang paling

14

aman adalah fiksasi eksterna. Pemasangan pen intramedula dapat digunakan untuk femur atau tibia, dan dengan penguncian apabila patah tulang kominutif, sebainya jangan melakukan pelebaran luka (reamaining) yang akan meningkatkan risiko infeksi. Plat dan sekrup dapat digunakan untuk patah tulang metafisis atau artikuler (Apley dan Solomon, 2001). Selama dalam perawatan tungkai ditinggikan di atas tempat tidur dan sirkulasinya diperhatikan. Kalau luka dibiarkan terbuka, periksa setelah 5-7 hari. Jika terdapat banyak kehilangan kulit, dilakukan pencangkokan kulit (Apley dan Solomon, 2001).

2.5 Derajat Gustillo-Anderson Tujuan dari sistem klasifikasi patah tulang terbuka manapun adalah untuk mengira keadaan fraktur dan parameter penatalaksanaan(Cross and Swiontkowski, 2008). Walau banyak sistem klasifikasi untuk patah tulang terbuka, sistem klasifikasi Gustillo-Anderson-lah yang paling sering digunakan di seluruh dunia. Sistem ini menilai patah tulang terbuka berdasarkan ukuran luka, derajat kerusakan jaringan lunak dan kontaminasi, dan derajat fraktur (Gustillo et al, 1990). Hal-hal lain yang juga diperhatikan antara lain adalah ada atau tidaknya kerusakan pada saraf, energy transfer (derajat comminution dan periosteal stripping), dan wound dimension (Anonymous, 2004). Terdapat tiga macam patah tulang terbuka pada sistem klasifikasi Gustillo-Anderson, dengan derajat yang ke tiga dibagi ke dalam tiga subtype lagi berdasarkan kerusakan periosteal, ada tidaknya kontaminasi dan derajat kerusakan pembuluh darah (Gustillo et al, 1990). Pengklasifikasian patah tulang terbuka menurut Gustillo-Anderson adalah sebagai berikut: 1. Derajat I: Luka biasanya berupa tusukan kecil dan bersih, berukuran kurang dari 1 cm. Terdapat tulang yang muncul dari luka tersebut. Sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa adanya crushing dan patah tulang tidak kominutif. Patah tulang

15

biasanya berupa sederhana, melintang, atau oblik pendek. Biasanya berupa patah tulang energi rendah. 2. Derajat II: Luka lebih besar dari 1 cm, tanpa adanya skin flap ataupun avulsion. Kerusakan pada jaringan lunak tidak begitu banyak. Kominusi dan crushing injury terjadi hanya sedang. Juga terdapat kontaminasi sedang. Bisanya juga berupa patah tulang energi rendah. 3. Derajat III: Terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak, struktur neurovaskuler, dengan adanya kontaminasi pada luka. Dapat juga terjadi kehilangan jaringan lunak. Luka yang berat dengan adanya high-energy transfer ke tulang dan jaringan lunak. Biasanya disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi sehingga fraktur tidak stabil dan banyak komunisi.

Amputasi traumatik, patah tulang segemental terbuka, luka tembak kecepatan tinggi, patah tulang terbuka lebih dari 8 jam, patah tulang terbuka yang memerlukan perbaikan vaskuler juga termasuk dalam derajat ini. derajat III ini dibagi lagi menjadi tiga subtype: a. Derajat IIIA : Tulang yang patah dapat ditutupi oleh jaringan lunak, atau terdapat penutup periosteal yang cukup pada tulang yang patah. b. Derajat IIIB : Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak yang luas disertai dengan pengelupasan periosteum dan komunisi yang berat dari patahan tulang tersebut. Tulang terekspos dengan kontaminasi yang massif. c. Derajat IIIC : Semua patah tulang terbuka dengan kerusakan vaskuler yang perlu diberbaiki, tanpa meilhat kerusakan jaringan lunak yang terjadi (Apley dan Solomon, 2001 dan Gustillo et al, 1990). Klasifikasi ini menjadi sangat penting untuk menentukan terapi. Klasifikasi ini juga menunjukkan resiko terjadinya infeksi, dilihat dari derajat kontaminasi, derajat kerusakan jaringan lunak, dan tindakan

16

operatif pada patah tulang. Resiko infeksi semakin meningkat seiring dengan derajat yang terjadi. Resiko terjadinya infeksi pada derajat I adalah 0-12%, pada derajat II 2-12%, dan pada derajat III 9-55%. Derajat patah tulang terbuka ini juga sangat erat kaitannya dengan kejadian amputasi, delayed union dan non-union, dan kecacatan atau penurunan fungsi ekstermitas. Penentuan derajat patah tulang terbuka secara definitive dilakukan setelah debridement yang adekuat telah dilakukan (Gustillo et al, 1990).

2.6 Proses Penyembuhan Patah Tulang Tulang adalah jaringan yang unik karena tulang sembuh membentuk jaringan tulang yang normal, bukan jaringan parut. Apabila terjadi respon fibroblastic pada penyembuhan tulang dan bukan pembentukan tulang, hal ini dianggap non-union. Tulang dari bagian manapun akan memiliki struktur fibroid yang halus, sehingga semua tulang akan sembuh dalam mekanisme yang sama. Penyembuhan patah tulang dapat dibagi berdasarkan proses biologis yang terjadi menjadi empat fase: kalus seluler; kalus termineralisasi; kalus tulang; dan remodeling (Smith et al, 2003). Kalus seluler merupakan fase inflamasi awal yang bercirikan akumulasi dari sel mesenkim disekitar lokasi patah tulang. Asal dari sel-sel ini masih deperdebatkan. Pada patah tulang di mana periosteum tetap utuh, sel-sel ini mungkin berasal dari kambium. Pada patah tulang akibat energi tinggi di mana periosteum sudah tidak utuh lagi, adanya sel-sel berbentuk gelendong yang mampu berdifferensiasi menjadi sel-sel osteogenik telah dihubungkan dengan timbulnya tunas kapiler. Sel-sel ini mungkin merupakan turunan dari perisit yang ditemukan di sekitar kapiler, arteriol, dan venul. Sel-sel ini melapisi patah tulang tersebut dan berdifferensiasi menjadi kondrosit atau osteoblast. Kondisi dengan tekanan oksigen rendah, pH rendah, dan pergerakan akan membuat sel-sel tersebut berdifferensiasi menjadi kondrosit, sedangkan tekanan oksigen yang tinggi, pH yang tinggi, dan stabilisasi akan membuat sel-sel tersebut

17

berdifferensiasi menjadi osteoblast. Secara klinis, patahan tulang sudah mulai melekat walaupun masih terdapat sedikit pergerakan, patah tulang pada saat ini dianggap stabil (Smith et al, 2004). Onset dari fase kalus termineralisasi ditandai dengan adanya bukti radiologis dari formasi mineral. Tulang rawan pada kalus digantikan oleh tenunan tulang melalui suatu proses yang mirip dengan proses endochondral ossification yang terjadi pada fetus. Mekanisme dari mineralisasi belum sepenuhnya dipahami, diduga melibatkan transpor aktif mineral dan presipitasi dari larutan jenuh. Mineralisasi menyebabkan kondrosit berdegenerasi dan mati. Tunas kapiler menginvasi tulang rawan yang termineralisasi, membawa osteoblast, yang mengabsorbsi sebagian dari tulang rawan yang terkalsifikasi dan menggantikannya dengan tulang fibroid yang kasar. Bila kondisi memungkinkan, lapisan kambium dari periosteum juga membentuk tulang baru pada permukaan tulang yang terpapar. Fase ini akan menyebabkan lokasi patah tulang terbungkus oleh massa berupa jaringan termineralisasi yang terdiri dari tulang rawan terkalsifikasi, tenunan tulang terbuat dari tulang rawan, dan tenunan tulang yang terbentuk langsung (Smith et al, 2004). Agar tulang dapat berfungsi kembali secara normal tenunan tulang yang terbuat dari kalus termineralisasi harus digantikan oleh tulang lamellar yang disusun berdasarkan sistem osteonal. Sebelum hal ini dapat terjadi, harus terjadi konsolidasi pada lokasi patah tulang. Konsolidasi secara kasar merupakan proses pelengkapan tulang dari fase-fase sebelumnya, yang disebut juga gap-healing bone. Tulang yang terbentuk memiliki ciri-ciri: terbentuk pada kondisi tulang stabil, mampu menggantikan jaringan fibrous dan otot, membentuk dalam batas-batas kecacatan tulang tersebut. Gap-healing bone bukan merupakan tulang lamellar normal (Smith et al, 2004). Fase terakhir, yaitu fase remodeling, melibatkan proses perubahan tenunan tulang menjadi tulang lamellar. Osteoclast dan osteoblast adalah sel yang berperan dalam proses ini. Osteoclast adalah sel besar berinti banyak yang menghilangkan tulang, osteoclast ini berasal dari monosit.

18

Osteoclast berada di permukaan resorpsi dari tulang. Osteoblast berinti satu dan bertugas dalam proses pertumbuhan tulang (Smith et al, 2004). Proses penyembuhan pada tulang selain dipengaruhi faktor-faktor luar juga tergantung pada jenis tulang yang patah. Secara umum perbedaanya terlihat pada proses penyembuhan cortical bone dan cancellous bone. 2.6.1 Penyembuhan pada Cancellous Bone Proses penyembuhan dari patah tulang pada cancellous bone terjadi terutama lewat pembentukkan sebuah kalus internal atau kalus endosteal. Trabekula yang tipis pada tulang ini memiliki suplai darah yang banyak sehingga nekrosis yang terjadi pada tulang di permukaan patahan sangat sedikit, dan terdapat daerah pertemuan tulang yang luas pada lokasi patah tulang. Hal ini yang menyebabkan penyembuhan fragmen tulang pada patah tulang cancellous yang tidak bergeser lebih cepat dibandingkan pada cortical bone. Terdapat sel-sel osteogenic dari penutup endosteal dari trabekula yang berproloferasi membentuk tenunan tulang primer di dalam hematoma internal dari patah tulang. Hasilnya adalah kalus internal mengisi ruangan-ruangan pada permukaan patah tulang dan menyebar ke lokasi patah tulang di mana terdapat kontak tulang yang baik. Setelah terjadi penyembuhan pada titik kontak, patah tulang secara klinis telah tersambung dan penyembuhan akan menyebar seluas tulang tersebut. Selanjutnya, tenunan tulang akan berubah menjadi tulang lamellar seiring dengan terkonsolidasi patahan. Lalu, pola trabekula dapat kembali dengan remodeling internal (Salter, 1999). 2.6.2 Penyembuhan pada Cortical Bone Ketika terjadi patah tulang pada diafise dari tulang panjang, pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli di dalam sistem havers akan terobek pada lokasi patah tulang. Terjadi perdarahan local di dalam, tapi tidak berlangsung lama karena terjadi pembekuan darah secara normal. Akibat dari proses pembekuan

19

darah yang terjadi osteosit di dalam lacuna yang terletak dekat lokasi patah tulang kekurangan darah dan mati. Tulang yang mati nanti akan digantikan dengan tulang baru yang hidup melalui proses resorpsi dan deposisi tulang. Perdarahan internal akan membentuk hematoma patah tulang (Salter, 1999). Hematoma patah tulang ini menjadi medium terjadinya fase awal penyembuhan lewat reaksi dari jaringan lunak sekitar patahan. Setelah itu terjadi proses penyembuhan tulang lewat fasefase sesuai yang telah diuraikan di atas, melalui terbentuknya selsel yang osteogenik yang membentuk kalus. Kalus terbentuk hingga terjadi clinical union, yang akhirnya menjadi konsolidasi (radiographic union) ketika kalus-kalus berubah menjadi tulang lamellar (Salter, 1999).

2.7 Komplikasi pada Patah Tulang Pada patah tulang terbuka, terjadi kerusakan yang hebat, sehingga dapat terjadi bermacam-macam komplikasi. Komplikasi yang terjadi pada patah tulang terbuka bisa berupa komplikasi lokalis maupun generalis. Komplikasi langsung dapat berupa kehilangan darah, shock, fat embolism, dan kegagalan kardiovaskular. Komplikasi lokalis yang terjadi dapat dibagi menjadi komplikasi dini yaitu yang terjadi bersamaan dengan terjadinya patah tulang atau dalam minggu pertama dan komplikasi lambat (Apley dan Solomon, 2001). 2.7.1 Komplikasi Dini 2.7.1.1. Sindroma Kompartemen Patah tulang pada lengan kaki dapat menimbulkan iskemia hebat sekalipun tidak ada kerusakan pembuluh besar. Perdarahan, edema, radang, dan infeksi dapat meningkatkan tekanan pada salah satu kompartemen osteofasia. Terjadi penurunan aliran kapiler yang mengakibatkan iskemia otot, yang akan menyebabkan edema lebih jauh, sehingga mengakibatkan tekanan

20

yang lebih besar lagi dan iskemia yang lebih hebat. Lingkaran setan ini terus berlanjut dan berakhir dengan nekrosis saraf dan otot dalam kompartemen setelah kurang lebih 12 jam (Apley dan Solomon, 2001). 2.7.1.2. Infeksi Patah tulang terbuka dapat terjadi infeksi, berbeda dengan patah tulang tertutup yang hamper tidak pernah infeksi kecuali kalau dibuka dengan operasi. Infeksi luka pasca trauma sekarang paling sering

menyebabkan osteitis kronis. Keadaan ini tidak mencegah penyembuhan patah tulang, tetapi

penyembuhan akan berjalan lambat dan kesempatan mengalami patah tulang kembali meningkat (Apley dan Solomon, 2001). 2.7.1.3. Gas Gangren Keadaan yang mengerikan ini ditimbulkan oleh infeksi klostridium, terutama C. welchii. Organisme anaerob ini dapat hidup dan berkembang biak hanya dalam jaringan dengan tekanan oksigen yang rendah; karena itu, tempat utama infeksinya adalah luka yang kotor dengan otot mati yang telah ditutup tanpa debridemen yang memadai. Toksin yang dihasilkan oleh organisme ini menghancurkan dinding sel dan dengan cepat mengakibatkan nekrosis jaringan,

sehingga memudahkan penyebaran penyakit itu (Apley dan Solomon, 2001). 2.7.2 Komplikasi Lambat 2.7.2.1. Penyembuhan Terlambat Pada patah tulang panjang yang sangat tergeser dapat terjadi robekan pada periosteum dan terjadi gangguan pada suplai darah intramedular. Kekurangan suplai darah ini dapat menyebabkan pinggir dari patah tulang

21

menjadi

nekrosis.

Nekrosis

yang

luas

akan

menghambat penyembuhan tulang. Kerusakan jaringan lunak dan pelepasan periosteum tulang juga (Apley dapat dan

mengganggu

penyembuhan

Solomon, 2001). 2.7.2.2. Non-Union Bila keterlambatan penyembuhan tidak diketahui, meskipun patah tulang telah diterapi dengan memadai, cenderung terjadi non-union. Penyebab lain ialah adanya celah yang terlalu lebar dan interposisi jaringan (Apley dan Solomon, 2001). 2.7.2.3. Malunion Bila fragmen menyambung pada posisi yang tak memuaskan, missal angulasi, rotasi, atau pemendekan yang tak dapat diterima.Penyebabnya adalah tidak tereduksinya patah tulang secara cukup, kegagalan mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan, atau kolaps yang berangsur-angsur pada tulang yang osteoporotik atau kominutif (Apley dan Solomon, 2001). 2.7.2.4. Gangguan pertumbuhan Pada anak-anak, kerusakan pada fisis dapat

mengakibatkan pertumbuhan yang abnormal atau terhambat. Patah tulang melintang pada lempeng pertumbuhan tidak membawa bencana; patahan

menjalar di sepanjang lapisan hipertrofik dan lapisan berkapur dan tidak pada daerah germinal maka, asalkan patah tulang ini direduksi dengan tepat, jarang terdapat gangguan pertumbuhan. Tetapi patah tulang yang memisahkan bagian epifisi pasti akan melintasi bagian fisis yang sedang tumbuh, sehingga

pertumbuhan selanjutnya dapat asimetris dan ujung

22

tulang berangulasi secara khas; kalau seluruh fisis rusak, mungkin terjadi perlambatan atau penghentian pertumbuhan sama sekali (Apley dan Solomon, 2001).

2.8 Lokasi Patah Tulang Lokasi patah tulang merupakan salah satu hal yang penting untuk diketahui pada kasus patah tulang terbuka. Hal ini karena lokasi patah tulang menetukan penatalaksanaan serta prognosa penyembuhan dan kemungkinan komplikasi (Salter, 1999). Pada tulang panjang patahan secara umum dapat terjadi pada bagian epifisis, metafisis, atau diafisis (Salter, 1999). Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya epifisis adalah bagian tulang panjang yang berada di kedua ujung dari tulang panjang tersebut (Snell, 2004). Epifisis terdiri dari cancellous bone yang dilapisi cortical bone, sehingga apabila terjadi patah tulang di bagian epifise proses penyembuhan yang terjadi sesuai dengan penyembuhan cancellous bone. Berbeda dengan epifisis, diafisis terdiri dari cortical bone, sehingga apabila terjadi patah tulang di bagian diafisis proses penyembuhannya sesuai dengan proses penyembuhan pada cortical bone (Salter, 1999). Proses penyembuhan pada cortical bone berbeda dengan cancellous bone dalam hal pada cancellous bone terjadi penyembuhan yang lebih cepat dibandingkan dengan cortical bone karena pada cancellous bone terdapat suplai darah yang banyak sehingga membantu proses terjadinya penyembuhan tulang yang sangat bergantung pada suplai darah (Keating, 2000 dan Salter, 1999). Patah tulang dibagian metafisis mengikuti proses penyembuhan seperti pada epifisis karena metafisis juga terdiri dari cancellous bone, sehingga proses penyembuhannya relatif cepat dibandingkan patah tulang yang terjadi pada bagian diafisis. Namun, karena metafisis meliputi lempeng epifisis atau growth plate yang berperan terhadap pertumbuhan longitudinal tulang, sehingga apabila terjadi patah tulang di bagian

23

metafisis sangat rawan untuk lempeng epifisis terkena dan menyebabkan komplikasi berupa gangguan pertumbuhan (Salter, 1999). Selain lokasi patah tulang yang dapat terjadi sesuai penjelasan di atas, terdapat pula lokasi-lokasi khusus terjadinya patah tulang. Pada femur dapat terjadi patahan pada collum femoris, intertrochanterica, subtrochanterica dan trocahanterica. Pada tibia dapat terjadi tibial plateau fracture, yaitu patah tulang pada bagian atas tibia yang melibatkan permukaan tulang rawan sendi lutut, karena melibatkan persendian penanganan patah tulang ini berbeda dengan patah tulang pada bagian tibia lainnya. Pada humerus dapat terjadi patah tulang suprakondiler, dan pada radius dapat terjadi patahan di bagian capitulum maupun collum radii, dan pada ulna dapat terjadi patah tulang di bagian olecranon (Springfield, 2005 dan Keating, 2000). Pada penelitian ini penentuan lokasi berdasarkan penggunaan secara klinis yaitu sepertiga proksimal, sepertiga tengah, dan sepertiga distal (Springfield, 2005).

2.9 Usia dan Kejadian Patah Tulang Panjang Terbuka Usia atau umur adalah satuan waktu yang mengukur waktu keberadaan seseorang, terhitung sejak lahir hingga saat ini. Sangatlah sulit untuk menetapkan batasan-batasan usia secara tegas pada masing-masing perkembangan yang dialami (Parni, 2010). Pada bidang orthopedi pembagian usia dibedakan berdasarkan laju pertumbuhan dan kemampuan rekonstruksi tulang. Usia anak-anak adalah usia 0-20 tahun (Wilkins dan Aroojis ,2001). Sedangkan diatas 20 tahun dianggap dewasa karena kecepatan rekonstruksi tulang sudah menurun dibandingkan masa anakanak dan cukup stabil hingga usia tua (Salter, 1999). Walaupun kecepatan penyembuhan tulang cukup stabil dari dewasa muda hingga usia tua, namun perlu dipertimbangkan adanya penyakit-penyakit lain pada usia tua serta aktivitas pada umur tersebut yang dapat mempengaruhi keadaan pasien, sehingga usia 20 ke atas dapat dibagi lagi menjadi dewasa muda

24

(20-39 tahun), dewasa (40-59 tahun) dan tua (60 tahun ke atas) (Wong, 1967). Usia memiliki hubungan yang cukup bermakna dengan kejadian patah tulang panjang terbuka. Usia dapat menjadi faktor resiko terjadinya patah tulang panjang terbuka maupun menjadi faktor prognosa kesembuhan (Salter, 1999). Pada usia 20-30 tahun dalam beberapa penilitian ditemukan bahwa sering terjadi patah tulang, seperti pada penelitian Ibeanusi dan Ekere tentang patah tulang terbuka pada tibia dan penelitian Grecco et al tentang patah tulang tibia. Hal ini diperkirakan karena usia tersebut adalah kelompok usia produktif yang memiliki aktivitas yang banyak sehingga kemungkinan terjadi kecelakaan lebih besar. Terdapat juga pendapat lain bahwa usia tua menjadi faktor resiko terjadinya patah tulang terbuka diakarenakan kemampuan koordinasi yang menurun sehingga lebih sering terjadi kecelakaan (Salter, 1999). Namun apabila dilihat dari susunan tulangnya, anak-anak lebih beresiko. Hal ini karena tulang pada anak-anak kurang termineralisasi dan memiliki lebih banyak saluran vaskuler dibandingkan orang dewasa, akibatnya tulangnya memiliki modulus elastisitas yang lebih rendah. Sehingga apabila diberikan beban stress yang sama, pada tulang anak, akan terjadi ketegangan yang lebih, dibandingkan yang akan terjadi pada tulang dewasa (Price, Phillips, & Devito, 1990). Usia juga dapat menetukan pronosa suatu patah tulang panjang terbuka. Anak cenderung mengalami penyembuhan patah tulang lebih cepat dari pada dewasa. Hal ini dikarenakan potensi osteogenik yang dimiliki anak-anak serta besarnya respon vaskuler pada anak-anak (Price, Phillips, & Devito, 1990). Pada tulang panjang anak-anak terdapat lebih banyak sumsum tulang merah yang membantu proses penyembuhan tulang, dibandingkan dengan tulang panjang dewasa yang mengandung sumsum tulang kuning, karena sumsum tulang merah lebih osteogenik dari pada sumsum tulang kuning, sehingga membantu proses penyembuhan tulang (Chapman, Madison, & Martin, 2001). Periosteum pada anak juga lebih kuat dan lebih aktif, sehingga pada saat terjadi patah tulang

25

periousteum tidak lepas sehingga dapat digunakan pada closed reduction. Periosteum pada anak juga lebih osteogenik (Salter, 1999). Pada proses penyembuhan diperlukan suplai darah yang cukup, sehingga pada tulang anak-anak yang memiliki lebih banyak saluran vaskuler akan terjadi penyembuhan tulang yang lebih cepat (Lovell, 1990 dan Keating, 2000). Komplikasi berupa non-union pada anak-anak jarang terjadi, namun komplikasi berupa gangguan pertumbuhan dapat terjadi apabila lokasi patah tulang pada lemppeng epifisis yang merupakan tempat lempeng pertumbuhan (Lovell, 1990 dan Salter, 1999). Pada umur yang lebih tua, prognosa kesembuhan dapat menjadi buruk akibat adanya penyulitpenyulit lain berupa penyakit degenerative, seperti diabetes mellitus. Akibat patah tulang panajng terbuka seseorang akan menjadi dalam keadaan imobilisasi yang cukup lama, sehingga dapat terjadi komplikasi akibat kejadian tersebut berupa ulkus dekubitus bahkan kematian (Salter, 1999).

26

BAB III KERANGKA KONSEP

Jenis Kelamin

Faktor Resiko Umur

Underlying Disease Mekanisme Injury Patah Tulang Panjang TerbukaTerbuka Variabel yang diteliti :

Patofisiologi

Lokasi

Derajat (GustilloAnderson)

Prognosa

Variabel yang diteliti :

27

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah deskriptif retrospektif.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian 4.2.1 Tempat Penelitian Penelitian dilaksanakan di ruang rekam medik RSUD A. W. Sjahranie Samarinda. 4.2.2 Waktu Penelitian Penelitian dilaksanakan pada bulan November-Desember 2010.

4.3 Subjek Penelitian 4.3.1 Populasi Penelitian Populasi dalam penelitian ini adalah semua kasus patah tulang yang terdapat di RSUD A. W. Sjahranie berdasarkan rekam medik yang ada. 4.3.2 Sampel Penelitian Sampel dalam penelitian ini adalah kasus patah tulang terbuka di RSUD A. W. Sjahranie periode 2008-2010 berdasarkan rekam medik yang ada. 4.3.3 Kriteria Sampel 4.3.3.1 Kriteria Inklusi Kasus patah tulang panjang terbuka di RSUD A. W. Sjahranie periode 2008-2010 berdasarkan rekam medik yang ada. 4.3.3.2 Kriteria Eksklusi 1. Kasus patah tulang panjang terbuka di RSUD A. W. Sjahranie periode 2008-2010 dengan catatan rekam medik yang tidak lengkap atau tidak terbaca.

28

2. Kasus patah tulang panjang terbuka di RSUD A. W. Sjahranie periode 2008-2010 dengan lokasi patah di tulang clavicula, metacarpal, metatarsal, dan phalanges. 3. Kasus patah tulang panjang terbuka di RSUD A. W. Sjahranie periode 2008-2010 dengan lokasi patah di intraartikuler.

4.4 Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data menggunakan data sekunder yang diperoleh dari rekam medik di RSUD A. W. Sjahranie Samarinda.

4.5 Variabel Penelitian Variabel dalam penelitian ini adalah: 1. Derajat patah tulang terbuka 2. Lokasi patah tulang terbuka 3. Usia pasien

4.6 Definisi Operasional 4.6.1 Derajat Patah Tulang Terbuka Derajat patah tulang terbuka adalah derajat patah tulang terbuka yang dinilai berdasarkan Sistem Gustillo-Anderson, yang didiagnosis oleh dokter spesialis orthopedi di RSUD A. W. Sjahranie, sebagaimana yang tercantum dalam rekam medik. Kriteria Objektif : Derajat patah tulang dikategorikan sebagai berikut. 1. Derajat I 2. Derajat II 3. Derajat III A 4. Derajat III B 5. Derajat III C

29

4.6.2

Lokasi Patah Tulang Terbuka Lokasi patah tulang terbuka adalah lokasi terjadinya patah tulang terbuka yang didiagnosa oleh dokter spesialis orthopedi sebagaimana yang tercantum dalam rekam medik. Kriteria Objektif: Lokasi patah tulang dikategorikan sebagai berikut. 1. Femur : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 2. Tibia : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 3. Fibula : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 4. Tibia-Fibula : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 5. Humerus : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 6. Ulna : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 7. Radius : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 8. Radius-Ulna : a. 1/3 proximal b. 1/3 tengah c. 1/3 distal 9. Multipel lokasi

30

4.6.3

Usia Pasien Usia pasien pada saat terjadi patah tulang terbuka yang dinyatakan dalam tahun, sebagaimana yang tercantum dalam rekam medik. Kriteria Objektif : Usia pasien dikategorikan sebagai berikut. 1. Usia < 20 tahun 2. Usia 20-39 tahun 3. Usia 40-59 tahun 4. Usia ≥ 60 : Anak : Dewasa muda : Dewasa : Tua

4.7 Pengolahan dan Penyajian Data 4.7.1 Pengolahan Data Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan program pengolah data Excel dan SPSS dan narasi. 4.7.2 Penyajian Data Penyajian data dilakukan dilakukan dalam bentuk tabel dan grafik.

4.8 Analisa Data Data yang diperoleh ditabulasikan menurut distribusi frekuensi dan narasi.

31

BAB V HASIL PENELITIAN

Dari hasil penelitian didapatkan jumlah kasus patah tulang di RSUD A.W. Sjahranie selama periode 2008-2010 sebanyak 794 kasus, 190 kasus pada tahun 2008, 366 kasus pada tahun 2009, dan 243 kasus pada tahun 2010. Dari 794 kasus tersebut terdapat 204 kasus patah tulang terbuka. Dari total 204 kasus patah tulang terbuka, hanya 106 kasus patah tulang panjang terbuka yang memenuhi kriteria inklusi, sedangkan 98 kasus lainnya tereksklusi karena data yang terdapat dalam rekam medis tidak lengkap, patah tulang terjadi pada clavicula, phalanges, metatarsal, dan metacarpal, atau pada intraartikuler. Dari 106 sampel penelitian didapatkan 22 kasus pada tahun 2008, 49 kasus pada tahun 2009, dan 35 kasus pada tahun 2010. Dari sampel ini didapatkan 87 (82,08%) laki-laki, dan perempuan 19 (17,92%). Penyebab terjadinya patah tulang panjang terbuka paling sering adalah kecelakaan lalu lintas dengan 88 kasus (83,02%), dengan penyebab kecelakaan lalu lintas terbanyak adalah motor (60 kasus, 68,18%), penyebab kedua terbanyak adalah jatuh dari ketinggian sebanyak 8 kasus (7,55%), dan sisanya merupakan penyebab lain (tertembak dan kecelakaan kerja) sebanyak 10 kasus (9,43%).

5.1 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan derajat GustilloAnderson di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan derajat GustilloAnderson di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

32

Derajat Patah Tulang Terbuka
50 Jumlah Kasus 40 30 20 10 0 I II IIIA IIIB IIIC

Derajat Gustillo-Anderson Gambar 5.1 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010

Dari gambar di atas, distribusi patah tulang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson paling banyak ditemukan adalah derajat II dengan jumlah 50 kasus (47,17%), dan paling sedikit derajat IIIC dengan jumlah 1 kasus (0,94%).

5.2 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan lokasi patah tulang di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 Berikut ini adalah table distribusi patah tulang terbuka berdasarkan lokasi.

33

Tabel 5.1 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan lokasi di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010

Lokasi tibia-fibula 1/3 tgh D femur 1/3 tgh D tibia 1/3 prox S tibia-fibula 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 dist S radius-ulna 1/3 tgh D radius-ulna 1/3 dist S tibia 1/3 tgh D tibia 1/3 dist D tibia 1/3 dist S tibia-fibula 1/3 tgh S humerus 1/3 tgh D humerus 1/3 dist D femur 1/3 tgh S femur 1/3 dist D humerus 1/3 dist S ulna 1/3 prox D ulna 1/3 tgh S radius-ulna 1/3 tgh S radius-ulna 1/3 dist D tibia 1/3 tgh S tibia-fibula 1/3 prox D femur 1/3 tgh D, tibia-fibula 1/3 tgh D humerus 1/3 tgh S radius 1/3 tgh D radius 1/3 dist D ulna 1/3 dist S femur 1/3 dist S tibia 1/3 prox D fibula 1/3 tgh D fibula 1/3 dist D fibula 1/3 dist S radius 1/3 prox D, ulna 1/3 dist D tibia 1/3 tgh D, fibula 1/3 prox D radius 1/3 dist D+S Total

Frekuensi 9 7 7 7 7 6 6 5 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 106

Persen 8.49 6.60 6.60 6.60 6.60 5.66 5.66 4.72 3.77 3.77 3.77 2.83 2.83 2.83 2.83 1.89 1.89 1.89 1.89 1.89 1.89 1.89 1.89 .94 .94 .94 .94 .94 .94 .94 .94 .94 .94 .94 .94 100.00

34

Lokasi yang paling sering tejadi pada patah tulang terbuka adalah tibifibula 1/3 tengah dekstra dengan 9 kasus (8,49%). Di bawah ini adalah gambar distribusi patah tulang terbuka berdasarkan tulang yang terkena.

Tulang yang terkena
30 25 20 15 10 5 0 Jumlah Kasus

Tulang

Gambar 5.2 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan tulang yang terkena di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010

Dari gambar 5.2.1, dapat dilihat bahwa distribusi patah tulang terbuka berdasarkan tulang yang terkena banyak terjadi pada tulang tibia-fibula (ICD 10: S.82.2.1) dengan jumlah total 30 kasus (28,30%), diikuti dengan tulang tibia dengan jumlah 23 kasus (21.70%), sedangkan tulang yang paling jarang mengalami patah tulang terbuka adalah tulang radius (ICD 10: S.42.3.1) dan fibula masing-masing sebanyak 3 kasus (2,83%). Terdapat pula patah tulang terbuka yang terjadi di lebih dari 2 tulang yaitu sebanyak 2 kasus (1,89%) pada tulang femur dan tibia-fibula. Gambar berikut ini menunjukkan distribusi patah tulang terbuka berdasarkan lokasi.

35

Lokasi Patah Tulang Terbuka
50 Jumlah Kasus 40 30 20 10 0 1/3 proksimal 1/3 tengah 1/3 distal multiple

Lokasi Gambar 5.3 Distribusi patah tulang terbuka berdasarkan lokasi patah tulang di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010

Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan lokasi memiliki kencenderungan kejadian lebih banyak pada 1/3 tengah dengan jumlah 48 kasus (45,28%). Terdapat pula 2 kasus dengan lebih dari satu lokasi yaitu patah tulang pada 1/3 proksimal radius dan 1/3 distal ulna, serta 1/3 tengah tibia dan 1/3 proksimal fibula. Di bawah ini adalah gambar ditribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan sisi yang terkena.

Sisi yang Terkena
80 Jumlah Kasus 60 40 20 0 kanan kiri Sisi Gambar 5.4 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan sisi yang terkena di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 bilateral

36

Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan sisi yang terkena terdapat kencenderungan kejadian pada sisi kanan dengan kejadian sebanyak 62 kasus (58,49%), dan terdapat 1 kasus bilateral (0,94%).

5.3 Distribusi frekuensi patah tulang terbuka berdasarkan usia pasien di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 Di bawah ini adalah gambar distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan usia pasien.

Usia
50 Jumlah Kasus 40 30 20 10 0 Anak Dewasa Muda Usia Gambar 5.5 Distribusi patah tulang terbuka berdasarkan usia pasien di RSUD A.W. Sjahranie periode 2008-2010 Dewasa Tua

Distribusi patah tulang terbuka berdasarkan usia pasien terbanyak pada usia dewasa muda yaitu 20-39 tahun sebanyak 43 kasus (40,57%), dan paling sedikit usia tua yaitu lebih dari 60 tahun sebanyak 8 kasus (7,55%). Rata-rata usia pasien adalah 28,81 ± 16,38 tahun dengan umur termuda 4 tahun dan tertua 80 tahun, serta usia yang paling sering mengalami patah tulang terbuka adalah 35 tahun dengan 7 kasus.

37

5.4 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson dan sisi yang terkena Di bawah ini adalah table yang menunjukkan distribusi frekuensi sisi yang terkena terhadap derajat patah tulang terbuka.
Tabel 5.2 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat GustilloAnderson dan sisi yang terkena
Derajat Patah Tulang I sisi kanan Jumlah % dalam sisi Jumlah % dalam sisi Jumlah % dalam sisi Jumlah % dalam sisi 13 21.0% II 31 50.0% IIIA 13 21.0% IIIB 4 6.5% IIIC 1 1.6% Total 62 100.0%

kiri

12 27.9%

19 44.2%

8 18.6%

4 9.3%

0

43 100.0%

bilateral

0

0

1 100.0%

0

0

1 100.0%

Total

25 23.6%

50 47.2%

22 20.8%

8 7.5%

1 .9%

106 100.0%

Dapat dilihat dari table di atas bahwa semua derajat kecuali derajat I terjadi lebih banyak pada sisi kanan. Derajat IIIC hanya terjadi pada sisi kanan dan pada patah tulang bilateral terjadi derajat IIIA.

5.5 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat Gustillo-Anderson dan ekstremitas yang terkena Tabel berikut ini menampilkan distribusi frekuensi ekstremitas yang terkena terhadap derajat patah tulang terbuka.

38

Tabel 5.3 Distribusi frekuensi patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat GustilloAnderson dan eksremitas yang terkena
Derajat Patah Tulang I Lokasi extremitas atas extremitas bawah Total Jumlah % dalam Lokasi Jumlah % dalam Lokasi Jumlah % dalam Lokasi 12 35.3% 13 18.1% 25 23.6% II 14 41.2% 36 50.0% 50 47.2% IIIA 7 20.6% 15 20.8% 22 20.8% IIIB 1 2.9% 7 9.7% 8 7.5% IIIC 0 . 1 1.4% 1 .9% Total 34 100.0% 72 100.0% 106 100.0%

Dari tabel tersebut dapat disimpulkan bahwa semua derajat kecuali derajat I lebih sering terjadi pada ekstremitas bawah dari pada ekstremitas atas. Derajat IIIC hanya terjadi pada ekstremitas bawah.

39

BAB VI PEMBAHASAN Dari 204 kasus patah tulang terbuka hanya terdapat 106 kasus yang memenuhi kriteria inklusi sebagai sampel penelitian. Hal ini disebabkan oleh pencatatan rekam medis yang tidak lengkap seperti tidak dicatatnya lokasi patah tulang secara lengkap dan derajat patah tulang. Pencatatan rekam medis yang kurang lengkap ini karena pada kasus patah tulang panjang terbuka, sering kali disertai trauma lain, sehingga pencatatan pada rekam medis hanya tercantum „mutiple trauma‟ atau „multiple fraktur‟, sehingga kurang menerangkan secara rinci lokasi dan derajat patah tulang yang terjadi. Adapun catatan rekam medis yang sering tidak lengkap adalah lembar registrasi, lembar resume pulang, CM 4, CM 3, dan CM 8. 6.1 Gambaran patah tulang panjang terbuka berdasarkan derajat GustilloAnderson Hasil penelitian menunjukkan bahwa derajat yang paling banyak adalah derajat II dengan 50 kasus (47.2%). Hasil berbeda dengan penelitian lain yang menunjukkan prevalensi adalah derajat I (Saied et al, 2007; Grecco et al, 2002). Penelitian Court-Brown, et al (1998) juga menunjukkan hasil yang berbeda, yaitu derajat III sebagai prevalensi yang paling sering terjadi khususnya derajat IIIB. Hal senada juga diungkapkan oleh Arruda et al (2009) yang mendapatkan derajat terbanyak adalah derajat III dengan derajat IIIA yang paling sering terjadi. Hasil yang bervariasi pada berbagai penelitian ini bergantung pada lokasi setempat, yaitu ciri-ciri dan kebiasaan masyarakat setempat, peraturan lalu lintas, dan apakah rumah sakit tempat penelitian merupakan trauma center atau bukan (Saied et al, 2007). Pada penelitian yang dilakukan di kota besar dengan penduduk banyak atau di kota dengan peraturan lalu-lintas yang kurang tertib akan mendapatkan kasus patah tulang panjang terbuka dengan derajat yang lebih tinggi, sedangkan pada penelitian di kota kecil atau di tempat dengan lalu lintas yang tertib akan mendapatkan kasus patah tulang panjang dengan derarajat yang lebih rendah. Terdapat pula penelitian yang menyatakan bahwa sistem penilaian derajat patah tulang oleh GustilloAnderson kurang dapat dipercaya karena adanya ketidak seragaman dalam

40

menentukan derajat (Brumback & Jones, 1994). Perbedaan persepsi dalam menentukan derajat ini dapat mempengaruhi hasil yang berbeda pada tiap penelitian. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Saied et al (2007), Grecco et al (2002), Court-Brown, et al (1998), Arruda et al (2009) bahwa pada ke empat penelitian tersebut merupakan penelitian prospektif, yang mengambil data primer, sedangkan penelitian saat ini adalah penelitian retrospektif dengan menggunakan data primer, yang mungkin mempengaruhi hasil akibat ketidaklengkapan data. Pada penelitian Saied et al (2007) dan Grecco et al (2002), mereka hanya meneliti patah tulang terbuka pada tibia saja, sehingga hasil berbeda pada penelitian ini mungkin akibat perbedaan lingkup penelitian.

6.2 Gambaran patah tulang panjang terbuka berdasarkan lokasi patah tulang Dari hasil penelitian didapatkan bahwa tulang yang paling sering mengalami patah tulang terbuka adalah tibia-fibula (ICD 10: S.82.2.1) sebanyak 30 (28,30%). Hasil ini serupa dengan penelitian lain, yang mendapatkan bahwa patah tulang terbuka paling sering terjadi pada tibia atau tibia dan fibula secara bersamaan (Court-Brown et al, 1998; Lateef, 2002). Hal yang serupa didapatkan pada penelitian Arruda et al (2009) dan Oluwadiya et al (2004) yang mendapatkan bahwa patah tulang terbuka sering terjadi pada kaki bagian bawah, namun pada kedua penelitian ini tidak menyebutkan secara spesifik tulang apa yang sering terkena. Didapatkan pula hasil lokasi tersering adalah 1/3 tengah dengan 48 kasus (45,28%). Hal ini sejalan dengan penelitian lain yang juga menemukan bahwa lokasi tersering adalah 1/3 tengah. (Saied et al, 2007; Grecco et al, 2002; Court-Brown & Mcbirnie, 1995). Namun terdapat satu penelitian yang menyatakan bahwa patah tulang lebih sering terjadi pada 1/3 distal (Emami et al, 1996). Patah tulang tibia adalah patah tulang panjang yang paling sering terjadi (Court-Brown, 2001;Champman, 2001). Pada populasi rata-rata, dapat terjadi kira-kira 26 patah tulang pada tibia per 100.000 populasi per tahun (Court-Brown, 2001). Letak tibia yang subkutan pada permukaan

41

anteromedialnya membuatnya lebih rentan terhadap trauma (Ibeanusi dan Ekere, 2007; Imran & Vishnvanathan, 2004). Letaknya yang subkutan ini menyebabkan kerusakan tulang dan jaringan lunak yang parah pada trauma tibia, sehingga terdapat kejadian patah tulang terbuka pada tibia yang lebih tinggi dari pada tulang panjang lain (Court-Brown, 2001;Oluwadiya, 2004). Lima penyebab patah tulang tibia tersering adalah jatuh, cedera olahraga, hantaman langsung, kecelakaan lalu lintas, dan luka tembak. Fibula terletak di daerah cruris, lateral dari tibia, sehingga pada trauma dengan energi tinggi pada tibia, fibula juga dapat menjadi patah. Patah tulang terbuka merupakan patah tulang yang diakibatkan transfer energi tinggi, sehingga pada patah tulang terbuka di regio cruris patah tibia sering disertai patah fibula. Sedangkan patah tulang pada tulang tibia secara tunggal jarang terjadi. Tulang fibula yang letaknya lebih profundus dari tulang tibia membuatnya lebih jarang terjadi patah tulang terbuka, karena terlindungi oleh lapisan-lapisan otot dan fascia. Begitu pula dengan radius, jarang terjadi patah tulang terbuka karena letaknya yang juga lebih profundus sehingga lebih terlindungi oleh lapisan-lapisan otot. Patah tulang lebih sering terjadi pada sepertiga tengah karena, pada distal dan proksimal terdapat ligamentum yang menahan tulang apabila terkena suatu tenaga atau tekanan. Ligamentum tersebut juga dapat menyerap sebagian tekanan yang dikenakan pada tulang tersebut. Pada bagian tengah tidak terdapat mekanisme tersebut sehingga lebih sering patah apa bila terkena tekanan. Pada penelitian ini, dapat dilihat bahwa kecenderungan kejadian patah tulang terbuka lebih sering terjadi pada sisi kanan dengan total 62 kasus (58,49%). Penemuan ini serupa dengan penelitian lainnya yang juga mendapatkan bahwa sisi kanan lebih sering mengalami patah tulang dari pada sisi kiri (Grecco et al, 2002; Saied et al, 2007; Imran & Vishvanathan, 2004; Bradbury & Robertson, 1993). Hanya ditemukan dua penelitian yang mendapatkan bahwa sisi kiri lebih sering terjadi patah tulang yaitu penelitian Arruda et al (2009) dan Ibeanusi dan Ekere (2007). Penelitian-penelitian yang mendapatkan hasil patah tulang lebih sering pada sisi kanan melakukan penelitiannya di negara-negara yang berlalu-lintas

42

di sebelah kiri, seperti di Indonesia, yaitu penelitian Imran dan Vishnathan (2004) yang dilakukan di Malaysia dan penelitian Bradbury dan Robertson (1993) di Scotlandia. Sedangkan penelitian yang mendapatkan kejadian patah tulang lebih sering di sebelah kiri dilakukan di negara yang lalu-lintasnya berjalan disebelah kanan, yaitu penelitian Ibeanusi dan Ekere (2007) di Nigeria dan penelitian Arruda et al (2009) di Brazil. Sehingga diduga bahwa kejadian patah tulang lebih sering di salah satu sisi akibat dari sisi mana lalu lintas berjalan. Sisi kanan lebih sering terjadi patah tulang di negara yang berlalu lintas di sebelah kiri karena sisi tersebut lebih mudah terkena hantaman dengan kendaraan dari sisi yang berlawanan dan kendaraan dari lajur yang sama yang mendahului dari sisi kanan (Imran dan Vishnathan, 2004). Terdapat pula penelitian yang dilakukan pada negara yang berlalulintas di kanan namun patah tulang tetap cenderung di sebelah kanan (Grecco et al, 2002; Saied et al, 2007) yaitu di negara Brazil dan negara Iran. Hal ini diduga karena 70-90% penduduk dunia dominan di sisi kanan (Holder, 1997) sehingga pada saat terjadi kecelakaan lalu lintas maka orang akan menumpu pada sisi dominannya dan jatuh ke arah kanan, sehingga sisi kanan lebih cedera. Penelitian terdahulu menyatakan cedera yang terjadi pada sisi kanan juga cenderung lebih parah dari pada sisi kiri (Imran dan Vishvanathan, 2004; Bradbury & Robertson, 1993). Pernyataan ini sesuai dengan hasil yang didaptkan pada penelitian ini yaitu pada semua derajat kecuali derajat I patah tulang terbuka pada sisi kanan menunjukkan persentase kejadian yang lebih tinggi. Pada penelitian ini derajat IIIC hanya terjadi pada sisi kanan, sama seperti pada penelitian lain (Imran & Vishvanathan, 2004). Terdapat pula penelitian yang tidak mendapatkan patah tulang terbuka pada sisi kanan akan menglami derajat yang lebih parah (Saied & Mobarake, 2007). Terdapat pula pernyataan bahwa patah tulang terbuka pada ekstremitas bawah lebih tinggi derajat keparahannya dibandingkan patah tulang terbuka yang terjadi pada ekstremitas atas (Arruda et al, 2009; Court-Brown et al, 1998). Hal yang serupa ditemukan pada penelitian ini pada semua derajat kecuali derajat I, persentase kejadian lebih besar pada ekstremitas atas. Hal ini

43

mungkin disebabkan karena kejadian yang paling banyak menyebabkan patah tulang panjang terbuka adalah kecelakaan lalu lintas melibatkan motor. Motor menyebabkan banyak patah tulang terbuka diduga selain karena kurang kelihaian dalam membawa motor serta tidak adanya alat pelindung atau tidak menggunakan alas kaki yang tepat, juga rakitan ban belakang yang kurang baik (Lateef, 2002).

6.3 Gambaran patah tulang panjang terbuka berdasarkan usia pasien Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa kelompok usia yang sering mengalami patah tulang terbuka adalah kelompok usia dewasa muda (20-39 tahun) dengan jumlah kasus 43 (40,57%). Hasil ini serupa dengan hasil penelitian lainnya yang mendapatkan bahwa kelompok usia tersering mengalami patah tulang terbuka adalah kelompok usia 21-30 tahun (113 kasus) (Arruda et al, 2009). Rata-rata usia pada penelitian ini adalah 28,81 ± 16,38 tahun dengan rentang umur 4-80 tahun, dan usia yang paling sering mengalami usia patah tulang terbuka adalah 35 dengan 7 kasus. Penelitian lain memiliki hasil yang berbeda-beda, Arruda et al (2009) mendapatkan usia rata-rata 30,41 dengan rentang umur 1-80 tahun, dan usia yang paling sering mengalami patah tulang terbuka adalah 21 tahun dengan 17 kasus. Pada penelitian Court-Brown et al (1998) mendapatkan usia rata-rata 44,9 tahun. Usia yang dianggap rentan terhadap terhadap kejadian patah tulang terbuka adalah usia 18-44, hal ini dikarenakan karena usia tersebut adalah kelompok usia produktif yang memiliki aktivitas yang banyak sehingga kemungkinan terjadi kecelakaan lebih besar (Smith et al, 2004). Orang-orang pada usia tersebut memiliki aktivitas yang banyak sehingga kemungkinan untuk terjadi kecelakaan lalu-lintas lebih tinggi, serta karena usia tersebut adalah usia di mana orang masih bekerja, kemungkinan terjadi kecelakaan kerja yang menyebabkan patah tulang panajng terbuka juga lebih tinggi. Pada usia tersebut pula orang sangat senang berolahraga, dan bisa terjadi cedera pada saat itu. Banyaknya kasus patah tulang terbuka pada usia tersebut

44

memberi dampak terhadap sosioekonomi, karena usia tersebut termasuk dalam usia yang produktif (Smith et al, 2004).

45

BAB VII PENUTUP 7.1 Kesimpulan 1. Derajat patah tulang terbuka yang paling sering terjadi adalah derajat II (47,17%), derajat I (23.58%), dan derajat IIIA (20.75%). 2. Lokasi yang paling sering mengalami patah tulang terbuka adalah tibia-fibula 1/3 tengah dekstra (ICD 10: S.82.7.1) (8,49%), tibia-fibula 1/3 distal kiri dan kanan (ICD 10: S.82.7.1), femur 1/3 tengah dekstra (ICD: S.72.3.1), dan tibia 1/3 proksimal sinistra (ICD: S.82.7.1) (6.6%), radius-ulna 1/3 tengah dextra (ICD 10: S.52.4.1) dan radiusulna 1/3 distal sinistra (ICD 10: S.52.4.1) (5.7%). 3. Usia yang paling sering mengalami patah tulang adalah kelompok usia dewasa muda (20-39 tahun) (40,57%), anak (kurang dari 20 tahun) (35,85%), and dewasa (40-59 tahunS) (16,04%). 7.2 Saran 1. Dengan banyaknya kejadian patah tulang pada daerah tibia-fibula terutama sisi kanan, yang sering disebabkan kecelakaan motor, perlu dipertimbangkan adanya penggunaan pelindung pada daerah tibiafibula saat berkendaraan motor seperti shin guard atau sejenisnya. 2. Setiap pengendara yang menggunakan fasilitas umum diwajibkam memenuhi syarat sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Tenaga kesehatan di rumah sakit sebaiknya membuat catatan rekam medik dengan lengkap dan penyimpanan rekam medis diharapkan dapat lebih terorganisir. 4. Diharapkan pada catatan rekam medis dijelaskan secara rinci mengenai mekanisme terjadinya patah tulang panjang terbuka. 5. Dengan banyaknya kejadian patah tulang terbuka yang ada di RSUD A.W. Sjahranie diharapkan rumah sakit memiliki alat yang sesuai untuk penangan patah tulang terbuka terutama di UGD. 6. Perlu adanya penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih banyak atau dengan cara prospektif agar mendapatkan gambaran yang lebih jelas serta mendalam dan mendapatkan data secara lengkap.

46

7. Perlu adanya penelitian lebih lanjut yang melibatkan lebih banyak variable seperti komplikasi dan masa penyembuhan. 8. Perlu adanya penelitian lebih lanjut tentang kerentanan sisi kanan terhadap trauma terutama pada kecelakaan lalu lintas.

47

DAFTAR PUSTAKA Apley, A.G., Nagayam S., Solomon, L., Warwick, D. (2001). Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. :Arnold Anonymous.(2004). Open Fratures. Retrieved from http://www.rcsed.ac.uk/fellows/lvanrensburg/classification/commonfiles/o pen.htm Anonymous.(2009). Fraktur: Patah Tulang. Retrieved from http://perawatpskiatri.blogspot.com/2009/03/fraktur-patah-tulang.html Anymous. (2010). Why Do Some Countries Drive On the Right and Others On the Left?. Retrieved from http://users.telenet.be/worldstandards/driving%20on%20the%20left.htm Arruda, L. R. P., Silva, M. A. d. C., Malerba, F. G., Fernandes, M. d. C., Turibio, F. M., Matsumoto, M. H. (2009). Open Fractures: Prospective and Epidemiological Study. Acta Ortopedica Brasileira. 17(6). 326-330 Bedah UGM.(2009). Fraktur Terbuka. http://www.bedahugm.net/tag/fraktur-terbuka/ Retrieved from

Bradbury, A. & Robertson, C. (1993). Pattern and Severity of Injury Sustained by Motorcyclist in Road Traffic Accidents in Edinburgh, Scotland. Health Bulletin. 51(2). 86-91 Chapman, M.W. (2001). Fractures of the Shafts of the Tibis and Fibula in M. W. Chapman (Eds) Chapman‟s Orthopedic Surgery 3rd Edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins Chapman, M. W. (2001).Open Fractures in M. W. Chapman (Eds) Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Edition. Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins Chapman, M. W., Madison, M. & Martin, R. B.(2001),Fracture Healing and Closed Treatment of Fractures and Dislocations in M. W. Chapman, (Eds) Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Edition. Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins Court-Brown, C.M. (2001). Fractures of the Tibia and Fibula in C.A. Rockwood (Eds) Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins Court-Brown, C.M. & McBirnie, J. (1995). The Epidemiology of Tibial Fractures. The Journal of Bone and Joints Surgery. 77-B(3). 417-421 Court-Brown, C. M., McQueen, M.M., Tornetta, P.(2006).Open Fractures in P. Tornetta (Eds) Trauma. Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins

48

Court-Brown, C.M., Rimmer, S. (1998). The Epidemiology of Open Long Bone Fractures. Injury. 29(7). 529-534 Cross & Swiontkowski. (2008). Treatment Principles in the Management of Open Fractures. Indian Journal of Orthopaedics. 42(4). 377-386 De Jong, W. & Sjamsuhidajat, R.(2003).Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Grecco, M. A. S., Junior, I., Rocha, M. A., Barros, J.(2002).Epidemiology of Tibial Shaft Fractures.Acta Ortopedica Brasileira.10(4).10-17 Gustillo, R. B., Merkow, R. L., Templeman, D.(1990).The Management of Open Fractures. The Journal of Bone and Joints Surgery.72-A(2).299-304 Holder, M. K. (1997). Why are more people right-handed?. Retrieved from http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=why-are-more-peopleright Ibeanusi, S.E.B. & Ekere, A.U.(2007).Epidemiology of Open Tibial fractures in a Teaching Hospital. Port Harcourt Medical Journal.1.156-160 Imran, Y. & Vishvanathan, T. (2004). Does the Right Leg Require Extra Protection? Five-Year Review of Type 3 Open Fractures of the Tibia. Singapore Medical Journal. 45(6). 280-282 Keating J.(2000).Fractures in B. W. Ellis & S. Patterson-Brown (Eds.) Hamilton & Bailey’s Emergency Surgery 13th Edition.London:Arnold Lateef, F. (2002). Riding Motorcycle : Is it a Lower Limb Hazard. Singapore Medical Journal. 43(11). 566-569 Nather, A., Ong, H.C.J., Aziz, Z.(2010).Structure of Bone. Retrieved from http://www.worldscibooks.com/etextbook/5695/5695_chap01.pdf Oluwadiya, K.S., Oginni, L.M, Olansinde, A.A., Fadiora, S.O. (2004). Motorcycle Limb Injuries in a Developing Country. West African Journal of Medicine. 23(1). 42-47 Parni, L.(2010).Batasan Usia Pada Setiap Masa Perkembangan.Retrieved from http://permatabunda.com/batasan-usia-pada-setiap-masa-perkembangan Price, C. T., Phillips, J. H., & Devito, D. P.(1990).General Fractures in Children in W. W. Lovell & R. T. Morrisy (Eds.) Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics 3rd Edition. Baltimore: LippincottWilliams & Wilkins Puja.(2006). Asuhan Keperawatan Pasien dengan Patah Tulang Terbuka. Retrieved from http://wayanpuja.blinxer.com/?page_id=231

49

Saied, A. R. & Mobarake, M.K. (2007). Epidemiology of Extraarticular Tibia Fractures, Shahid Mohammadi Hospital-Bandar Abbass-Iran 2002, 2003. Journal of Applied Sciences. 7(23). 3823-3826 Salter, R. B.(1999).Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins Smith, W. R., Shank, J. R., Skinner, H. B., Diao, E., Lowenberg, D. W.(2003).Musculoskeletal Trauma Surgery in (Eds.) Currrent Diagnosis & Treatmentin Orthopaedics 3rd Edition.New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. Snell, R. S.(2004).Clinical Anatomy.Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins Standring S.(2005).Functional Anatomy of the Musculoskeletal System in Gray’s Anatomy.Edinburgh: Elsevier Ltd Springfield, D.(2005).Orthopaedics in F. C. Brunicardi (Eds.) Schwartz Principles of Surgery 8th Edition.New York: McGraw Hill Wilkins, K.E. & Aroojis, A.J. (2001). The Present Status of Children‟s Fracture in J.H. Beaty (Eds) Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children, 5th Edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins Wong, P.C.N. (1967). Epidemiology of Fractures of Bones of the Leg. An Index of Severe Accident Rate in A Defined Community (Singapore). Singapore Medical Journal. 8(1). 43-50

50

Lampiran 1 Rekapitulasi data patah tulang panjang terbuka di RSUD A.W. Sjahranie 2008-2010 No. No. RM Nama L/P Usia Derajat Lokasi Kejadian 1 9299 Tn. Jr L 50th II radius-ulna 1/3 tgh D diseruduk babi hutan 2 8639 Tn. M L 17th II femur 1/3 dist D KLL femur 1/3 tgh D, tibia-fibula 1/3 3 5589 Ny. Rs P 50th II tgh D KLL 4 5857 Tn. Sg L 22th II femur 1/3 dist S motor vs mobil 5 10433 Tn. Am L 28th II tibia 1/3 tgh D motor vs mobil 6 6460 Tn. Ad L 14th I tibia 1/3 prox S motor vs mobil 7 28520 An. Bl P 8th II tibia 1/3 tgh D ditabrak motor 8 4342 Tn. Dr L 54th II tibia 1/3 prox S KLL 9 29538 Tn. Gn L 16th I tibia-fibula 1/3 dist D motor vs mobil 10 11918 Tn. As L 16th II femur 1/3 tgh D jatuh dr motor 11 30276 Tn. Al L 28th I radius-ulna 1/3 tgh D jatuh dr motor 12 40075 Tn. Mc L 28th I radius-ulna 1/3 dist D 13 33810 Tn. Sr L 45th II tibia-fibula 1/3 dist S KLL 14 43401 An. Ha P 12th II tibia 1/3 tgh D ditabrak motor 15 34643 Tn. Nn L 20th I radius-ulna 1/3 tgh D jatuh main bola 16 11074 Tn. Mo L 53th IIIA tibia 1/3 tgh S jatuh dr motor 17 28130 Tn.Sd L 70th II tibia 1/3 tgh S ditabrak motor 18 34352 Tn. My L 27th IIIA humerus 1/3 tgh D tertembak 19 42931 Tn. RJ L 29th II ulna 1/3 tgh S KLL 20 41894 Tn. Jt L 12th IIIB tibia-fibula 1/3 dist S KLL 21 35343 Ny.Ru P 41th IIIA radius-ulna 1/3 dist D jatuh dr rumah 22 29677 Tn. So L 35th IIIB tibia 1/3 dist S motor vs motor

51

No. 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

No. RM 437294 432974 418364 416614 449509 420339 437299 437889 414999 429929 437409 439911 424661 414880 433071 435197 431997 420668 435268 415268

Nama Tn. Sm Ny. Tm Nn. UK Tn. As Tn. Aw Nn. Ll Nn. Si Ny. Bn Tn. Su Tn. Ih Tn. Md Tn. Cm Tn. Is Tn. Wh Tn. Sj Tn. AA Tn. Hr Tn. Is Tn. Ep Tn. St

L/P L P P L L P P P L L L L L L L L L L L L L L L

Usia 26th 35th 16th 80th 15th 15th 17th 40th 62th 37th 11th 30th 13th 35th 65th 49th 22th 29th 18th 41th 22th 35th 30th

Derajat IIIA IIIA II II IIIA II II I II II II II I IIIA II II II IIIA I IIIB IIIC II II

437617 Tn. Jm 429863 Tn. Hm 429533 Tn. Bd

Lokasi tibia-fibula 1/3 dist S tibia-fibula 1/3 prox D radius-ulna 1/3 tgh D ulna 1/3 tgh S tibia-fibula 1/3 dist D femur 1/3 tgh D tibia 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 tgh D radius-ulna 1/3 dist S tibia-fibula 1/3 prox D tibia-fibula 1/3 tgh D tibia 1/3 prox S femur 1/3 tgh S radius 1/3 dist D+S tibia 1/3 tgh D tibia-fibula 1/3 dist S femur 1/3 tgh D tibia 1/3 dist S tibia-fibula 1/3 tgh D ulna 1/3 prox D femur 1/3 tgh D, tibia-fibula 1/3 tgh D tibia-fibula 1/3 tgh S femur 1/3 tgh D

Kejadian kena besi motor vs mobil jatuh dr motor nangkis kayu kejatuhan kayu motor vs mobil jatuh dr motor Ditabrak ditabrak motor KLL jatuh dr motor kena chainsaw KLL motor mobil terbalik motor vs motor jatuh dr motor motor vs mobil KLL motor vs motor

jatuh dr mobil jatuh dr motor jatuh dr tower

52

No. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

No. RM 437872 435982 422317 422935 424846 432176 407586 418366 432966 416455 418575 408555 408834 435998 446270 433038 43551 432773 444767 424846

Nama Tn. Wd Tn. Hl An. Er Tn. Mr Tn. Dn Tn. AR An. Ys Tn. Ar Tn. Jl An. Af Tn. Ms Ny. Hy An. Ad An. Rt Tn Nn Tn. Hz Tn. Sa Tn. DT Tn. MA Tn. DH

L/P L L L L L L L L L L L P L P L L L L L L L L L

Usia 18th 13th 9th 32th 19th 19th 4th 65th 45th 7th 21th 33th 25th 8th 20th 19th 24th 28th 31th 19th 28th 17th 34th

Derajat I IIIA I I I II I IIIA II II II I II II IIIA II IIIB II II I IIIA II II

Lokasi tibia-fibula 1/3 tgh D ulna 1/3 prox D radius-ulna 1/3 tgh S fibula 1/3 dist S radius-ulna 1/3 dist S femur 1/3 tgh D tibia 1/3 dist S fibula 1/3 tgh D tibia-fibula 1/3 tgh D humerus 1/3 tgh S femur 1/3 tgh S radius 1/3 prox D, ulna 1/3 dist D femur 1/3 tgh D tibia-fibula 1/3 tgh S tibia-fibula 1/3 tgh D tibia 1/3 prox S tibia 1/3 prox S humerus 1/3 dist D radius-ulna 1/3 tgh D radius-ulna 1/3 dist S ulna 1/3 dist S tibia 1/3 dist S humerus 1/3 dist D

418587 Tn. Tw 439500 Tn. Tn 412290 Tn. Su

Kejadian motor vs truk motor vs truk Jatuh kejatuhan besi KLL motor vs motor KLL motor ditabrak motor ditabrak motor sepeda vs motor motor vs motor motor vs mobil KLL jatuh dr motor motor vs mobil motor vs mobil Ditabrak KLL mobil motor vs motor KLL tangan msk mesin sedot jatuh dr motor jatuh dr tangga

53

No. 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

No. RM 414411 444465 420955 452269 481274 499824 457894 477984 484294 464754 465324 455434 455144 467929 486788 462597 459907 478027 482842 462572 462572 462692 495592

Nama Tn. Sf Tn. MS Nn. VS Tn. Tn Tn. KV An. AJ An. BD Ny. Wt An.Al Tn. Fa Ny. SA An. As An. Ad An. Fz Tn. MS Tn. FY Tn. Dl Tn. My Tn. Rd Tn. Nd Tn. Nd Ny. Gl Tn. As

L/P L L P L L L L P L L P L L L L L L L L L L P L

Usia 38th 40th 16th 38th 15th 5th 4th 42th 9th 30th 35th 14th 14th 9th 34th 26th 35th 40th 43th 12th 12th 65th 62th

Derajat II IIIA II II IIIA IIIA IIIA II II II IIIA IIIA I I II I IIIA II II I II II IIIA

Lokasi radius-ulna 1/3 dist S radius 1/3 dist D humerus 1/3 tgh D tibia-fibula 1/3 dist D humerus 1/3 dist S tibia 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 tgh S radius-ulna 1/3 tgh S tibia-fibula 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 dist D tibia 1/3 prox S tibia-fibula 1/3 dist D radius-ulna 1/3 tgh D tibia 1/3 prox D tibia-fibula 1/3 tgh D radius 1/3 tgh D tibia 1/3 dist D tibia 1/3 tgh D tibia-fibula 1/3 dist S femur 1/3 tgh D tibia 1/3 dist D humerus 1/3 tgh D tibia-fibula 1/3 dist S

Kejadian motor vs mobil jatuh dr pohon motor vs mobil KLL dibonceng jatuh dr motor tabrak motor KLL jatuh dr sepeda motor vs mobil jatuh dr motor motor vs motor jatuh dr motor motor vs motor ditabrak motor motor vs mobil KLL KLL ditabrak motor KLL KLL motor vs motor

54

No. 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

No. RM 453032 493486 477743 500836 454283 452935 473765 479993 469430 482740 491190 495580 452550 475731 464511

Nama Ny. So An. SJ An. GR Tn. Bb Tn. Su Tn. MA Tn. St Tn. MK Ny, Tu Ny. Ro Tn. YS Tn. MA Tn. Jk Tn. Gn Tn. Rh

L/P P P L L L L L L P P L L L L L

Usia 35th 6th 12th 31th 50th 20th 16th 26th 40th 60th 56th 30th 23th 33th 22th

Derajat IIIA II I IIIA IIIB IIIB IIIB II I I II I I IIIB I

Lokasi femur 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 tgh D humerus 1/3 dist S femur 1/3 dist D tibia 1/3 prox S tibia 1/3 tgh D, fibula 1/3 prox D fibula 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 tgh S radius-ulna 1/3 dist S radius-ulna 1/3 dist S humerus 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 dist D tibia-fibula 1/3 dist S tibia-fibula 1/3 tgh D femur 1/3 tgh S

Kejadian motor vs mobil ditabrak motor Motor Tertembak motor vs truk motor vs tanki motor vs mobil motor vs motor Jatuh jatuh dr tangga tertembak motor vs motor motor vs mobil mobil vs mobil motor vs mobil

55

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->