FORMULIR ISIAN DATA DAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
Hobby :
Status : Kawin / Belum Kawin *
Jumlah Anak :
Golongan Darah :
Rhesus :
Terakhir kali mendonor :

Alamat kantor :
:
Nomor Telepon kantor :
Alamat rumah :
:
Normor Telepon rumah :
Nomor telepon pribadi ( HP ) :
Alamat e-mail / Nomor FAX :
Bersedia dihubungi di : Kantor / Rumah / HP *

Dengan ini menyatakan :

1 Telah mengetahui dan mengerti dengan benar tentang syarat menjadi pendonor
darah dan memenuhi syarat-syarat seperti yang telah ditetapkan oleh PMI.
2 Saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
3 Bersedia untuk bergabung menjadi anggota PDDSI
4 Bersedia memberikan darah / mendonor setiap waktu sesuai dengan permintaan yang
dilakukan oleh pengelola PDDSI
5 Akan selalu menjaga kesehatan tubuh agar tetap prima.
6 Akan membantu menyebarkan informasi tentang PDDSI.dan mengajak keluarga/
teman menjadi anggota.
7 Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan aturan yang berlaku di PDDSI.

………………….., …...../…...…./……...

Hormat saya,

(___________________________)

Silahkan kirim ke e-mail : admin@info-medik.com atau info-medik@hotmail.com ; fax :021-7537576

www.info-medik.com