Anda di halaman 1dari 4

c   

     


 
   

R 
  R 


m  
  

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Ttl :
Umur :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat :
Pekerjaan :
Sehubungan dengan adanya permohonan penangguhan penahanan Tertanggal
....................... atas diri Tersangka/Terdakwa :

Nama :
Ttl :
Umur :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Bahwa saya telah membaca dan mengerti ketentuan pasal 31 KUHAP. Maka selaku
penjamin saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa; ³SAYA SEPENUHNYA
MENJAMIN .................. SAYA .........................................´ Yang menjadi tersangka dalam
tindak pidana
............................................................................................................................................................
.................................................................................... Yang telah ditahan di Rumah Tahanan
................. sejak tanggal ............................ berdasarkan Surat perintah/Penetapan
Penahanan/Perpanjangan Penahanan
................................................................................................. yang dikeluarkan oleh
............................................................ dengan ini saya menjamin bahwa .................................
tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Tersangka/Terdakwa:
ë| Tidak akan melarikan diri.
ë| Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
ë| Tidak mengulangi tindak pidana.
ë| Tidak mempersulit jalannya penuntutan atau pemeriksaan di sidang pengadilan.
ë| Akan mematuhi segala syarat dan ketentuan yang ada.

2. Tersangka/Terdakwa akan dapat senantiasa dihadapkan/dihadirkan bila diperlukan


guna kepentingan pemeriksaan lebih lanjut atau bila penangguhan penahanan atas diri
Tersangka/Terdakwa telah dicabut.
dan menyanggupi pula untuk menyerahkan sejumlah uang sebagai jaminan, sebesar
Rp.................,- (............................. ).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.

............., ............................
Yang Menyatakan Penjamin

Ttd
..............................

c  
   
 



   

   


 




 
  
 
 



 !

"
 
"! #


$


%
  
! 
   &

"' (  



)  " 

 
 "' %
 

 

   *  

)   *  

'
 *  

%
 
 
  
 "
"! #



 

$
 



*
 
* 
  
* 



 

 *  
 

*   +

'  


 
  
 


,-&


 


  
* 


 
  

*



.-&
 
  *  




   
 


/-&    * 


* 



  

     




&
 



 


$ 
 

$ 
   

0$ 
    

$ 

*


 

  
  
  


  


 
  


 
  

*  

*

-&
 

 
 





/,*,) ' 
  
   


 
"* 



 

 
 


 
   


 

*
 

 '


  



&   


 

%

  

*

0




 

"

Beri Nilai