Anda di halaman 1dari 22

METODE-METODE PEMATANGAN SERVIKS

DAN INDUKSI PERSALINAN

I. PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses dimana janin berpindah dari intrauterin ke lingkungan
ekstra uterin. Ini merupakan diagnosis klinik yang didefinisikan sebagai permulaan
dan menetapnya kontraksi yang bertujuan untuk menghasilkan pendataran dan
dilatasi serviks yang berkesinambungan. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab
atas proses ini saat ini belum sepenuhnya dipahami.1 Induksi persalinan merujuk
dimana kontraksi uterus diawali secara medis maupun bedah sebelum terjadinya
partus spontan. Berdasarkan studi-studi terkini, rasionya bervariasi dari 9,5 – 33,7%
dari semua kehamilan setiap tahun. Pada keadaan serviks yang tidak matang, jarang
terjadi keberhasilan partus pervaginam. Dengan demikian, pematangan serviks atau
persiapan induksi harus dinilai sebelum pemilihan terapi .
Menurut British Columbia Reproductive Care Program, ada beberapa indikasi
induksi persalinan, antara lain kehamilan posterm, penyakit ibu (diabetes, hipertensi),
pecah ketuban sebelum waktunya (PROM), kematian janin. Induksi persalinan ini
merupakan suatu intervensi aktif dengan potensi risiko baik pada ibu maupun janin.
Risikonya meliputi peningkatan risiko persalinan seksio sesaria, denyut jantung janin
yang abnormal, hiperstimulasi uterus, ruptur uteri, prolaps tali pusat, intoksikasi ibu,
dan medikolegal (oksitosin sering dipertimbangkan oleh pengadilan sebagai kofaktor
yang berhubungan dengan kondisi janin maupun neonatus yang abnormal). Oleh
karena itu, terdapat kontraindikasi induksi dan pematangan serviks. Kontraindikasi
absolut meliputi insisi uterus sebelumnya secara klasik, inverted T, atau tidak
diketahui. Riwayat histerotomi atau miomektomi pada korpus uteri yang melibatkan
tindakan membuka kavum uteri atau perluasan diseksi miometrium, riwayat ruptur
uteri, plasenta previa, letak lintang atau kontraindikasi persalinan lain, dan herpes
genital yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi grande multipara (>5),
malpresentasi, overdistensi uterus (misalnya polihidramnion atau kehamilan kembar),
2

karsinoma serviks invasif, dan apabila adanya makrosomia janin (taksiran berat janin
>4000g) pada bekas SC.2
Selama beberapa tahun yang lalu, ada peningkatan kekhawatiran bahwa jika
serviks belum siap, tidak akan terjadi persalinan yang sukses. Berbagai sistem
skoring untuk penilaian serviks telah diperkenalkan. Pada tahun 1964, Bishop secara
sistematis mengevaluasi sekelompok wanita multi para untuk induksi elektif dan
mengembangkan sistem skoring servikal standar. Skor Bishop membantu
mendeskripsikan pasien-pasien yang memiliki kecenderungan untuk mencapai
keberhasilan induksi. Lama persalinan berhubungan terbalik dengan skor bishop;
nilai 8 berarti kemungkinan besar persalinan terjadi secara pervaginam. Skor bishop
<6 biasanya membutuhkan metode pematangan serviks sebelum penggunaan metode
lain.3-5

Tabel 1. Skor Bishop untuk menilai kematangan serviks untuk induksi persalinan5
Faktor Skor
0 1 2 3
Pembukaan (cm) 0 1-2 3-4 5-6
Pendataran (%) 0-30 40-50 60-70 80
Station -3 -2 -1 atau 0 +1 atau +2
Konsistensi kenyal medium lunak -
Posisi posterior medial anterior -

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI SERVIKS UTERI


Serviks uteri merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang dapat mengalami
perubahan yang sangat bermakna selama kehamilan dan persalinan. Serviks layaknya
sebagai suatu katup yang unik yang bertanggung jawab untuk menjaga janin tetap
dalam uterus sampai akhir kehamilan dan berfungsi pula sebagai jalan lahir yang
aman menuju dunia luar selama persalinan. Serviks didominasi oleh jaringan ikat
fibrosa, tersusun atas matriks ekstraseluler yang didominasi oleh kolagen dengan
elastin dan proteoglikan, dan bagian seluler terdiri atas otot polos dan fibroblas,
terutama kolagen glikosaminoglikan dan glikoperotein, epitel, dan pembuluh darah.
3

Rasio relatif jaringan ikat dengan otot polos distribusinya tidak sama di sepanjang
serviks. Bagian distal memiliki rasio jaringan ikat dengan otot polos yang lebih besar
daripada serviks bagian atas yang lebih dekat dengan miometrium. Perubahan serviks
terjadi sejak awal kehamilan sampai periode postpartum.4

Gambar 1. Struktur uterus dalam keadaan hamil.1

Pada serviks yang tidak hamil, kumparan kolagen padat dan tersusun ireguler.
Selama hamil, kolagen secara aktif disintesis dan secara kontinyu mengalami
perubahan yang dipengaruhi oleh kolagenase, yang disekresikan dari sel-sel serviks
dan neutrofil. Kolagen dipecah oleh kolagenase secara intraseluler, untuk melepaskan
prokolagen yang rusak untuk mencegah pembentukan struktur kolagen yang lemah,
dan secara ekstraseluler, untuk melemahkan matriks kolagen secara perlahan (disebut
juga perlunakan atau pematangan) untuk mengawali persalinan. Sel-sel otot polos dan
fibroblas juga mempengaruhi peningkatan enzim pemecah kolagen, yang selanjutnya
distimulasi oleh asam hialuronat. Pada awal persalinan, terjadi perubahan kadar asam
hialuronat, sitokin (interleukin 1β dan interleukin 8) dan kolagenase yang selanjutnya
memecah kolagen serviks. Interaksi yang kompleks ini menyebabkan serviks
4

mengalami perlunakan dan mulai dilatasi. Proses yang menyebabkan terjadinya


pembukaan serviks masih belum sepenuhnya dipahami.
Proses pasti yang terjadi saat pematangan serviks dapat menyebabkan pendataran
dan pembukaan masih belum jelas. Ada berbagai elemen penting yang terlibat
termasuk dekorin, asam hialuronat, hormon, sitokin, dan protease. Faktor-faktor ini
tampaknya mengalami interaksi yang kompleks. Waktu dan mekanisme yang pasti
mengenai permulaan dan pencetus proses perubahan serviks ini masih belum dapat
diungkap. Secara keseluruhan, faktor-faktor ini bertanggung jawab dalam
peningkatan kadar air serviks, menurunkan konsentrasi kolagen, dan restrukturisasi
kolagen.4
Konsep lama bahwa pematangan serviks disebabkan karena kontraksi uterus tidak
tepat. Saat ini jelas bahwa mekanisme pematangan serviks melibatkan rangkaian
peristiwa biokimia yang berbeda dengan peristiwa yang bertanggung jawab terhadap
aktivasi miometrium dan serupa dengan yang terjadi pada inflamasi jaringan. Pada
fase akhir kehamilan kandungan air dalam serviks meningkat dan serviks diinvasi
oleh neutrofil, makrofag, sel mast, dan zat lain yang berpotensi melepaskan sitokin
inflamasi, seperti interleukin 1β dan interleukin 8. Sitokin ini menstimulasi produksi
metalloproteinase yang menyebabkan disosiasi dan pecahnya kumparan kolagen
degradasi kolagen dan penurunan kandungan kolagen. Ada juga perubahan aktivitas
fibroblas yang meningkatkan produksi glikosaminoglikan khususnya asam hialuronat
dan menurunkan sekresi kolagen.6
Dekorin merupakan proteoglikan dermatan sulfat kecil yang berikatan dengan
permukaan fibril kolagen. Dekorin menyebabkan susunan fibril kolagen menjadi
lebih erat dan rasio dekorin dengan kolagen berhubungan terbalik dengan perlunakan
serviks. Saat sel-sel serviks mengalami kematian sel secara fisiologis, rasio dekorin
dan kolagen meningkat, dan peningkatannya menyebabkan gangguan pembentukan
kolagen. Diyakini bahwa pemberian induksi persalinan dengan prostaglandin juga
meningkatkan rasio dekorin terhadap kolagen.
5

Mekanisme berikutnya melibatkan degradasi enzimatis dari matriks ekstraseluler.


Kolagenase, matriks metalloproteinase, dan elastase merupakan enzim yang terlibat
dalam restrukturisasi serviks tahap akhir. Metalloproteinase dihambat oleh tissue
inhibitor dari metalloproteinase dan α2-makroglobulin yang ditemukan pada serviks
selama kehamilan. Saat aterm dan selama persalinan, rasio metalloproteinase
terhadap inhibitornya meningkat sehingga terjadi keseimbangan untuk membantu
degradasi kolagen.
Sitokin, seperti interleukin-1β dan interleukin 8 meningkatkan aktivitas
kolagenase. Hal ini tampak seperti proses inflamasi dimana interleukin-1β dapat
menginduksi ekspresi MMP, mengatur ekspresi inhibitor MMP, dan menghambat
sintesis matriks. Pada serviks, kadar interleukin-1β dan interleukin 8 meningkat
selama aterm sampai pembukaan serviks 6 cm. Tampaknya sel-sel otot polos serviks
juga distimulasi oleh sitokin inflamasi untuk melepaskan protease. Metabolit bakteri
merupakan sumber stimulasi eksogen dari interleukin-1β pada serviks, diduga ini
merupakan penyebab hubungan antara infeksi intraamnion dengan persalinan
preterm.
Asam hialuronat berperan penting dalam meningkatkan kandungan air pada
serviks saat aterm, yang mengarah kepada pelonggaran dan pemecahan serabut
fibroblas. Zat ini juga menstimulasi sintesis enzim proteolitik melalui fibroblas
serviks. Selama hamil, kadar asam hialuronat pada serviks rendah dan secara
berangsur-angsur meningkat seiring dengan pematangan serviks dan onset persalinan.
Segera setelah persalinan, kadarnya menurun sampai ke kadar normal. Asam
hialuronat dihasilkan oleh fibroblas dan distimulasi oleh beberapa agen, termasuk
interleukin-1 dan prostaglandin.4
Manipulasi hormonal, meskipun mekanismenya masih belum jelas, juga berperan
dalam pematangan serviks uteri. Jaringan ikat serviks mengandung reseptor estrogen
dan progesteron. Estrogen dan prekursornya dapat menstimulasi degradasi kolagen in
vitro pada serviks wanita hamil. Efek ini diblok oleh progesteron dan wanita dengan
defisiensi plasental sulfatase yang memiliki kadar estrogen dalam sirkulasi yang
6

rendah tidak mengalami pematangan serviks saat aterm.6 Progesteron dapat


memelihara kadar enzim perusak asam hialuronat agar tetap tinggi sehingga dapat
menjaga kadar asam hialuronat rendah sampai aterm ketika kadar progesteron dan
reseptor progesteron mulai menurun. Progesteron juga menghambat jaringan serviks
menghasilkan interleukin-8. Sehingga, sebagai efek terbatasnya progesteron pada
akhir kehamilan, kadar interleukin-8 meningkat bersama dengan asam hialuronat.
Selanjutnya, serviks yang diterapi dengan antiprogestin menunjukkan peningkatan
asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks.4,6

III. PEMATANGAN SERVIKS SECARA NONFARMAKOLOGIS


A. Suplemen Herbal
Dengan pertumbuhan yang pesat dalam industri suplementasi herbal, tidak
mengherankan bila pasien pun membutuhkan informasi mengenai agen-agen
alternatif yang digunakan untuk induksi persalinan. Agen-agen yang umum
digunakan meliputi minyak bunga mawar, black haw, blue cohosh, dan daun
raspberry merah. Meskipun minyak bunga mawar merupakan terapi yang paling
sering digunakan oleh bidan,7 masih belum jelas apakah substansi ini dapat
mematangkan serviks atau menginduksi persalinan. Black haw yang digambarkan
memiliki efek uterotonika,8 digunakan untuk mempersiapkan wanita yang sedang
dalam persalinan. Black cohosh memiliki mekanisme aksi yang sama, sementara
blue cohosh dapat menstimulasi kontraksi uterus. Daun raspberry merah
digunakan untuk meningkatkan kontraksi uterus saat awal persalinan. Risiko dan
manfaat agen-agen ini masih belum diketahui karena kualitas bukti-bukti yang
diperoleh didasarkan pada tradisi penggunaan yang lama pada populasi tertentu8
dan laporan kasus yang berupa anekdot. Satu-satunya kesimpulan yang bisa
diperoleh saat ini adalah bahwa peranan terapi herbal dalam pematangan serviks
atau induksi persalinan masih belum jelas.9
7

B. Castor oil (minyak merica), Mandi Air Hangat, dan Enema


Castor oil, mandi air hangat, dan enema juga direkomendasikan untuk
pematangan serviks dan induksi persalinan. Mekanisme aksinya masih belum
jelas. Castor oil (minyak merica) merupakan ekstrak dari Riccinus communis dan
terutama mengandung asam ricinoleat mentah. Mekanisme pasti bagaimana
minyak merica menstimulasi persalinan masih belum diketahui. Senyawa ini
dikenal dapat menstimulasi peristaltik usus dengan menghambat absorpsi
elektrolit meskipun mekanisme ini tidak berhubungan dengan induksi persalinan.
Kemungkinan besar ini merupakan suatu proses yang dimediasi oleh
prostaglandin. Telaah pustaka menunjukkan bahwa pernah dilakukan suatu studi
yang lemah yang melibatkan 100 responden yang meneliti castor oil
dibandingkan dengan tanpa terapi. Meskipun tidak tampak adanya perbedaan
dalam luaran obstetri maupun neonatus, semua wanita yang mengkonsumsi castor
oil dilaporkan merasa mual-mual. Banyak ahli obstetri dan bidan telah
menggunakan minyak merica yang dikombinasikan dengan enema dan meyakini
bahwa ia membantu inisiasi persalinan. Namun ini hanya diyakini sebagai mitos
belaka dan sampai saat ini, tidak ada bukti yang mendukung penggunaan ketiga
modalitas terapi ini sebagai metode yang sesuai untuk pematangan serviks dan
induksi persalinan.9,10
C. Hubungan Seksual
Hubungan seksual umumnya direkomendasikan untuk merangsang timbulnya
awal persalinan. Hal ini antara lain disebabkan karena hubungan seksual biasanya
melibatkan stimulasi puting dan payudara, yang dapat merangsang pelepasan
oksitosin. Selain itu dengan penetrasi, segmen bawah rahim distimulasi. Stimulasi
ini menyebabkan pelepasan prostaglandin lokal. Cairan semen pria mengandung
prostaglandin, yang bertanggung jawab dalam proses pematangan serviks Toth
dkk dalam penelitiannya menemukan bahwa hubungan seksual dengan ejakulasi
menyebabkan peningkatan konsentrasi prostaglandin dalam mukus serviks
sebanyak 10 sampai 50 kali lipat. Konsentrasi prostaglandin yang tinggi tercatat
8

dalam 2 sampai 4 jam setelah ejakulasi dan tetap terdeteksi selama lebih dari 12
jam.9 Orgasme pada wanita juga menyebabkan kontraksi uterus. Dari telaah
Cochrane, hanya ada satu studi pada 28 wanita yang menghasilkan sangat sedikit
data yang bermanfaat, sehingga peranan hubungan seksual sebagai metode untuk
merangsang timbulnya persalinan masih belum jelas.9,11 (Evidence level B, telaah
sistematis dari uji klinis non acak terkontrol) Pada keadaan plasenta previa, pecah
ketuban, atau infeksi genital yang aktif, hubungan seksual tidak dianjurkan baik
pada kehamilan preterm maupun aterm.9
D. Stimulasi Payudara
Stimulasi payudara ini telah direkomendasikan sejak zaman Hipocrates dan
diyakini dapat merangsang timbulnya kontraksi uterus dan inisiasi persalinan.12
Pemijatan payudara dan stimulasi payudara tampaknya memfasilitasi pelepasan
oksitosin dari kelenjar hipofisis posterior. Teknik yang paling sering dilakukan
yaitu pemijatan dengan lembut pada payudara atau kompres hangat pada
payudara selama satu jam, tiga kali sehari. Oksitosin dilepaskan, dan banyak studi
yang menunjukkan bahwa denyut jantung janin abnormal yang timbul serupa
dengan yang terjadi pada uji oksitosin pada kehamilan risiko tinggi. Rasio yang
abnormal ini mungkin disebabkan karena penurunan perfusi plasenta dan hipoksia
janin. Dua studi yang cukup lemah dilakukan pada tahun 1970an dan 1980an
menunjukkan perbedaan pada kedua kelompok intervensi, tetapi desain penelitian
yang lemah menyebabkan buktinya kurang adekuat untuk mendukung suatu
kesimpulan bahwa stimulasi payudara merupakan metode yang viabel dalam
menginduksi persalinan.9
E. Akupungtur / Stimulasi Syaraf Transkutaneus
Akupungtur merupakan teknik insersi jarum yang sangat halus ke dalam lokasi
tujuan tertentu dengan harapan mencegah atau mengobati penyakit. Dalam sistem
kedokteran Cina, diyakini bahwa akupungtur menstimulasi saluran chi atau
energi. Energi ini mengalir melalui 12 meridian, dengan titik-titik tujuan di
9

sepanjang meridian ini. Masing-masing titik diberi nama dan nomor dan
dihubungkan dengan sistem organ atau fungsi spesifik.13
Dalam ilmu kedokteran Barat, diyakini bahwa akupungtur dan stimulasi
syaraf transkutaneus (TENS) dapat menstimulasi pelepasan prostaglandin dan
oksitosin. Sebagian besar studi yang melibatkan akupungtur desainnya lemah dan
tidak memenuhi kriteria analisis berdasarkan Cochrane. Dibutuhkan suatu uji
klinik terkontrol (RCT) yang desainnya baik diperlukan untuk mengevaluasi
peranan akupungtur dan TENS dalam induksi persalinan.14(Evidence level B,
telaah sistematis non-RCT)
F. Modalitas Mekanis
Semua modalitas mekanis bekerja dalam mekanisme aksi yang serupa – disebut
juga sebagai bentuk penekanan lokal yang menstimulasi pelepasan
1
prostaglandin. Risiko yang berhubungan dengan metode ini meliputi infeksi
(endometritis dan sepsis neonatus dihubungkan dengan dilator osmotik alamiah),
perdarahan, pecah ketuban, dan solusio plasenta.
1. Dilator higroskopis
Dilator higroskopik menyerap endoserviks dan cairan pada jaringan lokal,
menyebabkan alat tersebut membesar dalam endoserviks dan memberikan
tekanan mekanis yang terkontrol. Produk yang tersedia meliputi dilator
osmotik alamiah (misalnya Laminaria japonicum) dan dilator osmotik sintetis
(misalnya Lamicel). Keuntungan utama dalam menggunakan dilator
higroskopik ini meliputi penempatan pasien rawat jalan dan tidak dibutuhkan
pengawasan denyut jantung janin. Laminaria umumnya digunakan sebagai
metode standar pematangan serviks sebelum dilatasi dan kuretase. Teknik
pemasangan dilator higroskopik dijelaskan sebagai berikut : 9
a. Perineum dan vagina dibersihkan dengan antiseptik.
b. Gunakan pemeriksaan spekulum yang steril untuk melihat serviks, dilator
dimasukkan ke dalam endoservik, dengan ekornya diletakkan pada vagina
c. Dilator secara progresif dimasukkan sampai endoservik ”penuh”
10

d. Jumlah dilator yang digunakan dicatat dalam rekam medis


e. Kassa steril diletakkan dalam vagina untuk menjaga posisi dilator
2. Balon
Alat balon memberikan tekanan mekanis secara langsung pada serviks saat
balon diisi. Dapat digunakan suatu kateter Foley (26 Fr) atau alat balon yang
didesain secara khusus. Teknik pemasangan dilator balon yaitu :9,15-8
a. Kateter dimasukkan ke dalam endoserviks melalui visualisasi langsung
atau blind dengan memastikan lokasi serviks dengan pemeriksaan vaginal
toucher dan mengarahkan kateter menelusuri tangan dan jari melalui
endoserviks dan ke dalam rongga potensial antara selaput ketuban dan
segmen bawah rahim.
b. Balon diisi dengan 30 – 50 ml larutan fisiologis.
c. Balon mengalami retraksi sehingga terletak dalam muara interna.
d. Langkah-langkah tambahan :
1) Berikan tekanan dengan menambah berat pada ujung kateter.
Tekanan yang konstan : gantungkan 1 L cairan intravena ke ujung
kateter dan letakkan pada ujung tempat tidur.
Tekanan intermiten : sentakkan ujung kateter dua atau empat kali per
jam
2) Infus cairan salin
Masukkan kateter dengan 40 ml air steril atau cairan salin.
Infus cairan salin steril pada kecepatan 40 ml per jam dengan
menggunakan pompa infus.
Lepaskan 6 jam kemudian pada saat ekspulsi spontan atau pecah
ketuban.
3) Infus prostaglandin E2
Saat ini, beberapa RCT membandingkan penggunaan balon dengan infus
cairan salin ekstra amnion, laminaria, atau prostaglandin E2 (PGE2). Hasil uji
klinik ini menunjukkan bahwa masing-masing metode ini efektif untuk
11

pematangan serviks dan masing-masing memiliki rasio persalinan seksio


sesaria yang dapat dibandingkan pada wanita dengan serviks yang tidak
matang.15-6,19-21 (Evidence level A, RCT)
G. Metode Bedah
1. Stripping of the membranes
Stripping of the membranes dapat meningkatkan aktivitas fosfolipase A2 dan
prostaglandin F2α (PGF2 α) dan menyebabkan dilatasi serviks secara mekanis
yang melepaskan prostaglandin. Stripping pada selaput ketuban dilakukan
dengan memasukkan jari melalui ostium uteri internum dan menggerakkannya
pada arah sirkuler untuk melepaskan kutub inferior selaput ketuban dari
segmen bawah rahim.9,22(Evidence level C). Risiko dari teknik ini meliputi
infeksi, perdarahan, dan pecah ketuban spontan serta ketidaknyamanan pasien.
Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa stripping of the membrane saja tidak
menghasilkan manfaat klinis yang penting, tapi apabila digunakan sebagai
pelengkap, tampaknya berhubungan dengan kebutuhan dosis oksitosin rata-
rata yang lebih rendah dan peningkatan rasio persalinan normal pervaginam.23
(Evidence level A, RCT).
2. Amniotomi
Diduga bahwa amniotomi meningkatkan produksi atau menyebabkan
pelepasan prostaglandin secara lokal. Risiko yang berhubungan dengan
prosedur ini meliputi tali pusat menumbung atau kompresi tali pusat, infeksi
maternal atau neonatus, deselerasi denyut jantung janin, perdarahan dari
plasenta previa atau plasenta letak rendah dan kemungkinan luka pada janin.
Teknik amniotomi adalah sebagai berikut :9,22
a. Dilakukan pemeriksaan pelvis untuk mengevaluasi serviks dan posisi
bagian terbawah janin.
b. Denyut jantung janin diperiksa (direkam) sebelum dan setelah prosedur
tindakan dilakukan
c. Bagian terbawah harus sudah masuk panggul
12

d. Membran yang menutupi kepala janin dilepaskan dengan jari pemeriksa


e. Alat setengah kocher (cervical hook) dimasukkan melalui muara serviks
dengan cara meluncur melalui tangan dan jari (sisi pengait mengarah ke
tangan pemeriksa
f. Selaput ketuban digores atau dikait untuk memecahkan ketuban
g. Keadaan cairan amnion diperiksa (jernih, berdarah, tebal atau tipis,
mekonium)
Menurut telaah Cochrane, hanya ada dua uji terkontrol yang baik yang
mempelajari penggunaan amniotomi saja, dan buktinya tidak mendukung
penggunaannya untuk induksi persalinan.23(Evidence level A, telaah
sistematis RCT)

IV. PEMATANGAN SERVIKS ATAU INDUKSI PERSALINAN SECARA


FARMAKOLOGIS
A. Prostaglandin
Prostaglandin bereaksi pada serviks untuk membantu pematangan serviks melalui
sejumlah mekanisme yang berbeda. Ia menggantikan substansi ekstraseluler pada
serviks, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks. Ia
menyebabkan peningkatan kadar elastase, glikosaminoglikan, dermatan sulfat,
dan asam hialuronat pada serviks. Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkan
dilatasi. Pada akhirnya, prostaglandin menyebabkan peningkatan kadar kalsium
intraseluler, sehingga menyebabkan kontraksi otot miometrium.24-5 Risiko yang
berhubungan dengan penggunaan prostaglandin meliputi hiperstimulasi uterus
dan efek samping maternal seperti mual, muntah, diare, dan demam. Saat ini,
kedua analog prostaglandin tersedia untuk tujuan pematangan serviks, yaitu gel
dinoprostone (Prepidil) dan dinoprostone inserts (Cervidil). Prepidil mengandung
0,5 mg gel dinoproston, sementara Cervidil mengandung 10 mg dinoprostone
dalam bentuk pessarium.
Teknik untuk memasukkan gel dinoprostone (Prepidil)21
13

1. Seleksi pasien :
Pasien tidak demam
Tidak ada perdarahan aktif pervaginam
Penilaian denyut jantung janin teratur
Pasien memberikan informed consent
Skor Bishop <4
2. Letakkan gel pada suhu ruangan sebelum dipasang, sesuai dengan instruksi
pabrik.
3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus
15 sampai 30 menit sebelum gel dimasukkan dan dilanjutkan selama 30
sampai 120 menit setelah gel dimasukkan
4. Masukkan gel ke dalam serviks sesuai dengan arahan berikut :
Jika serviks belum mendatar, gunakan kateter endoserviks 20 mm untuk
memasukkan gel ke dalam endoserviks tepat di bawah ostium uteri internum
Jika pendataran serviks 50%, gunakan kateter endoserviks 10 mm
5. Setelah pemberian gel, pasien harus tetap berbaring selama 30 menit sebelum
boleh bergerak
6. Dapat diulangi setiap 6 jam, sampai 3 dosis dalam 24 jam
7. Nilai akhir pematangan serviks meliputi kontraksi uterus yang kuat, skor
Bishop > 8, atau perubahan status ibu atau janin.
8. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 1,5 mg dinoprostone (3
dosis) dalam 24 jam
9. Jangan mulai pemberian oksitosin selama 6 sampai 12 jam setelah pemberian
dosis terakhir, untuk memperoleh onset persalinan spontan dan melindungi
uterus dari stimulasi yang berlebihan.
Teknik pemasangan dinoprostone pervaginam (Cervidil)21
1. Seleksi pasien
2. Penggunaan sejumlah kecil lubrikan yang mengandung air, letakkan di forniks
posterior dari serviks. Sementara alat tersebut menyerap kelembaban dan
14

cairan, ia melepaskan dinoprostone dalam kecepatan 0,3 mg per jam selama


12 jam
3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu mulai 15
sampai 30 menit sebelum pemberian. Karena hiperstimulasi dapat terjadi
sampai sembilan setengah jam setelah pemberian, denyut jantung janin dan
aktivitas uterus harus dimonitor sejak pemberian sampai 15 menit setelah
dilepaskan.
4. Setelah insersi, pasien harus tetap berbaring selama 2 jam
5. Lepaskan insersi dengan mendorong talinya setelah 12 jam, saat fase aktif
dimulai, atau jika terjadi hiperstimulasi uterus.
Telaah Cochrane memeriksa 52 penelitian yang didesain dengan baik yang
menggunakan prostaglandin untuk pematangan serviks atau induksi persalinan.
Dibandingkan dengan plasebo (atau tanpa terapi), penggunaan prostaglandin
vagina meningkatkan kecenderungan bahwa persalinan pervaginam dapat terjadi
dalam waktu 24 jam. Sebagai tambahan, rasio seksio sesaria dapat dibandingkan
pada semua penelitian. Satu-satunya kelemahannya adalah peningkatan rasio
hiperstimulasi uterus dan perubahan denyut jantung janin yang
menyertainya.19,21,26
B. Misoprostol
Misoprostol (Cytotec) merupakan PGE sintetis, analog yang ditemukan aman dan
tidak mahal untuk pematangan serviks, meskipun tidak diberi label oleh Food and
drug administration di Amerika Serikat untuk tujuan ini. Penggunaan misoprostol
tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada
wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi
uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi
dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus
dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai
penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi
pada pasien.27 Uji klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian
15

interval dosis 25 mcg intravagina setiap empat sampai enam jam.1,27 Dosis yang
lebih tinggi atau interval dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi
efek samping yang lebih tinggi, khususnya sindroma hiperstimulasi, yang
didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 90 detik atau lebih dari
lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10 menit berurutan, dan
hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit.
Ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya juga
mungkin merupakan komplikasi, yang membatasi penggunaannya pada wanita
yang tidak memiliki skar uterus.27-30 (Evidence level B, studi kohort). Teknik
penggunaan misoprostol vagina adalah sebagai berikut :31
1. Masukkan seperempat tablet misoprostol intravagina, tanpa menggunakan
gel apapun (gel dapat mencegah tablet melarut)
2. Pasien harus tetap berbaring selama 30 menit
3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu selama
minimal 3 jam setelah pemberian misoprostol sebelum pasien boleh
bergerak
4. Apabila dibutuhkan tambahan oksitosin (pitosin), direkomendasikan interval
minimal 3 jam setelah dosis misoprostol terakhir
5. Tidak direkomendasikan pematangan serviks pada pasien-pasien yang
memiliki skar uterus (Evidence level A, RCT)
Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa penggunaan misoprostol dapat
menurunkan insidensi seksio sesaria. Insidensi persalinan pervaginam lebih tinggi
dalam 24 jam pemberian misoprostol dan menurunkan kebutuhan oksitosin
(pitosin) tambahan.31 (Evidence level A, tinjauan sistematis RCT). Tinjauan
pustaka tambahan menunjukkan bahwa misoprostol merupakan agen yang efektif
untuk pematangan serviks.27,33 (Evidence level A, telaah sistematis RCT)
Telaah Cochrane menurut grup Pregnancy and Childbirth
mengidentifikasikan 26 uji klinis tentang misoprostol untuk pematangan serviks
atau induksi persalinan atau keduanya. Studi-studi ini menunjukkan bahwa
16

misoprostol lebih efektif daripada prostaglandin E2 agar terjadi persalinan


pervaginam dalam 24 jam dan mengurangi kebutuhan dan jumlah total oksitosin
tambahan. Meskipun dalam penelitian ini dinyatakan bahwa misoprostol
dihubungkan dengan insidensi hiperstimulasi uterus yang lebih tinggi dan cairan
amnion kehijauan (meconium staining), tetapi komplikasi ini biasanya dijumpai
dengan dosis misoprostol yang lebih tinggi (>25µg). Tidak ada penelitian yang
menunjukkan bahwa paparan misoprostol intrapartum (atau agen pematangan
serviks prostaglandin lain) menimbulkan efek samping jangka panjang terhadap
janin yang lahir tanpa gawat janin.
ACOG Committee on Obstetric Practice menyatakan bahwa tablet
misoprostol intravaginal efektif dalam induksi persalinan pada wanita hamil
dengan serviks yang belum matang. Komite ini menekankan bahwa hal-hal
berikut ini sebaiknya dilakukan untuk meminimalkan risiko hiperstimulasi uterus
dan ruptur uteri pada pasien-pasien yang menjalani pematangan serviks atau
induksi persalinan pada trimester ketiga, yaitu :
1. Jika misoprostol digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan
pada trimester ketiga, dipertimbangkan pemberian dosis awal seperempat
tablet 100 µg (sekitar 25 µg).
2. Dosis sebaiknya tidak diberikan lebih sering daripada setiap 3-6 jam.
3. Oksitosin seharusnya tidak diberikan kurang dari 4 jam setelah dosis
misoprostol terakhir.
4. Misoprostol sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas SC atau bekas
operasi uterus mayor.
Penggunaan dosis misoprostol yang lebih tinggi (misalnya 50 µg setiap 6 jam)
untuk induksi persalinan mungkin dapat diberikan pada beberapa situasi,
meskipun ada laporan bahwa dosis tersebut meningkatkan risiko komplikasi,
termasuk hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri. Grande multipara juga merupakan
faktor risiko relatif untuk terjadinya ruptur uteri.3
17

C. Mifepristone
Mifepristone (Mifeprex) adalah agen antiprogesteron. Progesteron menghambat
kontraksi uterus, sementara mifepristone melawan aksi ini. Agen ini
menyebabkan peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks.4
Dilaporkan Cochrane, ada 7 percobaan yang melibatkan 594 wanita yang
menggunakan mifepristone untuk pematangan serviks. Hasilnya menunjukkan
bahwa wanita yang diterapi dengan mifepristone cenderung memiliki serviks
yang matang dalam 48 sampai 96 jam jika dibandingkan dengan plasebo. Sebagai
tambahan, para wanita ini cenderung melahirkan dalam waktu 48-96 jam dan
tidak dilakukan seksio sesaria. Namun demikian, hanya sedikit informasi yang
tersedia mengenai luaran janin dan efek samping pada ibu; sehingga tidak cukup
mendukung bukti keamanan mifepristone dalam pematangan serviks.34
D. Relaksin
Hormon relaksin diperkirakan dapat mendukung pematangan serviks.
Berdasarkan evaluasi telaah Cochrane mengenai hasil dari 4 penelitian yang
melibatkan 267 wanita disimpulkan bahwa kurangnya dukungan dalam
penggunaan relaksin saat ini, sehingga masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut
mengenai agen-agen induksi persalinan.35
E. Oksitosin
Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi
persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma
serupa selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun
terdapat peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase
akhir dari kala II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan
ditemukan dalam darah tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi
oksitosin yang bermakna oleh janin selama persalinan. Oksitosin endogen
diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama persalinan spontan, hal ini tampak
dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu menit per menit.6,36-7
18

Seiring dengan perkembangan kehamilan, jumlah reseptor oksitosin dalam


uterus meningkat (100 kali lipat pada kehamilan 32 minggu dan 300 kali lipat
pada saat persalinan). Oksitosin mengaktifkan jalur fosfolipase C-inositol dan
meningkatkan kadar kalsium ekstraseluler, menstimulasi kontraksi otot polos
miometrium. Banyak studi acak yang terkontrol dengan penggunaan plasebo
memfokuskan penggunaan oksitosin dalam induksi persalinan. Ditemukan bahwa
regimen oksitosin dosis rendah (fisiologis) dan dosis tinggi (farmakologis) sama-
sama efektif dalam menegakkan pola persalinan yang adekuat.36-7
Oksitosin dapat diberikan melalui rute parenteral apa saja. Ia diabsorpsi oleh
mukosa bukal dan nasal . Jika diberikan per oral, oksitosin dengan cepat
diinaktifkan oleh tripsin. Rute intravena paling sering digunakan untuk
menstimulasi uterus hamil karena pengukuran jumlah indikasi yang diberikan
lebih tepat dan dapat dilakukan penghentian obat secara relatif cepat apabila
terjadi efek samping.
Saat diabsorpsi, oksitosin didistribusikan dalam cairan ekstraseluler dan tidak
berikatan dengan protein. Dibutuhkan waktu 20-30 menit untuk mencapai kadar
puncak plasma. Interval waktu yang lebih singkat dapat memperpendek induksi
persalinan, tetapi lebih cenderung berhubungan dengan hiperstimulasi uterus dan
gawat janin. Mekanisme oksitosin adalah dengan meningkatkan konsentrasi
kalsium intraseluler. Hal ini dicapai dengan pelepasan deposit kalsium pada
retikulum endoplasma dan dengan meningkatkan asupan kalsium ekstraseluler.
Aktivitas oksitosin diperantarai oleh reseptor membran spesifik yang berpasangan
dengan protein transduser dan efektor yang membawa informasi dalam sel.
Transduser oksitosin adalah guanosil trifosfat (GTP) binding protein atau
protein G. Kompleks reseptor oksitosin – protein G menstimulasi fosfolipase C
(PLC). Fosfolipase C secara selektif akan menghidrolisa fosfatidil inositol 4,5–
bifosfat (PIP 2) untuk membentuk inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) dan 1,2-diasil
gliserol. IP3 menyebabkan keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma yang
meningkatkan konsentrasi kalsium sitoplasma. Peningkatan konsentrasi kalsium
19

intraseluler yang disebabkan karena lepasnya kalsium dan retikulum endoplasma


tidak adekuat untuk mengaktivasi sepenuhnya mekanisme kontraktil miometrium
dan kalsium ekstraseluler yang penting untuk aksi oksitosin yang adekuat.
Apanila tidak ada kalsium ekstraseluler, respon sel-sel miometrium terhadap
oksitosin menurun. Kompleks oksitosin – protein G membantu keluarnya kalsium
dari retikulum endoplasma dengan melakukan perubahan pada kanal kalsium,
baik secara langsung maupun melalui efek yang diperantarai IP3, menyebabkan
influks kalsium ekstraseluler. Efek oksitosin terhadap masuknya kalsium
ekstraseluler ke dalam sel miometrium tidak sensitif terhadap nifedipin.

Gambar 2. Mekanisme aksi oksitosin.6


20

Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme


yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahw akonsentrasi
Prostaglandin E (PGE) danProstaglandin F (PGF) meningkat selama pemberian
oksitosin. Oksitosin juga menstimulasi produksi PGE dan PGF dari desidua
manusia. Penemuan ini menunjukkan adanya interaksi positif antara oksitosin dan
prostaglandin sebagai tambahan terhadap aksi uterotonika dan mungkin pelepasan
prostaglandin oleh oksitosin perlu untuk mengifisienkan kontraksi uterus selama
persalinan.6, 36-7

V. KESIMPULAN
Induksi persalinan umum dilakukan dalam praktek obstetri. Penilaian diperoleh
dengan menghitung skor bishop. Jika skor bishopnya kurang dari 6,
direkomendasikan penggunaan agen pematangan serviks sebelum induksi persalinan.
Pendekatan non farmakologi dalam pematangan serviks dan induksi persalinan
meliputi senyawa herbal, minyak merica, mandi air hangat, enema, hubungan seksual,
stimulasi payudara, akupuntur, akupresur, stimulasi syaraf transkutaneus, serta
modalitas mekanis dan bedah. Dari metode-metode non farmakologis ini, hanya
metode-metode mekanis dan bedah yang telah membuktikan manfaat dalam
pematangan serviks atau induksi persalinan. Agen-agen farmakologi yang tersedia
untuk pematangan serviks dan induksi persalinan meliputi prostaglandin, misoprostol,
mifepristone, dan relaxin. Apabila skor bishop cukup, agen farmakologi yang lebih
disukai adalah oksitosin.

VI. RUJUKAN

1. Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.
Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002:353-
94.
2. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 1. Cervical Ripening &
Induction of Labour. Vancouver. March 2005.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. Practice bulletin no. 10.
Washington, D.C.: ACOG, 1999.
21

4. Ludmir J, Sehdev HM. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol 2000;
43:433-9.
5. Edwards RK, Richards DS. Preinduction cervical assessment. Clin Obstet Gynecol 2000;43:440-6.
6. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev
2002;2:CD002862.Abstract.
7. McFarlin BL, Gibson MH, O’Rear J, Harman P. A national survey of herbal preparation use by
nurse-midwives for labor stimulation. J Nurse Midwifery 1999;44:205-16.
8. Belew C. Herbs and the childbearing woman. Guidelines for midwives. J Nurse Midwifery 1999;
44:231-52.
9. Adair CD. Nonpharmacologic approaches to cervical priming and labor induction. Clin Obstet
Gynecol 2000;43:447-54.
10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction
of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD003099. Abstract.
11. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour.
Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003093.
12. Benrubi GI. Labor induction : historic perspectives. Clin Obstet Gynecol 2000;43:429-32.
13. Beal MW. Acupuncture and acupressure. Applications to women’s reproductive health care. J
Nurse Midwifery 1999;44:217-30.
14. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev
2002;2:CD002962. Abstract.
15. Lin A, Kupferminc M, Dooley SL. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion versus
laminaria for cervical ripening. Obstet Gynecol 1995; 86(4 part 1):545-9.
16. Rouben D, Arias F. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion plus intracervical Foley
catheter balloon versus prostaglandin E2 vaginal gel for ripening the cervix and inducing labor in
patients with unfavorable cervices. Obstet Gynecol 1993;82:290-4.
17. Sherman DJ, Frenkel E, Pansky M, Caspi E, Bukovsky I, Langer R. Balloon cervical ripening
with extra-amniotic infusion of saline or prostaglandin E2: a double-blind, randomized controlled
study. Obstet Gynecol 2001;97:375-80.
18. Buccellato CA, Stika CS, Frederiksen MC. A randomized trial of misoprostol versus extra-
amniotic sodium chloride infusion with oxytocin for induction of labor. Am J Obstet Gynecol
2000;182: 1039-44.
19. Goldman JB, Wigton TR. A randomized comparison of extra-amniotic saline infusion and
intracervical dinoprostone gel for cervical ripening. Obstet Gynecol 1999;93:271-4.
20. Guinn DA, Goepfert AR, Christine M, Owen J, Hauth JC. Extraamniotic saline, laminaria, or
prostaglandin E(2) gel for labor induction with unfavorable cervix: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2000;96:106-12.
21. Schreyer P, Sherman DJ, Ariely S, Herman A, Caspi E. Ripening the highly unfavorable cervix
with extra-amniotic saline instillation or vaginal prostaglandin E2 application. Obstet Gynecol
1989;73: 938-42.
22. Hadi H. Cervical ripening and labor induction: clinical guidelines. Clin Obstet Gynecol
2000;43:524-36.
23. Foong LC, Vanaja K, Tan G, Chua S. Membrane sweeping in conjunction with labor induction.
Obstet Gynecol 2000;96:539-42.
24. Witter FR. Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening. Clin Obstet Gynecol
2000;43:469-74.
25. Arias F. Pharmacology of oxytocin and prostaglandins. Clin Obstet Gynecol 2000;43:455-68.
26. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of
labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003101. Abstract.
27. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor with misoprostol.
ACOG committee opinion 228. Washington, D.C.: ACOG, 1999:2.
22

28. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med
2001;344:38-47.
29. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor
among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8.
30. Sanchez-Ramos L, Gaudier FL, Kaunitz AM. Cervical ripening and labor induction after previous
cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol 2000;43: 513-23.
31. Vengalil SR, Guinn DA, Olabi NF, Burd LI, Owen J. A randomized trial of misoprostol and extra-
amniotic saline infusion for cervical ripening and labor induction. Obstet Gynecol 1998;91(5 part
1):774-9.
32. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour.
Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000941. Abstract.
33. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a
systematic review of the literature. Clin Obstet Gynecol 2000;43:475-88.
34. Neilson JP, Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002865.
Abstract.
35. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripening and induction of labour. Cochrane
Database Syst Rev 2002;2: CD003103. Abstract.
36. Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Dawood MY. Oxytocin and its receptor in pregnancy and
parturition: current concepts and clinical implications. Obstet Gynecol 1997;89(5 pt 2):873-83.
37. Stubbs TM, Oxytocin for labor induction. Clin Obstet Gynecol 2000;43:489-94.