Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erwan Hermawan

Jabatan : Dorektur

Bertindak untuk : CV. Manunggal Jaya


Dan atas nama

Alamat : Jl. Mastrip no.191 Probolinggo

Telepon : 0335-437965

Email : rwan_h@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani SPK


berdasarakan surat ……………………………………..…;
2. saya bukan pegawai K/L/D/I
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini ;
5. badanusaha yang saya wakili tidak termasuk dalam daftar hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan ;
6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam daftar hitam ;
7. data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama : CV. Manunggal jaya
2. Status : Pusat
3. Alamat kantor : Jl. Kinibalun I / 23 Probolinggo
No. Telepon : 0335-423523
No. Fax : --
E-mail : rwan_h@yahoo.com
4. Alamat kantor cabang : --
No. Telepon : --
No. Fax :
E-mail : --

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) : 407-108/13-10/SIUP-
K/XII/2009
2. Masa berlaku izin : 03 April 2013
3. Instansi pemberi izizn usaha : Badan Perijinan

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)


1. No. surat Izin (TDP) : 131035200463
2. Masa berlaku Izin :
3. Instansi pemberi izin : Badan perijinan

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan


1. Akte Pendirian CV
a. Nomor akte : 04
b. Tanggal : 06 Desember 2004
c. Nama notaries : M. Soenarko, SH
2. Akte Perubahan Terakhir
a. nomor akte
b. tanggal
c. nama notaris

E. Pengurus
1. Komandeter untuk CV
N Nama No. KTP Jabatan dalam
o. badan usaha
1. Hajar Setyo Palupi 3574054205790001 Komandeter

2. direksi / Pengurus badan usaha


N Nama No. KTP Jabatan dalam
o. badan usaha
1. Erwan Hermawan 3574050504740003 Direktur

F. data Keuangan
1. Susunan kepemilikan Saham (untuk PT0 / susunan Persero
(untuk CV/Firma)
N Nama No. KTP Persentase
o.

2. Pajak
Nomor Pokok wajib Pajak : 02.265.999.9-625.000
Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : --
Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :
PPh Pasal 21 : No..004251 tanggal 16
Pebruari 2011
PPh Pasal 23 : No. --
PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. 02445 tanggal 16
Pebruari 2011
PPn : No. 2628 tanggal 16
Pebruari 2011
(surat keterangan fiscal sebagai pengganti : --
Huruf b dan c )

G. Data Pengalaman perusahaan


N Nama Bidang Lok Pemberi Kontrak / Tanggal
o. Paket / asi Tugas / SPK Selesai
Pekerja Sub Pejabat Menurut
an Bidang Pembuat
Pekerj Komitmen
aan
Nam Alamat/ No/ Nilai Kontr BA
a Telepon Tang ak / serah
gal SPK Terim
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui data / dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan
atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Probolinggo, 7 April 2011


CV. Manunggal Jaya

( Erwan Hermawan )
Direktur