Perdarahan Subarakhnoid Traumatik

Taufik Mesiano, Lyna Soertidewi, Jofizal Jannis, Al Rasyid

Departemen Neurologi
FKUI-RSCM
2007

Abstract
One of the primary complication of head injury is subarachnoid hemorrhage (SAHt). Its
incidence varried from 14,3% until 40 % and getting higher following the incidence of
motorcycle accident. Clinical diagnosis is usually difficult to conclude in the case of mild
head injury without typical clinical feature such as meningeal irritation. Imaging
examination such as Brain CT Scan would help to diagnose and prevent vasospasme
complication with early administration of nimodipine, and early management
complication such as hydrocephalus and seizure.

Abstrak
Salah satu komplikasi primer cedera kepala yaitu perdarahan subarakhnoid (SAHt).
Insidensinya semakin meningkat mengikuti angka kejadian kecelakaan kendaraan
bermotor, bervariasi dari 14,3% hingga 40 %. Dalam mendiagnosis SAHt secara klinis
dapat timbul kesulitan terutama pada cedera kepala ringan dan tidak menimbulkan gejala
klinis khas seperti keadaan iritasi pada meningen. Pemeriksaan penunjang imajing untuk
membantu mendiagnosis SAHt dalam hal ini CT Scan otak menjadi penting bagi klinisi
dalam pemberian nimodipine untuk mencegah komplikasi dini vasospasme serta
penanganan komplikasi lainnya seperti hidrosefalus dan kejang yang dapat memperburuk
keluaran pasien.

Pendahuluan
Kejadian cedera kepala di bumi ini diperkirakan pertama kali terjadi pada sekitar
1 juta tahun yang lalu, dibuktikan dengan ditemukannya kerusakan tulang tengkorak pada
pendahulu manusia yang sekarang dinamakan Australopithecus africanus. Kerusakan
yang ditemukan yaitu terdapat dua garis fraktur berdekatan di daerah posterior tulang
tengkorak yang sesuai dengan kondilus tulang humerus antilop yang ditemukan
berdekatan dan diduga sebagai alat yang digunakan untuk membunuh dari arah belakang.
Cedera-cedera seperti tersebut juga ditemukan pada hominid yang sudah berjalan tegak
pada Homo erectus seperti yang berasal dari Jawa (lebih dari 300.000 tahun lalu), Peking
(lebih dari 100.000 tahun lalu), dan Neanderthal (lebih dari 40.000 tahun lalu).1
Cedera kepala masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang perlu
mendapat perhatian, karena sering menimpa golongan usia produktif dan menyebabkan
kecacatan serta yang terburuk adalah kematian. Prevalensinya sekitar 5,3 juta orang di

11
Amerika Serikat dengan insidensi 90 per 100.000 penduduk. 2 Dilaporkan oleh Thurman
et.al angka kecacatan yang terjadi sekitar 80.000 hingga 90.000 orang pada pasien
dengan cedera kepala.3 Di Indonesia khususnya RSCM Jakarta, penderita trauma kepala
yang dirawat menduduki peringkat pertama penyakit neurologik melebihi kasus penyakit
serebrovaskular.4
Komplikasi primer dari cedera kepala ini yaitu terjadinya perdarahan intrakranial
diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan subarakhnoid.2 Perdarahan
subarakhnoid traumatik (SAHt) angka kejadiannya semakin meningkat pada kasus cedera
kepala. Laporan dari studi HIT II angka kejadian SAHt sekitar 33 %. Data lain dari
American Traumatic Coma Data Bank sekitar 40 % dari seluruh kejadian cedera kepala.5

Definisi
Penyebab cedera kepala secara epidemiologi sangat bervariasi. Hampir
setengahnya penyebab cedera kepala yaitu kecelakaan kendaraan bermotor dan sekitar
20 hingga 35 % nya disebabkan karena terjatuh. 6,7 Kejadian tersebut dapat menyebabkan
gejala klinis dari yang ringan hingga berat tergantung seberapa besar dan berat kerusakan
yang terjadi mulai dari luka di kulit hingga kerusakan jaringan otak.8
Terdapat berbagai klasifikasi dari cedera kepala. Berdasarkan
patologi/patofisiologi, cedera kepala dapat dibagi menjadi komosio, kontusio dan laserasi
serebri. Berdasarkan lokasi lesi, cedera kepala dapat dibagi menjadi lesi difus jaringan
otak, kerusakan vaskular otak dan lesi fokal. Sedangkan berdasarkan derajat kesadaran
(SKG) dapat dibagi menjadi cedera kepala ringan, sedang dan berat. 4,9 Klasifikasi
berdasarkan derajat kesadaran ini lebih banyak dipakai di klinik karena standarisasi dan
penilaian prognosis pasien yang lebih jelas, juga untuk pemilahan penatalaksanaan.9
Ditinjau dari sudut waktu, proses patofisiologi kerusakan otak akibat cedera kepala terdiri
dari 2 jenis, yaitu4,8,10: 1) proses kerusakan primer yang terjadi langsung saat cedera dan
meliputi laserasi kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, kontusio dan laserasi serebri,
cedera aksonal difus, perdarahan intrakranial dan jenis-jenis lain kerusakan otak, dan 2)
proses kerusakan sekunder, yang merupakan akibat dari proses komplikasi yang dimulai
pada saat cedera namun mungkin secara klinis tidak muncul dalam periode waktu tertentu
sesudahnya adalah tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, yang meliputi hipoksia,

22
iskemia, pembengkakan, infeksi dan kerusakan otak yang disebabkan oleh peningkatan
tekanan intrakranial.
Trauma kepala sering kita temukan suatu kerusakan primer berupa perdarahan
intrakranial. Perdarahan intrakranial akibat trauma dapat diklasifikasikan menjadi
perdarahan ekstradural dan intradural. Perdarahan intradural dibagi lagi menjadi
perdarahan subdural, perdarahan intraserebral/serebellar, dan perdarahan subarakhnoid.7

Perdefinisi perdarahan subarakhnoid (SAH) adalah suatu keadaan terdapatnya

darah pada rongga subarakhnoid yang menyelimuti otak dan medula spinalis. 11 Dalam
keadaan normal rongga ini terisi oleh cairan serebrospinal yang jernih dan tidak berwarna
serta jaringan penunjang berbentuk trabekula halus, selain itu juga terdapat bagian distal
dari sinus kavernosus, arteri carotis interna beserta percabangannya. 11 Penyebab
terbanyak dari SAH yaitu akibat trauma kepala (SAHt).11

Insidensi
Angka kejadian SAHt bervariasi. Demircivi et.al melaporkan kejadian 89 kasus
SAHt di RS. Izmir Turki pada rentang tahun 1985 hingga 1990. 12 Di RS. St. Joseph
Arizona, USA, Greene et.al melaporkan 252 kasus SAHt pada tahun 1995. 13 Agrawal
et.al di tahun 2005 melaporkan kejadian SAH di Nepal sekitar 14,3 % akibat cedera
kepala.14 Laporan dari studi HIT II angka kejadian SAHt sekitar 33 %, data lain dari
American Traumatic Coma Data Bank sekitar 40 % dari seluruh kejadian cedera kepala.5

Patofisiologi

33
 Dari kepustakaan terdapat berbagai mekanisme terjadinya cedera pada pembuluh
darah intrakranial yang disebabkan oleh keadaan trauma kepala. Akselerasi angular yang
merupakan kombinasi akselerasi translasional dan rotasional adalah bentuk proses cedera
akibat gaya kelembaman (inertial forces) yang paling sering. Pada akselerasi angular,
pusat gravitasi kepala bergerak terhadap poros di pusat angulasi, yaitu vertebra servikal
bawah atau tengah. Kekuatan dan lamanya akselerasi angular menentukan parahnya
kerusakan otak yang disebabkannya. Akselerasi berkecepatan tinggi dalam durasi singkat
menyebabkan kerusakan pembuluh darah superfisial seperti vena-vena jembatan dan
pembuluh-pembuluh pial. Sedangkan akselerasi berkecepatan tinggi dengan durasi yang
lebih lama dapat menyebabkan kerusakan aksonal.15,16 Perdarahan subarakhnoid
traumatik ini dihubungkan dengan robeknya pembuluh darah kecil yang melintas dalam
ruang subarakhnoid karena teregang saat fase akselerasi atau deselerasi. 17 Selain itu
terkumpulnya darah di ruang subarakhnoid dapat disebabkan dari darah akibat kontusio
serebral dan perluasan perdarahan intra ventrikel ke ruang subarakhnoid.18

Diagnosis
Dalam menentukan adanya perdarahan di ruang subarakhnoid secara klinis
tidaklah mudah. Pada kasus cedera kepala pasien datang dengan mengeluh sakit kepala
dan riwayat penurunan kesadaran. Hal tersebut semata dapat terjadi akibat cedera kepala
yang dialaminya. Dan pada pemeriksaan fisik neurologis tidak ditemukan suatu tanda
iritasi meningeal (kaku kuduk) yang tentunya pemeriksaan tersebut dilakukan setelah
terbukti tidak adanya cedera pada leher atau keadaan fraktur servikal.

44
 Kaku kuduk terjadi karena meningismus, menunjukkan tahanan yang disertai
nyeri terhadap fleksi leher pasif maupun aktif yang disebabkan oleh iritasi meningen
servikal oleh darah dalam ruang subarakhnoid atau oleh inflamasi.19 Pergerakan fleksi
kepala akan menjadi tegang dan kaku pada struktur lokasi dari meningen, serabut saraf,
atau medula spinalis yang mengalami inflamasi dan ataupun edema.20 Iritasi pada
meningen yang menimbulkan tanda klinis berupa kaku kuduk ini biasanya timbul dalam
3 hingga 12 jam.21

22,23,24
Pemeriksaan lain untuk memeriksa SAH adalah punksi lumbal. Punksi
lumbal hanya dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit yang sangat mengarah ke
SAH, namun pada pemeriksaan pencitraan tidak ditemukan gambaran SAH. Pemeriksaan
funduskopi pada SAH hanya dapat menemukan perdarahan subhialoid pada sekitar 17%
pasien.16
Terdapat dua pola penyebab terjadinya SAH paska cedera kepala, yang pertama
disebabkan akibat trauma atau SAHt (diakibatkan ruptur pembuluh darah kecil di ruang
subarakhnoid) dan yang kedua SAH aneurismal (aneurisma yang telah ada sebelumnya
terjadi ruptur setelah trauma kepala).25 SAH yang terjadi pada kasus cedera kepala, harus
kita bedakan apakah hal ini akibat aneurisma yang telah ada sebelumnya atau bukan.
Selain anamnesis keadaan tersebut dapat kita bedakan berdasarkan hasil imajing. Dimana
pada aneurismal SAH darah lebih banyak terdapat pada cisterna basal, sedangkan

55
perdarahan SAHt yang terjadi lebih sering terdapat pada sulkus perifer dan fisura
interhemisfer.25

SAH Aneurisma
SAH Traumatik

Komplikasi dan Tata laksana

Perdarahan subarakhnoid traumatik dapat menyebabkan komplikasi berupa
vasospasme, kejang atau hidrosefalus.17 Hubungan antara vasospasme pasca trauma
dengan perdarahan subarakhnoid sangatlah erat. Pada penelitian di University of
Mississipi Medical Center menunjukkan pada 68,7% pasien dengan vasospasme pasca
trauma terdapat SAH traumatik.26 Studi lain mengenai vasospasme pada kasus SAHt,
dapat dilihat pada tabel berikut.27
Tabel 1. Traumatic vasospasm define by TCD
27
Author Year Patients (n) % Spasm
Campton et.al 1987 25 68
Weber et.al 1990 35 40
Martin et.al 1992 30 27
Chan et.al 1992 50 34

Studi lain pada 47 pasien dengan contusio serebri dilakukan pemeriksaan apakah terdapat
SAHt atau tidak, dimana hampir setengahnya terdapat SAHt (tabel 2). 27 Pada beberapa
hari follow up, pasien dengan SAHt secara signifikan terjadi suatu keadaan vasospasme
dibandingkan yang tanpa SAH (tabel 3).27

Tabel 2. Forty-seven patients with cerebral contusion with and without traumatic
subarachnoid haemorrhage according to computed tomography
Group I : 25 patients with cerebral contusion but without SAH

66
Group II : 22 patients with cerebral contusion with SAH

Tabel 3. Blood flow changes in patients of Table 2

Group I (n) Group II (n) Statistics
Total 25 22
Hyperaemia 10 5 p = 0.2
Vasospasm 6 13 p = 0.019
Severe vasospasm 2 8 p = 0.021
Normal velocity 9 4 p = 0.2

Pada cedera kepala vasospasme bukan hanya dikaitkan dengan SAH. Vasospasme
pun dapat timbul pada cedera kepala tanpa SAH. Pada 10-30% kasus vasospasme pasca
trauma tidak disertai dengan adanya darah dalam cairan serebrospinal (LCS).26 Berbeda
dengan pada SAH karena aneurisma, vasospasme pasca trauma muncul lebih awal, paling
sering pada hari ke-228 dan paling cepat dalam 12 jam pasca trauma.26,29 Ada dua tipe
vasospasme pasca trauma, yang pertama diasosiasikan dengan SAH dengan perjalanan
waktu yang serupa dengan SAH karena aneurisma (hingga hari ke-17 dan maksimal pada
kisaran hari ke-7 sampai hari ke-10), dan yang kedua, tidak berkaitan dengan SAH
dengan durasi lebih singkat (rata-rata 1,25 hari).29, 30
Vasospasme pada cedera kepala secara umum mungkin berkaitan dengan
kaskade biokimia pasca cedera kepala yang mengganggu homeostasis ion kalsium. 31,32
Kelebihan beban kalsium intrasel pada neuron menyebabkan dilepaskannya
neurotransmiter tertentu seperti 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang diaktifkan oleh
kalmodulin. Hal ini memicu spasme pembuluh darah otak. Di pihak lain ion kalsium
langsung masuk ke otot polos pembuluh darah dan memperparah spasme tersebut.32
Mekanisme bagaimana SAH dapat menyebabkan vasospasme arteri masih dalam
penelitian dan menjadi bahan perdebatan. Vasospasme arteri paling mungkin melibatkan
beberapa perubahan pada struktur dinding pembuluh darah. Penelitian menunjukkan
bahwa vasospasme arterial terutama merupakan akibat kontraksi otot polos yang
berkepanjangan. Hipertrofi, fibrosis dan degenerasi serta perubahan inflamatorik lain
pada dinding pembuluh merupakan efek sekunder yang berlangsung kemudian. Penelitian
yang ekstensif menunjukkan bahwa kejadian utama yang menimbulkan inisiasi
vasospasme adalah pelepasan oksihemoglobin (OxyHb) yang merupakan produk dari
perombakan darah. Namun, mekanisme pasti bagaimana OxyHb memicu vasokonstriksi

77
masih belum diketahui. Mekanisme ini nampaknya merupakan suatu proses
multifaktorial yang melibatkan pembentukan radikal bebas, peroksidasi lipid dan aktivasi
protein kinase C juga fosfolipase C dan A2 dengan akumulasi resultante diasilgliserol dan
pelepasan endothelin-1. Proses ini nampaknya menghasilkan loop umpan balik yang
selanjutnya menghasilkan keadaan tonik dari kontraksi otot polos dan inhibisi relaksasi
yang tergantung endotel. Serotonin, prostaglandin, katekolamin dan histamin yang
dilepaskan dari perombakan trombosit dan eritrosit (kaskade asam arakhidonat) juga
terlibat sebagai faktor–faktor penyebab.33 Penelitian eksperimental oleh Borel dkk.
menunjukkan kemungkinan adanya peran proliferasi sel vaskular yang diasosiasikan
dengan trombus perivaskular pada vasospasme serebral setelah SAH. Proliferasi sel ini
diduga distimulasi faktor-faktor pertumbuhan seperti platelet-derived growth factor
(PDGF), transforming growth factor- (TGF-) dan vascular endothelial growth factor
(VEGF) yang dilepaskan oleh trombosit yang diaktivasi oleh koagulasi darah
subarakhnoid.34
Risiko terjadinya vasospasme ini juga berhubungan dengan banyaknya dan lokasi
darah pada rongga subarakhnoid, semakin banyak darah dalam rongga subarakhnoid
risikonya semakin tinggi.24,29 Penatalaksanaan tripel H (hipervolemi, hipertensi dan
hemodilusi) yang menjadi acuan utama penatalaksanaan SAH karena aneurisma tidak
terbukti efektif untuk SAH traumatik, dan dapat menimbulkan komplikasi pada pasien
trauma yang seringkali mengalami peningkatan tekanan intrakranial. 29 Yang perlu
diupayakan adalah mencegah hipovolemia untuk menjaga perfusi jaringan otak.22
Keadaan vasospasme setelah trauma kepala, terutama pada pasien dengan SAHt,
secara signifikan mempengaruhi prognosis dan hal ini dapat diterapi. Pada suatu studi
randomized, double blind, placebo-controlled trial pada SAHt di Jerman yang dilakukan
pada 21 sentra rumah sakit selama 6 bulan, di dapatkan secara signifikan perbedaan
keluaran kasus SAHt yang mendapatkan terapi nimodipine 2mg/jam selama 7-10 hari
dilanjutkan terapi oral sampai hari ke 21 yaitu sekitar 26 % mengalami keluaran yang
buruk ( kematian, keadaan vegetatif, dan disabilitas yang berat) sedangkan pada grup
plasebo keluaran yang buruk pada 45 % kasus. 5 Penelitian serupa di Polandia yang
dilakukan oleh Abraszko dkk. (2000) menunjukkan pada evaluasi keluaran tiga bulan
pasca cedera adalah lebih baik (namun tidak signifikan) pada kelompok pasien yang

88
diterapi nimodipin dibandingkan dengan yang tidak.35 Hasil metaanalisis 6 uji klinis
terandomisasi yang dilakukan Langham dkk. (2003) menunjukkan efek yang
menguntungkan dari pemberian nimodipin pada sub-kelompok pasien cedera kepala
dengan perdarahan subarakhnoid (SAH) (event OR 0,67 (95% CI 0,46-0,98), walaupun
efeknya masih belum pasti pada cedera kepala secara keseluruhan.36
Nimodipin merupakan penghambat kanal kalsium kelompok dihidropiridin.37,38
Mekanisme kerjanya terutama dikaitkan dengan penghambatan influks kalsium melalui
kanal kalsium tipe L terutama pada otot polos arteriol serebral, karena kemampuannya
menembus sawar darah otak.38,39 Penelitian in vitro dan pada hewan coba menunjukkan
nimodipin menurunkan spasme (kontraksi otot polos vaskular) dan proliferasi sel otot
polos vaskular.40 Namun di klinik (pada manusia) nampaknya nimodipin tidak jelas
menurunkan frekuensi vasospasme, walaupun terdapat perbaikan keluaran.39 Mungkin
nimodipin bekerja melalui mekanisme lain yang bersifat neuroprotektif. Nimodipin
diduga mengurangi kerusakan membran sel neuron, menurunkan permeabilitas sawar
darah otak, menurunkan efusi makromolekul ke parenkim otak (mengurangi edema
otak)32 dan meningkatkan kadar adenosin plasma yang bersifat sitoprotektif. 37 Dosis
pemberian nimodipin yang disetujui oleh FDA adalah 60 mg per oral/per NGT setiap 4
jam selama 21 hari.38,39 Studi nimodipin di Jerman pada kasus SAHt diberikan secepatnya
dalam 12 jam setelah terjadinya cedera kepala dengan dosis 2 mg iv selama 7 hingga 10
hari, dilanjutkan dengan dosis oral 360 mg/hari, hingga hari ke 21. Dan didapatkan
perbaikan keluaran pasien dibandingkan pemberian plasebo (75 % vs 54 %, p = 0,02). 5
Komplikasi lain yang mungkin timbul dari SAH traumatik adalah hidrosefalus.
Pada penelitian oleh Demircivi dkk. di Turki pada 89 pasien dengan SAH traumatik,
hanya 2 orang pasien yang menunjukkan hidrosefalus pada fase akut. 12 Hidrosefalus ini
diduga disebabkan oleh penurunan resorpsi LCS karena oklusi vili arakhnoid oleh
perdarahan dan metabolit darah (hidrosefalus komunikans). Penyebab lain yang lebih
jarang adalah sumbatan di ventrikel III atau IV yang menimbulkan hidrosefalus
obstruktif.17 Gejala-gejala dan tanda klinis yang mengarahkan pada dugaan hidrosefalus
antara lain adalah mual, muntah, nyeri kepala, papiledema, demensia, ataksia dan
inkontinensia. Diagnosis hidrosefalus ditegakkan jika secara klinis ditemukan gejala dan
tanda yang sesuai serta hasil pencitraan (MRI, CT atau sisternografi) yang menunjukkan

99
hidrosefalus.41 Hidrosefalus karena SAH traumatik lebih jarang terjadi dibandingkan
dengan pada SAH pada aneurisma, karena darah yang terakumulasi lebih sedikit. 17 Jika
hidrosefalus yang ditimbulkan cukup parah, mungkin dibutuhkan drainase ventrikel
melalui ventrikulostomi darurat, sebelum dilakukan pemasangan VP shunt.17,41
Komplikasi SAH traumatik yang lain adalah kejang. Probabilitas SAH
menyebabkan kejang kurang dari 15%.17 Proses epileptogenesis dari perdarahan
subarakhnoid traumatik berkaitan erat dengan kontak langsung antara darah dengan
jaringan korteks. Hemolisis darah pada ruang subarakhnoid akan menghasilkan deposisi
ion Fe yang mengaktifkan kaskade asam arakhidonat dan osilasi kalsium dalam sel-sel
glia yang selanjutnya menyebabkan kematian neuron yang berakhir dengan terbentuknya
gliosis (parut glia) yang menjadi pusat aktivitas epileptiform. 42 Khusus untuk pasien SAH
traumatik pemberian antikejang sebagai profilaksis tidak dianjurkan.17
Prognosis pada pasien-pasien dengan SAH traumatik sangat bergantung pada
klasifikasi keparahan cedera kepalanya, banyaknya volume perdarahan dan distribusi
SAH. Adanya perdarahan subarakhnoid pada sisterna basal dan konveksitas serebri
mengindikasikan keluaran yang buruk.43 Pada penelitian oleh Kakarieka dkk. Di Jerman
menunjukkan keluaran pasien cedera kepala berat (CKB) dengan SAH traumatik secara
bermakna lebih buruk daripada pada pasien CKB tanpa SAH traumatik. 44 Akan tetapi
penelitian oleh Shigemori dkk. di Jepang menunjukkan bahwa pada 9 pasien cedera
kepala ringan dengan SAH menunjukkan hanya satu yang menunjukkan keluaran yang
buruk (vasospasme dan hidrosefalus komunikans), sedangkan dari 10 pasien cedera
kepala berat dengan SAH hanya satu yang menunjukkan keluaran yang baik. 45 Pada
banyak studi mengenai perdarahan subarakhnoid ini dipakai sistem skoring untuk
menentukan berat tidaknya keadaan SAHt ini dan dihubungkan dengan keluaran pasien.

Sistem grading yang dipakai antara lain :

1. Hunt & Hess Grading of SAH46
Tabel 4. Hunt dan Hess skoring

110
 2. WFNS SAH grade46
Tabel 5. WFNS SAH grade
WFNS grade GCS Score Major facal deficit
0
1 15 -
2 13-14 -
3 13-14 +
4 7-12 + or -
5 3-6 + or -

3. Modified Hijdra score5,47

4. Fisher grade5

111
Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala yaitu modified
Hijdra score dan Fisher grade.5 Sistem skoring pada no 1 dan 2 dipakai pada kasus SAH
primer akibat rupturnya aneurisma.46

KESIMPULAN
SAHt merupakan salah satu komplikasi akibat dari cedera kepala yang ringan
hingga berat. Dalam mendiagnosis SAHt ini secara anamnesis ataupun klinis dapat
timbul kesulitan terutama pada kasus cedera kepala ringan dan tidak menimbulkan gejala
klinis yang khas seperti keadaan iritasi pada meningen. Oleh karenanya pemeriksaan
penunjang imajing untuk membantu mendiagnosis SAHt dalam hal ini CT Scan menjadi
penting bagi klinisi dalam hal penatalaksanaan selanjutnya seperti pemberian nimodipine
untuk mencegah komplikasi akibat SAHt yaitu vasospasme yang dapat memperburuk
keluaran pasien.

112
DAFTAR PUSTAKA

1. Rose FC. The history of cerebral trauma in Neurology and Trauma. 2 nd ed. Oxford
University Press.2006; 2:19.
2. Weintraub A, Ashley MJ. Aging and Related Neuromedical Issues in Traumatic
Brain Injury Rehabilitative Treatment and Case Management. 2nd ed. CRC
press.2004; 9:273.
3. Thurman, D.J et.al., Traumatic Brain Injury in the United States: A public health
perspective, J. Head Trauma Rehabil. 14(6), 602-615.
4. Misbach J. Patofisiologi cedera kranioserebral. Neurona 1999 Jul;16(4):4-7
5. Kakarieka A. The German Study of Nimodipine in Traumatic Subarachnoid
Haemorrhage in Ischemia in Head Injury in 10 th European Congress of
Neurosurgery. Berlin.1995.
6. Torner JC., Choi S, Barnes TY. Epidemiology of head injuries in Traumatic brain
injury. Thieme.1999; 2:22.
7. Graham DI, Saatman KE, Marklund N, et.al. The neuropathology of trauma in
Neurology and Trauma. 2nd ed. Oxford University Press.2006; 4:47.
8. Suryamiharja A. Penatalaksanaan cedera kranioserebral akut. Neurona 1999 Jul;16(4):8-
11.
9. Soertidewi L. Penatalaksanaan kedaruratan cedera kranio serebral. Dalam: Hakim M,
Ramli Y, Lastri DN, Hamonangan R, Bayu P, Roiana N, editors. Proceedings updates in
emergencies II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 51-72.
10. Graham DI. Neuropathology of head injury. In: Narayan RK, Wilberger JE Jr.,
Povlishock JT, editors. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill; 1996. p. 43-59.
11. Gershon A. Subarachnoid hemorrhage. From : www.emedicine.com
12. Demircivi F, Ozkan N, Buyukkececi S, Yurt I, Miniksar F, Tektas S. Traumatic
subarachnoid haemorrhage: analysis of 89 cases. Acta Neurochir (Wien).
1993;122(1-2):45-8
13. Greene KA, Marciano FF, Johnson BA, et.al. Impact of traumatic subarachnoid
hemorrhage on outcome in nonpenetrating head injury. Part I: A proposed
computerized tomography grading scale. J Neurosurg. 1995 Sep;83(3):445-52.
14. Agrawal A, Agrawal CS, Singh GK, et.al. Head injuries and mortality : Where can ce
improve ? A single Institution experience. Nepal Journal of Neuroscience 2005 3:40-
48.
15. Halliday AL. Patophysiology of severe traumatic brain injuries. In: Marion DW, editor.
Traumatic brain injury. New York: Thieme; 1999. p. 29-38.
16. Basyiruddin A. Mekanisme dan patofisiologi dari cedera kepala. Dalam: Amir D,
Basyiruddin A, Frida M, Djamil J, editors. Kumpulan makalah simposium cedera kepala.
Padang: Anonymous; 1995. p. 1-22.
17. Lowe JG, Northrup BE. Traumatic intracranial hemorrhage. In: Evans RW, editor.
Neurology and trauma. Philadelphia: W. B. Saunders; 1999. p. 140-50.
18. Zee CS, Go JL, Kim PE, Geng D. Computed tomography and magnetic resonance
imaging in traumatic brain injury. In Neurology and trauma. Evans RW 2 nd ed. New York
: Oxford University Press; 2006. p. 36
19. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Clinical Neurology. 5 th ed. New York: McGraw-
Hill; 2002. p. 70-94. 
20. Turner C. Crash course neurology. 2nd ed. Italy, Mosby, 2006.p165
21. DeMyer WE. Technique of the neurologic examination. 5th ed. New York; McGraw-
Hill, 2004.p590

113
22. Newton T, Krawczyk J, Lavine S. Subarachnoid hemorrhage [monograh on the Internet].
eMedicine; c 2005 [updated 2004 Nov 11; cited 2006 Mar 20]. Available from:
http://www.emedicine.com/htm.
23. Edlow AJ, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage.
New England J of Med 2000 Jan;342(1):29-36.
24. Van Gijn J, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management.
Brain 2001 Feb;124(2):249-78.
25. Kneyber MCJ, et.al. Earli posttraumatic subarachnoid hemorrhage due to dissecting
aneurysms in three children. Neurology 2005;65:1663-1665.
26. Zubkov AY. Posttraumatic vasospasm: is it important? [monograph on the Internet].
Russian Neurosurg 2001 [cited 2006 Apr 28];1(3). Available from:
http://www.neuro.neva.ru/English/Issues/Articles I 2001/zubkov.htm.
27. Dorsch N. Subarachnoid haemorrhage and associated vasospasm: Do they play a role in
traumatic brain ischemia in Ischemia in head injury 10 th European congress of
neurosurgery. Berlin. 1995. p33
28. Oertel M, Boscardin WJ, Obrist WD, Glenn TC, McArthur DL, Gravori T, et al.
Posttraumatic vasospasm: the epidemiology, severity, and time course of an
underestimated phenomenon: a prospective study performed in 299 patients. J Neurosurg
2005 Nov;103(5):812-24.
29. Dowling JL, Brown AP, Dacey RG Jr. Cerebrovascular complications in the head-injured
patient. In: Narayan RK, Wilberger JE Jr., Povlishock JT, editors. Neurotrauma. New
York: McGraw-Hill; 1996. p. 655-72.
30. Harris S. Penatalaksanaan perdarahan subarachnoid. Dalam: Hakim M, Ramli Y, Lastri
DN, Hamonangan R, Bayu P, Roiana N, editors. Proceedings updates in emergencies II.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 154-65.
31. Cohadon F. The concept of secondary damage in brain trauma. In: Smith TCG, editor.
Ischaemia in head injury: proceedings of a special symposium. Berlin: Springer-Verlag;
1996. p. 1-7.
32. Yang SY, Wang ZG. Therapeutic effect of nimodipine on experimental brain injury. Chin
J Traumatol 2003 Dec;6(6):326-31.
33. Murthy SP, Bhatia P, Prabhakar T. Cerebral vasospasm: aethiopathogenesis and intensive
care management. Indian J Crit Care Med 2005 Mar;9(1):42-6.
34. Borel CO, McKee A, Parra A, Haglund MM, Solan A, Prabakhar V, et al. Possible role
for vascular cell proliferation in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.
Stroke 2003;34:427.
35. Abraszko R, Zub L, Mierzwa J, Berny W, Wronski J. Posttraumatic vasospasm and its
treatment with nimodipine. Neurol Neurochir Pol. 2000 Jan-Feb;34(1):113-20.
36. J Langham, C Goldfrad, G Teasdale, D Shaw, K Rowan. Calcium channel blockers for
acute traumatic brain injury. The Cochrane Database of Syst Rev 2003;(4):CD000565.
37. Blardi P, Urso R, de Lalla A, Volpi L, Perri TD,Auteri A. Nimodipine: drug
pharmacokinetics and plasma adenosine levels in patients affected by cerebral ischemia.
Clin Pharm & therapeutics 2002 Nov;72(5):556-61.
38. Anonymous. Nimotop®30 mg tablets, nimotop®iv solution. Available from:
www.intekom.com/pharm/bayer/nimotop.html.
39. Anonymous. Nimotop® (nimodipine) capsules for oral use. Available from:
www.univgraph.com/bayer/inserts/nimotop.pdf.
40. Abernethy DJ, Schwartz JB. Calcium-antagonist drugs. New England J of Med
1999;341(19):1447-57.
41. Smith DE, Greenwald BD. Management and staging of traumatic brain injury
[monograph on the Internet]. eMedicine; c 2005 [updated 2003 Dec 19; cited 2006 Mar
20]. Available from: http://www.emedicine.com/htm.

114
42. Temkin NR, Haglund M, Winn HR. Post-traumatic seizures. In: Narayan RK, Wilberger
JE Jr., Povlishock JT, editors. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill; 1996. p. 71-101.
43. Gaetani P, Tancioni F, Tartara F, Carnevale L, Brambilla G, Mille T, et al. Prognostic
value of the amount of post-traumatic subarachnoid haemorrhage in a six month follow
up period. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59:635-7.
44. Kakarieka A, Braakman R, Schakel EH. Clinical significance of the finding of
subarachnoid blood on CT scan after head injury. Acta Neurochir (Wien) 1994;129(1-
2):1-5.
45. Shigemori M, Tokutomi T, Hirohata M, Maruiwa H, Kaku N, Kuramoto S. Clinical
significance of traumatic subarachnoid hemorrhage. Neurol Med Chir (Tokyo) 1990
Jun;30(6):396-400.
46. Wahjoepramono EJ, Sidipramono P, Yunus Y. The treatment of spontaneous
subarachnoid hemorrhage. Neurona, vol.20, No.3-4, Juli 2003. p17
47. Hijdra et.al. Stroke.1990; 21: 1156-61.

115