SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : --------------------------------------------------------------------------------
Umur : --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------
2. Nama : --------------------------------------------------------------------------------
Umur : --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------
3. Nama : --------------------------------------------------------------------------------
Umur : --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahliwaris dari Almarhum/Almarhumah -- - -
yang meninggal dunia pada tanggal --------------------------------------------------------------
di Desa......................................Kecamatan............................ --------------------------------
Kabupaten................................................................................... -----------------------------
Adapun hubungan kami sebagai : ----------------------------------------------------------------
1. Isteri/Suami dengan surat Nikah No -------------------------------------------------------
2. Anak Kandung --------------------------------------------------------------------------------
3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No..............) ------------------------------
Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar. --------------------------------------
Yang membuat pemyataan,
1.
2.
3.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua /Hakim Pengadilan
Negeri ............................................menerangkan bahwa orang bernama : -----------------
telah saya kenal atau diperkenalkan kepada saya, dan kepadanya/mereka telah saya
jelaskan isi pemyataan dan akta tersebut di atas, dan setelah itu ia/mereka membu-
buhkan tanda tangannya dihadapan saya.....................
Akte di bawah tangan yang telah disahkan ini khusus berlaku untuk mengambil uang
Deposito di Bank .................................. ---------------------------------------------------------
...................................................atas nama............................... -------------------------------
Pengadilan Negeri. Ketua / Hakim ---------------------------------------------------------------