BAB I

PENDAHULUAN

INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAANNYA

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat
untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan
cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian
awal ).
Penilaian awal meliputi:
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. Secondary survey
7. Tambahan terhadap secondary survey
8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan
9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari
dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

I. PERSIAPAN
A. Fase Pra-Rumah Sakit
1. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan
2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai
diangkut dari tempat kejadian.
3. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu
kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.
B. Fase Rumah Sakit
1. Perencanaan sebelum penderita tiba
2.Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang
mudah dijangkau

3. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat
yang mudah dijangkau
4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu
dibutuhkan.
5. Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. TRIASE
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya
yang tersedia. Dua jenis triase :
A. Multiple Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit.
Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan
prioritas penanganan lebih dahulu.
B. Mass Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita
dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan

2
 dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :

A. Label hijau
Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.
B. Label kuning
Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.
C. Label merah
Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan
dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan
operasi
D. Label biru
Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi
UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.
E. Label hitam
Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

III. PRIMARY SURVEY

A. Airway dengan kontrol servikal
1. Penilaian
a. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
2. Pengelolaan airway
a. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line
immobilisasi
b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid
c. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
- Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )
3. Fiksasi leher
4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita
multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas

3
 klavikula.
5. Evaluasi

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

1. Penilaian
a. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal
in-line immobilisasi
b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
c. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat
deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot
tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
e. Auskultasi thoraks bilateral
2. Pengelolaan
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)
b. Ventilasi dengan Bag Valve Mask
c. Menghilangkan tension pneumothorax
d. Menutup open pneumothorax
e. Memasang pulse oxymeter
3. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan

1. Penilaian
a. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
b. Mengetahui sumber perdarahan internal
c. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak
diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya
resusitasi masif segera.
d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
e. Periksa tekanan darah
2. Pengelolaan

4
 a. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi
pada ahli bedah.

c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur),
golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).
d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien
fraktur pelvis yang mengancam nyawa.
f. Cegah hipotermia
3. Evaluasi
D. Disability
1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS
2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi
3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.
E. Exposure/Environment
1. Buka pakaian penderita
2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup
hangat.

IV. RESUSITASI
A. Re-evaluasi ABCDE
B. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20
mL/kg pada anak dengan tetesan cepat
C. Evaluasi resusitasi cairan
1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal
2. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi
tanda-tanda syok
D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.

5
 1. Respon cepat
- Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance
- Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah
- Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan
- Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih
diperlukan
2. Respon Sementara
- Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah
- Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif
- Konsultasikan pada ahli bedah.
3. Tanpa respon
- Konsultasikan pada ahli bedah
- Perlu tindakan operatif sangat segera
- Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung
atau kontusio miokard.Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya.

V. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

A. Pasang EKG
1. Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai
adanya hipoksia dan hipoperfusi
2. Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia
B. Pasang kateter uretra
1. Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan
kateter urine
2. Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH,
jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada
bagian bedah
3. Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine
4. Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan
hemodinamik penderita
5. Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam

6
 pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi
C. Pasang kateter lambung
1. Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang
merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric
tube.
2. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya
aspirasi bila pasien muntah.
D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium
Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis
Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.
E. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST
1. Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray
portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.
2. Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses
resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.
3. Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.

7
 Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,
Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

KELAS I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
(mL)
Kehilangan Darah Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%
(% volume darah)
Denyut Nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau Menurun Menurun Menurun
Naik
(mm Hg)
Frekuensi 14-20 20-30 30-40 >35
Pernafasan
Produksi Urin >30 20-30 5-15 Tidak berarti

(mL/jam)
CNS/ Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,lesu

Mental bingung (lethargic)

Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan
Cairan darah darah

(Hukum 3:1)

8
 VI. SECONDARY SURVEY
A. Anamnesis
Anamnesis yang harus diingat :
A : Alergi
M : Mekanisme dan sebab trauma
M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)
P : Past illness
L : Last meal (makan minum terakhir)
E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
A. Pemeriksaan Fisik ( lihat tabel )

Tabel - Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey

Hal yang Identifikasi/ Penemuan Konfirmasi

Penilaian
dinilai tentukan Klinis dengan
Tingkat • Beratnya • Skor GCS •  8, cedera • CT Scan
Kesadaran trauma kapitis kepala berat • Ulangi tanpa
• 9 -12, cedera relaksasi Otot
kepala sedang
• 13-15, cedera
kepala ringan
Pupil • Jenis cedera • Ukuran • "mass effect" • CT Scan
kepala • Bentuk • Diffuse axional
• Luka pada mata • Reaksi injury
• Perlukaan mata
Kepala • Luka pada kulit • Inspeksi • Luka kulit • CT Scan
kepala adanya luka kepala
• Fraktur tulang dan fraktur • Fraktur impresi
tengkorak • Palpasi adanya • Fraktur basis
fraktur
Maksilofasi • Luka jaringan • Inspeksi : • Fraktur tulang • Foto tulang
al lunak deformitas wajah wajah
• Fraktur • Maloklusi

9
 • Kerusakan • Palpasi : • Cedera jaringan • CT Scan tulang
syaraf krepitus lunak wajah
• Luka dalam
mulut/gigi
Leher • Cedera pada • Inspeksi • Deformitas • Foto servikal
faring • Palpasi faring • Angiografi/
• Fraktur servikal • Auskultasi • Emfisema Doppler
• Kerusakan subkutan • Esofagoskopi
vaskular • Hematoma • Laringoskopi
• Cedera • Murmur
esofagus • Tembusnya
• Gangguan platisma
neurologis • Nyeri, nyeri
tekan C spine
Toraks • Perlukaan • Inspeksi • Jejas, • Foto toraks
dinding toraks • Palpasi deformitas, • CT Scan
• Emfisema • Auskultasi gerakan • Angiografi
subkutan • Paradoksal • Bronchoskopi
• Pneumo/ • Nyeri tekan • Tube
hematotoraks dada, krepitus torakostomi
• Cedera • Bising nafas • Perikardio
bronchus berkurang sintesis
• Kontusio paru • Bunyi jantung • USG Trans-
• Kerusakan jauh Esofagus
aorta torakalis • Krepitasi
mediastinum
• Nyeri
punggung hebat

Hal yang Identifikasi/ Penilaian Penemuan Konfirmasi

Dinilai tentukan klinis dengan

10
Abdomen/ • Perlukaan dd. • Inspeksi • Nyeri, nyeri • DPL
pinggang Abdomen • Palpasi tekan abd. • FAST
• Cedera intra- • Auskultasi • Iritasi • CT Scan
peritoneal • Tentukan arah peritoneal • Laparotomi
• Cedera penetrasi • Cedera organ • Foto dengan
retroperitoneal viseral kontras
• Cedera • Angiografi
retroperitoneal
Pelvis • Cedera Genito- • Palpasi simfisis • Cedera Genito- • Foto pelvis
urinarius pubis untuk rinarius • Urogram
• Fraktur pelvis pelebaran (hematuria) • Uretrogram
• Nyeri tekan • Fraktur pelvis • Sistogram
tulang elvis • Perlukaan • IVP
• Tentukan perineum, • CT Scan
instabilitas rektum, vagina dengan kontras
pelvis (hanya
satu kali)
• Inspeksi
perineum
• Pem.
Rektum/vagina
Medula • Trauma kapitis • Pemeriksaan • "mass effect" • Foto polos
spinalis • Trauma medulla motorik unilateral • MRI
spinalis • Pemeriksaan • Tetraparesis
• Trauma syaraf sensorik Paraparesis
perifer • Cedera radiks
syaraf
Kolumna • Fraktur • Respon verbal • Fraktur atau • Foto polos
vertebralis • lnstabilitas terhadap nyeri, dislokasi • CT Scan
kolumna tanda lateralisasi
Vertebralis • Nyeri tekan
• Kerusakan • Deformitas

11
 syaraf
Ekstremitas • Cedera jaringan • Inspeksi • Jejas, • Foto ronsen
lunak • Palpasi pembengkakan, • Doppler
• Fraktur pucat • Pengukuran
• Kerusakan sendi • Mal-alignment tekanan
• Defisit neuro- • Nyeri, nyeri kompartemen
vascular tekan, • Angiografi
Krepitasi
• Pulsasi hilang/
berkurang
• Kompartemen
• Defisit
neurologis

12