SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

....................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

:

....................................................................................

No. KTP

:

....................................................................................

Jenis Kelamin

:

....................................................................................

Agama

:

....................................................................................

Alamat

:

....................................................................................
....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak pernah terlibat penyalahgunaan narkoba dan Zat adiktif Lainnya

Tidak pernah terlibat tindakan kriminal.

................................, Februari 2011
Materai tempel
6000

(Nama Pelamar)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful